Come si dovrebbe fare e valutare il Test di Provocazione ... - RIAP

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TEST DI PROVOCAZIONE ORALE PER ALIMENTI 8 differenze siano dovute prevalentemente alle caratteristiche della popolazione che si arruola: l’incidenza è probabilmente rara se non si includono bambini con storia di reazione allergica grave, mentre può salire anche al 30% dei casi se la casistica ne comprende. Tuttavia è da tenere presente che reazioni gravi possono verifi carsi anche in assenza di una precedente storia clinica. Nelle casistiche pubblicate dal 1976 a oggi non viene riportato alcun decesso 22 , anche se, come suggerisce Perry 54 , i risultati apparentemente riassicuranti potrebbero derivare dalla riluttanza a sottoporre a TPO i bambini ad alto rischio. MISURE DI SICUREZZA Nell’accingersi ad effettuare un TPO è necessario mettere in atto tutti gli accorgimenti possibili allo scopo di ridurre il verifi carsi di reazioni allergiche gravi e di essere nelle condizioni ottimali per poterle trattare nel modo più tempestivo e adeguato. D’altra parte, seppure come detto sopra esistono delle condizioni che costituiscono un fattore di rischio per una reazione allergica grave, questa eventualità può verifi carsi anche in soggetti senza fattori di rischio. Per questo motivo il TPO deve essere eseguito da personale esperto nella esecuzione di TPO e quindi in grado di riconoscere e trattare l’anafi lassi e in un ambiente medico attrezzato con tutti i farmaci e i presidi necessari. Schematicamente potremmo proporre le seguenti condizioni: 1) Situazioni ad alto rischio. Sono bambini con allergia IgE mediata molto probabile perché sensibilizzati verso l’alimento in causa e in cui l’anamnesi mette in evidenza di solito sintomi come i dolori addominali e il vomito, la diffi coltà respiratoria e l’asma o lo shock ad esordio entro alcuni minuti massimo 2 ore dall’assunzione dell’alimento. In questi casi, in specie se l’anamnesi riporti una precedente reazione allergica grave, il TPO deve essere eseguito in strutture attrezzate, con personale adeguatamente preparato a fronteggiare l’emergenza ed in cui sia reperibile, in tempi brevissimi, un rianimatore, allertato prima di procedere all’esecuzione dell’indagine. Il test può essere eseguito anche in regime di Day Hospital 60 . 2) Situazioni a possibile rischio. Sono bambini con possibile allergia IgE mediata. Sono di solito affetti da dermatite atopica o comunque da sintomi che insorgono non immediatamente in seguito alla assunzione di un alimento (riacutizzazione dell’eczema, diarrea acuta, ecc.) nei quali sia evidenziabile la presenza delle IgE specifi che per l’alimento sospettato o al contrario bambini con una storia suggestiva per reazione allergica immediata e negatività delle IgE specifi che. Anche in questi casi il rischio di una reazione anafi lattica è comunque presente. Infatti se l’anamnesi è suggestiva per una reazione immediata la negatività della ricerca delle IgE specifi che potrebbe essere un falso negativo o, in specie se la reazione insorge dopo 2-4 ore e si tratta di un bambino nel primo anno di vita, potrebbe trattarsi di una Food Protein Induced Enterocolitis Sindrome (FPIES) 61 . 3) Situazioni a basso rischio. Sono bambini in cui la storia clinica è suggestiva di un’allergia alimentare non IgE mediata, con sintomi che insorgono molte ore dopo l’assunzione dell’alimento, prevalentemente o meglio solo gastrointestinali come la diarrea cronica, il malassorbimento con scarso accrescimento o l’eczema e nei quali la ricerca delle IgE specifi che risulta negativa. Anche in questi casi tuttavia la diagnosi può essere diffi cile, sia per l’assenza di segni di laboratorio indicativi di allergia, sia per la latenza temporale tra assunzione dell’alimento e insorgenza della sintomatologia. Pertanto, seppure la reintroduzione dell’alimento possa essere eseguita gradualmente a casa, è preferibile che sia condotta in modo standardizzato, dopo aver visitato il bambino per accertarsi delle sue condizioni generali prima di introdurre l’alimento