ANATOMIA PATOLOGICA I Sommario - AppuntiMed

Sommario
ANATOMIA PATOLOGICA I
Introduzione ........................................................................................................................................ 1
Laboratorio di istopatologia........................................................................................................
1
Diagnostica intraoperatoria-L'esame estemporaneo..................................................................
3
L'esame autoptico.......................................................................................................................
5
Tumore mammario ............................................................................................................................. 9
Epidemiologia e fattori di rischio del carcinoma mammario....................................................
11
Patologie della vulva .......................................................................................................................... 16
Linfomi .............................................................................................................................................. 22
Malattia di Hodgkin..................................................................................................................
22
Linfomi non Hodgkin ............................................................................................................... 27
Tumori gastroenterici ........................................................................................................................ 36
GIST-Gastro Intestinal Stromal Tumor....................................................................................
36
GI-NETs - Tumori neuroendocrini gastroenterici ................................................................... 37
Cancro colon-rettale...........................................................................................................................
40
Glomerulonefriti ................................................................................................................................ 44
Mesotelioma maligno diffuso della pleura.........................................................................................
48
Riassunto domande............................................................................................................................
51
Casi clinici...........................................................................................................................................
55
Prof.Zanconati
Introduzione
15.10.10
Laboratorio di istopatologia
Servizio di anatomia patologica: vi usufruiscono diversi reparti e strutture che non hanno tale struttura.
A Trieste vengono gestiti 23.000 esami istologici circa all'anno;
L'esame di diagnostica morfologica (citologico o istologico) è utile per confermare o orientarsi in una
diagnosi: vengono prelevati frammenti più o meno grossi per essere analizzati.
Fondamentale è conoscere la corretta metodica di acquisizione e trasporto dei prelievi.
Se i prelievi e l'analisi sono all'interno dello stesso ospedale si deve istruire il personale che trasporta il
materiale per evitare che la procedura diventi inutile.
Se i prelievi vengono fatti fuori dallo stesso ospedale, si deve conoscere i tempi e i luoghi che
intercorrono tra prelievo e analisi.
Chi preleva il frammento di tessuto deve compilare una apposita documentazione, in cui sarà indicato:
1.Nominativo del paziente-Identificazione del campione;
2.Struttura inviante;
3.Si deve esplicitare il tipo di materiale-sede anatomica da cui è stato prelevato il tessuto.
Si deve precisare anche la metodica di prelievo, da cui dipende per es lo spessore del tessuto prelevato.
E' inevitabile che la patologia spesso alteri anche notevolmente la struttura anatomica normale.
Al materiale viene associato un numero di protocollo.
4.Chirurgo responsabile/Medico curante, o comunque il referente, qualcuno che conosce il caso.
5.Informazioni cliniche: alcuni materiali devono contenere i sospetti clinici o possibili diagnosi
differenziali.
In base al quadro clinico, di fronte a uno stesso quadro istologico, possono scaturire diagnosi diverse,
ossia certe diagnosi sono effettuate in base al quadro clinico.
E' una diagnosi qualitativa, non quantitativa.
6.Eventuali informazioni pertinenti (per es se il paziente è diabetico).
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Anche nel prelievo saranno indicati cognome, nome, sesso, data di nascita, data del prelievo, sede
anatomica esatta. Le informazioni devono essere riportate sulla richiesta d'esame.
Devono essere respinti o completati correttamente i prelievi che non hanno dei dati.
Altre indicazioni:
1.Rapidità di consegna al laboratorio: il tempo non è importante, non esiste un "codice rosso" in
anatomia patologica. Non c'è una criticità correlata al tempo.
2..Fissazione adeguata al tipo di prelievo: se non corretto, si può o non avere una diagnosi, oppure
peggio, una diagnosi errata.
• Errori di prelievo o fissazione sono molto gravi perchè non sempre è possibile rifare la
procedura. E' IMPORTANTE conoscer BENE queste fasi.
• Ogni tipo di materiale prevede delle particolari procedure che devono essere rispettate.
Il materiale può essere inviato "a fresco" senza fissativo se il trasporto è rapido oppure se viene richiesta
la consulenza intraoperatoria.
L'invio del materiale in fissativo necessita di recipienti sufficientemente grandi da contenere sia il
campione da esaminare sia l'adeguata quantità di fissativo.
Questo perchè molto dipende dal FISSATIVO:
La formalina
(IMPORTANTE PER ESAME)
Formalina neutra tamponata al 10%, a pH =7, è una soluzione acquosa di formaldeide;
E' il fissativo più usato, è già pronta.
Il fissativo è di tipo additivo, ossia come penetra nel tessuto si attacca ai vari gruppi, bloccando l'attività
enzimatica che scatterebbe dopo il prelievo.
La degradazione dipende molto dalla presenza o meno di eventuali enzimi degradativi o digestivi
(stomaco per es).
Se si ha poco fissativo, alla fine della procedura il tessuto non verrebbe ben protetto dalla formalina, che
resterbbe solo esternamente, mentre all'interno si avrà solo soluzione acquosa: per questo motivo, in
caso di grossi reperti, la soluzione deve essere cambiata più volte.
Si deve mettere almeno il doppio di formalina rispetto al peso del reperto.
Viene usata come prima scelta per fissazione preliminare di grossi pezzi operatori e nell'esame
istologico di routine.
La formalina penetra nel tessuto in 1 mm/ora:si deve sapere questo per fare un corretto calcolo dei
tempi e per intervenire in tempo evitando che il tessuto si danneggi.
Il processo è eseguito dal patologo e non dal medico o dal chirurgo, questo perchè si potrebbero creare
delle alterazioni al reperto anatomico, tali da non permettere al patologo stesso di orientare il materiale:
al microscopio non si riesce più a riorientare la struttura!
Un altra proprietà della formalina è indurire compattare il materiale, per rendere più facile il taglio.
Alcuni organi devono essere pesati, per es il fegato, oppure il polmone, la tiroide, gli organi
parenchimatosi in genere.
I pezzi di materiale vengono divisi in apposite biocassette, che si chiudono: ogni casssetta ha un numero
di protocollo, a cui si può ricondurre che elemento è presente (per es areola della mammella, porzione
di carcinoma...).
Il materiale viene conservato per poter essere ristudiato per es in caso di ricomparsa della patologia.
Campionamento: si valuta macroscopicamente il campione per determinare quali parti sono
rappresentative dei problemi che sono stati sospettati: non tutto viene analizzato, solo una parte: il
patologo dvo sapere cosa stanno cercando i medici che hanno inviato il tessuto al fine di fare una buona
campionatura: si deve sapere quindi cosa si sta esaminando e perchè.
Il prelievo viene sezionato, campionato in base a un modello preciso per ogni organo e in base ad
appositi protocolli: per es per i polmoni si inietta la formalina tramite i bronchi, altrimenti la formalina
non riuscirebbe mai a penetrare tutto il tessuto, compreso il centro.
Con appositi tagli quindi si permette la preservazione sia del campione del tessuto sia degli antigeni
molecolari (studiabili tramite tecniche immunoistochimiche).
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Le varie tappe successive
1.Degli appositi macchinari, gli istoprocessori automatici, disidratano tramite alcoli il prelievo di
tessuto: l'acqua poi viene sostituita dalla paraffina, che, se scaldata, diventa liquida e penetra nel
tessuto. Il risultato finale può non essere ottimale se il tessuto non è stato precedentemente trattato in
maniera corretta.
2.Tale procedura viene affrontata anche dalla centralina di inclusione-piastre fredde, con il compito di
sciogliere prima, e solidificare poi la paraffina.
3.Il microtomo serve per sezionare i tessuti, in base a una regolazione stabilita.
4.Successivamente, tramite il bagno stendifette, si distendono le fette di tessuto tramite acqua calda, in
modo tale da regolare la superficie.
5.La stufa a secco serve per lo scioglimento della paraffina, che si scalda e il vetro che viene posto si
attacca al tessuto, la cera sciolta viene lavata e si reidrata il campione per renderlo colorabile (altrimenti
i colori, di natura polare non penetrerebbero nel tessuto).
6.La colorazione avviene tramite coloratore automatico:
a.Ematossilina: colora nuclei, che sono acidi--> il colorante è basico: blu
b.Eosina: colora i citoplasmi, le proteine sono basiche-->eosina è acida: rosa
Altrimenti cellule non sarebbero visibili. IMPORTANTE, RICORDA.
7.Infine, tramite montavetrini automatici. si deve porre il coprioggetto con resine e balsami, che fanno
si che si formi una immagine a fuoco nel microscopio.
8.Ogni vetrino così ottenuto ha numero e codice a barre di indicazione.
29.10.10
Diagnostica intraoperatoria-L'esame estemporaneo
Allunga il tempo dell'intervento, anche rilevante talvolta, e deve essere compatibile con i tempi
dell'anestesia.
Possono esserci delle problematiche di tipo logistico (tempi di recapito, localizzazione del laboratorio e
della sala operatoria....): ma è un problema solitamente marginale.
Ospedali piccoli non hanno sempre facilità a far eseguire tali esami: o il tempo di trasporto è breve e
quindi il problema non è grave, oppure si deve garantire in giornata una equipe apposta per fare analisi
durante interventi programmati.
Come mandare il materiale?
Il tempo di trasporto potrebbe danneggiare il tessuto, perchè non si impiega il fissativo.
Quando il tempo è intorno ai 10 minuti, anche se delicato, non ci sono problemi.
Se supera o potrebbe superare tale intervallo, si deve refrigerare il materiale per rallentare i processi
degenerativi .
Si impiega del ghiaccio che abbassa la temperatura, in modo tale che gli enzimi non siano attivi.
E' importante che il personale addetto ai trasporti sia istruito e informato sull'importanza del compito
che sta svolgendo.
Ogni dato che facilita le operazioni dell'anatomopatologo è utile per indirizzarlo nel suo lavoro, che a
sua volta aiuta e indirizza il chirurgo nelle operazioni: la risposta può modificare infatti la strategia
chirurgica.
Indicazioni per richiedere tale esame
1.L'esame estemporaneo serve quando si deve scegliere tra due indicazioni chirurgiche diverse.
L'errore del falso positivo è grave, meno correggibile del falso negativo: se per es una lesione è sospetta
maligna ma non se ne ha la certezza, e l'intervento da adottare in questo caso sarebbe demolitivo, solo
tramite l'esame finale si potrà confermare l'analisi (magari indirizzando verso un intervento
conservativo): quindi non si asporterà per es una mammella se una massa è sospetta maligna senza
esserne sicuri.
Questa è una linea guida, chiaramente possono esserci delle ampie deviazioni da essa: solo ragionando
caso per caso si deve prendere una decisione, in cui ricadono molti aspetti, che devono essere spesso
valutati insieme al paziente.
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2.La durata standard di un esame anatomopatologico è abbastanza lunga, ma la qualità è notevolmente
maggiore rispetto a uno studio estemporaneo.
Se la risposta deve essere semplice e grossolana, allora l'esame estemporaneo potrà essere sufficiente,
altrimenti no.
Le procedure
I tempi vanno dai 10 ai 20 minuti tra la preparazione e l'analisi: in tal modo non si creano
problematiche al chirurgo o all'anestesista.
L'anatomopatologo deve sapere ovviamente in che punto intervenire per l'analisi, deve essere
opportunamente guidato.
1.Sarà necessario un criostato: simile a un microtomo, ma posto all'interno di un freezer: congela il
tessuto e lo indurisce, in tal modo può essere facilmente tagliato.
Nel caso di piccoli pezzi, si esamina tutto; se invece sono più grandi, si campiona una zona, quella più
rappresentativa per essere poi studiata: ovviamente non è detto che sia la zona migliore, e quindi andrà
fatto l'esame completo in un secondo momento.
Si deve utilizzare un fissativo fisico come le basse temperature, che bloccano l'attività enzimatica e
l'acqua, che forma dei cristalli di ghiaccio; inoltre come detto indurisce il tessuto fino al taglio di 5-10
micron.
Si creano dei cristalli di ghiaccio più piccoli se il congelamento avviene rapidamente e a basse
temperature: in tal modo questi cristalli non alterano notevolmente la morfologia delle cellule.
Temperature:
a.Le macchine raffreddano a -25 o – 30 gradi;
b.Talvolta si usa l'azoto liquido (-200 gradi);
c.Oppure si utilizza l'isopentano all'interno di un contenitore con azoto liquido, ottenendo una
temperatura di -50 gradi circa;
d.Infine possono essere usati degli spray congelanti, meno utili però.
Si impiegano degli appositi supporti, in cui è posto un gel, e poi si congela: si ottiene un effetto simile a
quello che si ha con la paraffina.
2Successivamente viene tagliato tramite la lama, che può essere fissa e il pezzo si muove o viceversa.
3.Poi la fetta si attacca al vetrino per via della differenza di temperatura, le sezioni vengono fissate in
acetone e se necessario in alcolo-formolo;
4.Infine viene colorato con ematossilina eosina: in realtà la fase completa si divide a sua volta in altre
parti:idratazione, colorazione, disidratazione: di norma ci vuole un'ora solo per questa operazione,
durante l'esame estemporaneo bastano 2-3 min).
MOLTO IMPORTANTE PER L'ESAME
Il REQUISITO FONDAMENTALE per richiedere un esame estemporaneo è che la risposta della
consulenza intraoperatoria debba modificare il tipo di intervento da eseguire.
Altrimenti non ha senso, l'esame estemporaneo non serve per ridurre al minimo i tempi di diagnosi, ma
serve SOLO durante una operazione, e SOLO se si cambia la modalità dell'intervento.
Quindi, riassumendo:
Limiti oggettivi dell'esame intraoperatorio al congelatore:
1.Cattivo dettaglio morfologico con numerosi artefatti da congelamento;
2.Possibilità di esaminare porzioni limitate talvolta no rappresentative;
3.Necessità di osservare il preparato istologico microscopico per un tempo breve.
Più comuni indicazioni all'esame intraoperatorio:
1.Definizione di natura di una lesione: non sempre è possibile raggiungere una soddisfacente diagnosi
preoperatoria,e sarà necessario demandare all'esame definitivo prima di procedere ad interventi
demolitivi;
2.Documentare/escludere lesioni metastatiche: un intervento demolitivo ha senso se si raggiunge la
radicalità chirurgica. Se invece l'inervento porta via solo una parte, e ci sono delle metastasi, il chirurgo
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non interviene più e indirizza lil malato verso una radioterapia o comunque una cura medica;
3.Valutare eventuali margini critici: ci si chiede cioè se i marigini di una lesione hanno segni di cellule
carcinomatose o meno: per es: CA intestino: chiedo un esame estemporaneo se si ha un CA del retto,
perchè si dovrebbe perdere lo sfintere; una asportazione del sigma o di altri porzioni non sono così
problematiche;
4.Conferma di lesioni che per qualche motivo presentino qualche ragionevole dubbio diagnostico
(discrepanza clinico/patologica; motivazioni medico legali).
L'esame autoptico
05.11.10
Regolamento di polizia mortuaria: decreto del presidente della repubblica, del 10 settembre 1990,
n.285.
Aggiornato nel tempo, ci sono normative diverse in base agli stati, a seconda della cultura di ogni paese.
Capo 1: denuncia della causa di morte e accertamento dei decessi;
Articolo 1:
i medici debbono in caso di morte di una persona da loro assistita denunciare al Sindaco la malattia
che, a loro giudizio ne sarebbe stata la causa: questo può essere anche non facile, per es se la morte
sopraggiunge senza aver visitato il paziente da molto tempo, oppure può essere più facile se il paziente è
stato seguito quasi giornalmente.
Nel caso di decesso senza assistenza medica la denuncia di causa di morte è fatta dal medico
necroscopo. L'obbligo della denuncia della causa di morte è fatta anche ai medici incaricati di
eseguire autopsie disposte dall'autorità giudiziaria o per riscontro diagnostico.
La denuncia della causa di morte deve essere fatta entro 24 ore dall'accertamento del decesso, ossia
quando c'è una assoluta impossibilità di tornare in vita, su apposite schede di morte, stabilite dal
ministero della sanità, d'intesa con l'istituto nazionale di statistica, che devono essere compilate, in
più copie.
Copia della scheda di morte deve esser inviata all'Unità Sanitaria Locale; quando il deceduto fosse
residente nel territorio di una Unità Sanitaria Locale diversa da quella ove è avvenuto il decesso,
quest'ultima deve inviare copia della scheda di morte all'USL di residenza.
Ogni USL deve istituire e aggiornare un registro per ogni comune incluso nel suo territorio contenente
l'elenco dei deceduti nell'anno e la relativa causa di morte.
Le schede di morte hanno finalità sanitarie, epidemiologiche e statistiche.
Articolo 3:
ove dalla scheda di morte risulti o sia sospetto un reato, il sindaco deve darne immediata
comunicazione all'autorità giudiziaria e a quella di pubblica sicurezza: si valuta se ci possono essere
gli estremi per una perizia medico-legale: i quesiti che l'anatomopatologo deve rispondere sono ben
diversi nei 2 casi.
Negli ospedali la funzione del medico necroscopo è svolta dal direttore sanitario o da un medico da
lui delegato: la delega spesso viene affidata agli anatomopatologi.
IMPORTANTE:
Il medico necroscopo ha il compito di accertare la morte e di redigere un documento: la visita deve
essere sempre effettuata non prima di 15 ore dal decesso (assenza di attività cardiorespiratoria),
salvo i casi previsti dagli articoli 8,9,10, e comunque non dopo le 30 ore.
Capo 2: periodo di osservazione dei cadaveri;
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Articolo 8:
viene anche definito il tempo o periodo di osservazione:
nessun cadavere può essere chiuso in cassa, nè essere sottoposto ad autopsia, trattamenti
conservativi, cremato, tumulato...prima che siano trascorse 24 ore dal momento del decesso, salvo in
casi di decapitazione, o di maciullamento e salvo quelli nei quali il medico necroscopo avrà accertato
la morte anche mediante l'ausilio di un elettrocardiografo, la cui registrazione deve avere una durata
non inferiore a 20 minuti: praticamente in questi casi palesi ed evidenti è possibile seppellire prima il
cadavere, oppure quando il necroscopo verifica la morte tramite un ECG senza attività elettrica senza
attività elettrica: tale periodo di tempo è stabilito perchè un cervello non vascolarizzato per 20 minuti è
morto.
Tutto questo per evitare il problema della morte apparente.
Articolo 9:
nei casi di morte improvvisa e in cui c'è un dubbio di morte apparente, l'osservazione può essere
protratta fino a 48 ore, salvo che non si proceda come da Art.8.
Prolungando il tempo in questo modo si rendono evidenti i segni mortali: rigidità, ipostasi (macchie
rosso violacee in zone declivi), macchie di putrefazione, abbassamento della temperatura corporea.
Durante il periodo di osservazione deve essere assicurata l'osservazione di eventuali manifestazioni di
vita: per es ci sono delle telecamere e un addetto che si accerti non ci siano dei segni vitali.
Articolo 35:
rilascio di salme per motivi didattici:
I riscontri autoptici non sono fatti per motivi didattici, ma clinici, gli studenti partecipano alle autopsie
per questo motivo principalmente.
E' possibile per alcuni istituti disporre di salme per le esercitazioni: succede molto raramente.
Capo 3: riscontro diagnostico (autopsia);
Articolo 37:
sono sottoposte al riscontro diagnostico i cadaveri delle persone decedute senza assistenza medica,
trasportati ad un ospedale o ad un deposito di osservazione o ad un obitorio, nonchè i cadaveri delle
persone decedute negli ospedali, nelle cliniche universitarie e negli istituti di cura privati quando i
direttori primari o medici curanti lo dispongano per il controllo della diagnosi o per il chiarimento di
quesiti clinico scientifici.
Quindi per es un soggetto arrivato cadavere in pronto soccorso deve subire autopsia.
Al coordinatore sanitario compete di disporre tale riscontro diagnostico.
I familiari non hanno titoli per chiedere o meno una autopsia: tale titolo viene perso anche da chi lo ha
di norma quando una persona è senza assistenza medica: di conseguenza tale corpo sarà sottoposto ad
accertamento.
L'autopsia viene chiesta anche in caso di morte per malattie infettive e diffusive o sospetta di esserlo.
Il riscontro diagnostico è eseguito alla presenza del primario o del medico curante, ove questi lo
ritenga necessario, nelle cliniche universitarie o negli ospedali, dall'anatomopatologo universitario od
ospedaliero ovvero da altro sanitario competente incaricato del servizio, i quali devono evitare
mutilazioni e dissezioni non necessaria a raggiungere l'accertamento della causa di morte.
La presenza del medico curante è utile perchè può aiutare nella comprensione dei processi patologici
che vengono osservati e rilevati.
Eseguito il riscontro diagnostico il cadavere deve essere ricomposto con la migliore cura.
Articolo 30,32:
Trasporto delle salme: in alcuni mesi dell'anno, in particolare quelli primaverili-estivi, le salme devono
essere sottoposte a trattamento antiputrefattivo tramite iniezione in cavità di formalina, dopo il periodo
di osservazione.
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Articolo 39:
i risultati dei riscontri diagnostici devono essere comunicati al sindaco, per eventuale rettifica della
scheda di morte di cui all'articolo 1.
Capo 12: sala per autopsie;
• Il costo di un rilevamento autoptico si aggira intorno ai 700 euro.
• In caso di rilevamento di reato durante l'autopsia, le procedure sono modificate, si deve passare
tramite delle autorità giuridiche, che possono inviare delle loro figure di riferimento: l'unica
condizione necessaria è che siano laureate e abilitate alla pratica medica.
• A Trieste esiste una legge asburgica per cui vengono eseguite molte autopsie, in numero ben
maggiore che nel resto d'Italia.
12.11.10
Valore dell'autopsia
Il vantaggio delle autopsie è multiplo, per es:
1.Valutare la qualità di un reparto (su richiesta del clinico oppure a random);
2.Per individuare e rimuovere i foci o punti di rischio ingiustificato alla pratica ospedaliera;
3.Valore per le famiglie:
a.Legittimamente le persone possono chiedere che il cadavere per es di un familiare non subisca tale
esame: il primario non è tenuto a rispettare tale richiesta, che ovviamente viene in parte tenuta in
considerazione (tranne che nei casi OBBLIGATORI PER LEGGE);
b.E' possibile che i familiari richiedano viceversa l'autopsia, per es per attenutare l'eventuale senso di
colpa, di dolore ("avrei potuto fare di più..."...);
c.Stabilire una via per le possibili donazioni: si esaminano sempre gli organi residui, per evitare per es
neoplasie occulte ma presenti nel donatore;
d.Dare informazioni su malattie ereditarie e consulenza genetica nelle identificazioni di tali patologie;
e.Dare informazioni in merito a risarcimenti sul piano assicurativo e sui benefici per i superstiti: per es
se si individua un mesotelioma pleurico in un parente deceduto, per malattia professionale, si parenti
hanno diritto a un risarcimento;
f.Individuare rischi di contagio possibili per la famiglia;
g.Assicurare che il deceduto abbia ricevuto una qualità di assistenza adeguata.
4.Valore per la società:
a.Migliorare l'accuratezza e quindi l'utilità delle statistiche sanitarie: serve per stimare correttamente
l'incidenza di una patologia, che talvolta può essere sottostimata (per es cirrosi epatica che nasconde
presenza di un cancro);
b.Garantire la qualità dei tessuti ed organi per trapianto ed assicurare l'assenza di lesioni patologiche;
c.Identificare nuovi clusters di malattie derivanti da rischi professionali e ambientali (noti in un
determinato territorio);
d.Identificare l'inizio delle epidemie di malattie infettive;
e.Mettere a disposizione materiali ed ipotesi di ricerca;
f.Assicurarsi che la professione medica tragga beneficio dalla propria esperienza, per comprendere
meglio i fenomeni patologici;
g.Mettere a disposizione informazioni puntuali e adeguata assistenza in campo legale e giudiziario: se
c'è stato un reato, o una negligenza è necessario e doveroso per l'ospedale far eseguire tale procedura di
valutazione;
5.Valore per gli studenti in medicina e per lo staff sanitario:
a.VAlutare e misurare le incertezze diagnostiche;
b.Valutare l'importanza dell'apprendimento per esperienza personale diretta;
c.Accettare la morte come possibilità ultima ed inevitabile dell'assistenza ai malati;
d.Comprendere le relazioni che intercorrono tra le alterazioni funzionali e strutture anatomiche degli
organi;
e.Comprendere il ruolo dell'autopsia nel verificare la qualità della diagnostica clinica e della pratica
medica;
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f.Molto importante: sviluppare la capacità d'uso dei dati discordanti per migliorare il livello delle
prestazioni cliniche: sapere e riconoscere l'errore per non ripeterlo più.
6.Valore per i patologi e la loro pratica professionale:
a.Partecipare al rinnovato sviluppo della scienza autoptica: un bravo anatomopatologo è anche un bravo
clinico: per interpretare bene i dati autoptici è necessaria la presenza del clinico, o di conoscenze
cliniche.
La maggior parte del lavoro del patologo è al microscopio, soprattutto in corso di interventi chirurgici.
b.Riportare la pratica autoptica nell'ambito della metodologia clinica (nella via maestra della medicina).
7.Utili in corso di sperimentazioni cliniche, per valutare gli effetti delle terapie in via di test.
In alcuni casi viene fatto sottoscrivere che in caso di evento sfavorevole del trattamento il cadavere
subirà autopsia.
Il verbale di autopsia
L'autopsia è una procedura sistematica, precisa, rigorosa:
1.Dati: incluso data e ora di esecuzione dell'autopsia;
2.Diagnosi clinica;
3.Notizie cliniche da cartella di decesso o G2 clinico (software per pc);
4.Numero di verbale, di protocollo;
5.Per ultima si compila la parte di diagnosi patologica: sarà il referto che viene messo in cartella clinica,
nei suoi dati essenziali;
6.Riconoscimento della salma: si osserva il cadavere, si deve sapere cosa si sta osservando: soprattutto
in esame di medicina legale la parte dell'esame esterno è molto importante: per es se la salma non ha
identità...
a.Sesso: non sempre facile o banale (feti abortiti, molto tempo tra il decesso e l'esame...);
b.Età apparente: stabilita guardando la salma, poi confrontata con i documenti ufficiali: si noti che è
stata accertata una correlazione molto stretta tra condizione vascolare ed età;
c.Segni particolari: utili soprattutto in caso di riconoscimenti, confronti... sono per es tatuaggi, nei,
cicatrici...;
d.Cronologia della morte: segni che si individuano dopo un po' di tempo dalla morte:
in ospedale spesso è facile che venga stabilita con precisione, perchè il paziente viene esaminato più
volte al giorno. Situazione diversa è per il soggetto che muore in casa, o senza osservazione: ci sono dei
segni e dati che possono aiutare a stabilire il più precisamente possibile l'ora di morte.
Sono osservati:
1.Temperatura: ci sono aree del mondo in cui la temperatura esterna è maggiore della
temperatura del corpo normale!
Quindi si deve conoscere la temperatura ambiente, temperature del corpo vivo...il tutto si esegue
con l'ausilio di nomogrammi;
2.Rigidità: come cambia la contrattura dei muscoli: dopo il decesso c'è rilascio di ATP che porta
a contrazione dei muscoli, e poi il depauperamento dell'ATP stessa fa si che il corpo poi diventa
flaccido: anche qui in base alla rigidità di certi gruppi muscolari si può individuare la tempistica
di morte; spesso però la malattia depaupera della massa muscolare;
3.Ipostasi: risultato del fatto che il cuore non ha più attività, e quindi i liquidi si depositano in
zone declivi, tutto dipende da come è morto il soggetto: le zone hanno un colorito rosso-vinoso
dopo un po' di tempo.
Nelle prime 3-4 ore le ipostasi si possono spostare, poi no, perchè il deposito emosiderinico si è
già fissato, depositato;
4.Macchie da diffusione e putrefazione: pigmenti biliari e stercobilinici colorano i tessuti
intorno: addome tende a colorarsi dopo alcune ore di un colore verdastro, che poi si estende
anche ad altre zone del corpo: se il pannicolo adiposo o i muscolo sono sottili, il fenomeno è
rapido, e viceversa;
5.Esame esterno: IMPORTANTE PER ESAME: condizione di nutrizione, cute, adipe
sottocutaneo, muscolatura, linfonodi superficiali, tracce di processi morbosi, tonicità dei
muscoli (muscoli flaccidi faranno capire per es che il soggetto era da molto tempo allettato o
fermo, oppure alterazioni per cause ormonali...);
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Tumore mammario
Stadiazione dei tumori della mammella
IMPORTANTE DOMANDA ESAME, STUDIA IN PARTICOLARE mammella, colon, polmone.
03.12.10
1 donna su 7 si ammala di tumore al seno.
La stadiazione è divisa in clinica e patologica:
a.Clinica, quello che si può conoscere tramite EsameObiettivo, e la parte dell'imaging radiologico, a cui
si aggiunge esame istologico;
b.Patologica: fatta sul pezzo chirurgico, su esame istologico e ottenuta da stadiazione clinica.
Talvolta sono incidenti, coincidono, talvolta no.
L'oncologo si riferisce alla stadiazione patologica.
La stadiazione si basa sui criteri TNM: quello patologico permette di valutare e rivalutare, nonchè
confermare il TNM clinico. TNM non si valuta per i linfomi per es, ma per le neoplasie endoteliali si.
La sigla indica, rispettivamente:
T:Tumore primitivo, ne determina le dimensioni;
N:Linfonodi regionali;
M:Assenza o resenza di metastasi : metastasi a distanza.
Per ogni organo c'è 1 TNM specifico.
Sono state redatte in base alla sopravvivenza, ecco perchè hanno valenza clinica.
Tumore primitivo
1.TX;
2.T0;
Le prime due definizioni sono difficili da spiegare, quindi è meglio iniziare dalle altre, anche all'esame.
3.Tis: forme lobulari o duttali, CA in situ: DICS, LobularCarcinomaIS, forma di Paget: localizzato a
livello del capezzolo, epidermide.
Non dice quanto è esteso, dice che la neoplasia è rimasta a livello duttale e lobulare: non c'è possibilità
di accesso a strutture vascolari, non c'è potenziale metastatico (tranne in alcuni casi).
E' un tumore che non ha superato la membrana basale quindi.
4.Tumori invasivi:
T1: dimensioni fino a max 2 cm, diviso in 4 sottocategorie per essere maggiormente precisi, perchè le
curve di sopravvivenza sono molto diverse in base alla dimensione:
a.T1 mic: microinvasivo, fino a 1 mm di infiltrazione. Rarissimo, perchè molti sono in situ (20%)
il resto sono invasivi, con dimensione minima intorno ai 5-7 mm. Sono spesso associate ad
abbondante componente in situ.
Si ricorda che ogni acino ha la membrana basale, che se viene perforata porta a flogosi.
Se per es un tumore resta a livello della membrana basale, ma ha dimensione di 6 cm, sarà
classificato come Tis. Se però in un punto sfonda la membrana basale, sarà T1 mic;
b.T1b: tumore >0.5 < 1 cm;
c.T1c: >1 < 2 cm: più aumenta, e meno le categorie sono accurate nel definire le misure;
T2: tumore < 2 >5 cm: più la malattia è grande e più si può essere meno precisi;
T3: >5 cm: ma resta comunque dentro la ghiandola;
T4: articolato: è uscita dalla ghiandola, con interessamento di cute, o piano muscolare.
La classificazione propone come sottocategorie:
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 9

