Come si dovrebbe fare e valutare il Test di Provocazione ... - RIAP

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TEST DI PROVOCAZIONE ORALE PER ALIMENTI 12 QUANDO CONSIDERARE POSITIVO UN TPO E QUANDO SOSPENDERLO Questo è uno dei temi più discussi. Il problema è che nel corso del TPO alcuni bambini possono manifestare dei sintomi soggettivi (come fastidio, bruciore alla bocca, ecc.) o talora anche sintomi obiettivi lievi (come alcuni pomfi ) che però poi non sono seguiti, pur continuando il TPO, da una conclamata reazione allergica. Conoscendo questa eventualità, in specie se si esegue un TPO per valutare la possibile tolleranza in un bambino più grande a dieta già da alcuni anni, non è facile trovare il giusto equilibrio tra la prudenza dettata dalla volontà di evitare una reazione allergica potenzialmente grave e la volontà di evitare una falsa diagnosi di allergia alimentare, con tutte le conseguenze nutrizionali e psicologiche che ne possono seguire. In generale le attuali linee guida consigliano di sospendere un TPO alla comparsa di sintomi obiettivi, visibili, e quindi in qualche modo non simulabili, mentre in caso di comparsa di sintomi soggettivi, è necessario continuare il TPO, senza aumentare la dose di alimento 73 . Si può considerare positivo un DBPCFC se i sintomi soggettivi si ripetono almeno 3 volte solo con il verum e non con il placebo 88 . Allo stesso modo, riteniamo che se i sintomi soggettivi si ripetono più volte in modo convincente, nel bambino piccolo, laddove possa essere ragionevolmente esclusa una componente soggettiva, il TPO potrà essere interrotto e considerato positivo. Nei casi in cui il TPO, pur condotto correttamente in aperto, abbia dato esito ad un risultato dubbio 56 è necessario ricorrere al TPO in cieco o in DBPCFC. Ma vediamo un po’ in particolare. Quando consideriamo i sintomi cutanei, la comparsa di una orticaria generalizzata oppure di un rash eritematoso con intenso prurito e grattamento, costituisce certamente un segno obiettivo. Nel caso in cui compaiano invece solo alcuni pomfi , specie sulle mani o nella regione periorale, è necessario, in assenza di altra sintomatologia, continuare il TPO, se si vuole adottare un criterio di prudenza, ripetendo la stessa dose, poiché questi sintomi potrebbero essere evocati dal contatto dell’alimento sulla cute, contatto che andrebbe per tale motivo accuratamente evitato. È noto che un TPO considerato positivo solo per la comparsa di alcuni pomfi sulla faccia o sulle mani, in assenza di sintomi gastrointestinali o respiratori, viene spesso smentito da un successivo DBPCFC 74 89 . Per quanto riguarda i sintomi gastrointestinali, il prurito orale, la nausea, la disfagia, i dolori addominali sono sintomi soggettivi mentre il vomito è un sintomo obiettivo, che tuttavia potrebbe esser causato dalla avversione del bambino verso il cibo, dalla sua paura e/o agitazione, o infi ne anche solo dall’esser stato costretto ad assumere contro voglia l’alimento. In questi casi, si può continuare il test, magari camuffando l’alimento nel bambino più piccolo, se si sta effettuando un TPO in aperto. Peraltro nel bambino con APLV è stato recentemente segnalato come i sintomi orofaringei siano frequenti predittori di segni obiettivi nel DBPCFC 90 . Il ripetersi del vomito o del dolore addominale alle successive somministrazioni conferisce maggiore probabilità che la diagnosi di allergia sia corretta 91 . Tra i sintomi respiratori, la sensazione di ostruzione respiratoria è un sintomo soggettivo mentre la congestione nasale, gli starnuti ripetuti, la rinorrea acquosa o la rino-congiutivite, le variazioni nel tono della voce, lo stridore, il laringospasmo, o il tirage inspiratorio, così come la tosse e il wheezing sono segni obiettivi, suffi - cienti a considerare positivo il TPO e devono sempre allertare per la possibile insorgenza di una successiva diffi coltà respiratoria. Laddove si controllino i parametri di funzionalità respiratoria, una riduzione del FEV 1 di oltre il 15% o del peak fl ow di oltre il 20% costituiscono un criterio oggettivo suffi ciente a considerare positivo un TPO. Per quanto riguarda i sintomi generali, il cambiamento del comportamento, la prostrazione, la cefalea o il rifi uto di assumere l’alimento costituiscono sintomi soggettivi mentre sono considerati sintomi obiettivi un abnorme pallore, l’aumento della frequenza cardiaca di oltre