sospetto e poter quindi meglio interpretare l’eventuale insorgenza di sintomi successivi. Non è infrequente infatti che sintomi vaghi e recidivanti di altra origine (ad es. diarrea cronica, dolori addominali) vengano attribuiti invece alla allergia alimentare. Nel caso in cui non si sia convinto della diagnosi, vi è indicazione ad eseguire un DBPCFC. Prima di eseguire il TPO è opportuno preparare i farmaci che potrebbero essere necessari. In particolare è consigliabile preparare la siringa della adrenalina già riempita con la dose adeguata di adrenalina da iniettare per via IM. Circa la necessità di applicare una ago-cannula, le più recenti Linee Guida 22 recitano che “come regola generale un accesso venoso dovrebbe essere disponibile quando si effettua un TPO e sempre se si sospetta la possibilità di una reazione severa sistemica. Nei bambini piccoli l’accesso EV è necessario solo in casi selezionati, ma se si sospetta una reazione grave, è consigliabile applicare una ago cannula prima del test”. Queste raccomandazioni, che sembrano suggerire di essere meno “invasivi” nei bambini piccoli, tengono probabilmente in considerazione il fatto che le morti per anafi lassi sono più frequentemente descritte dopo l’età di 5 anni. D’altra parte è necessario sottolineare che nel sospetto di FPIES è raccomandato applicare una ago-cannula e tenere presente che se reperire un accesso venoso nei bambini piccoli in generale può non essere facile, diventerebbe una vera impresa farlo nel caso in cui il bambino presentasse una importante reazione allergica. È necessario ricordare infi ne come l’applicazione della ago cannula può essere essa stessa causa di complicanze, oltre che di dolore e irritabilità per il bambino 53 . Concluso il TPO, se non si è verifi cata alcuna reazione, è necessario tenere in osservazione il bambino per almeno 2 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose. Alla dimissione, verrà stabilito un appuntamento ambulatoriale per i giorni successivi, per valutare l’insorgenza di reazioni ritardate. Se invece si è verifi cata una reazione allergica, il tempo della osservazione deve essere aumentato in relazione alla gravità della reazione stessa. In caso di reazione anafi lattica al TPO viene raccomandata osservazione ospedaliera per 6-24 ore per il rischio dell’anafi lassi bifasica 62-64 . Come si dovrebbe fare e valutare il Test di provocazione orale per alimenti. Norme pratiche di comportamento
MODALITÀ DI ESECUZIONE Quale alimento testare? La scelta dell’alimento da testare deve essere decisa in relazione a quanto emerso dalla anamnesi, e dalla ricerca delle IgE specifi che o dalla esecuzione degli SPT, oltre che dall’impatto e dall’importanza che un determinato alimento ha nella dieta di quel bambino. Ogni alimento può essere preso in considerazione, ma in una casistica statunitense di bambini piccoli con dermatite atopica, è stato rilevato che 6 alimenti erano responsabili del 90% delle allergie alimentari. Pertanto studi americani suggeriscono che gli alimenti più comuni da testare siano il latte, l’uovo, il grano, la soia, l’arachide e il pesce 65 . In Italia il latte, l’uovo, il pesce sono gli alimenti più comunemente responsabili di reazioni allergiche gravi, a seguire vi sono, la nocciola, la noce, il kiwi 66 . Come devono essere preparati gli alimenti? Nel TPO in aperto l’alimento non deve essere mascherato e viene pertanto proposto al bambino come di norma è solito assumerlo. Nel TPO in cieco l’alimento deve essere nascosto e quindi il colore, il gusto, l’odore, la consistenza e la quantità del verum e del placebo devono essere, se non identici (cosa impossibile perché comunque gli alimenti, anche se mascherati, sono differenti) almeno molto simili. È importante ricordare che se durante il TPO l’alimento viene somministrato in forma diversa rispetto a quella che abitualmente il bambino assume, l’allergenicità può variare 67 . Il principio da seguire è quello di studiare la reattività all’alimento preparato nelle stesse condizioni in cui avviene la preparazione domiciliare ed