a.T4a: estensione alla parete toracica con esclusione dei muscoli pettorali: infatti l'infiltrazione
di tali muscoli viene considerata come ancora compresa nella ghiandola, il tumore deve
infiltrare derma e intercostali per essere classificato come T4a;
b.T4b: ulcera la cute, non la infiltra, oppure porta a noduli sottocutanei adiacenti, o ha aspetto a
buccia d'arancia, per interessamento dei vasi linfatici;
c.T4c:presenza contemporanea dei casi precedenti;
d.T4d: carcinoma infiammatorio o mastite carcinomatosa: cute arrossata, calda, simile a mastite
puerperale: l'asportazione chirurgica non è consigliata, la neoplasia viene qui trattata
dall'oncologo, questo perchè i vasi linfatici sono ostruiti dalle cellule tumorali, e quindi, quando
si sutura non avviene chiusura della ferita, tendono ad aprirsi. Si deve prima ripulire i vasi
linfatici, e poi asportare.
Nel 95% restano nella ghiandola, nel 5% o verso cute, o dentro, mentre nell'1%: quadro anomalo
del carcinoma infiammatorio. Tropismo per i vasi, danno blocco linfatico.
Si deve ricordare che: quando la donna avverte un nodulo, esso sarà tra 1 e 2 cm, e la classificazione sarà
pT1c. Lo screening permette di anticipare la diagnosi per arrivare alla diagnosi di alcuni Tis, tramite la
visione delle calcificazioni, l'individuazione di molti T1mic e T1a.
La prognosi è determinata dalla massa invasiva presente, non conta quanto sia grande la massa,
importa quanto è infiltrante la neoplasia.
Ecco quindi i gradi minori, difficili da spiegare:
1.TX: il tumore primitivo non può essere definito: i pazienti non vengono operati, perchè per es è
controindicato. Non si riesce a determinare la dimensione della massa;
2.T0: non segni di tumore primitivo, non è individuabile.
Si può affermare che esistano neoplasie a sede primitiva occulta, per es: paziente donna, con linfonodo
ascellare passato all'osservazione: viene prelevato, e si rileva un cancro con recettori ormonali, marker
del tumore mammario. Si affermerà che è presente cancro mammella, nonostante agli esami non sia
stato rilevato, nè alla mammografia, nè a RMN.
Quindi o si sarà di fronte ad un tumore piccolo, ma aggressivo, oppure si tratta di tessuto
extramammario ectopico: esiste infatti la cosiddetta linea del latte, in cui possono esserci capezzoli
anche molto piccoli per es a livello del solco sottomammario, o ghiandole, fino all'altezza della vulva.
Si parla in questo caso di CUP syndrome (CarcinomaUnknownPrimary): si usano quindi tali dizioni
TX e T0.
Linfonodi
E' forse più importante del T, incide maggiormente sulle curve di sopravvivenza.
Stadio clinico:
N0:Linfonodi non clinicamente rilevabili;
N1: metastasi in linfonodo/i ascellare/i omolaterale/i mobile/i;
N2: metastasi : aderenze tra i linfonodi se viene infiltrato il grasso. Le aderenze possono esserci anche in
caso di flogosi, per es nella malattia da graffio di gatto;
N3: metastasi in linfonodi ipsilaterali infraclavicolari/a livello di catena mammaria interna e
ascellare/sovraclaveari.
Stadio patologico:
Riscritto nel 2002, per reintegrare i risultati dei linfonodi sentinella:
1.pNX: i linfonodi regionali non possono essere definiti (ad esempio se precedentemente asportati);
2.pN0:non metastasi dimostrabili istologicamente, ossia se si studia al microscopio non si trovano
cluster tumorali.
Suddiviso poi in base all'esame immunoistochimico, ricercando le citocheratine:
a.pN0 i+: positivo cioè all'esame immunoistochimico, non rilevabili metastasi linfonodali
regionali dimostrabili istologicamente, assenza di cluster >0.2 mm (cluster di max 6 cellule). Si
parla di IsolatedTumorCells. Qualche cellula era migrata quindi, ma non si sa ancora se
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 10

sarebbero state capaci di migrare e metastatizzare, non si sa cioè se la prognosi è diversa, perchè
serve ancora un tempo di osservazione adatto;
pN0 i-: non metastasi linfonodali regionali dimostrabili istologicamente, immunoistochimica
negativa;
3.pN1: micrometastasi sopra 0.2 mm: localizzazione a livello del linfonodo ascellare: fino a 3 linfonodi
interessati. pN1mi quando è 0.2 e 2 mm: le linee guida indicano una radicalizzazione ascellare. Si parla
di micrometastasi, mentre al di sopra dei 2 mm si parla già di metastasi;
a.N1a: la metastasi interessa i linfonodi ascellari: si verifica nel 95% dei casi;
b.N1b: tumori dei quadranti interni, che drenano a livello di arteria mammaria interna: sarà
interessato il linfonodo della mammaria interna, molto rari;
c.N1c: metastasi interessa sia il linfonodo ascellare che mammario interno, molto raro.
Anche in questo caso la stadiazione è più precisa nei primo livello;
4.pN2: diventano importanti il numero di linfonodi: da 4 a 9 linfonodi metastatici;
5.pN3: sopra i 9.
Gli stadi
Tutti i dati insieme vanno a formare gli stadi, che sono una combinazione dei parametri appena
analizzati:
1.Stadio 0: sopravvivenza del 100%;
2.Stadio I:fino a 2 cm di diametro ma no metastasi e linfonodi interessati;
3.Stadio IIA: la differenza maggiore è tra I e II. A è simile allo stadio primo da T0 a T2, N1 o N2, sempre
M0;
4.Stadio B con tumori in T2 o T3, N0 o N1, sempre M0;
5Stadio III A : da T0 a T3, sempre N2 ed M0; III B: stadio T4, N0 o N2, mq sempre M0; stadio IIIC:
qualsiasi T, N3, M0;
6.Stadio IV: tumori molto aggressivi: metastasi polmonari, ogni T, ogni N, M1.
Molti sono T1 (70%), T2 (20%), meno del 3% sono T3+T4.
DA SAPERE MOLTO BENE:
1.2 cm del T1, LA SUDDIVISIONE a, b, c;
2.T4 che è in 4 tipi, molto importante per la sopravvivenza;
3.Parametro N: gruppo di metastasi vere, sopra i 2 mm, la categoria delle micrometastasi;
4.L'aumento del numero di linfonodi interessati.
Epidemiologia e fattori di rischio del carcinoma mammario
07.03.11
Epidemiologia
27% dei nuovi casi di tumore;
16% delle cause di morte per tumore, pari a 180.000 morti/anno;
In Italia: 32.000 nuovi casi/anno, e 12.000 morti anno (18% dei decessi per tumore);
Sopravvivenza globale: 86%: 97% se la malattia è locale (limitata alla ghiandola), 78% se regionale
(coinvolge anche le stazioni linfonodali): in teoria si è guariti dopo 10 anni, ma ultimamente si sta
scoprendo che il rischio non si azzera, possono esserci delle recidive anche dopo i 10 anni.
Il 13% delle donne sviluppa nella sua vita un carcinoma mammario: l'età è un fattore molto importanti,
le possibilità sono così distribuite:
1.

Tutto ciò perchè sta cambiando la composizione della popolazione, le fasce giovani (nate dopo il 1972),
sono la metà di quelle più anziane.
I numeri variano proprio perchè cala il numero di soggetti stimolazione su organo bersaglio si riduce. Tanto più il numero è
ridotto, tanto meno c0è stimolazione;
d.Contraccettivi orali: debole rischio per la popolazione generale, ma che poi abbia una rilevanza clinica
solo in donne con familiarità: il medico quindi non può prescrivere tali prodotti senza conoscere il
paziente, l'anamnesi...:la letteratura porta delle evidenze che, chi ha familiarità per I grado, può
aumentare il rischio: devono essere assunti con una certa prudenza, si deve informare il paziente,
sottoporlo ad accertamenti come ecografie.
Non ci sono delle certezze, ancora, nella popolazione generale; il rischio si riduce progressivamente con
gli anni dopo la sospensione, annullandosi dopo 10 anni. Si annulla perchè non c'era un substrato
patologico dietro.
I casi attribuibili ai CO è di circa 0.5-5/10.000 tra le donne che ne fanno uso;
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 12

e.Alcol: parametro difficile da studiare, cioè non si riesce a ricavare dati attendibili dalle persone stesse.
Tali valutazioni non sono quindi molto oggettive.
Molto dipende anche dal tipo di assunzione: tannini nel vino, sostanze dei superalcolici...non si riesce
sempre a capire quali sono le molecole in atto/in causa.
L'aumento di rischio è più evidente nelle donne in premenopausa: RischioRelativo 12 gr di alcool/die/x
35 anni di assunzione;
f.Dieta: calorie metaboliche da un lato e attività fisica: elevata disponibilità di energia metabolica induce
elevati valori di steroidi ovarici: estrogeni e progesterone hanno un ruolo come fattori di rischio per lo
sviluppo e prognosi del CA.
La concentrazione sierica di estradiolo e testosterone può prevedere il rischio di carcinoma mammario:
cioè si può cercare di stabilire il rischio in base a tali fattori.
Elevati livelli aumentano il rischio relativo di 3.6, è molto, idem per elevati valori basali di
testosterone:RR=3.3.
Quindi molto dipende sia dai valori, sia dal tipo di ormoni.
Talvolta tali livelli sono dovuti a neoplasie benigne dell'ovaio;
g.Menopausa: prima dei 45 anni: RR =1, tra 45-49 RR=1.3... → dopo 55 anni RR =2.
La rimozione delle ovaie è un fattore protettivo;
h.Fumo: recenti lavori dimostrano che il fumo è un importante fattore di rischio, nettamente elevato (3
volte maggiore) per le donne che fumano da tanti anni, + di 15, e più di 20 sigarette/die;
i.Anche la razza può essere una variabile, per es nella razza nera l'incidenza è minore.
Quantificazione del rischio
Ci si deve chiedere:
1.Perchè quantificarlo;
2.Se è possibile ridurlo;
3.Se ci sono criteri per misurare il rischio.
1-2.Ragioni per valutare il rischio
09.03.11
Modulando diversi fattori:
1.A quale età iniziare lo screening mammografico: il rischio medio della popolazione (rischio:1), lo
screening è efficace tra i 50 e i 69 anni.
Il massimo di utilità è dopo i 50 anni, perchè non prima?
a.Perchè si è dimostrato che la massima efficacia si ha dai 50 anni in poi, il rapporto costo beneficio è
positivo in questa fascia, cioè sarebbero molto più alti senza magari avere una effettiva utilità;
b.Perchè la mammografia è un esame che non è ottimale quando la mammella è prevalentemente
ghiandolare, non vede le lesioni piccole che sono nascoste dalla porzione ghiandolare: nei grossi numeri
si è visto che aumentando l'età aumenta la componente adiposa.
Quindi possono esserci dei cancri anche se la mammografia è negativa;
c.I cancri che insorgono in giovane età sono di solito aggressivi: uno screening quindi non sarebbe
ottimale per prevenire la patologia;
d.In tal modo sono rilevabili molte lesioni benigne, che però hanno caratteristiche sospette, che portano
ad accertamenti diagnostici più invasivi, che fanno sentire malata la donna, magari anche senza
giustificazione.
Se si considera la familiarità, c'è una probabilità molto più alta di trovare un cancro → sarà sufficiente
una banale anamnesi costituita da una sola domanda per iniziare i controlli 10 anni prima: "ci sono stati
casi di CA mammario nella sua famiglia?". Chiaramente in base alla risposta, se affermativa, si dovrà
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 13

procedere con domande più precise;
2.Poter scegliere se fare o meno, in menopausa, la terapia ormonale sostitutiva (HRT): il beneficio
assoluto della HRT si riduce come aumenta il rischio di carcinoma mammario: in Italia si sa che è utile
subito dopo la menopausa, ma che poi aumenta significativamente il rischio di CA, e quindi viene
sospesa: l'aumento è del 14% (RR=1.14), ed aumenta con l'aumento della durata dell'assunzione,
azzerandosi dopo 5 anni dalla sospensione.
A questo si somma la possibilità di aumento di rischio di trombosi venose, stroke, ma anche riduzione
di CA del colon-retto (0.63).
Quindi nella valutazione finale si deve valutare una serie di variabili connesse con la persona, che dovrà
essere informata di tutto ciò;
3.Possibilità di prevenire il carcinoma con il tamoxifene, che di norma viene usato come trattamento:
sono stati fatti trials con donne con rischio elevato:
per studiare la sua utilità è stata fatta una valutazione importante, un grosso studio, che ha reclutato
donne con un Gail score ossia serie di rischi combinati di 1.6, di età tra 35-65 anni-->il trials è stato
strutturato in questo modo:
2 gruppi di donne, 1 sotto i 50 anni, 1 sopra, in entrambi i gruppi si è visto che gli eventi (cancro), sono
stati più alti (il doppio) nel gruppo con il placebo rispetto al tamoxifene: in tal modo vengono ridotti sia
i CA in situ, sia quelli invasivi;
4.Possibilità di mastectomia profilattica, in condizioni molto precise, per es soggetti affetti da mutazioni
geniche con probabilità di contrarre un cancro con rischio dell'80%: ci si pone il problema se il test
genetico è positivo (vedi sotto).
Alcuni studi hanno stabilito che il rischio viene abbattuto in caso di mastectomia bilaterale prima, e
entro i 40 l'ovariectomia: il problema è che non è un intervento banale, il peso psicologico è notevole: si
deve selezionare le candidate con attenzione e con un supporto psicologico adeguato.
E' da considerare che dopo tale intervento o si cerca di aiutare il lavoro dei chirurghi plastici per
ricostruire le mammelle, o resta inevitabilmente un piccolo pezzo di ghiandola, perchè si sfrangia nel
tessuto adiposo: quindi sono stati osservati dei casi di cancro insorti per tali motivi, ma la mortalità è
azzerata.
E' stato fatto un test in cui 139 sane, BRCA1 e 2 positive, divise 76 a mastectomia profilattica, 63 solo in
osservazione: il CA mammario a 3 anni è insorto nell'8% dei casi. Questo per testimoniare l'efficacia
della mastectomia preventiva.
L'alternativa sono controlli più assidui come una RMN ogni anno, sommata agli esami classici come
mammografia ed ecografia.
Quindi, che strategie si possono adottare?
1.Profilassi con tamoxifen: in Italia sono state reclutate donne isterectomizzate per patologie benigne di
solito: il tamoxifen fa proliferare l'endometrio e indurre quindi una neoplasia.
Altri studi avevano invece incluso donne non isterectomizzate, e quindi chiaramente erano comparsi
molti dubbi su tale strategia. Il rischio si valuta con il modello di Gail;
2.Storia familiare: il rischio si valuta con il modello di Claus;
3.Fattori di rischio per mutazioni di BRCA: test genetico.
3.Valutazione del rischio
Il rischio viene valutato tramite diversi modelli, tra cui il citato Gail score: funziona bene con età >35
anni, sotto non è correttissimo: diviso in 5-6 variabili, da cui si ricava un numero correlato al rischio.
Il Gail score funziona meno bene in caso di:
a.Età < 35 anni;
b.Se la familiarità di CA è relativa a familiari di 2 grado-->viene usato il Claus score in questo caso;
Il Gail score inizialmente valutava il numero di familiari di I grado con CA al seno, età al menarca, il
numero di biopsie mammarie, a cui successivamente seguì la razza e la presenza di iperplasia atipica su
una biopsia mammaria.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 14