il 20% o la diminuzione della pressione arteriosa di oltre il 20% e ovviamente il collasso o l’anafi lassi 91 . In tutti i casi, alla comparsa di sintomi soggettivi è comunque necessario interrompere il test, visitare il bambino, ispezionando accuratamente la cute, l’orofaringe, l’apparato respiratorio e quello cardiovascolare, alla ricerca di ulteriori segni o sintomi associati. Se si riscontrano sintomi oggettivi, il TPO verrà interrotto e considerato positivo. In alternativa può essere prudente allungare l’intervallo di tempo della successiva somministrazione, dato che talora i sintomi soggettivi possono essere il prodromo di una incipiente reazione allergica obiettiva 58 . Quando il bambino assume tutte le dosi dell’alimento senza alcuna reazione, il TPO può essere considerato negativo per reazioni immediate, ma è necessario aspettare almeno 48 h per considerare il bambino veramente tollerante l’alimento, in quanto potrebbero verifi carsi delle reazioni tardive 73 . Nel corso di un TPO le manifestazioni cliniche più frequenti (presenti nell’84% -90% dei casi) sono quelle cutanee. Seguono i sintomi respiratori, quali rinite, congiuntivite, broncostruzione e/o gastrointestinali, quali vomito e diarrea 92 93 . COME COMPORTARSI IN CASO DI RIFIUTO DELL’ALIMENTO Non è infrequente che il TPO possa fallire perché il bambino rifi uta l’alimento proposto. Molteplici sono le cause di questo evento. In primis, il condizionamento psicologico del bambino più grande che, dopo aver eliminato per alcuni anni dalla dieta un alimento offendente, è condizionato dall’idea che possa fargli male e pertanto lo rifi uta. Un’altra causa può essere indotta dall’ambiente ospedaliero e dal rifi uto del bambino di rimanere in tale sede. Ci sono inoltre problemi di palatabilità legati alla non conoscenza del “nuovo” alimento, nuovo perché non assunto per molti anni o mai assunto o al rifi uto del nuovo gusto. I provvedimenti correttivi possono essere adottati nel corso del TPO cercando di interpretare nel singolo caso i motivi del rifi uto. Se si sospetta un rifi uto legato al gusto, si potranno utilizzare ingredienti differenti da Come si dovrebbe fare e valutare il Test di provocazione orale per alimenti. Norme pratiche di comportamento
mescolare all’alimento base per renderlo più gradevole. È importante chiedere alla madre se l’alimento che si intende utilizzare per il mascheramento è già tollerato dal bambino, e se è di suo gradimento 94 . Nel caso in cui ci sia una parziale assunzione dell’alimento è raccomandabile non forzare il bambino ad assumere tutta la dose prevista. Il vomito infatti è, in questi casi, un evento molto frequente che può invalidare l’interpretazione del risultato del TPO, poiché non è possibile stabilire con certezza se è indotto dall’allergia alimentare o dalla forzatura del bambino ad assumerlo. In caso di negatività del TPO in bambini con una pregressa allergia immediata e persistenza delle IgE specifi che per l’alimento, è importante consigliare di continuare l’assunzione dell’alimento nei giorni successivi poiché in questo modo è possibile rinforzare lo sviluppo della tolleranza, come è stato dimostrato per le arachidi 95 96 . Non è infrequente infatti che, per avversione, paura e/o abitudine, alcuni bambini nonostante abbiano tollerato il test di provocazione continuino a evitare l’alimento, e questo sembra poter ostacolare lo sviluppo completo della tolleranza 97 . Qualora il TPO fosse interrotto per rifi uto prima del termine, senza alcuna reazione clinica, si potrà assegnare una tolleranza per quell’alimento solo relativamente alla dose realmente assunta nel TPO. Non vi è completo accordo su come comportarsi in questi casi, in specie se il bambino ha assunto solo piccole quantità di alimento. Si potrebbe trattare infatti di un bambino del tutto tollerante all’alimento oppure di un bambino che avrebbe potuto manifestare una reazione allergica se avesse assunto dosi superiori. In questi casi si può programmare di ripetere il TPO oppure, in specie se si tratta di un TPO effettuato per valutare la possibile tolleranza e se la dose tollerata nel TPO è stata almeno di 30 ml per il latte o per l’uovo, proporre ai genitori di continuare l’assunzione dell’alimento nei giorni successivi, aumentandone le quantità molto lentamente, fi no a raggiungere la dose abituale consumata, come effettuato in alcuni studi 98 . In questo caso