Un caso di enterite da radiazioni di difficile gestione - Sied

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S.I.E.D. S.I.E.D.
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Un caso di enterite da
radiazioni di difficile gestione
La diagnosi e la terapia dell’enterite da raggi possono
risultare difficoltose nella comune pratica clinica.
Descriviamo il caso di una donna con insorgenza tardiva
di sintomi gastroenterici dopo radioterapia, in cui la diagnosi
è stata ottenuta tramite endoscopia con doppio pallone
ed il miglioramento dei sintomi solo dopo terapia iperbarica.
Alessandro Mussetto, Andrea Buzzi e Tino Casetti
Dipartimento di Malattie Digestive e Metaboliche, Ospedale Santa Maria delle Croci di Ravenna
Introduzione
L’enteropatia attinica (1) è una patologia diagnosticata
sempre più frequentemente poiché nelle ultime decadi
sono aumentati i pazienti trattati mediante radioterapia
ed anche la loro aspettativa di vita. Infatti fino al
20% dei pazienti trattati può sviluppare un’enteropatia
da raggi negli anni successivi a radioterapia per una
patologia della pelvi.
La presentazione clinica (2) è proteiforme (sanguinamento,
diarrea, calo ponderale, dolore addominale) e
non sempre la diagnosi è agevole per le difficoltà nell’esplorazione
del piccolo intestino. I trattamenti medici
sono spesso inefficaci e i pazienti non responder alla
terapia medica possono necessitare anche di intervento
chirurgico.
Caso Clinico
Una donna di 64 anni giungeva alla nostra attenzione
per il sospetto di malattia pelvica radio-indotta a localizzazione
enterica, a comparsa tardiva.
La paziente, infatti, 5 anni prima aveva subito un’isterectomia
e cicli di radioterapia extracorporea per un totale
di 4 settimane per un cancro della cervice, senza
effetti collaterali acuti a quel tempo.
I sintomi riferiti erano diarrea e dolore addominale; si
associava lieve anemia sideropenica. Veniva intrapresa
terapia empirica con antidiarroici, rifaximina e budesonide,
senza ottenere alcun beneficio.
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F
Iniziative Formative
> Casi Clinici
La paziente veniva inviata presso il nostro centro per
un approfondimento diagnostico e, pertanto, eseguiva
enteroscopia con videocapsula, preceduta per
maggiore sicurezza da capsula “Patency”.
L’esecuzione della capsula “fantasma” non aveva
dimostrato stenosi, mentre la videocapsula (figura
1) evidenziava una substenosi del lume con mucosa
iperemica, alterazione della struttura dei villi con
erosioni a fondo fibrinoso a livello verosimile dell’ileo
prossimale.
Dato questo reperto, eseguivamo enteroscopia transorale
con doppio pallone, che confermava il reperto
della videocapsula: si evidenziava, a circa 300 cm dal
piloro, un tratto di circa 40 cm di mucosa iperemica,
con alterazione strutturale dei villi, alcune erosioni a
fondo fibrinoso ed un’area di mucosa substenotica
transitabile dallo strumento (figura 2).
L’esame istologico ottenuto dal campionamento
bioptico dimostrava la presenza di una diffusa fibrosi
della lamina propria, piccoli vasi ectasici (figura 3) e
presenza, nella lamina propria, di fibroblasti atipici dal
nucleo ipercromico e grande, detti fibroblasti da radiazione
(figura 4).
In considerazione del precedente fallimento della
terapia medica si decideva, in accordo con la letteratura
(1,3) di procedere a terapia iperbarica, per
un totale di 40 sedute di ossigenoterapia al 100%
(2.4 Atm).
L’ossigeno in terapia iperbarica, nei modelli animali, ha
dimostrato di favorire la stabilizzazione dei neovasi, un
effetto trofico sui tessuti e una riduzione del tessuto
fibrotico in eccesso.
Giorn Ital End Dig 2013;36:73-74
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Alessandro Mussetto et al > Un caso di enterite da radiazioni di difficile gestione
figura 1: immagine dell’enterite attinica da
videocapsula endoscopica: mucosa iperemica
con alcune erosioni a fondo fibrinoso
figura 3: esame istologico: il villo in basso
mostra lamina propria fibrotica. In entrambi,
i piccoli vasi sono ectasici
Al termine della terapia la paziente presentava un progressivo
miglioramento e risoluzione della sintomatologia
dopo circa 3 mesi.
Conclusioni
La malattia pelvica radio-indotta a localizzazione prevalentemente
ileale è una patologia di difficile gestione,
diagnostica e terapeutica.
Nel caso descritto è stato necessario eseguire enteroscopia
con tecnica del doppio pallone per giungere
ad una diagnosi di certezza, ed è stato necessario
sottoporre la paziente ad ossigenoterapia
iperbarica.
figura 2: enteroscopia a doppio pallone:
area di mucosa iperemica, substenotica,
con apparente distorsione dei villi
figura 4: esame istologico: fibroblasti atipici
dal nucleo ipercromico e grande,
detti fibroblasti da radiazione
Corrispondenza
Alessandro Mussetto
Dipartimento di Malattie Digestive e Metaboliche
Ospedale Santa Maria delle Croci
Viale Randi, 5 - 48100 Ravenna
Tel. + 39 0544 285555 Fax + 39 0544 285325
e-mail: a.mussetto@ausl.ra.it
Bibliografia essenziale
1. Theis VS, R. Sripadam R, V. Ramani V et al. Chronic Radiation
Enteritis. Clinical Oncology 2010;22:70-83.
2. Andreyev J. Gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy:
a new understanding to improve management of symptomatic
patients. Lancet Oncol 2007;8:1007-17.
3. Marshall GT, Thirlby RC, Bredfeldt JE et al. Treatment of
gastrointestinal radiation injury with hyperbaric oxygen. Undersea
Hyperb Med 2007;34(1):35-42.