Non può essere utilizzato in pazienti che hanno avuto un CA in situ → il rischio è di per se altissimo, non
sarebbe utile.
Infine sovrastima il rischio per le donne africane immigrate recentemente in Europa.
Anche in internet è possibile calcolare facilmente il rischio, per es, il primo link di google riporta:
http://www.cancer.gov/bcrisktool/
2.Modello di Claus: usato come detto se la familiarità è per parenti di 2 grado;
3,Test genetici: limitati a gruppi di persone particolari, il costo è elevato: per soggetti con mutazioni ad
entrambi i geni BRCA1 e BRCA2, il rischio di carcinoma mammario nel corso della vita è del 60-85% dei
casi, mentre il rischio di CA ovarico 30-45%.
Si deve quindi considerare chi è affetto da tale mutazione, quando nella famiglia si è verificato:
a.Precoce esordio di CA mammario: almeno 2 casi insorti prima dei 50 anni;
b.Quando si è verificato carcinoma mammario e ovarico;
c.Quando si è verificato un CA della mammella maschile: raro;
d.Razza ebraica Ashkenazi.
Si valuterà con il genetista la possibilità di fare un test genetico per la mutazione.
Di solito si fa il test genetico nel malato → si propone alle figlie di eseguire il test.
Il costo è elevato (>5000 euro) perchè la ricerca di mutazioni è impegnativa dato che sono geni grandi.
Marcatori di rischio
1.Tissutali: reperti casuali su materiale chirurgico per es durante operazioni. E' possibile rilevare atipie
dei dotti usando la tecnica del lavaggio duttale, prelevando le cellule dopo tale operazione;
2.Circolanti: valutazione dei tassi di Insuline like GrowFactor1;
3.Mammografici: seno denso che è espressione di elevati o prolungati livelli di ormoni.
Conclusioni
Il 30% del rischio del carcinoma mammario è modificabile: intervenendo su fattori che aumentano il
rischio iniziale:
1.Evitare l'esposizione a radiazioni ionizzanti: per es i bambini con iperplasia timica negli anni 70 erano
irradiati → anche le ghiandole mammarie ricevevano radiazioni, oppure evitare esami strumentali
inutili, come TC ripetute;
2.Evitare esposizione ad estrogeni: endogeni, esogeni;
3.Evitare il fumo;
4.Evitare il sovrappeso dopo la menopausa;
5.Aumentare l'attività fisica durante l'adolescenza.
Il rischio quindi può e deve essere valutato, soprattutto nei casi particolari di familiarità, oppure esposti
a trattamenti ionizzanti (per es bambina trattata per linfoma mediastinico), potrà essere calcolato in
modo semplice, tramite le metodiche viste precedentemente.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 15

Patologie della vulva
NEOPLASIE DELLA VULVA e PATOLOGIA ENDOMETRIO DOMANDA FREQUENTE
14.03.11
Organo predisposto alle infezioni, in quanto costantemente esposto a secrezioni ed umidità.
La vulvite è particolarmente frequente nelle discrasie ematiche, uremia, diabete mellito, malnutrizione,
avitaminosi.
Patologie epiteliali non neoplastiche
1.Leucoplachia: si può avere nel caso di vitiligine, sermatosi infiammatorie, neoplasia intraepiteliale
vulvare, malattia di paget o CA invasivo o alterazioni ad eziologia sconosciuta;
2.Alterazioni infiammatorie aspecifiche sono classificate in 2 categorie:
a.Lichen scleroatrofico:
detto anche vulvite atrofica cronica, più frequente dopo la menopausa, che si manifesta con fibrosi
sottoepiteliale e cicatrizzazione. L pelle diventa grigio palida e smile alla pergamena, le grandi labbra
sono atrofizzate e l’introito vaginale è ristretto.
Si rilevano 4 principali caratteristiche istologiche:
1.Atrofia dell’epidermide con scomparsa degli zaffi interpapillari;
2.Degenerazione idropica delle cellule basali;
3.Sositutuzione del derma sottoepiteliale con tessuto fibroso collagene di consistenza densa;
4.Infiltrato monocitario monoclonale a banda.
La patogenesi non è chiara, ma ha molte caratteristiche di una disfunzione autoimmune.
Non viene riconosciuto come una condizione precancerosa ma è stato correlato ad alterazioni genetiche
e si associa a un rischio superiore di sviluppare un carcinoma.
b.Lichen simplex cronico: detto anche distrofia iperplastica, caratterizzato da ispessimento epiteliale
(acantosi) ed ipercheratosi.
Lesione aspecifica caratterizzata da acantosi dell’epitelio squamoso vulvare, spesso con ipercheratosi.
Epitelio ispessito, può avere più attività mitotica negli strati basale e spinoso.
Variabile infiltrazione leucocitaria nel derma
Non è considerato un significativo precursore tumorale a meno che non vi sia una coesistente atipia
epiteliale (neopalsie intraepiteliale vulvare).
Può essere utile una biopsia, in cui, se si rileveranno anomalie della differenziazione cellulare, atipie
nucleari e crescita verruciforme, possono essere indicative per una neoplasia squamosa.
Tumori benigni
1.Idroadenoma papillare: vulva è caratterizzata da ghiandole sudoripare apocrine modificate, come la
mammella.
Come aspetto è identico al papilloma intraduttale mammario: il nodulo è ben circoscritto, di solito
localizzato a livello delle grandi labbra, pieghe interlabiali.
Può essere confuso con un CA, per la tendenza all'ulcerazione.
A livello istologico si osservano dotti tubulari rivestiti da un singolo o doppio strato di cellule non ciliate
colonnari e uno strato di cellule mioepiteliali appiattite sottostanti l’epitelio: sono caratteristiche tipiche
delle ghiandole sudoripare e dei loro tumori;
2.Condiloma accuminato: alterazioni vulvari simil-verrucose, si presentano in 3 forme: condiloma lato
luetico, polipi mucosi, cioè proliferazioni stromali benigne rivestite da epitelio squamoso, ed infine
condiloma accuminato, il più frequente, lesione squamosa indotta da HPV, detta anche verruca virale.
Quest'ultimo è un tumore benigno sessualmente trasmesso, causato da HPV, soprattutto 6 ed 11.
Il ciclo riproduttivo del virus è completato nelle cellule superficiali mature dell’epitelio, ecco perché si
ha una caratteristica alterazione ceitologica nelle cellule mature, definita atipia coilocitica.
Di norma regrediscono spontaneamente e non sono considerati lesioni precancerose: l'aspetto
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 16

macroscopico è verrucoso, spesso sono multipli e confluenti, ed interessano regione perineale, vulvare,
perianale, vagina e cervice.
L'aspetto istologico è caratterizzato da: proliferazione arborescente di epitelio squamoso stratificato,
sorretto da storma fibroso, acantosi, ipercheratosi, paracheratosi, atipia nucleare nelle cellule
superficiali con vaculizazione perinucleare.
Tumori maligni
Carcinoma della vulva è una neoplasia rara, 3% di tutti i tumori genitali femminili, 2/3 in età superiore
a 60 anni.
85% dei casi sono carcinomi a cellule squamose.
Sono divisi in 2 gruppi:
1.Associato con il virus e correlato a neoplasia HPV e preceduto da VIN;
2.Associato con l’iperplasia delle cellule squamose e con il lichen scleroatrofico: sono alterazioni
genetiche del lichen scleroatrofico o nell’iperplasia: danno luogo all’invasione stromale o sviluppano
atipia nel contesto dell’iperplasia o del lichen: vin simplex o differenziata.
Infine esistono carcinomi basocellulari, melanomi, adenocarcinomi.
1.Lesioni VulvarIntraepitelialNeoplasia
Classificazione
1.
Equivalente del CIN cervicale, lesione iniziale.
( VIN)
VIN è data da alterazione della maturazione cellulare → si trovano cellule degli strati profondi dove non
dovrebbero esserci, cioè in alto, negli strati superficiali: questo avviene anche negli altri epiteli, si è di
fronte a displasia, c'è un rallentamento della maturazione.
Lesione intraepiteliale, non va oltre l'epitelio.
Si avrà anche aumento della taglia nucleare, atipie, irregolare distribuzione cromatinica e contorni
nucleari, e mitosi, che di norma stanno solo alla base.
Possono essere spesso oggetto di diagnosi.
Erano classificate in VIN 1,2,3, 3 differenziato, simile anche qui a CIN.
Poi criticata perchè non adatta alla clinica per es: VIN1 non è precancerosa, non si evolve, ma una
infezione virale, è stata eliminata.
2.
Si è elaborata quindi una nuova classificazione: VIN classico o indifferenziato, cioè che ricorda displasia
che va verso forma neoplastica invasiva e VIN differenziato: si parla di VIN2, VIN3, che indicano una
capacità di trasformazione invasiva di grado crescente, (VIN 3 displasia grave o tumore in situ) e VIN3
indifferenziata, forma a parte.
Tale classificazione prescinde quindi dalla classificazione virale.
1.VIN usual Type
Si parla di displasia di epitelio vulvare quando si ha modifica della normale maturazione dell'epitelio, si
ha un ritardo maturativo:
1.Rapporto nucleo/citoplasma alterato: di norma il nucleo si riduce con la maturazione, mentre qui
resta grosso fino alal superficie;
2.Ipercromasia, nuclei più colorati di ematossilina;
3.Forme mitotiche strane, anomale;
4.Cellule discheratotiche, corpi apoptotici e più raramente perle cornee;
Spesso sono associate ad HPV.
La classificazione in VIN2 e 3 dipende da quanto raggiungono epitelio: se solo metà più bassa di
epitelio, VIN 2, altrimenti, VIN3. Focale positività per p53.
Gli annessi cutanei, specie le unità pilosebacee, sono spesso interessati.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 17

2.VIN basalioide
Elementi basaloidi, cioè simili a basalioma, molti nuclei, abbondante cellularità, la maturazione avviene
nello strato cheratinico, si possono individuare dei nuclei, cosa anomala perchè dovrebbe esserci solo
cheratina. Presenza di mitosi deve preoccupare.
Stroma, ossia il derma, non deve essere interessato: la membrana basale separa il connettivo da epitelio,
che matura in modo anomalo, presente papillomatosi, la giunzione non è dritta ma festonata.
La maturazione avviene ma anche in zone in cui non dovrebbero esserci, negli strati più alti.
All'esame clinico si vede una zona verrucosa.
Lo strato cheratinico ricopre il tutto → se si prelevano solo queste cellule non si capisce cosa sta
avvenendo, quindi per studiare tale epitelio non basta lo scrapping ossia il prelievo delle squame, ma si
deve fare biopsia, che documenti lo strato basale e il connettivo sottostante.
Varianti
Ci sono delle varianti del VIN usual type: si deve stare attenti che possono esserci dei focolai di iniziale
infiltrazione: sono lesioni estese che può dare infiltrazione stromale, difficile da documentare.
Quando si sospetta iniziale infiltrazione? Quando la linea dermoepidermica in alcuni punti presenta un
infiltrato infiammatorio, la componente bioumorale risente di alterazioni locali, e quindi il
SistemaImmunitario inizia a sposarsi verso la membrana basale, soprattutto linfociti.
Si deve stare anche attenti che un annesso pilifero non venga scambiato per una infiltrazione, idem per
le ghiandole introflesse.
Variante warty o condilomatosa
Superficie verrucosa appuntita
Elementi cellulari di grossa taglia con abbondante citoplasma
Pleiomorfismo nucleare e multinucleazioni
Ipercellularità
Corpi apoptotici
Papillomatosi
Cellule discheratosiche
Coilociti
Grosse mitosi, numerose e negli strati più alti
3.VIN differenziata
Più subdola, si nota una epidermide ispessita, con aumento degli strati, con creste dermiche allungate e
ramificate, c'è una festonatura: elementi epiteliali con citoplasma eosinofilo, nuclei vescicolosi quindi
chiari, con macronucleoli, sono presenti le cellule alterate descritte prima.
Il criterio di displasia è meno familiare, è una lesione che simula epitelio normale.
Ci si può aiutare andando a studiare l'espressione della p53 e può aiutare a capire che ci sono dei
problemi nella fase proliferativa.
DiagnosiDifferenziale
Cosa può simulare una VIN differenziata?
1.Cheratosi seborroica;
2.Condiloma accuminato tipico delle lesioni accuminate;
3.Carcinoma squamoso ben differenziato;
4.Malattia di Paget;
5.Melanoma intraepiteliale;
6.Alterazioni legate a farmaci, per esempio podofillina → utile sarà l'anamnesi.
La biopsia aiuta in modo fondamentale quindi nella DiagnosiDifferenziale.
Si ricorda quindi che: lesioni in situ non coinvolgono membrana basale: divise in forma classica/usual
type, con alterazioni nucleo/citoplasma e numero mitosi, e forma speciale differenziata, che può
rientrare in una serie di patologie in cui si dovrà fare DiagnosiDifferenziale.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 18

4.Carcinoma squamoso
1.T1a: < di 2 cm in estensione, e

Forma warty (condiloma) del CA squamoso infiltrante
Aspetto a condiloma, entra in DiagnosiDifferenziale con CA verrucoso. Presenti i coilociti, cellule virali
infettate, cellule che si osservano nel PAP test per vedere se c'è virus: aumentate di volume, di solito
binucleate, con aloni chiari perinucleari.
Forma verrucosa del CA squamoso infiltrante
Ben differenziato, paracheratosi e ipercheratosi superficiale, metastasi rare a livello dei linfonodi
inguinali, può recidivare dopo escissione, accrescimento espansivo nella componente profonda con
minime atipie nucleari.
Si formano squame, che da fuori danno aspetto verrucoso.
Le varianti con significato clinico devono essere ben descritte: le altre varianti sono a cellule giganti, a
cellule fusate, acantolitico, ma non sono clinicamente importanti, sono dimenticabili.
Si ricorda il condiloma accuminato gigante (tumore di Buschke-Lowenstein): proliferazione
condilomatosa, aggressivo, supportate da infezione da HPV 6,11, accrescimento rapido, isologicamente
simile a CA verrucoso.
Stadiazione anatomopatologica
T:
Tis: CA intraepiteliale;
T1.Se la lesione è limitata a vulva o cute perineale: T1, se < 2 cm di estensione;
T2.Se >2 cm sarà T2;
T3.Coinvolgimento delle strutture adiacenti come uretra, vagina, ano, sono T3;
T4.Di qualsiasi dimensione, che risale verso uretra superiore, mucosa retto,vescica, tessuti peripubici:
lesione T4;
Piccole modifiche su tale inquadramento nell'edizione gennaio 2010: si è eliminato il T4, assorbito dal
T3.
E' stato rivalutato il T1: tumore di 1 mm (T1b).
Le modifiche avvengono per adeguarsi alle curve di sopravvivenza.
N:
N0: no metastasi ai linfonodi inguinali;
N1: linfonodi regionali da 1 sola parte;
N2: linfonodi regionali da entrambe le parti;
No indicazioni di numero e profondità.
Ora nella versione aggiornata si specifica sia il numero dei linfonodi interessati, sia la dimensione della
metastasi, con o meno superamento capsulare.
Ciò è in funzione della prognosi, tali variabili sono importanti nel predire la possibilità di
recidive/metastasi a distanza:
N0: no metastasiM
N1A: metastasi ad uno o 2 linfonodi;
N2A: < 5 mm, 3 o più linfonodi;
N2B: > 5 mm, 2 o più linfonodi;
N2C: metastasi linfonodale con superamento casuale;
N3: linfonodo metastatico, fisso, ulcerato.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 20

Margini di escissione: non sono sempre facilmente valutabili: si cerca, se possibile, di asportare meno
tessuto possibile: si identifica il margine, e lo si identifica con colorante, e vedere se dove è stato reciso
con il bisturi, la lesione è ancora presente → li ci sarà la recidiva se presente ancora.
5.Malattia di Paget vulvare
Rappresenta l'1% delle neoplasie vulvari, è rara, colpisce donne in post menopausa, lesione eczematosa
o rossastra a margini irregolari, pruriginosa.
Origina dalle ghiandole sudoripare nel 95% dei casi. Nel 5% invece costituisce l'interessamento vulvare
da neoplasia anorettale o urinaria. Data l'origine, sarà spesso a livello delle grandi labbra.
E' una malattia intraepiteliale, la lesione non supera la membrana basale; se si ricercano le citocheratine
a basso peso molecolare, si trovano positive dentro lo spessore dell'epidermide, in cui ci dovrebbero
essere solo quelle pesante.
Simula un melanoma intraepiteliale, che non è sempre pigmentato, può essere amelanotico nel 20% dei
casi: si capisce usando l'immunoistochimica, cercando le citocheratine, negative nel melanoma, positive
qui. Altri marcatori saranno invece positivi per melanoma e non qui.
L'istologia rileva cellule neoplastiche con ampio citoplasma, che si distribuiscono in un singolo strato o
piccoli gruppi all'interno dell'epidermide e delle sue appendici. Hanno citoplasma fittamente granulare
contenente mucopolisaccaridi che ci colorano con l'acido periodico di Shiff.
---
Quindi: malattie vulvari:
1.Spesso derivano da patologia dermatologiche, come lichen;
2.20% dei casi di CA: nascono da base virale: le lesioni virali sono molto frequenti → si suggerisce spesso
la vaccinazione quadrivalente contro HPV x evitare anche CA Buscke;
3.Malattia di Paget: deriva da annessi cutanei;
4.Alcune nascono da melanociti, come melanoma della vulva.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 21

Linfomi
Malattia di Hodgkin
Chiamata anche, per lo meno una volta paragranuloma, granuloma maligno o linfoma di Hodgkin.
La diagnosi finale è fatta solo tramite analisi anatomopatologica.
16.03.11
Il linfoma si divide in 2 forme: classica e a predominanza linfocitaria nodulare, molto più importante la
prima: caratteristiche molto diverse tra loro (clinica, comportamento, fenotipo, background).
Nel 98% del linfomi di Hodgkin di tipo classico le cellule neoplastiche derivano dalle cellule B mature
dei centri germinativi.
Caratteristiche generali
Insorge di norma nei linfonodi, tende a localizzarsi in quelli laterocervicali: colpisce soggetti giovani, e
spesso si caratterizza per avere abbondante background infiammatorio, ed esiguo numero di cellule
neoplastiche di Hodgkin e Reed Sternberg, fondamentali per fare diagnosi.
Possono esserci casi anche di maggiori cellule neoplastiche e meno background infiammatorio: ecco
perchè esistono diverse categorie, classificazioni.
Alcuni linfomi, per es quelli non Hodgkin, possono svilupparsi anche in altre sedi (MALT, peritoneo,
milza...).
E' una neoplasia costituita da cellule mononucleate (di Hodgkin) o di Reed Sternberg se plurinucleate,
che risiedono in un infiltrato contenente un elevato numero di cellule reattive di tipo misto (piccoli
linfociti, eosinofili, neutrofili istiociti, plasmacellule, fibroblasti e collagene): il background, cioè ciò che
accompagna le cellule neoplastiche, può essere molto variegato.
Classificazione LH classico
4 sottotipi: DA SAPERE BENE
1.Predominanza linfocitaria;
2.Sclerosi nodulare: sottotipo particolare;
3.Cellularità mista;
4.Deplezione linfocitaria: le cellule neoplastiche sono abbondanti, scarsa componente infiammatoria, è
difficile fare diagnosi perchè si scambia con altre neoplasie.
Stesse caratteristiche immuno-fenotipiche ma clinica diversa, ed associazione con Epstein Barr Virus.
Epidemiologia LH classico
• 95% della malattia di H.
• Distribuzione bimodale: 2 picchi, 13-35 e nell'età avanzata. MOLTO IMPORTANTE.
• Spesso pregressa mononucleosi infettiva, soprattutto in soggetti HIV+.
• I linfomi non Hodgkin sono più rari dei non Hodgkin, e sono circa 5 casi ogni 100.000 persone.
Sedi coinvolte
1.Linfonodi cervicali nel 75%;
2.Mediastino: talvolta si avverte tumefazione a livello sovraclaveare indolente: la malattia è a livello del
mediastino, in cui ci sono molti linfonodi: si forma malattia neoplastica che si accresce e si localizza
nelle altre stazioni tra cui sovraclaveare;
3.Linfonodi ascellari, periaortici → possono dare compressione vascolare o interessare altre catene;
4.Molto raro ad esordio primitivo extranodale;
• Nel 55% dei casi sono in stadio I o II.
• 60% dei casi di sclerosi nodulare ha coinvolgimento mediastinico → osservati in caso di RX
torace sporadiche.
• Coinvolgimento splenico nel 20% dei casi ed è associato con un incremento della
disseminazione extranodale.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 22

• Colonizzazione del midollo osseo nel 5% dei casi, quindi relativamente rara.
Nella stadiazione si ricorre sempre alla biopsia osteomidollare → prelievo da cresta iliaca per vedere se
ci sono elementi patogeni a livello midollare.
Si guarisce quasi sempre, è importante conoscere quindi tale malattia per curarla in modo ottimale il
più precocemente possibile.
Clinica ed iter diagnostico
2 modalità di insorgenza:
1.Forma asintomatica, con tumefazione come unico segno;
2.Sintomi sistemici: febbricola, non elevata, spesso non riportata dal paziente, sudorazione notturna,
perdita di peso, prurito.
Quasi sempre i linfonodi sono indolenti, non danno fastidio o dolore.
Prima di analizzare tramite biopsia il linfonodo, fondamentale è eseguire una ecografia: se sarà tondo:
sospetto, ovalare, molto meno: da qui si considera indice di rotondità, cioè si studia quanto
tondeggiante è il linfonodo.
Si cerca di capire anche se ci sono delle altre cause, per es infettive, come EBV.
Se sospetti ulteriori, si procede o a biopsia, o ad asportazione chirurgica.
Per i LN Hodgkin la biopsia non aiuta da sola perchè rileva solo una reattività.
Caratteristica macroscopica
• Linfonodo aumentato di volume.
• Capsulato.
• Aspetto a carne di pesce, che si differenza con l'aspetto lardaceo: in questo caso è metastatico.
• Talora aspetto lobulato.
Caratteristica microscopica
MOLTO IMPORTANTE
Spesso patognomoniche, cellule di Reed Sternberg e Hodgkin: complessivamente 0.1-10% delle
cellule, dipende dalle forme.
Cellule di grossa taglia, caratterizzate da citoplasma basofilo, sono binucleate o bilobate, i nuclei o lobi
con nucleoli prominenti, cioè grossi nucleoli, ogni lobo ha un nucleolo ben visibile, eosinofilo, rosso,
di solito sono basofili, blu.
Varianti mononucleate: cioè con differenze rispetto a quanto descritto, anche con caratteristiche
assenti: cellule mummificate, cioè come quelle apoptotiche, cellule lacunari, che hanno come degli aloni
chiari.
La cellula, se binucleata: Reed Sternberg, mononucleata: Hodgkin.
Immunofenotipo
Hanno dei marcatori specifici:
1.CD30+: molto importante, espresso quasi nel 100% dei casi. Espresso anche in linfomi anaplastici;
2.CD15+: nel 75-80% dei casi;
3.CD20: tipico marcatore delle cellule B, nel 40% è +, di solito debole;
4.CD3: dei LT, molto raro.
DiagnosiDifferenziale
Il LdH si può confondere con il linfoma anaplastico a grandi cellule: fondamentali sono dei marcatori
come PAX5 (B cell specific activator protein), ALCL negativo per Hodgkin, mentre anaplastico positivo
per ALCL e negativo per PAX5.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 23

