Scarica il manuale delle procedure trasfusionali [file.pdf] - Asl Oristano

ATTENZIONE
1) In caso di impossibilità o di difficoltà di lettura, il documento dovrà essere letto al
paziente alla presenza di un testimone e sottoscritto da entrambi. In questo caso la
dichiarazione sarà la seguente:
Il/LaSig./Sig.ra 9 ___________________Nato/a _________________ (prov/stato estero_______),
il ___/___/____
Residente a __________________ (prov/stato estero_______),
Via/le - P.za - Loc._________________, n° ______, Pal/int______
Codice fiscale 9 -__________________ telefono casa______________Cell._________________
recapito telefonico di un familiare/altro_____________________
DICHIARA
- di essere pienamente cosciente nel pieno delle proprie facoltà intelletive;
- che il presente documento gli è stato letto alla presenza di un testimone,
- che il medico procedente ha provveduto a fornire le spiegazioni richieste e utili per la piena
comprensione di quanto in esso riportato;
- di averne pertanto compreso interamente il contenuto;
- di autorizzare il medico procedente ad effettuare il trattamento medico/chirurgico sopra
descritto;
- di autorizzare fin da ora gli eventuali interventi di cui al punto f).
DATA ____________________________ ORA 10 ______________
Cognome e nome del Medico 11 che ha richiesto la sottoscrizione del consenso informato
sanitario ______________________________________________
Firma ____________________________
Cognome e nome 12 del PAZIENTE a cui si richiede la sottoscrizione del consenso informato
sanitario_____________________________________
Firma ______________________________
9 Si ricorda di scrivere
• IN STAMPATELLO
10 orario da esprimersi dalle ore 00.00 alle 24.00
11 Si ricorda di scrivere
• IN STAMPATELLO
12 Si ricorda di scrivere
• IN STAMPATELLO
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