Un caso di enterite da radiazioni di difficile gestione - Sied
Un caso di enterite da radiazioni di difficile gestione - Sied
Un caso di enterite da radiazioni di difficile gestione - Sied
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
®<br />
S.I.E.D. S.I.E.D.<br />
®<br />
<strong>Un</strong> <strong>caso</strong> <strong>di</strong> <strong>enterite</strong> <strong>da</strong><br />
ra<strong>di</strong>azioni <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile <strong>gestione</strong><br />
La <strong>di</strong>agnosi e la terapia dell’<strong>enterite</strong> <strong>da</strong> raggi possono<br />
risultare <strong>di</strong>fficoltose nella comune pratica clinica.<br />
Descriviamo il <strong>caso</strong> <strong>di</strong> una donna con insorgenza tar<strong>di</strong>va<br />
<strong>di</strong> sintomi gastroenterici dopo ra<strong>di</strong>oterapia, in cui la <strong>di</strong>agnosi<br />
è stata ottenuta tramite endoscopia con doppio pallone<br />
ed il miglioramento dei sintomi solo dopo terapia iperbarica.<br />
Alessandro Mussetto, Andrea Buzzi e Tino Casetti<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Malattie Digestive e Metaboliche, Ospe<strong>da</strong>le Santa Maria delle Croci <strong>di</strong> Ravenna<br />
Introduzione<br />
L’enteropatia attinica (1) è una patologia <strong>di</strong>agnosticata<br />
sempre più frequentemente poiché nelle ultime deca<strong>di</strong><br />
sono aumentati i pazienti trattati me<strong>di</strong>ante ra<strong>di</strong>oterapia<br />
ed anche la loro aspettativa <strong>di</strong> vita. Infatti fino al<br />
20% dei pazienti trattati può sviluppare un’enteropatia<br />
<strong>da</strong> raggi negli anni successivi a ra<strong>di</strong>oterapia per una<br />
patologia della pelvi.<br />
La presentazione clinica (2) è proteiforme (sanguinamento,<br />
<strong>di</strong>arrea, calo ponderale, dolore addominale) e<br />
non sempre la <strong>di</strong>agnosi è agevole per le <strong>di</strong>fficoltà nell’esplorazione<br />
del piccolo intestino. I trattamenti me<strong>di</strong>ci<br />
sono spesso inefficaci e i pazienti non responder alla<br />
terapia me<strong>di</strong>ca possono necessitare anche <strong>di</strong> intervento<br />
chirurgico.<br />
Caso Clinico<br />
<strong>Un</strong>a donna <strong>di</strong> 64 anni giungeva alla nostra attenzione<br />
per il sospetto <strong>di</strong> malattia pelvica ra<strong>di</strong>o-indotta a localizzazione<br />
enterica, a comparsa tar<strong>di</strong>va.<br />
La paziente, infatti, 5 anni prima aveva subito un’isterectomia<br />
e cicli <strong>di</strong> ra<strong>di</strong>oterapia extracorporea per un totale<br />
<strong>di</strong> 4 settimane per un cancro della cervice, senza<br />
effetti collaterali acuti a quel tempo.<br />
I sintomi riferiti erano <strong>di</strong>arrea e dolore addominale; si<br />
associava lieve anemia sideropenica. Veniva intrapresa<br />
terapia empirica con anti<strong>di</strong>arroici, rifaximina e budesonide,<br />
senza ottenere alcun beneficio.<br />
www.sied.it<br />
F<br />
Iniziative Formative<br />
> Casi Clinici<br />
La paziente veniva inviata presso il nostro centro per<br />
un approfon<strong>di</strong>mento <strong>di</strong>agnostico e, pertanto, eseguiva<br />
enteroscopia con videocapsula, preceduta per<br />
maggiore sicurezza <strong>da</strong> capsula “Patency”.<br />
L’esecuzione della capsula “fantasma” non aveva<br />
<strong>di</strong>mostrato stenosi, mentre la videocapsula (figura<br />
1) evidenziava una substenosi del lume con mucosa<br />
iperemica, alterazione della struttura dei villi con<br />
erosioni a fondo fibrinoso a livello verosimile dell’ileo<br />
prossimale.<br />
Dato questo reperto, eseguivamo enteroscopia transorale<br />
con doppio pallone, che confermava il reperto<br />
della videocapsula: si evidenziava, a circa 300 cm <strong>da</strong>l<br />
