Scarica il manuale delle procedure trasfusionali [file.pdf] - Asl Oristano

2) Nel caso di impedimento fisico che renda impossibile la sottoscrizione da parte del
paziente il documento dovrà essere letto alla presenza di un testimone il quale, sotto la sua
responsabilità, dichiarerà che il paziente ha prestato il consenso al trattamento
Il sottoscritto Sig./Sig.a 17 _______________Nato/a _____________ (prov/stato estero_______),
il ___/___/____
Residente a ______________________________( prov/stato estero_______),
Via/le- P.za- Loc._______________________, n° ______, Pal/int_______
Codice fiscale 18 _____________________ telefono casa_____________Cell._______________
Doc. di Identità n° __________________, rilasciato da: _______________________
di_______________________ il ___/___/______
DICHIARA
- che il presente documento stato letto al Sig./Sig in sua presenza;
- che il medico procedente ha provveduto a fornire le spiegazioni richieste e utili per la piena
comprensione di quanto in esso riportato;
- che il Sig/Sig.ra ha autorizzato il medico procedente ad effettuare il trattamento sopra descritto;
- che il Sig./Sig.ra ha autorizzato fin da ora gli eventuali interventi di cui al punto f).
DATA ____________________________ ORA 19 ______________
Cognome e nome del Medico 20 che ha richiesto la sottoscrizione del consenso informato
sanitario ______________________________________________________________
Firma ____________________________
Cognome e nome del Testimone 21 che ha presenziato alla lettura del consenso informato
sanitario ______________________________________________________________
Firma ____________________________
17 Si ricorda di scrivere
• CON PENNA AD INCHIOSTRO NERO
• IN STAMPATELLO
• IL COGNOME/I , NOME/I PER ESTESO SENZA INIZIALI PUNTATE
18 Si ricorda di scrivere
• IN STAMPATELLO
19 orario da esprimersi dalle ore 00.00 alle 24.00
20 Si ricorda di scrivere
• IN STAMPATELLO
21 Si ricorda di scrivere
• IN STAMPATELLO
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