Stadiazione della malattia di H. Secondo Ann Arbor
1.Stadio I: coinvolgimento di un'unica stazione linfonodale o di una struttura linfoide;
2.Stadio II: coinvolgimento di 2 o + linfonodi sullo stesso lato del diaframma;
3.Stadio III: coinvolgimento di stazioni linfonodali o orfani linfoidi su due lati del diaframma;
4.Stadio IV: sedi extralinfonodali.
• E' importante sottolineare nuovamente che la malattia di Hodgkin è tipica dei giovani, anche dei
bambini.
• Stadio e sintomi sono molto più importanti che il sottotipo istologico.
• Quasi sempre è curabile, tranne che nei casi particolari o nei soggetti anziani. Il problema
maggiore è il rischio di sviluppare altri tumori a causa della terapia stessa: per es radioterapia a
Sottotipi
livello mediastinico → fattore di rischio per CA mammella per es.
In questi casi l'aspettativa di vita è molto maggiore rispetto ad altri tumori, si deve quindi
preservare al massimo le altre strutture.
1.Sclerosi nodulare
MOLTO IMPORTANTE PER ESAME
La sclerosi è una fibrosi, ossia la componente collagene prevale sui fibroblasti: nella fase iniziale è
scarsa.
E' il sottotipo più frequente, il 70% delle forme classiche, caratterizzato da tralci, bande di collagene che
circondano almeno un nodulo, presenza di cellule lacunari, età media 28 anni, rapporto maschi
femmine 1:1.
L'esordio è mediastinico nell'80% dei casi, spesso è malattia bulky, cioè confluenza di più linfonodi.
Coinvolge la milza nel 10% dei casi, raramente interessato il midollo.
Spesso la malattia è, all'esordio, nel II stadio.
Presenta sintomi sistemici nel 40% dei casi.
Caratteri istologici
1.Aspetto nodulare, con grossolane bande collagene, povero di fibroblasti con ispessimento della
capsula del linfonodo;
2.Cellule di HRS in numero variabile, con nuclei più frequentemente polilobati e nucleoli eno
prominenti con aspetti lacunari che tendono anche a realizzare aspetti sinciziali.
Può essere presente una componente eosinofila, anche in modo abbondante, cellule mummificate, altre
cellule con aloni chiari...
Prognosi
E' migliore rispetto ad altre forme, come quella a cellularità mista e deplezione linfocitaria.
Se c'è un notevole interessamento mediastinico, la terapia sarà maggiormente aggressiva, soprattutto
perchè i segni e sintomi sono comunque tardivi.
2.Cellularità mista
• Sottotipo con cellule HRS sparse in un background infiammatorio solo vagamente nodulare in
assenza di fibrosclerosi nodulare.
• 20-25% delle forme classiche, più frequente in HIV+ e in paesi in via di sviluppo, senza
distribuzione bimodale, età media 37 anni, e tipicamente maschile.
• Le caratteristiche con bande collagene, cellule lacunari, eosinofili non sono ben rispettate.
• Esordisce in stadio III o IV, con sintomi più frequenti, raramente a livello mediastinico, più
frequentemente a livello mediastinico o midollo osseo.
Caratteristiche anatomopatologiche
Possono esserci cellule mirror, ossia con struttura speculare, ci può essere fibrosi interstiziale ma non
ispessimento capsulare, HRS di aspetto tipico, cellule infiammatorie di vario tipo, spesso EBV +,
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 24

prognosi sovrapponibile a quella della sclerosi nodulare, questo perchè il sottotipo non influisce più di
tanto sulla prognosi, che qui è al massimo un po' più severa per associazione con HIV+.
3.LH ricco di linfociti
• 5% dei linfomi H, età media 70 anni, quasi sempre a esordio a carico dei linfonodi periferici,
quasi mai bulky quindi.
• Quasi sempre in stadio I o II, raramente sintomatici, rari casi di ricadute, assenza della zona T
posta tra i 2 follicoli, sovvertimento totale dell'architettura.
• Cellule di HRS sono reperite di solito fuori dal centro germinativo, a livello della zona
mantellare espansa. Rare cellule HRS sparse in un background di tipo linfocitario
prevalentemente nodulare con assenza di neutrofili ed eosinofili.
• Prognosi lievemente migliore.
4.Deplezione linfocitaria
• Forma diffusa di tipo classico ricco in cellule HRS e/o deplezione di linfociti non neoplastici.
• Rara, meno del 5%, età media simile a cellularità mista.
• Infezione da HIV ricorre in modo elevato, prevalentemente a carico maschile.
• Una volta era compreso in tale classificazione il linfoma anaplastico o pleomorfo a grandi
cellule, che viene attualmente posto in DiagnosiDifferenziale.
• Insorge in organi retroperitoneali, addominali e midollo osseo, con risparmio relativo dei
linfonodi periferici.
• Nel 70% dei casi è in stadio avanzato, nell'80% dei casi si associa a sintomi.
• Prognosi buona anche in questi casi, ma maggiore aggressività nella terapia.
3 patologie che esprimono CD30: questo, il linfoma anaplastico e il carcinoma embrionale del testicolo,
ma la DiagnosiDifferenziale è più facile.
21.03.10
5. Predominanza linfocitaria di tipo nodulare
Molto meno frequente ma diversa da HD di tipo classico , è difficile riconoscerla.
Neoplasia monoclonale di cellule B, caratterizzata dalla proliferazione nodulare o nodulare e diffusa di
elementi neoplastici polimorfi “cellule popcorn” o “L&H Reed Stemberg variant cells” : sono
caratterizzate da aspetto anomalo rispetto alle altre forme, con nucleo multilobulare, ed esprime
marcatori tipici del centro germinativo come CD20 e BCL6.
Queste cellule sono poste in una trama di cellule follicolari dendritiche, riempita con elementi
linfocitario non neoplastici.
5% dei linfomi di H, più frequentemente maschi in età tra 30 e 50 anni.
Le sedi interessate sono: linfonodi cervicali, ascellari e inguinali, raramente coinvolgimento del
mediastino, della milza e del midollo.
Quasi sempre all’esordio è di fase I, e può evolvere in linfomi diffusi a grandi cellule B.
Caratteristiche anatomopatologiche
Completa o parziale sostituzione del linfonodo da un infiltrato di piccoli linfociti, istiociti, cellule
epiteliolidi e sparse celle L&H, cioè linfocitiche e istiocitiche, caratterizzate da grossa taglia, un solo
nucleo, scarso citoplasma, nuclei incisi o multilobulari (cellule popcorn).
I nucleoli sono multipli e più piccoli e basofili di quelli della forma classica.
Il loro immunofenotipo è:
CD20 +: perché ha origine dal centro germinativo;
CD79 a +: marcatore delle cell B;
CD45 +;
EMA + (50% dei casi): Ag epiteliale di membrana: una cellula che lo esprime potrebbe essere di origine
metastatica, ma alcune neoplasie come questa possono comunque esprimerlo;
CD 30 : solo positività focale debole (rara);
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 25

Prognosi
1.Stadio I e II: molto buona, sopravvivenza a 10 anni > 80%;
Non è ancora chiaro se una terapia immediata sia necessaria per ottenere una prognosi favorevole,
tanto che in Francia la malattia non viene trattata dopo la resezione linfonodale.
Evoluzione verso il linfoma B a grandi cell nel 3-5%.
Da notare che è un linfoma indolente, quindi a sviluppo molto lento.
---
Riassumendo, i punti salienti sono:
• la malattia di Hodgkin interessa i linfociti B, del centro germinativo.
• Il range di età va dai 14 ai 35 anni, e nel 90% dei casi si ha guarigione.
• Interessa i linfonodi, è colpita prevalentemente la sede alterocervicale, nel 60-70% dei casi, ma
anche quella sovraclaveare, ascellare, inguinale, mediastinica, periaortica.
• La sintomatologia o non è notevole, non è presente, oppure è aspecifica, con febbricola, calo
ponderale, prurito notturno, che possono precedere anche di molto tempo l'esordio linfonodale.
• Le caratteristiche del linfonodo saranno: tondo, senza ilo, in osservazione da 2-3 mesi non deve
essere rilevabile una causa di malattia come infezione o un particolare assetto antigeneanticorpo
(come mononucleosi)...
• La diagnosi è istologica: prima della sua asportazione si effettuerà un ago aspirato: diagnostiche
saranno le cellule di Reed-Sternberg, che sono binucleate, con un nucleolo eosinofilo, un
background reattivo con infiltrato infiammatorio composto da linfociti, eosinofili,
plasmacellule, fibroblasti e collagene.
• Sarà importante per la stadiazione capire se gli elementi hanno colonizzato sedi extralinfonodali
come midollo osseo → si effettuerà una biopsia a livello della cresta iliaca, studiando se ci sono
cellule di Reed Sternberg, che sono positive al marcatore CD30.
• Esistono 4 sottotipi differenti:
a.Sclerosi nodulare: con un numero abbastanza alto di cellule di Reed Sternberg, il più
frequente, con prognosi migliore, abbondante collagene, che crea dei noduli, che sepimentano
porzioni di linfonodi;
b.Predominanza linfocitaria o ricca in linfociti: con abbondante componente reattiva;
c.Deplezione linfocitaria: ridotta componente reattiva, non facile pensare a un linfoma, si pensa
a un sarcoma o altro. Spesso sono pazienti HIV;
d.Cellularità mista: colpisce maschi spesso con HIV;
• Stadiazione: non si applica TNM ma classificazione Ann-Harbor:si divide in vari stadi: unica
stazione linfondale, più stazioni ma tutte da un alto del diaframma, sopra e sotto il diaframma,
anche altri organi.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 26

Linfomi non Hodgkin
Classificazione
1. Rappaport 1956-66
2. Lukes & Collina 1974
3. Bennet 1974 1974
4. Keil class 1974
5. Working formulation 1982: è una classificazione clinica ma senza aggancio con la
morfologia
6. Lennert 1992
7. REAL classification 1994: dal 1994 si è trova una classificazione che fondesse sia il mondo
clinico che quello della diagnosi, è attualmente quella di riferimento
8. REAL class 1996: integra quella del 1994.
Classificazione clinica dei linfomi NH
1.Linfomi indolenti: sopravvivenza in anni, dai 5 ai 10 senza terapia;
2.Linfomi aggressivi: sopravvivenza in mesi, senza terapia;
3.Linfomi ad alta aggressività:sopravvivenza in settimane, senza terapia.
1.Linfomi indolenti
1.Forme disseminate/sistemiche:
a.Linfoma linfocitico / B-CLL;
b.Linfoma linfoplasmocitico/immunocitoma;
c.Linfoma della zona marginale splenico;
d.Hairy cell leukemia;
e.Mieloma multiplo;
f.T CLL;
2.Forme linfonodali:
a.Linfoma follicolare;
b.Linfoma a cell mantellari;
3Forme extranodali:
a.Linfoma MALT;
b.Micosi fungoide/sindrome di Sezary;
2.Linfomi aggressivi
a.Linfoma diffuso a grandi cellule B;
b.Linfoma anaplastico a grandi cellule;
c.Linfomi a cell T periferici: angioimmunoblastico, angiocentrico, intestinale.
La maggior parte dei linfomi è a cell B, circa l'80%.
3.Linfomi altamente aggressivi
a.Linfoma di Burkitt;
b.Linfomi /leucemia linfoblastico B: tipico pediatrico;
c.Linfomi/leucemia linfoblastico T: tipico pediatrico;
d.Linfomi /leucemia a cellule T dell’adulto (HTLV1).
Eziopatogenesi
1.Benzene, benzina, formaldeide;
2.Forse radiazioni ionizzanti;
3.EBV: isolato nel 90% dei casi di linfoma di Burkitt africani;
4.EBV insieme a HPV, HCV, HBV è un legame tra virus e tumore;
5.Burkitt: endemico in Uganda, molto diffuso anche in Tanzania;
6.HTLV1: retrovirus scoperto in pazienti con linfomi cutanei;
7.Diserbanti, coloranti per capelli.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 27

Epidemiologia
• Costituiscono il 3% delle neoplasie maligne, il 3,1% delle morti per neoplasie maligne.
• in USA 37.000 nuovi casi ogni anno, 19.000 morti.
• Incidenza LH/LNH => 1:4 (anche 1:6).
• Mortalità: H/LNH => 1:10.
• LH ha una mortalità notevolmente inferiore.
La mortalità di LNH sta aumentando anche perchè l’incidenza di LNH aumenta di continuo.
Si riscontra una elevata incidenza del LNH ad alto grado nei bambini sotto 15 anni, divenendo la 3 causa
di morte in età pediatrica per tumore, dopo leucemie e tumori del SNC.
Immunofenotipo B:T : 80:20.
Incremento annuo dei LNH: 3-4%.
Dal 1980 aumento LNH nei giovani HIV
Elevata incidenza in immunodeficienza congenita, nei trapiantati in terapia immunosopressiva, pazienti
trattati per malattia di Hodgkin.
Possono sviluppare CA della mammella e LNH in età adulta, che sono spesso legati alla malattia, forse
dipende da radiazioni ionizzanti.
Da notare che i linfomi sono tra i tumori di cui si conoscono più dettagli, ad oggi le terapie sfruttano
bersagli molecolari, anche per le forme epiteliali e sarcomi, come HER2, KRAS, EFGR, CD117, CD20.
LNH a basso grado di malignità
Sono rari sotto i 40 anni, età media 55-65. Spesso la malattia è avanzata già all'esordio, è già sistemica,
con frequente coinvolgimento midollare, fino al 70% dei casi.
Dal punto di vista della classificazione clinica sono indolenti, quindi la lesione prosegue lentamente nel
tempo, con sopravvivenza media di 8 anni.
C'è una buona risposta alla terapia, benchè la guarigione totale sia rara, con molte ricadute ricorrenti,
ad andamento ondulatorio, cioè riemergono a distanza di 1-2 anni: si vede spesso necessaria una terapia
cronica.
LNH ad alto grado di malignità
Sono più comuni nei bambini, ma presenti in tutte le età.
Esordiscono in vari stadi, il coinvolgimento del midollo osseo è poco frequente.
Hanno minor risposta alla terapia: 40% non risponde, 60% risponde e guarisce.
Le terapie sfruttano la capacità replicativa delle cellule, infatti, se la neoplasia cresce poco la terapia
antineoplastica è poco efficace, e viceversa se la neoplasia cresce velocemente.
• Mieloma: neoplasia delle plasmacellule: se le Ig normali sono miste K e lambda, nella forma
neoplastica sono monoclonali, ma morfologicamente e come sede sono uguali a quelle normali.
Garantiscono sopravvivenze abbastanza lunghe.
Per una corretta diagnosi è necessario effettuare una biopsia osteomidollare: in meno del 20%
dei casi sono MGUS, in più del 20-30% si è di fronte a mieloma, che può arrivare al 70-80% di
componente cellulare, sottraendo spazio alla parte emopoietica.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 28

Linfomi indolenti
28.03
1.I linfomi follicolari
Rappresentano il prototipo del linfoma, sono neoplasie a cellule B che rimarcano le caratteristiche di un
follicolo linfatico secondario, stimolato, sia in termini citologici che architetturali, con un centro
germinativo circondato da strutture normali.
Si rileveranno quindi elementi piccoli, clivati, non tondi ma incisi, sono centrociti.
Grandi cellule clivate o non clivate: i centroblasti.
Sono linfomi di tipo indolente nodulare, che, secondo la classificazione di Rappaport, assumeva il nome
di linfoma nodulare, o, secondo quella di Kiel centrocitico.
Si descrivevano 3 forme:
1.Piccole cellule;
2.Misto;
3.A prevalenza di grandi cellule.
E' molto simile ad un linfonodo reattivo.
Clinica
Linfonodi palpabili in più sedi, che però non danno fenomeni di impacchettamento o bulky.
L'età media d'insorgenza è intorno ai 55 anni, rari casi sotto i 35 anni.
Sono indolenti, i linfonodi sono ingrossati da alcuni mesi.
L'esorio può essere nel 10% dei casi in sede extranodale, senza linfonodi, mentre nell'80% ha un esordio
in stadio III, cioè con importante coinvolgimento midollare alla biopsia.
La mattia dà fenomeni di remissione spontanea, della durata anche di più di un anno, il paziente è
asintomatico.
Si rileva una certa tendenza all'evoluzione in linfomi aggressivi di tipo tipo B a grandi cellule, secondari,
che cioè nascono dall'evoluzione di linfomi di basso grado, più difficili da trattare rispetto a quelli
primitivi.
Caratteristiche anatomopatologiche
Come anticipato può essere confuso con forme reattive, assomiglia ad un linfonodo iperplastico
normale, non solo clinicamente ma anche istologicamente.
Il linfonodo si presenta con diffusa nodularità, con scarsa variazione della taglia e delle forme dei
follicoli: nelle forme infettive o infiammatorie, generalmente proliferano solo alcuni follicoli, non tutti.
A causa della scarsa rappresentazione del mantello e della zona marginale, i bordi dei follicoli sono poco
definiti: i linfociti periferici, deputati alla memoria, si collocano in periferia, e sono poco rappresentati
in questo tipo di linfonodi.
C'è una tendenza dei linfociti del centro germinativo di entrare nelle regioni del centro germinativo, e
tendono ad andare anche nelle regioni midollari.
Per campo microscopico, si rileva un elevato numero di follicoli, 7-8 (2-3 normale).
Si nota una frequente separazione capsulare, con cellule linfoidi nel tessuto adiposo peri-linfonodale, di
norma non presenti, e del lume dei vasi intorno al linfonodo.
Quindi quello che cambia è la disposizione delle cellule all'interno del linfonodo, solo tramite i criteri
architetturali è possibile definire se si tratta di una patologia neoplastica o meno.
Il follicolo pere la polarità, si trovano centroblasti che maturano in centrociti, i quali si portano verso il
sangue; le componenti sono frammiste tra loro.
Si rileva assenza di macrofagi, che di solito vengono richiamati per arginare il processo, eliminando le
cellule non utili al processo.
Nella zona interfollicolare si notano elementi linfoidi neoplastici, i loro nuclei sono clivati, in tale zona,
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 29

dove di solito ci sono piccoli linfociti.
Di norma, alla fine di un processo infiammatorio od infettivo, si ha attivazione dell'apoptosi che fa
regredire in dimensioni il linfonodo.
In tale patologia invece è probabile una dis-regolazione dell'apoptosi a livello macrofagico, infatti il
linfonodo stesso non si riduce di dimensioni.
Immunofenotipo
1.Sono in pratica normali, sono positivi ai marcatori della linea B: CD20, CD79A, ;
2.Nel 60% dei casi i linfociti del centro germinativo esprimono il CD10 o antigene CALLA: questo aiuta
ad identificare tali cellule;
3.Sono negativi per CD5, CD43, CD23;
4.Non sono presenti Ig di membrana;
5.Esprimono quasi sempre BCL2, che normalmente non viene espressa dai linfociti del centro
germinativo.
L'espressione di tale proteina varia: 100% linfomi a piccole cellule clivate, 85% dei linfomi follicolari
misti, 75% delle forme a grandi cellule;
BCL2 è una oncoproteina che inibisce l'apoptosi, fenomeno fondamentale per le cellule del centro
germinativo. Di conseguenza si ha una prolungata sopravvivenza di tali cellule, il clone continua ade
espandersi senza ridursi.
Di norma quindi BCL-2 è bloccata, qui invece, la traslocazione 14-18 porta ad una sua iperespressione.
La causa del linfoma è quindi un danno genetico di base, da cui derivano alterazioni somatiche che
impediscono la morte cellulare.
Viceversa le cellule mantellari, della memoria, esprimono sempre BCL2, non devono subire apoptosi,
sarebbe un danno per il sistema.
Quindi un linfonodo normale avrà una parte periferica positiva, e quella centrale negativa.
In un linfonodo neoplastico il pattern sarà invece diffusamente positivo.
Stadiazione e terapia
Tali linfomi, come anche altri di basso grado, possono essere ben controllati con la chemioterapia
antineoplastica, ma non si può ottenere una cura totale: nei soggetti giovani si opta per una terapia
maggiormente aggressiva fino al trapianto, valutando successivamente tramite follow-up eventuali
ricadute.
Nel soggetto anziano invece si impiegano anticorpi monoclonali anti CD20, ove espresso.
DiagnosiDifferenziale
1.Linfoadenopatia reattiva;
2.Forme idiopatiche;
3.Artrite reumatoide;
4.Toxoplasmosi: elevato numero di elementi monocitoidi nelle zone parafollicolari e presenza di
elementi epitelioidi nei seni linfonodali;
5.Malattia di Castelman, amartoma linfonodale, raro.
Fondamentale quindi l'immunoistochimica.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 30

2.Linfoma linfocitico-Leucemia linfatica cronica
Detto anche BCLL, è una forma disseminata, piuttosto comune:
1.BCLL: predominanza del quadro ematico;
2.LL: predominanza del quadro linfonodale.
Benchè la presentazione clinica sia differente, la malattie è uguale, e col tempo si sovrappongono.
Sono forme sistemiche già all'esordio.
Epidemiologia e clinica
• 5% dei linfomi non Hodgkin, contando anche la leucemia linfatica cronica arriva al 20%, molto
raro prima dei 30 anni, si sviluppa principalmente oltre i 60.
• Maschi e femmine sono colpiti in maniera uguale.
• Nell’80% dei casi la diagnosi viene accertata allo stadio IV.
• La clinica/diagnosi è caratterizzata da alterazioni dell’emocromo, con linfocitosi superiore a
4000, leucocitosi > 11.000, adenopatia diffusa fluttuante.
• Spesso tali pazienti hanno deficit granulopoiesi e il sistema immunitario quindi non risponde
adeguatamente alle infezioni.
• Non producono globuli rossi e divengono anemici.
• Sviluppano abbastanza spesso una sindrome di Riechter: il paziente sviluppa linfoadenopatie
diffuse e aggressive all'improvviso.
Caratteristiche anatomopatologiche
1.Cellule dotate di caratteri simili a cellule follicolari dei follicoli primari/non stimolati;
2.Si formano spesso degli pseudofollicoli, contenenti prolinfociti e paraimmunoblasti;
3.Alla microscopia il linfonodo è carico di cellule linfocitarie, senza organizzazione, tranne eventuali
pseudofollicoli;
4.Lo striscio sul vetrino può causare la formazione delle cosiddette ombre di Gumprecht, ossia cellule
rotte a causa della loro fragilità di membrana.
Immunofenotipo
Copresenza di marcatori per linee cellulari B e T come CD5 e CD20.
Il CD10 è in questo caso negativo, perché non derivano dal centro germinativo.
E' utile valutare Ki-67 a fini prognostici: favorevole se Ki-67 basso e CD4 elevato.
Da ricordare
Nel linfoma follicolare:
• DiagnosiDifferenziale con linfoadeniti reattive: FONDAMENTALE è il fatto che i follicoli sono
fittamente stipati e uguali tra loro nella forma neoplastica, coinvolgimento mantellare e poi
cellule che superano la capsula nel grasso perilinfonodale, e, molto importante, non ci sono
macrofagi. Se la diagnosi è comunque difficile, si usa BCL2 come supporto alla conferma della
diagnosi di linfoma, se espresso è un linfoma, altrimenti no.
• Neoplasia che nasce dagli elementi del centro germinativo stimolato.
• Linfomi B con marcatori: CD20+, CD79A+, negativi per CD3 e CD5. Derivando dal centro
germinativo, sono CD10+, con popolazioni centrocitiche e centroblastiche.
Nella forma disseminata: per es leucemia linfatica cronica o linfoma linfocitico:
• Si presenta in 2 momenti diversi: ci saranno elementi circolanti nella leucemia, mentre confinati
in un tessuto in caso di linfoma: quindi o può presentarsi con il quadro leucemico ( cutoff:
linfocitosi > 4000/mmc, o leucocitosi con 11.000/mmc, quindi con spostamento dei GB verso i
linfociti).
• Aspetto fluttuante, non dolente, non grosso.
• Espressione dei marcatori sia per CD20 sia per CD5, quindi sia per LB sia per LT.
• Biopsia midollare: le cellule sono simili a quelle di un follicolo primario non stimolato. Si fa la
biopsia ossea si esegue per capire il volume della neoplasia, per comprendere la massa
neoplastica, per capire quanto è infiltrato il midollo.
• L'aggressività può essere prevista: per es Ki 67 bassa e CD4 elevata ha una prognosi favorevole.
• Caratteristiche del linfoma di Riechter.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 31