sarà necessario tuttavia comportarsi come se si stesse effettuando una desensibilizzazione orale per l’alimento: sarà richiesto il consenso informato, bisognerà fornire tutte le informazioni utili al trattamento di una eventuale reazione allergica, saranno programmati controlli ravvicinati per seguire l’evoluzione clinica. LA DESENSIBILIZZAZIONE ORALE PER ALIMENTI La possibilità di raggiungere la tolleranza per un alimento somministrando piccole dosi lentamente crescenti dell’alimento stesso è stata proposta per la prima volta oltre 100 anni fa da Finkelstein 99 , l’autore che per primo descrisse l’anafi lassi da alimento nell’uomo 100 . Negli ultimi anni tale pratica è stata rivisitata, anche per merito di autori italiani 101 102 , e sono stati pubblicati diversi studi, tra cui 6 trial randomizzati e controllati 103-108 , dei quali 3 (Enrique, Fernandez Rivas e Skripak) condotti in doppio cieco. In generale la desensibilizzazione orale si è dimostrata effi cace e in grado di indurre la tolleranza completa (o almeno Come si dovrebbe fare e valutare il Test di provocazione orale per alimenti. Norme pratiche di comportamento parziale per una dose di alimento inferiore a quella consumata abitualmente), in percentuali variabili, ma generalmente intorno al 70-80% dei casi, con differenze probabilmente legate al tipo di desensibilizzazione impiegata (orale o sublinguale), della popolazione arruolata (includendo o escludendo i bambini con anafi lassi), del tipo di alimento studiato, dell’età, ecc. D’altra parte, gli stessi studi hanno dimostrato che tale pratica è gravata dalla possibile insorgenza di reazioni allergiche, di entità variabile da reazioni lievi, più frequenti, fi no alla anafi lassi, reazioni segnalate in percentuali variabili dal 12,5 al 100% dei casi 109 . Per tale motivo, in considerazione del fatto che la mortalità per anafi lassi da alimenti è un evento piuttosto raro (l’incidenza oscilla tra un decesso ogni 154-675 110-112 casi di anafi lassi), che l’anafi lassi può essere mortale anche se correttamente trattata e che fi no ad oggi solo poche centinaia di bambini sono state trattate con desensibilizzazione orale, si raccomanda che tale pratica rimanga per ora nell’ambito della ricerca e venga svolta solo in centri allergologici selezionati 113 . LA DIMISSIONE DOPO IL TPO Il paziente che ha eseguito un TPO deve essere dimesso con istruzioni dettagliate e preferibilmente scritte. Se il TPO è risultato positivo con una reazione immediata grave (anafi lassi), è consigliabile prescrivere una terapia con antistaminici e steroidi per i tre giorni successivi al test 62 114 . I genitori devono essere inoltre avvertiti che la reazione immediata potrebbe essere seguita da una reazione ritardata nelle successive 48-72h (riacutizzazione della Dermatite Atopica, disturbi gastrointestinali, o più raramente manifestazioni orticarioidi). È bene ricordare tuttavia, che una riacutizzazione della DA e/o disturbi gastrointestinali potrebbero verifi carsi come risposta tardiva anche nei bambini con TPO inizialmente negativo. È pertanto necessario avvisare i genitori di questa eventualità, seppure poco frequente, e prescrivere, qualora si rendesse necessario, una terapia adeguata ed un ulteriore controllo. Nel caso di insorgenza di sintomi ritardati il bambino infatti dovrà essere ricontrollato e la sintomatologia accuratamente rivalutata insieme ai genitori. COME TRATTARE LA REAZIONE ALLERGICA Nel caso in cui il TPO dia luogo ad una reazione allergica, la terapia deve essere iniziata il più precocemente possibile dal momento che, come è noto, l’intervento precoce si associa ad una prognosi migliore. Il tipo di farmaco e la via di somministrazione, oltre che la dose, devono essere decisi sulla base del tipo, della severità e della eventuale progressione dei sintomi. Nel caso in cui i sintomi siano limitati alla cute (orticaria generalizzata o angioedema) o all’apparato gastrointestinale (dolore addominale o vomito) si somministrerà un antistaminico. La sua somministrazione può essere utile nel corso di una reazione allergica generalizzata, ma non costituisce un trattamento suffi ciente se si verifi ca un’anafi lassi. Né la sua somministrazione è in grado di prevenirla. Gli antistaminici di prima scelta sono quelli a breve durata d’azione, TEST DI PROVOCAZIONE ORALE PER ALIMENTI 13
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