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Introduzione Il Reflusso GastroEsofageo (RGE), definito come passaggio di contenuto gastrico in esofago, è un evento fisiologico che avviene durante la giornata sia in lattanti che bambini sani. La maggior parte degli episodi di RGE fisiologico sono di breve durata ed asintomatici, e non si estendono al di sopra dell’esofago distale. La malattia da RGE (MRGE) si verifica quando il contenuto gastrico che refluisce in esofago (o in orofaringe) determina sintomi tali da inficiare la qualità di vita (troublesome) e/o complicanze (1). È importante sottolineare come tale definizione sia influenzata dallo sviluppo del bambino e dalle sue capacità comunicative. Infatti, la descrizione della intensità, della localizzazione e della severità dei sintomi non è Pneumologia Pediatrica 2010; 37: 15-24 Osvaldo Borrelli, Valentina Mancini, Renato Tambucci, Andrea Senesi, Salvatore Cucchiara UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica, Università di Roma “La Sapienza”, Policlinico Umberto I, Roma Il polmone e l’intestino: novità in tema di reflusso gastroesofageo e malattie respiratorie The lung and the intestine: news about gastroesophageal reflux and respiratory disease Parole chiave: reflusso gastroesofageo, manifestazioni respiratorie, ALTE, tosse, asma Keywords: gastroesophageal reflux, respiratory manifestations, ALTE, cough, asthma Riassunto. Il reflusso gastroesofageo (RGE) può essere la causa di sintomi e/o complicanze sia di origine intestinale che extraintestinale, determinando una malattia da RGE (MRGE). Il contatto diretto del materiale refluito e l’attivazione di riflessi vagali rappresentano i meccanismi alla base delle manifestazioni extraintestinali del RGE. Non solo gli episodi di RGE acido ma anche l’ipersensibilità a componenti non acide del RGE potrebbero essere la causa di tali manifestazioni. Attualmente, non esistono dati sufficienti per affermare che la terapia con inibitori di pompa protonica sia sempre risolutiva in pazienti con asma, tosse o altre manifestazioni respiratorie. valutabile mediante la descrizione dei sintomi effettuata dagli stessi pazienti fino a circa gli otto anni, così come in particolari gruppi di pazienti (p.es. bambini con paralisi cerebrale infantile). Per tale motivo in tali condizioni, la definizione di malattia risulta ancora problematica in quanto essa si basa esclusivamente sui sintomi riportati dai genitori, o da coloro che si occupano dei piccoli pazienti (caregivers). Recentemente, la classificazione dei sintomi e delle complicanze associati alla malattia da RGE è stata ampiamente rivista. È possibile distinguere “sindromi esofagee” e “sindromi extraesofagee”, dividendo queste ultime in “associazioni stabilite” e “associazioni possibili” (Figura 1) (1). 15 Accettato per la pubblicazione l’11 gennaio 2010. Corrispondenza: Osvaldo Borrelli, UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica, Università di Roma “La Sapienza”, Policlinico Umberto I,Viale R. Elena 324, 00161 Roma; e-mail osvaldo.borrelli@uniroma1.it
16 Borrelli, et al. Sintomi suggestivi di MRGE lattanti e bambini piccoli (8 anni), o adolescenti Typical reflux syndrome Sindromi con lesioni esofagee • Esofagite • Stenosi peptica • Esofago di Barrett • Adenocarcinoma Figura 1 Nuova classificazione della malattia da reflusso gastroesofageo. ALTE, apparent life threatening events; MRGE, malattia da reflusso gastroesofageo. Modificata da Sherman et al. Am J Gastroenterol 2009. In generale, l’associazione tra la MRGE e manifestazioni respiratorie è stata ampiamente documentata in pazienti adulti. Sintomi respiratori sono presenti in circa il 30% dei pazienti adulti con MRGE, indipendentemente dalla presenza di una esofagite erosiva (2). Inoltre, pazienti adulti con MRGE presentano un rischio di sviluppare manifestazioni polmonari e laringee tre volte superiore alla popolazione generale (3, 4). In età pediatrica, sebbene il RGE sia stato associato a manifestazioni respiratorie acute, quali ALTE (Apparent Life- Threatening Events) e stridore laringeo, e disordini respiratori cronici, quali iper-reattività delle vie aeree, asma, stridore ricorrente, tosse cronica e polmoniti da aspirazione, attualmente non sembra essere possibile stabilire un nesso di causalità (5). Associazioni stabilite • Sandifer • Erosioni dentarie Associazioni possibili Broncopolmonari • Asma • Fibrosi polmonare • Displasia polmonare • Adenocarcinoma Laringotracheali e faringee • Tosse cronica • Laringite cronica • Voce roca • Faringite Otorinolaringoiatria • Sinusite • Otite media Lattanti • ALTE • Bradicardia Fisiopatologia I meccanismi alla base delle manifestazioni extraintestinali del RGE sono stati largamente studiati sebbene ancora oggi non del tutto chiariti. Sono stati ipotizzati differenti meccanismi patogenetici per spiegare come l’RGE possa causare manifestazioni respiratorie, quali l’attivazione di riflessi esofago-tracheo-bronchiali (reflex theory), il potenziamento della iperreattività bronchiale pre-esistente (heightened bronchial reactivity theory), e la microaspirazione di materiale refluito nelle vie aeree (reflux theory) (Figura 2). Fino ad alcuni anni fa, la presenza di acido nel materiale refluito rappresentava il requisito necessario per spiegare l’attivazione di tali meccanismi. L’utilizzo della 24-hr pH-impedenziometria multicanale (pH-MII), in grado di discriminare i
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