04.04.11
3.Linfomi indolenti-sistemiche: immunocitoma o linfoma linfoplasmocitico
Neoplasia a piccoli linfociti con maturazione verso la plasmacellula senza altri tipi di linfoma di basso
grado, cioè escludendo altri linfomi.
Produce IgM, sia di superficie sia di citoplasma (Kappa>lambda), sono negativi per CD5, CD10, CD23, e
positivi per CD19,20,79a.
Spesso sono neoplasie di pazienti trapiantati, per es renali.
4.Linfomi a cellule mantellari
Neoplasie che si sviluppano dal mantello, zona intorno al centro germinativo, sono quelli che hanno
memoria, caratterizzati da BCL2.
Sono zone molto meno proliferanti rispetto al centro germinativo → minor rischio di sviluppo neoplasie.
Erano chiamati centrociti, oppure diffuso a piccole cellule clivate.
A cellule B, monomorfe, un po' più grandi dei piccoli linfociti, senza trasformazione blastica altrimenti
sarebbero definiti a grandi cellule B secondari. LA differenza tra i secondari e i primari è a RISPOSTA
ALLA TERAPIA, ottimale per i primari e molto meno per i secondari.
Pattern immunofenotipico: la differenza fondamentale è l'espressione di Ciclina D1, marker tipico di
questo linfoma, eventualmente diagnosi differenziale con linfoma follicolare, in più è positivo per CD19,
20, 79a, CD5meno importante, CD43, e negativo per CD10, CD23.
Queste sono le caratteristiche principali, da confrontare con i testi per aggiungere delle informazioni:
vale per tutti i linfomi.
5.Linfoma MALT
Sedi interessate
Neoplasie mucosa associate, di norma localizzati a livello di:
1.Tenue (placche del Peyer) e mucosa gastrica, ma esistono anche a livello della tiroide, ghiandole
lacrimali...Dove c'è del tessuto linfoide nativo.
Sintomatologia e comparsa: occlusione meccanica, causando volvoli oppure invaginazioni → addome
acuto e necessità di operare d'urgenza;
2.Si forma del tessuto linfoide anche in seguito per es ad infezione da H.Pylori. Molto importante
sapere che la terapia per un MALT è la cura antibiotica contro tale batterio. Se non trattato evolve verso
linfoma a grandi cellule B;
3.Esistono anche quelli polmonari, si ha un processo neoplastico di basso grado che nasce da
agglomerati di linfociti mucosa associati;
4Altre sedi: ghiandole salivari e lacrimali (S.Sjogren), tiroide (t. di Hashimoto), cute.
Caratteristiche anatomopatologiche
Follicoli reattivi circondanti da cellule tumorali costituite da elementi linfoidi di piccola e medi taglia di
aspetti simil centrocita con citoplasma chiaro, monocitoide, da cui il nome, che invadono le strutture
epiteliali causando le citate lesioni linfoepiteliali, dove spesso divengono plasmacellule.
Può esserci colonizzazione dei centri germinativi da parte degli elementi monocitoidi.
I linfociti B sono apparentemente normali e di tipo infiammatorio, reattivo, possono infiltrare e
distruggere gli elementi epiteliali che sono vicini: si parla di lesione linfoepiteliale, VS cripte, ghiandole
intestinali, ghiandole salivari o lacrimali, oppure tiroidite che evolve verso linfoma.
Pattern immunofenotipico: IgM positivo, CD20+, CD21+, CD43 +/-, CD5, CD10, CD23 -, ciclina D1
negativo.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 32

Non esiste un linfoma MALT se non c'è stata una reattività, una formazione del tessuto MALT in zone
come lo stomaco: qui la causa scatenante la formazione è l'H.Pylori. >90% dei pazienti con linfoma
MALT sono HLO+.
Elevato tasso di l.MALT nel nordEst d'Italia, TV e BL, dove c'è una elevata prevalenza di tali infezioni.
Eradicazioni di HLO induce la regressione del linfoma.
Linfomi marginali: i linfomi B della zona marginale potrebbero essere una colonizzazione linfonodale
da parte di un linfoma MALT extranodale occulto: i l.MALT possono evolvere in linfomi di alto grado.
La terapia eradicante HLO non fa regredire un l.MALT se è già evoluto in HighGradeLymphoma.
06.04.11
Linfomi aggressivi
1.Linfoma diffuso a grandi cellule B;
2.Linfoma anaplastico a grandi cellule, punto di raccordo tra LH e LNH;
3.Linfoma a cellule T periferici: divisi in non specificato, angioimmnoblastico, angiocentrico,
intestinale.
Si caratterizzano per il fatto che, se non trattati, portano il paziente a morte: attualmente le terapie
possono garantire una guarigione totale dalla malattia.
Sopravvivenza stimata in mesi, mentre per quelli altamente aggressivi è stimata in settimane.
Il più diffuso è quello diffuso a grandi cellule B, che comprende altre categorie sottostanti:
1.Primitivi;
2.Secondari: che partono da linfomi indolenti.
1.Linfoma diffuso a grandi cellule B
Include linfomi chiamati in altro modo, centroblastico e immunoblastico in base alla prevalenza della
forma.
E' importante sottolineare la parola diffuso: i centroblasti fanno noduli, mentre qui c'è un pattern
diffuso.
La parola “grande” deve essere precisata: quando cioè il nucleo ha una taglia maggiore dei macrofagi.
Per quanto riguarda caratteristiche citoplasmatiche, architetturali, nucleari sono molto variabili, in base
al caso.
Le mitosi sono ben evidenti, ed hanno ampio sconfinamento nei tessuti molli.
Tale gruppo è stato creato perché immunoblasti e centroblasti hanno stessa sopravvivenza, spesso era
difficile distinguerli, anche la terapia era identica, nonostante la morfologia sia diversa.
Le Ig di superficie (sIg) sono peculiari, presenti nei 2/3 dei casi, hanno una traslocazione 14-18 di solito,
soprattutto se sono originati da linfomi con traslocazione precedente, di basso grado per es LNH
BCL2+, con prognosi peggiore.
Linfoma immunoblastico
E' il più comune, cellule di grandi dimensioni con abbondante citoplasma e grosso nucleolo prominente
centrale, costituisce l'evoluzione della B-CLL, del linfoma plasmocitico, del linfoma cc/cb (linfocitico).
Talvolta ha aspetto plasmoblastico con presenza di plasmacellule, altre volte c'è presenza di elementi
multinucleati, che entrano in DiagnosiDifferenziale con LH, che può quindi dare dei problemi
interpretativi.
Quindi è importante collegare i linfomi indolenti con quelli di questo tipo, perché è una storia clinica
che li affianca, l'evoluzione è di solito improvvisa, con comparsa di tumefazioni linfonodali che si
impacchettano perché sconfinano nel grasso perilinfonodale.
Le forme secondarie, come questo immunoblastico, ha una risposta peggiore alla terapia, soprattutto
perché la chemioterapia ha maggiori effetti su cellule in rapida moltiplicazione, quasi zero su quelle che
si replicano poco, nonché in tali forme secondarie c'è una maggior selezione, resistenza ed aggressività
delle cellule.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 33

Linfoma centroblastico B
I centrociti sono più piccoli e con meno citoplasma, la forma del nucleo è più ovalare con una o più
incisure. Le forme centroblastiche sono più tonde.
E' un linfoma di alto grado costituito da cellule simili ai centroblasti: può essere primitivo o secondario
a linfoma di basso grado, di solito cb/cc.
Tipico di adulti, si presenta con linfoadenopatia regionale con frequente coinvolgimento midollare, non
presenta cellule circolanti, quindi no evoluzione leucemica.
Sono grossi blasti con nucleo tondeggiante con 2-5 nucleoli giustapposti alla membrana nucleare.
Spesso restrizione per catene leggere, cioè hanno una componente clonale.
Forme specifiche: linfoma primitivo a grandi cellule (sclerosante) del mediastino
Si sviluppa a livello del mediastino anteriore, ha origine timica, è caratterizzato da abbondante sclerosi,
quindi con pochi fibroblasti, possibile evidenza di corpuscoli di Hassal, e non esprimono
immunoglobuline.
Una lesione sclerosante del mediastino deve supporre una DiagnosiDifferenziale con un LH, soprattutto
perché possono interessare entrambi soggetti giovani.
Sono caratterizzati da CD20+, CD79a+, tipici dei LB, no marcatori per Ig, CD5 e CD10.
Non c'è CD30, che aiuta nella DiagnosiDifferenziale con LH.
DD per 3 motivi: origine timica, età, sclerosi.
Linfomi altamente aggressivi
Linfoma di Burkitt;
Linfomi/leucemie linfoblastiche B e T: nel bambino;
Linfomi/leucemie a cellule T dell'adulto (HTLV-1): clusterizzati in particolari pazienti.
1.Linfoma di Burkitt
Endemico in Africa (Uganda, Tanzania), colpisce mandibola, retroperitoneo, e ovaie, quasi sempre
extranodale: la massa può anche dislocare l'orbita oculare.
Causa: virus di EB con integrazione del genoma virale nelle cellule neoplastiche, spesso per
integrazione, sembrerebbe importante il ruolo di una contemporane a infezione malarica e giovane età.
Si caratterizzano per una translocazione t(8-14) del gene C-MYC che si porta nel locus delle catene
pesanti.
Nelle zone non endemiche insorgenza sporadica, prevale l'interessamento nodale del tratto digerente e
del midollo osseo.
Manca spesso l'integrazione del genoma virale, e si ha guarigione nel 40% dei casi, tramite alti dosaggi
di chemioterapia.
Infine c'è una forma HIV correlata, importante soprattutto in queste zone, insorge per viraggio
improvviso della malattia. E' la più importante nella casistica locale. Spesso tale linfoma è il primo
segno di sieropositività.
Quindi in tutto ci sono 3 forme: endemica, non endemica, HIV correlata.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 34

Caratteristiche istopatologiche
Cellule blastiche di piccola taglia, rotondeggianti con nuclei rotondi e nucleoli adesi alla membrana
nucleare, molto poco citoplasma, quasi non c'è → si vede tutto blu alla colorazione, tanto che si parla di
cielo stellato:
1.Cielo: abbondante citoplasma delle cellule, che hanno un grosso turnover, con elevato tasso di necrosi,
e fungono da richiamo chemotattico per i macrofagi;
2.Stelle: i macrofagi richiamati in sede dai blasti che muoiono, sono molto chiari, con detriti delle
cellule fagocitate.
Numerose mitosi, molto importante è che è a piccole cellule simili ai linfociti ma più grandi di loro:
sono linfocita like ma il loro diametro è 3 volte maggiore.
Pare che origino dai centroblasti follicolari, ma sono diffusi.
Da ricordare:
1.Sospetto nelle zone endemiche, HIV relati, chi ha crescita improvvisa di un linfonodo, molto rapida ed
evidente;
2.Necrosi a singole cellule che richiamano i macrofagi: il cielo stellato.
2.Linfomi linfoblastici
Di tipo B e T, pediatrici.
Sono tumefazioni linfonodali che si accompagnano a quadro leucemico: tipici di bambini che
svilupperanno una leucemia acuta linfoblastica.
Solo raramente la malattia nella sua forma non leucemica è la manifestazione principale.
Infiltrazione non destruente delle strutture tissutali native, cioè non avviene degradazione del tessuto
circostante.
Dal punto di vista linfonodale si osservano elementi più grandi dei linfociti, scarso citoplasma e grossi
nuclei, simil-Burkitt quindi.
Tendono a distribuirsi in fila indiana perché sfrutta la capacità infiltrativa a livello delle fibre collagene.
Il TdT è il marcatore tipico di differenziazione molto precoce.
Il linfoma linfoblastico rientra nei tumori a cellule blu dell'infanzia, cioè piccoli elementi con solo nucleo
e poco citoplasma: tumore di Wilms, neuroblastoma (surrene), medulloblastoma (tumore cervelletto),
tumori muscolari, a livello osseo (Ewing).
Si diagnosticano in base al marker, per es miogenina → rabdomiosarcoma...etc.
3.Linfoma anaplastico
Collegamento con LH: per via del marker CD30 (+ CA embrionale del testicolo).
Spesso scambiato per metastasi, perché nasce da linfociti null, cioè senza marker per T o B, addirittura
esprimono marker epiteliali o melanocitari.
Risponde bene alla terapia, presenta una crescita di tipo espansivo, maggiormente comune nel giovane
maschio.
Immunofenotipicamente: sono CD30+, come nel linfoma di Hodgkin nella forma deplezione
linfocitaria: la DiagnosiDifferenziale sfrutterà quindi la positività di EMA in linfoma anaplastico.
CD45-, CD20 e CD30- se derivano da linfociti null.
Le cellule sono di medie dimensionil con nucleo reniforme, e dotate di una regione eosinofilica
perinucleare.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 35

Tumori gastroenterici
GIST-Gastro Intestinal Stromal Tumor
23.03
Derivano dalle cellule predecessori della cellula di Cajal, che sono associate al plesso sottomucoso di
Auerbach, hanno una funzione di pacemaker nei confronti della ritmicità della peristalsi, hanno una
differenziazione miogenica e neurale.
In base all'origine, derivano da:
1.Gruppi di cellule di Cajal vere e proprie, e sono CD34 positive;
2.Gruppi di cellule staminali che poi si differenziano in cellule di Cajal o fibrocellule muscolari lisce.
Le mutazioni associate allo sviluppo dei GIST sono 2:
a. C-KIT marcatore tipico della cellula linfoide;
b. PDGFr alfa, con funzione simile a C-KIT.
Epidemiologia
Rare, 1.5-2 ogni 100.000.
Data la loro provenienza, possono essere ubiquitarie, ma hanno una distribuzione differente:
1.Stomaco: fino al 60%;
2.Tenute: 30%;
3.Colon e retto nel 10%;
4.Esofago, peritoneo, retroperitoneo, cavità addominale ed omento interessati molota raramente.
Età media di insorgenza: 55 anni,anche se si deve considerare il fatto che si presenta spesso nel paziente
pediatrico, in cui si manifesta in forma wild type, aziente pediatrico: GIST pediatrico si presenta spesso
in forma wild type.
Esso si manifesta secondo la cosiddetta triade di Carney, rara, caratterizzata da GIST, condroma
polmonare e paraganglioma.
Morfologia
Macroscopica
1.Tumefazione di pertinenza sottomucosa o intramuscolare, la mucosa può presentare ulcerazione o
tumefazione;
2.Dimensioni comprese tra 0.5 a 45 cm, sono identificati quando la dimensione è di 6 cm;
3.Si presentano come: singoli o multipli, in questo secondo caso possono essere o monodistrettuali o
pluridistrettuali.
4.Spesso il tumore è limitato da una pseudocapsula;
5.Al taglio la superficie è netta, rosea, granulare, con foci emorragici e fenomeni necrotici e
calcificazioni.
Microscopica
1.GIST a cellule fusate: con pattern stromiforme a palizzata o spina di pesce, i nuclei sono allungati, e si
presentano o a sigaro o a proiettile, oppure allungati o appuntiti.
Le cellule sono dotate di citoplasma abbondante.
Si notano zone intercellulari di fibre collagene ialinizzate;
2.GIST a cellule epitelioidi, caratterizzato da cellule poligonali, con citoplasma con accumuli di
glicogeno, e a volte il pattern di crescita è ghiandolare. E' possibile individuare nidi di cellule a pattern
alveolare.
E' di frequente associato a mutazioni di PDGFR;
3.A pattern misto;
4.A pattern pleiomorfo.
Immunoistochimica
1.Positività per c-KIT nel 90% dei casi;
2.Positività per CD34, marker tipico di leucemia mieloide cronica.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 36

Classificazione
Di Miettinen
Dal nome del primo studioso che si occupò della classificazione di tali tumori. Valutò i parametri più
importanti per la prognosi dei GIST:
1.Indice mitotico su 10 campi ad alta risoluzione;
2.Sede della patologia: a prognosi migliore per lo stomaco, peggiore per retto o a livello enterocolico, a
localizzazione più rara;
3.Dimensione: per gradi: < 2 cm, 2-5 cm, 5-10 cm, >10 cm.
TNM
Tramite parametri simili a quelli della classificazione di Miettinen, considera i classific parametri TNM
+ localizzazione ed indice mitotico.
Terapia
Iniziale chirurgica, poi adiuvante, in base alla massa.
Nel postoperatorio si effettuano analisi immunofenotipiche, per procedere eventualmente a terapia con
Ab monoclonali.
GI-NETs - Tumori neuroendocrini gastroenterici
Ubiquitari, a causa del fatto che sono tali le cellule da cui derivano, ossia quelle che formano un
complesso sistema nervoso ed endocrino.
Tali cellule si individuano soprattutto a livello gastrico ed enterico. Esistono fino a 14 tipi cellulari, il cui
ruolo è: paracrino, neuroendocrino, endocrino.
Sono caratterizzate da granuli intracellulari a livello del versante basale.
Classificazione
Si dividono in:
1.Carcinoidi: circa 2/3 dei NETs;
2.Pancreatic Endocrine Tumors: poco meno di 1/3 del totale dei NETs, spesso vengono definiti PETs, a
loro volta suddivisi in:
a.Non funzionali o non secernenti;
b.Funzionali e dotati di un pattern secernente variabile, si distinguono:
1.Gastrinomi;
2.Insulinomi;
3.Glucagonomi.
3.Altri tipi di NETs, diffusi a tutto l’organismo, come:
a.Carcinoma midollare della tiroide;
b.Cancro trabecolare o a cellule di Merkel;
c.Carcinoma a piccole cellule del polmone o Small Cell Lung Cancer.
Si riconoscono:
1.Lesioni proliferative non cancerose, che sono indicative di evoluzione in neoplasia maligna: iperplasia
semplice, lineare, micronodulare, adenomatoide e displasia.
Spesso possono evolvere in forme maligne, in presenza di lesioni multiple e diffuse, si deve quindi
pensare ad alterazioni genetiche sistemiche;
2.Tumori endocrini ben differenziati o WDET, divisi in:
a.Benigni: detti una volta carcinoidi: è una forma definite a potenziale evolutivo incerto, trattata come
una neoplasia benigna, ma può presentare caratteri di malignità;
b.A basso potenziale di malignità.
3.Carcinomi: divisi in:
a.Carcinomi endocrini ben differenziati o WDEC, definiti un tempo carcinoidi atipici o maligni;
b.Carcinomi endocrini scarsamente differenziati o PDEC, con architettura a piccole o grandi cellule;
c.Adenocarcinoidi: forme miste, con componenti tipiche del carcinoide e di adenoCA.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 37

Epidemiologia
• Rare, ma sono in aumento, fino a 5 casi su 100.000 abitanti.
• GI-NET: 54% delle neoplasie del sistema neuroendocrino.
• E' importante localizzare la patologia nei tratti dell'apparato gastroenterico, in base a: intestino
anteriore, medio, posteriore. Quasi il 50% dei GI-NETs sono rilevati a livello duodenale, tenue,
appendice.
Aspetti anatomopatologici
Macroscopici
Morfologia variabile:
1.Massa sottomucosa o intramurale, con estroflessioni polipoidi o a placca;
2.Rivestita di mucosa, di solito normale, o talvolta ulcerata;
3.Possono penetrare la parete intestinale ed incadere il mesentere.
A livello appendicolare possono presentarsi come appendiciti acute, il lume occluso causa distensione, e
successiva sofferenza vascolare e sovrainfezione.
La massa è compatta e solida, al taglio è giallastra, con abbondanti fenomeni desmoplasici, e reazione
stromale tipica di forme a crescita lenta.
Metastasi linfonodali o soprattutto al fegato.
Microscopici
5 possibili pattern:
1.Solido, nodulare o insulare;
2.Trabecolare, nastriforme con fenomeni di fusione ghiandolare;
3.Tubulare, ghiandolare o con pattern a rosette: è possibile confondere tale pattern con adenoCA;
4.Scarsamente differenziato;
5.A pattern misto.
Le forme ben differenziate sono caratterizzate da elementi elementi monomorfi, citoplasma granuloso a
volte eosinofilo, rapporto nucleo citoplasma non fortemente alterato, aspetto cellulare a sale e pepe con
granuli scuri intervallati da granuli chiari
Non registrabili particolari atipie e mitosi, è difficile stabilire il rischio di progressione. Il nucleo è
rotondo od ovale. Le cellule possono formare isole, trabecole o simili.
Le forme indifferenziate sono invece caratterizzate da cellularità elevata, marcate atipie cellulari, nucleo
rotondo od ovale, cromatina dispersa, nucleo fragile, molte mitosi.
Spesso sono registrabili invasione e necrosi.
Per quanto riguarda il comportamento biologico, si devono valutare alcuni parametri:
per es una lesione benigna non darà metastasi od invasione della muscolare propria, sarà ben
differenziato e in base al grado < 1 cm o > 2 cm, con o senza invasione vascolare, crescente in modo
direttamente proporzionale al grado, e un Ki67 prima < 2%, poi >2 % per le forme di basso grado.
Le forme ad alto grado daranno metastasi, invasione della muscolare e dei vasi, saranno scarsamente
differenziati, e il Ki67 sarà >30%.
La cosiddetta sindrome da carcinoide è tipica delle lesioni di basso grado: infatti, più aumenta il grado,
e più viene persa la capacità di sintetizzare ormoni.
Grading
Basato su:
1.Conta mitotica;
2.Ki67.
In tal modo è possibile identificare 3 gruppi di GI-NETs;
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 38

1.G1, caratterizzato da conta mitotica 20 e Ki67 > 20%.
Immunoistochimica
Si valutano:
1.Cromogranina A;
2.Sinaptofisina;
3.NSE;
4.S-100;
5.CD56, che è il marker tipico dei linfociti NK, che scompare con l'indifferenziazione cellulare;
6.Altri sono citocheratine come CK19 e CK20, che permettono di discriminare tra forme miste e forme
neuroendocrine pure;
7.TTF-1, marker negativo in forme neuroendocrine gastrointestinali, positivo in quelle polmonari.
Quindi i parametri più importanti sono le dimensioni, la sede, per es le neoplasie del tenue hanno
prognosi migliore di quelle del retto o dell'appendice, lo stadio, il livello di infiltrazione, soprattutto se è
interessato il meso, ed infine la presenza della sindrome da carcinoide.
Terapia
Chirurgica, tramite escissione della neoplasia e stadiazione dello specimen, fondamentale per capire se
è necessario proseguire con l'asportazione di ulteriori territori, in particolare in:
1.Appendice, in cui, se è interessato il mesenteriolo, si deve asportare tutto il colon destro;
2.Metastasi a livello di mesocolon o mesentere: necessaria asportazione dell'intero colon;
3.Valutazione dei linfonodi vicini/invasione linfatica;
4.Alto indice mitotico;
5.Aspetti mucinosi: tipico di tumori da collisione o misti, che richiedono terapia più aggressiva.
Pare che la somatostatina possa essere utile a fini prognostici, se la neoplasia ne esprime il recettore.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 39