piloro, un tratto <strong>di</strong> circa 40 cm <strong>di</strong> mucosa iperemica,<br />
con alterazione strutturale dei villi, alcune erosioni a<br />
fondo fibrinoso ed un’area <strong>di</strong> mucosa substenotica<br />
transitabile <strong>da</strong>llo strumento (figura 2).<br />
L’esame istologico ottenuto <strong>da</strong>l campionamento<br />
bioptico <strong>di</strong>mostrava la presenza <strong>di</strong> una <strong>di</strong>ffusa fibrosi<br />
della lamina propria, piccoli vasi ectasici (figura 3) e<br />
presenza, nella lamina propria, <strong>di</strong> fibroblasti atipici <strong>da</strong>l<br />
nucleo ipercromico e grande, detti fibroblasti <strong>da</strong> ra<strong>di</strong>azione<br />
(figura 4).<br />
In considerazione del precedente fallimento della<br />
terapia me<strong>di</strong>ca si decideva, in accordo con la letteratura<br />
(1,3) <strong>di</strong> procedere a terapia iperbarica, per<br />
un totale <strong>di</strong> 40 sedute <strong>di</strong> ossigenoterapia al 100%<br />
(2.4 Atm).<br />
L’ossigeno in terapia iperbarica, nei modelli animali, ha<br />
<strong>di</strong>mostrato <strong>di</strong> favorire la stabilizzazione dei neovasi, un<br />
effetto trofico sui tessuti e una riduzione del tessuto<br />
fibrotico in eccesso.<br />
Giorn Ital End Dig 2013;36:73-74<br />
73
74<br />
Alessandro Mussetto et al > <strong>Un</strong> <strong>caso</strong> <strong>di</strong> <strong>enterite</strong> <strong>da</strong> ra<strong>di</strong>azioni <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile <strong>gestione</strong><br />
figura 1: immagine dell’<strong>enterite</strong> attinica <strong>da</strong><br />
videocapsula endoscopica: mucosa iperemica<br />
con alcune erosioni a fondo fibrinoso<br />
figura 3: esame istologico: il villo in basso<br />
mostra lamina propria fibrotica. In entrambi,<br />
i piccoli vasi sono ectasici<br />
Al termine della terapia la paziente presentava un progressivo<br />
miglioramento e risoluzione della sintomatologia<br />
dopo circa 3 mesi.<br />
Conclusioni<br />
La malattia pelvica ra<strong>di</strong>o-indotta a localizzazione prevalentemente<br />
ileale è una patologia <strong>di</strong> <strong>di</strong>fficile <strong>gestione</strong>,<br />
<strong>di</strong>agnostica e terapeutica.<br />
Nel <strong>caso</strong> descritto è stato necessario eseguire enteroscopia<br />
con tecnica del doppio pallone per giungere<br />
ad una <strong>di</strong>agnosi <strong>di</strong> certezza, ed è stato necessario<br />
sottoporre la paziente ad ossigenoterapia<br />
iperbarica.<br />
figura 2: enteroscopia a doppio pallone:<br />
area <strong>di</strong> mucosa iperemica, substenotica,<br />
con apparente <strong>di</strong>storsione dei villi<br />
figura 4: esame istologico: fibroblasti atipici<br />
<strong>da</strong>l nucleo ipercromico e grande,<br />
detti fibroblasti <strong>da</strong> ra<strong>di</strong>azione<br />
Corrispondenza<br />
Alessandro Mussetto<br />
Dipartimento <strong>di</strong> Malattie Digestive e Metaboliche<br />
Ospe<strong>da</strong>le Santa Maria delle Croci<br />
Viale Ran<strong>di</strong>, 5 - 48100 Ravenna<br />
Tel. + 39 0544 285555 Fax + 39 0544 285325<br />
e-mail: a.mussetto@ausl.ra.it<br />
Bibliografia essenziale<br />
1. Theis VS, R. Sripa<strong>da</strong>m R, V. Ramani V et al. Chronic Ra<strong>di</strong>ation<br />
Enteritis. Clinical Oncology 2010;22:70-83.<br />
2. Andreyev J. Gastrointestinal symptoms after pelvic ra<strong>di</strong>otherapy:<br />
a new understan<strong>di</strong>ng to improve management of symptomatic<br />
patients. Lancet Oncol 2007;8:1007-17.<br />
3. Marshall GT, Thirlby RC, Bredfeldt JE et al. Treatment of<br />
gastrointestinal ra<strong>di</strong>ation injury with hyperbaric oxygen. <strong>Un</strong>dersea<br />
Hyperb Med 2007;34(1):35-42.