Cancro colon-rettale
ARGOMENTO IMPORTANTE PER ESAME
23.05.11
2 cancro per incidenza, 2 cancro per morte, 1 posto prostata per uomo, 1 posto mammella per la donna.
In totale, maschi più femmine, è il 1 cancro per incidenza, 2 cancro per mortalità.
Individui ad alto rischio di CRC:
Pazienti con storia presente o passata di adenoma, con storia presente o passata di carcinoma, con
anamnesi familiare positiva per CRC, con anamnesi positiva per sindromi polipose familiari, con retto
colite ulcerosa e morbo di Crohn.
Localizzazione
Legata ad alcuni fattori: screening, fattori genetici e ambientali, differenze sessuali e razziali, età.
Sigma e retto la zona più frequente.
Macroscopicamente: destro: vegentante; sinistro: infiltrante, spesso ulcerato e/o stenosante, con clinica
diversa (alvo alternante a destra, occlusione intestinale a sinistra, ma non è sempre così).
Dilatazione a monte, e lume ristretto a valle è una caratteristica frequente.
Microscopicamente: NAS, insieme al mucinoso nelle sue 2 varianti (anello con castone e varianti
colloidi): 98% complessivo dei tumori + CA squamoso.
1.AdenoCA NonoAltrimentiSpecificato
Il grading è fondamentale, è di tipo architetturale.
Forme G1: fa ghiandole per il 95% della lesione, 25% degli adenoCA, sono molto simili agli adenomi;
Forme G2: ghiandole > 50% e < 95%: sono 60% di tutti gli adenoCA;
Forme G3: scarsamente differenziato: mitosi abbondanti, spiccato pleomorfismo nucleare: 15% di tutti
gli adenoCA;
Forme G4: indifferenziato, raro, con < 5% di ghiandole. Dubbio che sia anche sarcoma, linfoma: si
esclude con citocheratine.
Comparsa di ricca componente infiammatoria: risposta alla neoplasia, è un segno prognostico positivo,
in base alla percentuale di comparsa di flogosi nel vetrino.
2.AdenoCA mucinoso
• Quota variabile di mucina, si definisce mucinoso quando componente mucosa è > del 50% della
componente neoplastica.
• 15% dei tumori del grosso intestino, interessa parte rettale come squamoso.
• Prognosi peggiore rispetto al NAS.
• Forma gelatinosa e a cellule ad anello con castone.
• Per definizione, il tumore mucinoso è sempre G3.
• Macroscopicamente: voluminosa tumefazione mucosa, gelatinosa dissecante gli strati parietali.
• Microscopica: ampi laghi mucosi nello stroma, circondati da cellule senza particolari atipie a a
pattern mucinoso, isolate o a formare cluster cellulari isolati. Frequente coinvolgimento
linfonodale e presenza di angioinvasione linfatica ed ematica.
• Il muco protegge le cellule dal sistema immunitario e dalla chiemioterapia.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 40

3.CA a cellule ad anello con castone
• Molte neoplasie sono CUP, cioè CancerUnknowPrimary: possono manifestarsi con pseudoascite
per es, in cui si prelevano delle cellule sospette, per es da ovaio: si fa biopsia: cellule ad anello
con castone → tumore di Krukenberg: di solito arriva da stomaco.
• Se si trova nulla, si deve supporre sia intestinale. Se no, mammario. Ecco perché si deve sapere
tale forma.
• Pazienti giovani, 1% di tutti i CA colon-rettali.
• Malattia estesa al momento della diagnosi, possono avere anche aspetto di cellule schiumose,
con anello vacuolizzato.
• Prognosi infausta.
• Hanno un tropismo per i nervi, così come i CA di vie biliari e pancreas hanno tropiscmo per le
guaine nervose, che spiega in modo intuitivo come il dolore sia caraterizzante tali neoplasie:
dolore notevole, grossa assistenza per terapia antalgica, per dolore da infiltrazione diretta.
4.Pseudomixoma peritoneale
• Qualsiasi condizione che porta a riempimento di cavità peritoneale da parte di mucina
extracellulare.
• Può derivare da lesioni primitive peritoneali (metaplasia mucinosa mesoteliale) o come
complicanza di neoplasie benigne o maligne di appendice o stomaco, ovaio, colon, vescica
pancreas.
• Benigno: accumulo intraddominale di ascite mucinosa con o senza impianti mesoteliali;
Maligno: metastasi mesoteliali e impacchettamento omentale: con evoluzione in occlusione
intestinale.
• Mucinosi peritoneale: accumuli di mucina che ricoprono la superficie peritoneale e il contenuto
addominale senza evidenza di elementi cellulari vitali.
• Neoplasie mucinosa peritoneale di basso grado: accumuli di mucina con sparse cellule epiteliali
con caratteristiche benigne, messe in periferia a causa degli accumuli di muco;
• AdenoCA mucinoso peritoneale: depositi di mucina contenenti abbondante epitelio
proliferativo con atipie citolgiche notevoli.
5.CA squamoso
• Si deve escludere che sia metastatico di altre sedi, non devono esserci infiltrazioni da neoplasie
cutanee, no continuità tra lesione ed epitelio anale, cioè non devono esserci CA canale anale che
coinvolgono retto per risalita.
• Molto raro, fattori predisponenti: pregressa radioterapia, rettoclite ulcerosa, malformazioni
congenite. A 5 anni prognosi del 49%.
• Sono quasi sempre del retto, danno metastasi ai linfonodi regionali e al fegato se retto medioalto.
Si possono comportare diversamente e andare nel sangue se sono del retto basso. Si
innesca quindi il problema della DiagnosiDifferenziale di neoplasie cloacogeniche del canale
anale.
• Citocheratine permettono di distinguere: nella forma differenziata si può usare la
citochertina, 5, 10, 13 → squamosi. 20 e 7, o 8 → CA solido. La 7 indica tumori ovarici
Metastasi
1. Colon metastatizza al fegato nel 75% dei casi, retto nel 62%: aspetto giallastro, introflessioni,
ombelicature tipiche di tumori del colon a livello della sottoglisoniana. Aspetti di necrosi.
2. Polmone: 47%: noduli parenchimali, tanti o piccoli oppure unica molto grande;
3. Osso;
4. Peritoneo quando sfondano la parete;
5. Cerebrale: raro, ma possibile se tardivo. Rene e polmone possono esordire con metastasi
cerebrale → attacco epilettico.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 41

TNM
Viscere cavo: classificazione quindi in base agli strati infiltrati.
2010: rispetto alle versioni precedenti: T4 viene diviso in T4a e T4b.
Introdotto N1c, cioè trovare grasso del mesoretto o pericolico
infiltrazioni neoplastiche senza documentare che si tratti di linfonodi.
Oppure embolizzazioni che hanno infiltrato il grasso.
Il resto è tutto uguale.
N2a (4-6 linfonodi) ed N2b (7 o più).
Stadio: cioè incrocio dei 3 parametri: 4 con M positivo, importante è
lo stadio terzo, diviso in a b e c in base ad algoritmi. Stadio terzo: N è
sempre positivo.
Stadio 2 N0, possono essere a,b,c, in base a T4.
Si ricorda che alla stadiazione conseguono le curve di Kaplan Mayer.
(Si ricorda all'esame di iniziare da T1, non da T0, Tis...).
Il parametro N è fondamentale per le curve di sopravvivenza,
terapia... quindi si devono sempre ricercare bene i linfonodi
interessati.
Indicatori patologici prognostici
Stadio, estensione dell'invasione locale della lesioni, metastasi
linfonodali, numero totale di linfonodi reperiti al campionamento,
numero di linfonodi con metastasi, metastasi a distanza, istotipo,
grading, angioinvasione, neurotropismo...
Terapia
Combinazione di cetuximab + irinotecano migliora la sopravvivenza globale nella terapia di 2 linea (cioè
con ripresa della malattia) di CRC, in pazienti con carcinoma K-RAS non mutato o wild type, e in Italia
con iperespressione di EGF-R (che però forse non è molto utile, cioè se è iperespresso si dava, se no no.
Il farmaco blocca la cascata molecolare intracellulare. Fondamentale è rilevare l'eventuale mutazione
del K RAS, tramite PCR.
Screening
In FVG: iniziato nel 2009, a giugno si sta finirà il I round, cioè chiamando tutti i pazienti target, età tra
50-69.
Lo scopo è ridurre l'incidenza e la mortalità per CA colonrettale.
Screening attivo, tramite invio di lettera a casa.
I livello: invito, ritiro in farmacia del kit FOBT (FoecalOccultBloodTest), consegna del campione entro
24 ore dal prelievo fecale sempre in farmacia.
Analisi del campione nel laboratorio.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 42

Se sangue occulto negativo: tutto ok, tra 2 anni altro round.
Se positivo: tracce di sangue. Cause: tante. Paziente richiamato dalla segreteria, deve aderire alla
colonscopia: preparazione ad esame → pancolonscopia, fino a valvola ileocecale, se negativa: causa di
altro tipo: emorroidi, diverticoli, Crohn: appuntamento per altro FOBT a 5 anni: sangue digerito non
viene rilevato da questi test, quindi ulcera gastrica non viene rilevata.
Se esito positivo, cioè lesione focale, si manda all'anatomopatologo: polipo iperplastico, adenomatoso
neoplastico...
In base al tipo di polipo si decide che fare: se negativo per adenomatoso: controllo a 5 anni, se esito è
positivo, adenomi oppure un cancro. Se adenomatosi, displasia di basso grado, vanno ad endoscopia a 3
anni, se polipi con displasia di alto grado, controllo endoscopico a 1 anno.
Se cancro, messi in contatto con chirurgo per intervento, ed escono dal programma di screening.
(Cancro è quando infiltra la sottomiucosa. Adenoma cancerizzato non fa incidenza per cancro. )
Se MICI (IBD): tolto da screening.
Test gratuito, senza impegnativa del curante.
Cosa ci si aspetta? Aumento incidenza CA invasivi al primo round, ovviamente. Diminuzione dei CA
invasivi nei round successivi.
Si spera globale riduzione della mortalità.
Diminuzione a lungo termine della spesa sanitaria o terapie adiuvanti di prima e seconda linea.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 43

Glomerulonefriti
11.04.11
Localizzazione degli immunocomplessi
Quando gli IC sono piccoli sono filtrati, quando sono medio bassi si depositano in sede subepiteliale,
quando sono più grandi si depositano in sede subendoteliale, e quando sono più grandi vengono
fagocitati.
La deposizione, la localizzazione dipende quindi dal loro peso molecolare.
Il deposito è in funzione della carica elettrica: quando è negativa la deposizione è subepiteliale, quando
è neutra mesangio, quando è positiva subendoteliale.
Altri fattori in base a permeabilità capillare, forma, composizione chimica.
Schema anatomico del glomerulo
Il lume del capillare è fenestrato, perché deve esserci scambio di molecole: gli IC possono passare le
fenestrature e depositarsi rispetto a membrana basale in sede subendoteliale o sede subepiteliali.
Cellule epiteliali hanno un aspetto festonato, sono i pedicelli dei podociti.
Gli spazi sono divi dalla membrana basale.
Il sostegno è dato da tessuto connettivo, il mesangio, che funge da struttura di sostegno, è più o meno
cellulato.
Infine cellula endoteliale con o meno pedicelli e lo spazio di filtrazione, e più esternamente le cellule
parietali.
Quindi: capillari poggianti su membrana basale, intorno ci sono le cellule mesangiali.
In base a dove avviene il danno c'è una risposta diversa, una diversa alterazione quindi.
A livello di microscopia elettronica, si può affermare che è una tecnica utile in questo ambito per la
diagnosi, in rari casi, nella patologia glomerulare: al microscopio ottico non si riesce a vedere i pedicelli,
a quello elettronico si.
Qualunque elemento che si deposita tra lume e membrana basale, quindi livello subendoteliale, oppure
a livello subendoteliale, o a livello endoteliale, porta ad alterazioni della filtrazione.
Patogenesi
1.Meccanismi immuni:
a.Anticorpi mediati: IC a livello glomerulare o deposizione di IC circolanti;
b.Cellulomediati;
c.Attivazione del complemento;
2.Perdita dei polianioni glomerulari: passaggio di molecole anioniche come albumina;
3.alterazioni emodinamiche: distruzione dei nefroni con abbattimento della filtrazione: gli altri che
restano aumentano il GFR con aumento del flusso ematico e della pressione capillare, con danno
endoteliale e aumento della permeabilità del glomerulo alle proteine che si accumulano nella matrice
con ialinizzazione e sclerosi del glomerulo.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 44

Classificazione delle malattie glomerulari
1.Danno alla cellule epiteliali:
a.Glomerulonefrite a lesioni minime o nefrosi lipoidea;
b.Glomerulosclerosi focale.;
2.Lesioni della membrana filtrante: glomerulonefrite membranosa;
3.Lesioni membrano-proliferative: glomerulonefrite membranoproliferativa;
4.Lesioni proliferative: aumento del numero delle cellule:
a.Glomerulonefrite poststreptococcica;
b.Sindrome di Goodpasture;
c.Malattia di Berger.
5.Forme irreversibili croniche: glomerulonefrite cronica;
6.Malattie sistemiche con interessamento glomerulare: glomerulonefrite lupica, o in corso di malattie
autoimmuni, porpora di Schonlein Henoch, amiloidosi renale;
7.Malattie glomerulari associate a CID: sindrome emolitico uremica, porpora trombotica
trombocitopenica, nefropatia gravidica, necrosi corticale diffusa.
Morfologia delle lesioni glomerulari
1.Segmentaria: coinvolgimento di solo una parte del glomerulo;
2.Diffusa: interessa il glomerulo nella sua totalità;
3.Focale: interessa solo alcuni glomeruli;
4.Generalizzata: interessa tutti i glomeruli.
Di solito viene rilevata tramite una biopsia renale.
1.Nefrosi lipoidea
Detta malattia dei pedicelli o malattia a lesioni minime: importante sapere i nomi perché suggeriscono
delle alterazioni: cioè che non si vedono al microscopio ottico (lesioni minime) si vedono le alterazioni
al microscopio elettronico (malattia dei pedicelli), e con caratteristiche precise (lipoidea).
I soggetti affetti da questa malattia sono di solito bambini, maschi, legata ai linfociti T, si trova una
recente vaccinazione o infezione vie respiratorie alte.
Patogenesi: perdita di polianioni glomerulari.
Alla clinica si rileva sindrome nefrosica, proteinuria selettiva, con aumentata permabilità dei capillari
glomerulari alle proteine di basso peso molecolare.
La biopsia non si fa, perché si osserva prima se risponde alla terapia steroidea, si procede per criteri ex
adiuvantibus. Si fa se non c'è risposta piena.
Caratteristiche anatomopatologiche
Caratteri macroscopici: aumento di peso e volume dei reni, pallidi, giallognoli.
Quadro istologico: glomeruli normali, tubuli: a causa del passaggio di proteine nello spazio di
filtrazione, tra le cellule endoteliali, il tubulo fa di tutto per riportare le proteine al circolo ematico: cioè
avviene a livello dei tubuli contorti prossimali in cui si osservano globuli ialini e vacuoli: si osserva
aspetto di nefrosi, cioè sofferenza, lipoidea, perché ha un aspetto di vacuolizzazione delle cellule del
tubulo contorto prossimale. Si vede nel tubulo quindi quello che accade nel glomerulo.
Alla colorazione per lipidi si vede un deposito tipico.
No depositi all'immunofluorescenza, e alla microscopia elettronica si ha osservazioni di podociti rigonfi
ed appiattiti con scomparsa dei pedicelli, e obliterazione degli spazi tra podociti e membrana basale.
Il mesangio è assolutamente normale.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 45

2.Glomerulosclerosi folcale segmentaria
Sono colpite alcune anse, alcuni glomeruli, quindi non tutto.
Può rappresentare evoluzione sfavorevole di nefrosi lipoidea.
Si ha perdita di polianioni, filtrazione di lipidi e proteine con reazione conseguente del mesangio: si ha
sclerosi, aumento del mesangio.
Può portare in 15 anni all'insufficienza renale, può essere un segno di neoplasia come sindrome
paraneoplastica (CA di polmone o tubo gastroenterico).
Clinica
Sindrome nefrosica, proteinuria non selettiva, evoluzione verso insufficienza renale.
No risposta alla terapia steroidea.
Caratteristiche anatomopatologiche
Caratteri macroscopici: aumento del peso e di volume dei reni, pallidi e giallognoli. Fase avanzata:
raggrinzimento modico e fibrosi.
Quadro istologico: glomeruli: ispessimento della membrana basale, quindi sclerosi, a carico dei
glomeruli iuxtamidollari. Atrofia tubulare, fibrosi interstiziale, sclerosi vasale.
All'immunofluorescenza depositi di IgM e C3 nelle sedi di sclerosi.
Microscopia elettronica: collasso dei podociti con scomparsa dei pedicelli e sclerosi del mesangio.
3.Glomerulonefrite membranosa
Adulti, eziologia nell'85% idiopatica, all'anamnesi recenti infezioni come tonsilliti, epatiti B, LES,
farmaci, tumori maligni, malattie metaboliche.
Patogenesi: passaggio di proteine ad alto PM attraverso la membrana basale con attivazione diretta del
complemento.
Caratteristiche anatomopatologiche
Macroscopicamente: reni pallidi, ingrossati, che possono anche raggrinzirsi con superficie granulare.
Lesioni istologiche: diffuse, assenza di proliferazione epiteliale, cellule schiumose nel tubulo.
Dalla membrana basale ispessita emergono degli spikes, grosse proteine che si accumulano, e poi
vengono inglobate con ispessimento della membrana capillare a livello glomerulare, senza aumento di
cellularità, con trasformazione ialina successiva.
Interstizio: fibrosi, e tubuli con globuli ialini e vacuoli.
Le anse saranno rigide, ispessite, e ricche di depositi. Non c'è proliferazione cellulare, non aumentano i
nuclei, ma solo lo spessore.
All'immunofluorescenza si vedono depositi di IgG, IgM e C3 nella fase attiva, poi ci sarà sclerosi.
Alla microscopia elettronica: depositi elettrondensi sottoepiteliali, podociti rigonfi con fusione o
scomparsa dei pedicelli, proliferazione reattiva mesangiale, ispessimento della MB con inglobamento
dei depositi, e aspetto tarlato con buchi della membrana dopo rimozione dei depositi, in fase tardiva.
Clinica
Sindrome nefrosica con evoluzione in IR, nel 90%. in 10 anni. Terapia: assenza di risposta agli steroidi.
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4.Glomerulonefrite mesangiale
Malattia di Berger o a depositi mesangiali di IgA. DA SAPERE
Generalità: età 6-15 anni, evoluzione benigna, esordio in corso di episodio infiammatorio acuto.
Sintomi: ematuria.
Caratteristiche anatomopatologiche
Quadro istologico: glomeruli apparentemente normali, proliferazione endoteliale e msangiale, aree
segmentarie di ipercellularità.
All'immunofluorescenza si hanno depositi mesangiali granulari focali o diffusi di IgA, associati ad
iperplasia ed infiltrato infiammatorio.
La cellula epiteliale podocitaria è risparmiata, lo spessore della membrana basale è normale, coinvolto il
mesangio.
5.Glomerulonefrite membrano-proliferativa
O GN lobulare o mesangiocapillare.
Bambini, dai 5 anni, fino ai 30, più femmine, evoluzione lentamente progressiva con IR nel 50% in 10
anni.
Clinica: sindrome nefrosica, proteinuria asintomatica, bassi livelli di complemento da consumo,
ematuria ,eritrocituria, ipertensione.
Caratteristiche anatomopatologiche
Caratteri macroscopici: aumento peso volume renale, pallidi lisci e variegati con strie emorragiche .
Quadro istologico: glomeruli: proliferazione e infiammazione intracapillare e mesangiale, capillari
compressi e ristretti.
Membrana basale ispessita a rotaia di tram o a binario cioè a doppio contorno.
Tubuli: atrofia.
Interstizio flogosi.
Il diametro del lume capillari si riduce, con aumento delle cellule endoteliale: vasi compressi.
Le anse non sono omogenee, ma sono a grappoli.
Aumentano le cellule nello spessore di membrana, la parete epiteliale non è compromessa.
Immunofluoerscenza: IgM IgG C3, e più gravemente depositi granulari di C3 e fibrinogeno con
distribuzione mesangiale.
6.Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Insorge in giovane età, decorso clinico rapido, alla clinica si rileva ematuria, fino all'anemia, oliguria e
ipertensione arteriosa, fino a gravi crisi ipertensive.
Caratteristiche anatomopatologiche
Istologia: matassa capillare è normale, presenza di semilune da cellule epiteliali e fibrina.
Immunofluorescenza: depositi lineari di IgG e C3.
Il danno è a carico delle cellule parietali, aumentano, e ci sono depositi di fibrina che causano sinechie,
cioè aderenza tra cellule parietali e cellule epiteliali viscerali cioè i podociti, fino alla perdita dello spazio
di filtrazione.
Evoluzione rapida, da qui il nome, fino alla dialisi.
---
In generale, la diagnosi non può prescindere da clinica, da anamnesi, dati del paziente...
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 47

Mesotelioma maligno diffuso della pleura
18.04.11
Patologia relativamente frequente, soprattutto in questa zona d'Italia, a causa dell'esposizione
ambientale all'amianto.
Dispnea ingravescente nel giro di poche settimane che si ripresenta anche dopo rimozione del
versamento.
Primi studi sull'amianto: anni 60, ma la legge di bando in Italia è stata fatta solo molti anni dopo.
Eziologia
Fibre di asbesto ricoperte da corpi ferruginosi: tante palline di ferro che avvolgono la fibra di amianto: il
fattore di esposizione ad asbesto è fondamentale nell'eziologia. Tale ferro è presente nella lavorazione di
tale sostanza.
Alcuni soggetti esposti al cancerogeno sviluppano il tumore, altri no.
Altri agenti che si sommano: altri fattori ambientali, radiazioni, agenti virali (SV40 , papovavirus)
fattori genetici.
Epidemiologia
A Trieste 136 casi interessavano soggetti che lavoravano nei cantieri navali, seguono marina militare,
altre industrie, installazioni portuali, ferrovia...(asbesto nell'impianto frenante).
Maschi colpiti 9 volte su 1 rispetto alle donne.
C'è un lungo tempo di latenza: tra 40 e anche 50 anni, tra esposizione e insorgenza. Ci sono casi di
latenze ben più brevi. Molto importante quindi l'anamnesi.
Anni 60-2000: lavoratori della cantieristica prima della guerra/ subito post bellico.
Ora si osservano molti casi (20, non pochi) per esposizione in manutenzione degli ascensori, o edilizia
questo per effetto della mancata legislazione pronta e attenta.
Possibile corruzione attuata dall'industria edile.
Negli ultimi anni c'è stato un incremento delle osservazioni autoptiche in caso di sospetto di
mesotelioma, in quanto si configura come malattia professionale → relativo reato conseguente.
Diagnosi autoptica diventa sempre di più marginale, cioè ci sono strumenti accurati che permettono di
fare diagnosi in vita, anche se alla fine non serve a molto perché non si riesce a intervenire in modo
definitivo: ora tramite mediastinoscopia, pleuroscopia si può fare un profilo immunofenotipico della
neoplasia. Una volta la diagnosi in vita era solo neoplasia polmonare, in autopsia si scopriva che era
mesotelioma.
Tali pazienti, quando viene fatto il riscontro all'esposizione di asbesto hanno: calcificazioni, fibrosi,
placche e comparsa di versamento pleurico. Si deve prestare attenzione a chi ha quindi sia malattia
restrittiva con fibrosi, sia placche.
Sopravvivenza: non è cambiata, il trend attuale è uguale. Si deve porre attenzione se c'è un aumento
della fascia finale cioè quella fascia che può eventualmente beneficiare di nuove terapie.
Non ci sono grandi differenze, no miglioramenti.
Le terapie sono palliative, per evitare la sintomatologia.
Gli interventi prevedono eventualmente l'asportazione del polmone, cioè pneumonectomia, con
asportazione dell'emidiaframma colpito, fascia toracica media fino al piano costale.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 48

Caratteristiche anatomopatologiche
Aspetto macroscopico
• Polmone atelectasico, scissura interlobare: il mesotelioma
segue caratteristicamente le scissure, cosa che non avviene di
solito negli altri tumori → osservabile alla radiografia o meglio
alla TC.
• Si forma una cotenna lardacea, che avvolge a manicotto l'intero
polmone. Interessa entrambe le pleure andando a coinvolgere
anche la parete toracica.
• Interventi estesi, si può fare una pneumonectomia ed
emidiaframma. Può essere interessato anche il piano costale.
• Cotenna che può interessare anche gli organi circostanti, i
foglietti si fondono tra loro.
• La lesione si può estendere anche all'altro polmone.
• Si possono formare noduli intraparenchimali, delle
mammellonature, dei veri e propri rigonfiamenti parenchimali.
Il parenchima è compresso dalla neoplasia.
• Confermato che viene interessata prima la pleura parietale e poi
la viscerale, non si sa ancora perché.
• Ci possono essere versamenti anche ematici.
• Possono esserci delle lesioni focali, che può entrare in DiagnosiDifferenziale con tumore del
polmone infiltrante la pleura, soprattutto se periferico: danno colate infiltrative, delle carcinosi.
E' molto diverso sia per la prognosi sia per la terapia, non è una DiagnosiDifferenziale banale.
• Possono formarsi cavità ascessuali o cavità ripiene di fibrina che separano le due pleure: sono
raccolte di solito saccate, talvolta libere.
• Ci sono anche forme miliari, poco usuali.
Metastasi
• Possono esserci interessamenti pericardici. Raramente è pericardico all'inizio, tutte le sierose
possono essere interessate dal mesotelioma, quindi anche il peritoneo.
• Descritti casi di coinvolgimento della glissoniana con noduli all'interno del fegato.
• Poco usuale: interessamento pancreatico.
• Rene: lesioni ombelicate, simile a metastasi. Lesioni surrenaliche possibili.
• Localizzazione cerebrale è possibile.
• Può esordire con metastasi a livello linguale.
Aspetto microscopico
Diagnosi si fa su esame microscopico.
Mesotelioma non è facilmente diagnosticabile, le classificazioni ci sono ma non sono precise:
1.Epiteliale: tubulare papillare;
2.Sarcomatoso;
3.Misto;
4.Indifferenziato.
• Una delle difficoltà è riconoscere le cellule maligne, non sempre esfoliano, soprattutto di fronte
alle forme sarcomatose. Il tipo istologico condiziona molto il riconoscimento della malattia.
• Sono quasi sempre epiteliomorfi, nel 20% sarcomatoso, nel 13 % misto: queste ultime sono
molto più frequenti di quanto si pensa, ma forse il basso numero dipende dal fatto che le biopsie
vengono fatte a caso, e il tessuto che si trova di più anche nelle miste è quello epiteliale → finisce
nella classificazione epiteliale. Quindi forse la forma maggiore è quella epiteliomorfa. Infatti a
livello autoptico si vedono molte più forme miste.
• Al microscopio si vedono delle papille, micropapille, sembra ben differenziate, sono molto
maligne. Nel versamento si trovano tali strutture → neoplasia tubulopapillare, che indirizza alla
diagnosi di mesotelioma.
• La forma sarcomatosa assomiglia appunto a un sarcoma, un fibrosarcoma, con cellule fusate
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 49

dentro stroma collagene molto denso. Forme miste avranno zona sarcomatosa e al centro zona
ghiandolare.
• Nesso forma-prognosi? Le curve di sopravvivenza dicono che la forma epiteliale talvolta è
diagnosticata prima perché si trovano le papille → diagnosi maggiormente precoce: quindi
apparente sopravvivenza più lunga. Le altre danno diagnosi più tardiva, e quindi rendono
peggiore le curve di sopravvivenza.
Citologia
1.Numero elevato di cellule di solito;
2.Fondo fibrino-emorragico;
3.Presenza di un'unica popolazione cellulare: cellule mesoteliali in diverse fasi evolutive.
In versamento metastatico: cellule mesoteliali e neoplastiche.
Si rilevano le tipiche morule, elementi cellulari atipici, sono le papille viste prima all'esame istologico.
Immunoistochimica
In alcuni casi è difficile distinguere tra iperplasia del mesotelio reattiva per es dopo pleurite e
mesotelioma epiteliale: si può procedere quindi all'immunoistochimica:
1.Calretinina è + in mesotelio normale, iperplastico e mesotelioma;
2.Desmina è positiva in normale, iperplastico ma non mesotelioma;
3.EMA (di membrana), è presente in mesotelio iperplastico, mesotelioma ma non in quello normale.
Quindi la desmina è certamente la più utile.
Pattern tipico del mesotelioma con EMA: espresso sulla superficie cellulare, DA RICORDARE
IMMAGINE: nella metastasi o adenocarcinomi EMA è espresso nel citoplasma.
Altra DiagnosiDifferenziale: mesotelioma VS adenocarcinoma: sempre tramite immunoistochimica:
1.CEA:mesotelioma non esprime CEA, mentre adenoCA si.
2.Calretinina, marcatore tipico delle cellule mesoteliali, è espressa da mesotelioma ma non da adenoCA,
sarà espressa sia in nuclei che citoplasma, e può essere espressa anche nelle forme sarcomatose, quindi
aiuta in DiagnosiDifferenziale con sarcoma;
3.EMA, assume pattern detto prima, + di membrana per mesotelioma e per citoplasma nell'adenoCA;
4.Citocheratina 5 non è espressa in adenoCA (in squamosi si);
5.Citocheratina 7 espressa sia in uno che nell'altro: serve quando si fa DiagnosiDifferenziale con
sarcoma.
Quindi da ricordare : per diagnosi mesotelioma, morfologia, anche se papille sono presenti sia in CA
che mesotelioma, nonché il pannel immunoistochimico: i più importanti: CEA, che deve essere
negativo, positivo per citocheratina 5, EMA di membrana, calretinina.
Si possono usare dei markers prognostici istopatologici: istotipo, con i dubbi espressi prima, indice di
proliferazione (Ki67), p53, virus SV, EGF r.
SV40: potrebbe scatenare la malattia comunque indotta dall'amianto.
Descritti diversi lavori comparsi per capire se induce mesoteliomi, soprattutto negli anni 2000: no
documentazioni certe. Forse pazienti SV40 + hanno prognosi peggiore.
Terapia
Tali interventi danno una sopravvivenza forse migliore della decorticazione semplice. Mortale in 18-20
mesi dalla diagnosi. Più della metà non vengono operati, si fanno solo operazioni palliative come il
talcaggio: si impedisce accumulo di versamento in modo tale che non ci sia atelectasia;
Da ricordare
1.Insorgenza di versamento rapido, con dispnea;
2.Versamento: 50 % non significativo, 50% cellule neoplastiche. Ricomparsa versamento dopo poco
tempo. NON banalizzare un versamento negativo, soprattutto con anamnesi positiva ad esposizione
amianto;
3.Aspetto: morule + test immunoistochimici. Forme sarcomatose non esfoliano → pleuriscopia con
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 50

asportazione di cellule fusate ed espressione di marcatori specifici (stromali ma soprattutto epiteliali).
4.Importante l'anamnesi, esposizione ambientale o professionale ad amianto;
5.Terapia poco utile. Ampia gamma di metastasi, anche in sedi insolite. Ci si confronterà per almeno
altri 20 anni.
Riassunto domande
(raccolta di vecchie domande, da usare come guida per lo studio...o per lo meno provarci)
1.Parte introduttiva
1. Indicazioni per l'esame estemporaneo: indicazioni principali.
2. Indicazioni cliniche per gli aghi aspirati; cosa si intende per ago sottile
3. Esame esterno del cadavere: esterno "in senso stretto", a cosa corrisponde, cosa si osserva
4. Vari tipi di biopsie: standard, estemporaneo...
5. Tecniche di ago aspirato
6. Esame autoptico SNC
7. Chi è il medico necroscopo?
8. Carcinomi mucinosi. Come differenziare quello del colon da quello ovarico (marker:
citocheratina 20)
9. Regolamento di polizia mortuaria
10. Biopsia osteomidollare
11. Esame estemporaneo: come si disidrata un tessuto
12. Citologia agoaspirativa: campi di applicazione
13. Linfonodo sentinella
14. Tecniche di processazione del vetrino
2.Neoplasie generalità
1. Mucocele
2. Pià comuni neoplasie mucinose; citocheratine di differenza
3. Metastasi viscerali
4. Carcinosi endolinfatica
3.Respiratorio
1. Edema polmonare
2. Carcinosi endolinfatica (credo sia del polmone)
3. Infarto polmonare
4. Atelectasia polmonare: causa più frequente?
5. Bronchite cronica
6. Mesotelioma pleurico: caratteristiche morgologiche, istologiche e le forme. Con cosa si può
confondere epitelioma. Markers
7. Embolia polmonare
8. Polmonite lobare e complicanze: "sono microascessi della parete alveolare, che formando
necrosi della parete danno grandi ascessi, successivamente l'ascesso si atrofizza e va in fibrosi.
Gli alveoli pieni di tappi di fibrosi vengono identificati come carneificazione, che è una
organizzazione degli essudati, il polmone non funziona più"
9. Neoplasie polmonari: classificazione, diffferenze tra CA bronchiolo alveolare e adenoCA
(pattern di invasione tissutale)
10. Evoluzione finale di una polmonite lobare. Complicanze ? (carnificazione)
11. Enfisema polmonare. Con quale patologia si può associare? (bronchite cronica). Come si
presenta il polmone enfisematoso ?
12. Localizzazione del carcinoide nel polmone
13. Tumorlets
14. Differenze tra polmonite lobare e broncopolmonite sul piano istopatologico e clinico
15. DD tra mesotelioma pleutico e adenoCA polmonare
16. Polmonite virale
17. Edema polmonare nelle neoplasie del polmone
18. Lesioni riscontrate vicino a un CA squamocellulare
19. Lesioni più frequenti nella bronchite cronica
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 51

20. Stadi dela polmonite
21. Descrizione delle cellule del carcinoide
22. Tipi di enfisema
23. Cilindroma e altri tumori particolari del polmone
24. Differenza tra polmonite virale e batterica
25. Marcatori dei carcinoidi
26. BPCO
4.Gastroenterico
1. Gastrite cronica classificazione
2. Fattori di rischio per il CA gastrico
3. Polipi
4. Polipi intestinali: classificazione, differenze microscopiche tra polipi neoplastici e non neop,
cosa osservare endoscopicamente. I criteri di valutazione: sessili o peduncolati
5. Tumori dell'appendice: carcinoidi, mucocele, adenomi e adenoCA non secernenti e secernenti
6. Pseudomixoma del peritoneo
7. Istotipi del CA intestinale
8. CA dell'esofago: istotipi, stadiazione, linfonodi da studiare, prognosi
9. Early gastric cancer, definizione di EGC
10. Elementi che a livello gastrico possono causare carcinoma
11. Classificazione dei tumori del colon; istotipi CA intestinale
12. Infarto intestinale
13. Stadiazione colon retto
14. Neoplasie dell'appendice. Quale carcinoma è simile al carinoide dell'appendice? (CA verrucosa
della vulva, che non dà metastasi), Pseudomixoma peritoneale.
15. Complicanze di un adenoCA?
16. Polipi intestinali non neoplastici
17. Gastrite più preoccupante...in ambito evolutivo...(quella atrofica)
18. Condizioni precancerose del CA gastrico
19. Morbo Crohn: come sono le lesioni, a cosa è legato l'assotigliamento del lume, perchè è
importante la diagnosi, perchè ha lo stesso aspetto del CA infiltrante, da cosa è dato
l'ingrossamento linfonodale. DD con rettocolite, aspetti macro e istologici del MdC
20. Neoplasie intestinali
21. Adenocarcinoma esofageo: derivazione
22. Cellule ad anello con castone
23. Prognosi del polipo adenomatoso a istotipo villoso
24. Carcinoma del colon stadiazione TNM e Astler-Coller
25. Gastrite cronica: classificazione
5.Fegato e vie biliari
1. Neoplasie epatiche: classificazione
2. Cirrosi epatica: tutto ciò che c'è, per definizione
3. Istotipi di CA epatocellulare, classificazione CA epatici
4. Criteri morfologici e citologici per distinguere epatite B dalla C
5. Varianti di epatocarcinoma
6. Neoplasie della via biliare principale e differenze con il CA pancreatico
7. Patologia epatica da abuso di acool
8. Domanda ingannevole: paziente che nel 2003 aveva una cirrosi e nel 2007 ha un carcinoma
senza precedente cirrosi. Come possibile? Diagnosi sbagliata o trapianto.
9. CA cistifellea, CA più frequente
10. Idrope della colecisti
11. Iperplasia nodulare del fegato
12. Neoplasie delle vie biliari extraepatiche: soprattutto sopra pancreatiche e tumore della papilla di
Vater (moriforme, causa ittero intermittente, entra in DD con CA del pancreas, che invade le
guaine mieliniche e casusa dolore. Quello della papilla si elimina chirurgicamente)
13. Neoplasie epatiche e citocheratine. Cosa sono e come si suddividono
14. Istotipi del CA del fegato
15. Infiltrazione da parte del CA delle vie biliari
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 52

16. Lesioni dell'epatite cronica
17. Neoplasie benigne del fegato: adenoma epatico: definizione istologica, differenziazione da un
HCC.
18. Neoplasia via biliare principale: si trova il dolore simil pancreatico da infiltrazione del tesuto
nervoso? (si per interessamento del nervo frenico comune, pare)
19. DD tra cirrosi e CA nodulare focale
20. Epatiti croniche
6.Pancreas
1. Differenza tra pancreatite cronica e CA del pancreas: criteri istologici di distinzione (CA invade i
nervi del parenchima)
2. Pancreatite cronica
3. Neoplasie del pancreas, tumori maligni e benigni del pancreas esocrino
4. Chi dà più metastasi al fegato: testa o corpo del pancreas? Qual'è la prognosi del cA del
pancreas?
5. Pancreatite emorragica: descrizione istologica
6. CA pancreas più frequente
7. Pancreatite cronica ostruttiva: associata più frequentemente a
8. Neoplasie del pancreas esocrino, benigne e maligne
7.Ghiandola mammaria
1. Neoplasie della mammella, classificazione; cosa si intende per CA lobulare, che cos'è specifico
per il CA lobulare. Definire multifocalità e multicentralità.
2. Neoplasie benigne della mammella
3. Fattori di rischio del CA mammario, come si può prevenire
4. CA invasivo e in situ
5. Malattia fibrocistica della mammella
6. CA della mammella
7. Classificazione di Gail
8. Ginecomastia. Come si presenta istologicamente? Differenze istopatologiche tra maschio e
femmina? (nel maschio non c'è il CA lobulare)
9. CA mucinoso della mammella
10. Cancro lobulare e cancro duttale
11. Lesioni precancerose della mammella
12. Sarcoma filloide
13. Istotipo di CA mammario che dà necrosi caseosa nelle secrezioni
14. Cosa precede un CA intraduttale? Cosa sono epiteliosi e adenosi
15. Mastopatia fibrocistica; a che altra neoplasia può assomigliare
16. Neoplasie atipiche: cos'è la desmoplasia? In che CA è presente? Che comportamento hanno
questi tumori?
17. A cosa si fa riferimento per comparare le neoplasie e dire quale prognosi è migliore o peggiore?
18. Cosa si intende per CA tubulare? E Duttale?
19. Che parametri si considera in ambito prognostico?
20. Differenza tra tumore multifocale e multicentrico
21. Fattori di rischio neoplasia mammella
22. Neoplasie stromali dell'endometrio
23. Differenze tra polipo endometrio e cervice
24. CA lobulare: infiltrante e in situ: come si scoprono
25. Istotipi CA duttale in situ
26. Fattori prognostici predittivi del CA mammario: cosa vuol dire prognostico e predittivo, i
recettori per gli estrogeni , l'istotipo sono prognostici o predittivi? Quali sono i fattori sia
prognostici che predittivi?
27. Caratteri istologici del cA mucinoso della mammella
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 53

8.Reni e apparato urinario
1. CA della vescica: istotipi, stadiazione dei vari tipi, fattori di rischio
2. Papilloma della vescica; iter diagnostico; perchè i papillomi sanguinano facilmente? Possono
recidivare? Prognosi del CA vescicale: grado I e II
3. Infarto renale
4. Glomerulonefrite a lesioni minime
5. Neoplasie uroteliali, classificazione
6. Tumori benigni e maligni del rene
7. Nefrite acuta
8. Tumore di Wilms
9. CA più frequente della pelvi renale
10. Neoplasie del rene: sede di metastasi, perchè tra i primi sintomi ci sono sintomi polmonari
11. Neoplasia benigna più frequente
12. CA del rene, parametri per la stadiazione
13. Nefrite mesangiale
9.Apparato genitale femminile
1. Screening citologico dei tumori della cervice uterina: età di partenza, popolazione, rischio,
frequenza dei controlli (3 anni )
2. CA dell'endometrio; iperplasia endometriale; DD con atroifia gh.cistica; iperplasia atipica -->
CA endometrioide; adenoacantoma; grading
3. Neoplasie dell'ovaio
4. Vulva
5. Malattia di Paget, sia vulvare che mammella
6. Stadiazione mammella
7. Endometriosi. Cos'è l'adenomiosi?
8. Iperplasia endometrioide / endometriale
9. Paget della vulva
10. Neoplasie della vulva
11. Tumori stromali dell'endometrio: nodulo stromale benigno, sarcoma stromale a basso grado,
sarcoma stromale ad alto grado, misti: carcinosarcomi
12. Screening collo cervice uterina
13. Differenze tra polipo di endometrio e cervicale
14. PAP test
15. Corpi di Call Exner
16. Istotipo più frequente del CA della vulva
17. Riscontro istologico di infezione da HPV
18. CA in situ della cervice equivale a ? (displasia grave e CIN3)
19. Patologie del canale cervicale: polipi, differenza tra neoplastici e non neoplastici e da cosa si
deduce potenziale neoplastico di un polipo; neoplasie maligne
20. Iperplasia endometrioide
21. Approccio alle masse ovariche: soggetto giocane con massa cistica: cosa può essere? E in un
soggetto anziano, una massa cistica o solida, mono o bilaterale?
22. Percentuale tumori maligni primitivi bilaterali dell'ovaio
23. Presenza di CA endometrioide sia in ovaio che in endometrio: cosa può essere?
24. Tumori a cellule della granulosa: particolarità, perchè possono causare CA endometrio, natura:
benigno o maligno
25. Disgerminoma: a che tipo di paziente si associa
26. Massa ovarica a RX (teratoma maturo, cistoadenoCA sieroso)
10.Patologia dei linfonodi e del midollo osseo
1. Principali differenze tra un linfonodo reattivo e follicolare
2. Linfomi malt
3. Linfoma anaplastico ; suo pattern linfonodale
4. Linfoma di Burkitt, cos'è l'aspetto a cielo stellato. Markers. Tipo di cellule
5. Linfoma di Hodgkin: sclerosi nodulare
6. Mieloma multiplo
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 54

7. Maltoma
8. Linfomi Hodgkin
9. Linfomi non Hodgkin: classificazione
10. Linfomi indolenti
11. Differenza tra linfoma follicolare e linfonodo reattivo; linfoma follicolare e quello anaplastico
12. Stadiazione Ann Harbor
13. Linfomi a grandi cellule
14. Linfomi a basso grado
02.05.11
Casi clinici
1.Linfoma
Uomo, 68 anni, 23 marzo lamenta dolore puntorio addominale in ipocondrio sinistro → eco addome
fatta il 25 marzo: tumefazione splenica di ndd, con lesione produttiva splenica di diametro di 9 cm. Il 25
si presenta asintomatico, solo dolore.
All'esame del sangue: PCR elevata e basta.
Alla TC: notevole epatosplenomegalia.
Marker tumorali sono bassi, tranne per S (sierico) CA 125, ma poco utile in questo caso perché si alza
per neoplasie dell'apparato genitale femminile.
Si procede con splenectomia, si notano delle strie bianche fibrotiche di natura neoplastica.
Le dimensioni sono 13 x 11 x 6.
Si nota una massa voluminosa, e affiora dalla capsula.
La diagnosi è linfoma diffuso a grandi cellule B variane centrofollicolare: DLBCL.
Quasi mai è sede di metastasi, nonostante sia molto vascolarizzato, ma può essere sede di emopatologie.
E' però una sede rara per lo sviluppo dei linfomi.
Si ricorda che è un linfoma aggressivo.
I fattori predisponenti sono immunodeficienza T cellulare (HIV, farmacologica...) o infezioni da EBV.
Per la diagnosi definitiva si procede con l'immunoistochimica per CD20, che esclude sia T, CD10, BCL-2
(antiapoptotico).
DBA-44 per escludere che sia a cellule capellute.
Può avere anche coinvolgimento midollare in una alta percentuale di casi.
DiagnosiDifferenziale
1.Leucemia a cellule capellute;
2.Linfoma splenico diffuso della polpa rossa a piccole cellule B: raro, meno dell'1% dei LNH. No
interessamento linfonodi periferici. Massa indolente, leucopenia, trombocitopenia frequente, rara
anemia.
Immunofenotipo: CD20+, CD5-, CD10- che indica origine centrofollicolare;
3.Linfociti villosi: raro, linfociti piccoli che sostituiscono i centri germinativi della polpa bianca. Polpa
rossa sempre infiltrata.
DiagnosiDifferenziale con leucemia linfocitica cronica, a cellule capellute, follicolare e a cellule del
mantello.
Terapia
Fino a 80% dei casi si ha remissione, e circa il 50% non ha avuto ricadute.
Cenni anatomofisiologici
Si ricorda che la milza è un organo linfoide e vascolare, con dimensioni 13 x 8 x 3, peso trai 180-250
grammi, rossa scura, molle. Sottodiaframmatico, ma quasi toracico.
Contrae rapporti con 9-12 costa, è un organo posteriore: questo è importante perché si hanno spesso
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 55

traumi, che causano grossi sanguinamenti, anche in 2 momenti, quindi subdolamente.
Rene sinistro, fondo e corpo dello stomaco, flessura sinistra del colon.
Avvolta da peritoneo, capsula fibromuscolare che invia setti all'interno dell'organo, non definibili lobuli
o lobi.
Si caratterizza per polpa bianca e polpa rossa.
Vascolarizzata da arteria splenica, che si diparte dal tripode celiaco, le arterie seguono i setti.
Tra i vasi si sviluppano i manicotti linfatici periarteriolari, i PALS. Perifericamente ci sono i follicoli
germinativi. E' un aggregato di tessuto linfoide reticolare con linfociti macrofagi cellule libere...
Tutto intorno c'è la polpa rossa, con i sinusoidi, seni venosi dove confluisce la circolazione arteriosa
della milza, e cordoni della polpa: formano una rete tridimensionale, come una spugna.
Milza ha funzione immunologica, gli antigeni sono processati dalla polpa bianca, avviene produzione di
IgM, ha il compito di degradare i GR non ben formati, ha funzione di riserva ematica, ed infine
emopoietica in vita prenatale, poi persa.
Metaplasia: mielofibrosi con metaplasia fibroepatica: ripristino della funzione emopoietica.
Patologie della milza
1.Infezioni: malattia da graffio di gatto;
2.Istiocitosi;
3.Anomalia delle cellule ematiche : autoimmuni, anemie, porpora trombocitopenica;
4.Ipersplenismo diopatico;
5.Splenomegalie congestizie: ipertensione portale, idiopatica da cirrosi, trombosi delle vene spleniche,
epatiche o della vena porta;
Le più frequenti sono: infarto splenico da malattia tromboembolica da endocardite, trombosi murale
delle camere sn cardiache... , amiloidosi, neoplasie.
Come riscontro autoptico sono frequenti infarti splenici o splenomegalie.
2.GIST
Caduta improvvisa da astenia agli arti inferiori.
EO cardiaco normale, EO addome: globoso, trattabile.
Dati di laboratorio: anemizzazione di ndd, glicemia 410 mg, diabete mellito tipo 2.
04.05.11
Mucosa dello stomaco: tumefazione di 3-4 cm, a superficie lisce ma ulcerata in 3 sedi: diagnosi di
leiomioma? O comunque lesione sottomucosa.
TC addome completo con lesione solida rotondeggiante a contorni regolari e margini netti. No
tumefazioni linfonodali perigastriche. No trattamento chirurgico, in un primo momento, poi cambia
idea: in laparotomia si asporta la tumefazione, 6 cm diametro, che origine tra antro e corpo gastrico in
prossimità di grande curvatura.
Aspetti anatomopatologici
GIST: forme più comuni mesenchimali del tratto gastrointestinale.
Pare origini da cellule di Cajal del plesso di Auerbach e Meissner.
Età media: 55-65 anni, soprattutto uomini.
Metastasi: fegato, cavità addominale, meno interessamento linfonodale, meno frequenti sedi
extraddominali.
Tumefazione sottomucosa o intramuscolare, mucosa può essere integra o ulcerata, lesione è delimitata
da una pseudocapsula.
Microscopicamente: 2 tipi cellulari a cellule fusate, epitelioidi, o miste.
Immunoistochimica: c-kit: per cellule staminali nel 90% dei casi è +.
Prognosi: dimensione, sede, indice mitotico. Profilo immunofenotipico: c kit è il marker più importante,
presente nel 90% dei casi, recettore di fattore di crescita mutato → attivazione costitutiva e continuo
stimolo alla proliferazione.
CD34 viene usato anche come marcatore vascolare, oltre che per le cellule del GIST.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 56

Ki67, marker nucleare.
Alfa actina muscolo liscio e proteina s-100: sono marker che aiutano nell'orientare il tipo di tessuto, se
muscolare o nervoso. S-100 viene ricercata negli astrogliomi, melanomi e comunque nei casi di
derivazione neuroectodermico.
3.Morbo di Crohn
10 anni, donna, dolori addominali, scariche diarroiche con sangue rosso vivo frammisto a feci,
febbricola a 37.5 gradi, perdita di peso, addome pastoso, ragade anale.
Indici di flogosi: VES e PCR elevata, all'eco addome flogosi di ileo. Coprcoltura per salmonella e
shigella, diagnosi suggestiva di morbo di Crohn.
Alla gastroscopia ulcera duodenale a stampo, granulosità della mucosa.
Terapia:
Nutrizione enterale per 2 mesi, immunsoppressione con azatioprina, ciproxin.
Follow up: 1 mese: per controllo situazione generale, indici di flogosi, emocromo.
A 2 mesi: endoscopia, remissione della malattia che successivamente si rimanifesta con perdita di peso
e dolori addominali → breve ciclo di cortisonici e remissione durante il trattamento → ripresa subito
dopo. Arresto della crescita staturale importante, e peso di 31 Kg.
Effettuata durante un ricovero una colonscopia, con afte, lesioni, e tratti integri. Acciottolato romano
visualizzato all'esame istologico.
Terapia: basata su placebo, per ingresso in trial in confronto con talidomide che poi viene
somministrata.
TC: rileva uno stato subocclusivo → si cambia terapia, con talidomide e glucocorticoidi e ciprofloxacina
per la flora intestinale.
Marzo 2011: altro ricovero, per profondo dolore addominale → sospetto ascesso pericecale, l'ultima ansa
tenue è rigida e stenotica, tumefazione mediale, tondeggiante, con bollicine aeree → sospetto tramite
fistoloso. Necessità di intervento, anche per presenza di piastrone.
Si procede con laparoscopia: presenza di briglie, piastrone aderenziale → resezione ileo cieco colica.
Biopsia: intensa flogosi cronica interstiziale con edema e infiltrati di eosinofili e macrofagi.
Emorragie confluenti e microascesso quindi presenza di PMN.
Si nota una metaplasia a cellule di Paneth, cellule presenti a livello di epitelio del piccolo intestino, si
riconoscono microscopicamente per la loro localizzazione, presenza di granuli eosinofili con sostanze
battericide e batteriostatiche, rilasciate quando entrano in contatto con Ag batterici. Forse proteggono
le cellule staminali.
Pezzo operatorio: fibrosi che irrigidisce le pareti, presenza di zone sane, e a salto zone bianche. Lesione
transmurale e coinvolge tutti gli strati.
Aspetti anatomopatologici
Microscopicamente:
Flogosi linfomonocitaria, estesa ulcerazione e fissurazione che dà acciottolato romano.
Presenza di cellule giganti, neoangiogenesi per sostenere la flogosi.
Viene interessato anche il grasso, si osservano ampie zone di fibrosi, esito di flogosi cronica che
continua a permanere.
A livello linfonodale si notano cellule giganti e corpi inclusi derivanti dall'intestino in via di
degradazione.
---
Il MdC è una malattia infiammatoria cronica, entra in DiagnosiDifferenziale con colite ulcerosa.
Incidenza massima in nord America ed Europa.
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 57

Eziopatogenesi: geni + fattori esogeni + legati all'ospite.
Attualmente si pensa che ci sia una risposta inappropriata alla flora microbica endogena: mancata
inibizione dell'infiammazione, perdita della tolleranza per Ag alimentari o della flora batterica.
Macroscopicamente:
Colpisce tenue e colon fino al 55%, retto viene di solito risparmiato contrariamente a rettocolite.
Processo transmurale, saltatorio, se lieve ulcere, in malattia attiva si rilevano ulcere stellate, confluenti,
a caratteristico acciottolato romano
Clinica
Dolore ricorrente in fossa iliaca dx di tipo colico, massa palpabile, febbricola, leucocitosi, calo ponderale
per diarrea, restrizione alimentare. Segni e sintomi di fistolizzazione e o ostruzione.
Più tardivamente interessa il tratto gastroduodenale, dispepsia.
In base al tatto si avranno sintomi diversi.
DiagnosiDifferenziale
Con rettocolite ulcerosa:
MdC: tutto il tratto intestinale, lesioni a salto, ulcere aftoidi e fissurazioni della mucosa, infiammazioni
con granulomi...
Rettocolite: colon, raramente ileo terminale. Lesioni continue ad estensione retrograda, infiammazione
limitata a mucosa, superficiale, non si affonda oltre a tonaca muscolare propria.
Ulcere non a fessura, zone desertiche da cui emergono polipi. Presenza di fenomeni rigenertaivi e atipie
cellulari → predisposizione a neoplasie.
09.05.11
4.Appendicite acuta
Paziente con addome mobile, trattabile, dolore alla palpazione in fossa iliaca destra. Tenuto in
osservazione,resta il dolore nonostante antidolorifici.
PCR 201.74, GB 9.63.
Eseguita ecografia addome, ostacolata da meteorismo. Fegato steatosico ma non dilatazione delle vie
biliari. No liquido libero o lesioni occupanti spazio.
Si esegue TC addome, ispessimento ed iperemia del fondo cecale, con iperemia. Anse restano inglobati
in piastrone, in un quadro con appendicite acuta complicata.
Si procede a resezione ileocecocolica: si riscontra tumore infiammatorio del cieco, + svuotamento ansa
da materiale ascessuale.
Praticamente si ha avuto un coinvolgimento del tessuto periviscerale → ascesso ha limitato il processo
infiammatorio: il paziente non presenta difesa di parete per questo motivo.
Aspetti anatomopatologici
All'esame macroscopico si osserva flogosi estesa: tessuto adiposo pericecale è coinvolto da flogosi.
Aspetto microscopico:
Appendice è prolungamento del ceco, origina 2-3 cm sotto valvola ileocecale, è in continuità con asse
maggiore del ceco.
Presenta normalmente tonaca mucosa, muscolaris mucosae, tonaca sottomucosa, muscolare e sierosa.
Presenta in particolare follicoli linfoidi in mucosa e sottomucosa, probabilmente per secernere IgA,
soprattutto nelle prime fasi di vita.
L'appendice può essere posto in posizione retrocecale, paracolica, retroileale, preileale, sottocecale.
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Patologie dell'appendice
Appendicite acuta, cronica, tumori benigni come adenoma, leiomioma, cistoadenoma o maligni
principalmente carcinoide, oppure GIST e linfomi.
Appendicite acuta è la più frequente, caratterizzata da flogosi.
Causata da ostruzione del lume per fecaliti, ossiuri, calcoli, tessuto linfoide iperplastico → compressione
della parete ed alterazione del circolo → dilatazione del lume con ischemia periferica → ulcerazione della
mucosa con rischio superinfezione batterica.
Altre eziologie: infezione da coxsackie B, trauma addominale in rari casi, ed infine ipersensibilità di
primo tipo con eosinofilia ed infiltrato granulocitario eosinofilo.
Macroscopicamente si presenta edematosa ed iperemica, la sierosa è grigia per essudazione di fibrina, e
si individuano focolai di necrosi ed emorragia.
Evoluzione: perforazione con peritonite e se la sede è retrocecale: ascesso retrocecale.
Microscopicamente: prima fase: appendicite catarrale con infiltrato di PMN in mucosa e sottomucosa.
Nel lume essudato di PMN e fibrina. Aumento della pressione sulle pareti.
Se evolve, si arriva ad appendicite flemmonosa: diffusione PMN a tutta la parete con trombosi dei
piccoli vasi, ulcerazione con traslocazione batterica.
Infine appendicite gangrenosa con necrosi e perforazione ed estensione della flogosi.
Esistono altre classificazioni, ma questa è la più importante.
Clinica: dolore addominale, febbre massimo 38-5 gradi, nausea e vomito, leucocitosi fino a 20.000 GB.
Appendicite cronica: residuo sclerotico di un processo appendicolare acuto che non ha dato segni clinici
evidenti. Può essere forse dovuta ad episodi reversibili di iperplasia linforeticolare.
Patologie neoplastiche dell'appendice
1.Adenocarcinoma: riscontrato nello 0.1% delle appendici asportate: appendice aumentata di volume,
deformata, con formazioni cistiche contenenti muco: mucocele: esaminando al microscopio tale
formazione, si osserva che non ci sono cellule, quindi non ha potenziale maligno. Può essere comunque
neoplastico o non neoplastico, e possibile rottura → riversamento del muco, e se non neoplastico,no
quandro grave, se invece è neoplastico: pseudomixoma peritoneale, spandimento della neoplasia.
Solitamente è ben differenziato e secernente muco. In alcuni casi si formano veri e propri laghi di muco,
in altri con cellule ad anello con castone: sono strutture ghiandolari che infiltrano la muscolaris
mucosae, sottomucosa e muscolare.
Si possono presentare anche a livello del seno: carcinoma mucinoso, non ha solo origine neoplastica,
ma derivare anche da un processo sclerotico.
Possono esserci cellule neoplastiche: dopo 10 anni sviluppo di carcinosi peritoneale diffusa che si
manifesta con abbondane versamento peritoneale: si osserva tumore mucinoso: provengono o da ovaio
(cistoadenoCA mucinosi di ovaio) o colon, come sigma e ceco.
La terza ipotesi è appendicectomia per patologia infiammatoria → cellule neoplastiche che si sono
attivate e impiantate cioè formano laghi di muco che conglutinano le anse, dando occlusioni a causa di
angolature e incarceramento delle anse: pseudomixoma peritoneale;
2.Carcinoide: forma più frequente: macroscopicamente si formano noduli circoscritti non capsulati, di
colore giallo e con diametro inferiore al centimetro. Prognosi e sopravvivenza buone.
Dato da proliferazione di cellule neuroendocrine con formazione di nidi.
Delimitati da cellule di sostegno e prolungamenti che circondano le cellule neuroendocrine.
Spesso la scoperta è incidentale, o per presenza di massa palpabile o per sangue occulto, oppure
sindrome da carcinoide ma raramente.
Altre 2 varianti: carcinoide a cellule caliciforme e adenocarcinoide.
Microscopicamente: stravasi emorragici, detriti necrotici, aree edematose, presenza di noduli linfoidi.
Grossi noduli linfoidi che causano ostruzione transitoria del lume: soprattutto nei primi 10 anni di vita o
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 59

comunque da giovani per notevole attività del SistemaImmunitario.
NEOPLASIE APPENDICE DOMANDA FREQUENTE ALL'ESAME, SOPRATTUTTO COME DIAGNOSI
DIFFERENZIALE (pat.infiammatorie, linfomi, iperplasie linfoidi...).
16.05.11
4.Calcolosi della colecisti
Donna, 59 anni, ecografia addome superiore che evidenzia calcolosi multipla. Dopo visita chirurgica
dopo 1 anno si decide di procedere ad asportazione.
Macroscopicamente: calcoli neri + formazione polipoide che viene sezionata.
Cenni anatomici
Sacco piriforme lungo fino a 10 cm. E' presente una zona nuda non ricoperta da sierosa, la parte che
poggia sul fegato, è un piano di clivaggio, è facile scollarla dal fegato.
Colecisti → dotto cistico → dotto biliare comune.
Le funzioni sono concentrazione di bile, accumulo e liberazione, che avviene grazie a colecistochinina.
Fisiopatologia
Per colelitiasi si intende presenza di calcoli in colecisti o nelle vie biliari.
80% è asintomatica, colpisce soprattutto le donne per effetto di estrogeni, gravidanze...
Altri fattori di rischio: ipercolesterolemia, anemie emolitiche, disturbi del metabolismo del Ca,
resezione gastrca e ileale (per effetto di taglio del vago).
Cause di precipitazione: sostanze litogene: colesterolo, bilirubina, sali di Ca. Lecitina e i sali biliari
impediscono la percipitazione. Le cause sono alterato rapporto tra fattori pro e anti nucleazione,
aumento relativo dei soluti, presenza di un centro di nucleazione, stasi. Spesso le cause sono multiple.
Clinica
Asintomatico, o aspecifici come dispepsia, dolore epigastrico postprandiale, nausea. Il sintomo specifico
è la colica biliare.
Complicanze: colecistite cronica, acuta, empiema, idrope, perforazione, fistole, litiasi, CA colecisti,
trombosi vena porta.
Si ricorda che la pancreatite è caratterizzata primariamente da necrosi, la flogosi e l'aumento degli indici
di flogosi è secondario.
Altre patologie
a.Colecistite acuta
Clinica
Dolore addominale, addome teso, tachicardia, sudorazione, nausea e vomito, febbre settica se
contaminazione. Se il paziente ha ittero si deve pensare ad ostruzione del coledoco: produzione di bile
nonostante superamento della pressione del coledoco → alterazione dei complessi giunzionali tra gli
epatociti → inversione del flusso biliare: aumento di fosfatasi ematica prima di bilirubina.
Macroscopicamente: iperemia, edema, distensione, colore rosso bluastro per congestione, superficie
esterna opaca, con mucosa arrossata, ispessita, in cavità non ci sono calcoli.
Microscopicamente: mucosa erosa, con infiltrato infiammatorio, aspetti della flogosi.
b.Colecistite cronica
Può esserci o meno come evoluzione da colecistite acuta ripetuta.
Clinica: dolore vago, riferito dal paziente, senso di tensione o peso postprandiale. Le complicanze
possono essere sepsi fino alla peritonite.
Macroscopicamente: rigida, di dimensioni ridotte;
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 60

Microscopicamente: mucosa irregolare, mammellonata...Può esserci fibrosi, necrosi, infiltrati
infiammatori. Nei casi gravi si ha anche scollamento della tonaca muscolare.
Individuabili i seni di Rokitansky Aschoff: invaginazioni di mucosa.
Esistono diversi pattern, come osinofila, xantogranulomatosa...
c.Neoplasie
Epiteliali e non epiteliali:
1.Maligni epiteliali: rari. Diagnosi tardiva, con sopravvivenza esigua, molto aggressive.
Clinica subdola, con sintomi solo se c'è anche colecistite cronica.
Metastasi: infiltrazione per continuità vie biliari, pancreas, peritoneo, parete addminale, colon e
duodeno.
Via linfatica: linfonodi di ilo.
Fattori di rischio: mutageni come radon e derivato di acido desossicolico come metilcolantrene, fattori
genetici...
Macroscopicamente: 4 forme:
a.La più frequente quella infiltrante, con parete ispessita, consistenza rilevante;
b.Polipoide: sessile, invade regioni circostante.
c.Ulcerativa: ulcera neoplastica a scodella;
d.Gelatinosa: presente nei tumori con fenotipi secernenti: 80% adenoCA NAS.
Altri...
• Squamoso: raro ma molto aggressivo a causa di crescita invasiva. Deriva da epitelio squamoso
metaplastico, si divide in tipo cheratinizzante e non cheratinizzante.
• A piccole cellule: cellule piccole, molto raro e aggressivo, non resecabile.
• Carcinoide: raro, invasivo, abbondante reazione fibrosa.
2.Tumori non epiteliali : sono molto rari, da lipoma a linfoma maligno: l'unico che dà possibilità di
guarigione è l'ampulloma, a livello della papilla di Vater.
18.05.11
6.Diverticoli
Paziente maschio 44 anni, ricovero per vomito, diarrea, addome globoso, Blumberg negativo.
Flogosi, leucocitosi, VES elevata.
All'RX livelli idroaerei. Eco: anse distese, con versamento e liquido.
Diagnosi: gastroenterite.
Alla TC si osserva un linfonodo ingrossato e soffusione adiposa.
Il paziente è stato ricoverato di nuovo, con sospetto diagnostico di diverticolite: alla colonscopia si
osserva il diverticolo, iperemia della parete.
Si è effettuata emicolectomia.
Aspetti anatomopatologici
Alla microscopia: reazione iperplastica, flogosi granulomatosa, cronica.
Si ricorda che i diverticoli sono veri, se congeniti, e presentano tutti e 3 gli strati della parete intestinale.
Il prototipo è il d.di Meckel.
Falsi invece mancano della muscolare propria.
La sede è frequentemente a livello del colon sinistro.
Sono piccole estroflessioni sacciformi, diametro massimo 1 cm.
Patogenesi: legata ad aumento della pressione endoluminale, legata a fattori di rischio, e presenza di
punti deboli nella parete: multipli, massimi lungo le tenie coliche, la parete non presenta la tonaca
muscolare: sono punti di minore resistenza, punto di passaggio di nervi e vasi.
Possono andare incontro a stenosi, infiammazione, stasi fecale e formazione di coproliti e aumento della
crescita batterica.
Clinica: asintomatici, o nel 20% sono sintomatici: crampi intermittenti, nei quadranti di sinistra. Può
Anatomia patologica I-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 61

causare alterazione dell'alvo, distensione addominale o minime perdite ematiche. Crisi che solitamente
si risolve da sola.
7.Adenocarcinoma e diverticolite
Donna, alvo chiuso a feci e gas da 3 giorni, nausea, vomito.
Addome trattabile, dolorabile, Blumberg +, timpanico a percussione, peristalsi torbida, vomito
alimentare.
Richiesta da visita chirurgica una TC addome. Entra in sala in urgenza.
Ipotesi diagnostiche: stipsi: occlusione ostruttiva, data da ostacoli nel lume, diverticoli, espansione della
parete...
All'RX: modesta distensione gassosa di alcune anse ileali, livelli idroaerei ileocolici, residui fecali
abbondanti.
Alla TC: ansa del sigma ispessita, liquido in scavo pelvico destro...
Intervento di resezione retto colica. Presenza di aderenze da pregresso intervento.
Retto: tumore stenosante che ha causato aumento di pressione tale da portare a perforazione del
diverticolo, che poi ha perforato anche il meso.
Quindi diagnosi: perforazione del sigma con peritonite saccata.
Aspetti anatomopatologici
Macroscopicamente: neoformazione ulcerata, con infiltrazione della parete a tutto spessore. A 10 cm a
monte della neoplasia si trova un'area di fissurazione della parete colica.
Microscopicamente: adenoCA mediamente differenziato infiltrante ulcerato, infiltra la tonaca
muscolare propria. Foci di iniziale infiltrazione del grasso mesorettale.
Fistola con necrosi all'interno.
In questo caso la malattia diverticolare è complicata dalla perforazione. C'è stata reazione peritoneale, il
peritoneo è riuscito a saccare la flogosi, non c'è stata peritonite generalizzata, ma saccata: dolore
attenuato proprio grazie a ciò.
Nella diagnosi essenziali anamnesi ed esame obiettivo, con ausilio di TC.
8.Adenocarcinoma 2
Turbe alvo di recente insorgenza, senso di gonfiore, parziale chiusura a feci e gas, riscontrata
ematochezia. Qualche mese prima anemia.
Alla colonscopia si è rilevata neoformazione vegetante, a 60 cm dal margine anale. Non ispezionabili le
sezioni a monte. Superificie irregolare e dura, aree emorragiche.
Refertata alla TC formazione solida produttiva di 50 x 46 x 46 mm a livello di colon discendente sigma.
Richiesto clisma opaco, e si diagnostica anche un dolicosigma.
Dopo asportazione, no altre neoformazioni alla colonscopia.
Aspetti anatomopatologici
Alla microscopia: massa superato membrana basale, invaso muscolaris mucosae.
Come refertazione: adenoCA ben differenziato, infiltrante, il fronte di invasione è espansivo.
Infiammazione moderata, linfonodi (10), liberi da metastasi. Margini indenni da neoplasia: secondo
TNM: pT2 N0 M0.
9.Volvolo
Paziente di 73 anni, parametri vitali alterati, difficoltà respiratoria. Riferisce da 10 giorni alvo chiuso a
feci e gas, dispnea ingravescente, ipertesa, dislipidemica, assume statine ed antipertensivo.
Esiti di isterectomia ed appendicectomia.
Vigile, ipotesa (80/40), 135 r, frequenza respiratoria 30 atti. Marezzatura diffusa.
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Addome: dolorante e dolorabile.
Accertamenti: consulenza chirurgica, prove emogeniche Ddimero.
Infusione di soluzione fisiologica migliora i parametri vitali.
Ricoverata in chirurgia generale.
Addome: all'eco anse distense, sispessite. Anse distese e livelli idroaerei all'RX. No aria libera.
Alla TC emerge presenza di strozzatura intestino tenue, un volvolo, coinvolgimento mesenterico con
trasparenza alterata per presenza di liquido.
Addome acuto in quadro di ischemia intestinale per strozzamento.
Aspetti anatomopatologici
Macroscopicamente: ansa scura, dura, infarto transumurale a tutto spessore.
Malattia intestinale ischemica è data o da occlusione arteriosa e venosa, in questo secondo caso c'è una
sfumatura tra zona necrotica e sana.
Danno ischemico: iniziale ipossico, secondario da riperfusione, causa maggiore di lesioni in malattia
intestinale ischemica.
Conduzioni predisponenti: trombosi arteriosa, venosa (ipercoaguabilità), ischemia non occlusiva, danno
da radiazioni, volvoli, stenosi...
Classificazione istologica: infarti mucosi, intramurali, transmurali.
Microscopicamente: zone graduali da sane a necrotiche, si nota che colpisce a tutto spessore perché
parete si assottiglia, con zone più chiare di ischemia. I vasi che si vedono sono quasi trombizzati.
Clinica
Dolore, dolorabilità addominali marcati dopo 30 min dopo pasto. Nausea, vomito, diarrea ematica,
melena, collasso cardiocircolatorio.
In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione,
e non tutti quelli elencati nel programma del corso.
Non ho fatto integrazioni con libri o altro.
Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia,
chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto,
quindi è bene non fidarsi solo di questi appunti. :)
Un grande grazie, al solito, a:
Bellaminutti Serena
Nappi Federico
Perin Giordano
che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro
per controllare, correggere ed integrare i miei
appunti.
Buono studio,
Federico Pippo
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