è quindi indispensabile eseguire con la madre un’accurata anamnesi alimentare. Poiché non sempre un alimento viene consumato cotto, sarebbe opportuno, per una migliore conoscenza del pattern individuale di reazione, somministrarlo sia cotto che crudo. Infatti, dato che la cottura è in grado di denaturare alcune proteine allergeniche, è descritta per alcuni alimenti come ad es. l’uovo, la possibilità di avere manifestazioni allergiche ingerendo l’alimento crudo e tollerandolo invece se cotto 68 69 . Nei TPO in cieco è possibile utilizzare delle capsule di alimento liofi lizzato. Il loro impiego è consigliabile solo nel bambino di età superiore agli 8-10 anni, in grado di deglutire tali capsule se, per problemi di palatabilità, rifi uta l’alimento fresco. I vantaggi dei liofi lizzati in capsula sono l’indubbia cecità, la facilità nella preparazione del placebo (capsula vuota se opaca o con glucosio) e la possibilità di miniaturizzare le dosi. Gli svantaggi sono costituiti dal “salto” della mucosa oro-faringea, capace di assorbire dosi di allergene alimentare, con la conseguente impossibilità di diagnosticare la sindrome orale-allergica (SOA) 70 . Inoltre il tempo di rottura della capsula può determinare una diffi cile interpretazione del quadro clinico, cosa di cui è necessario tenere conto nello stabilire i tempi di intervallo tra le dosi. L’alimento liofi lizzato può essere utilizzato anche disciolto in una soluzione, per consentire una più facile Come si dovrebbe fare e valutare il Test di provocazione orale per alimenti. Norme pratiche di comportamento assunzione nel bambino piccolo. Le proteine liofi lizzate preparate in soluzione e non in capsula, consentono di proporre con maggior precisione la corretta grammatura proteica, dose per dose, non realizzabile con la stessa precisione neppure utilizzando l’alimento fresco, almeno per alcuni alimenti. Ad esempio, un uovo intero corrisponde a 5 g. di liofi lizzato e 30 ml di latte vaccino a 3 g. di latte in polvere. Esistono diversi modi per mascherare i vari alimenti. Questo argomento è stato trattato in un documento dell’EAACI 22 che rimanda per gli aspetti pratici alle pagine web del sito EAACI (http://www.eaaci. net/site/content.php?artid=63) dove sono specifi - cati i placebo raccomandati per ciascun alimento, attraverso le indicazioni stilate da gruppi di ricerca italiani, svizzeri e tedeschi. Le indicazioni fornite sono certamente preziose, anche se alcune di esse non sono facili da attuare nella pratica quotidiana. Nei test per l’allergia alle proteine del latte vaccino si utilizza, di norma, una miscela di aminoacidi come placebo, eliminando così il rischio di falsi positivi del placebo legati alla possibile reazione agli idrolisati estensivi, eventualità stimata dall’American Academy of Pediatrics in circa 5 casi su 100 71 . Ad esempio, per il TPO in cieco al latte vaccino la ripartizione sarà la seguente: verum = ½ latte vaccino + ½ miscela di aminoacidi. placebo = miscela di aminoacidi Per altri alimenti (ad esempio, grano e uovo) i cibi più comunemente usati per il mascheramento sono il riso, la patata, la carota, la mela, la pera e la banana. Meno alimenti si utilizzano (è preferibile uno solo) più è basso il rischio che l’alimento aggiunto possa ipoteticamente provocare reazione allergica. Se il gusto fi nale dell’alimento è ancora poco gradevole, per incrementare la palatabilità si possono aggiungere zucchero o sale o raffreddare l’alimento. È necessario porre attenzione, specialmente nel lattante, alle concentrazioni ottimali dell’alimento e all’osmolarità del preparato, a causa della diarrea che ne potrebbe seguire. Procedura del TPO in aperto Prima di iniziare il TPO è buona norma effettuare un raccordo anamnestico, volto a evidenziare il tipo e la gravità delle reazioni precedenti, le recenti condizioni cliniche del bambino, la dieta assunta e le eventuali interruzioni, la comparsa di manifestazioni allergiche nell’ultimo periodo. È necessario indagare l’assunzione di farmaci in grado di mascherare una reazione allergica, come gli antistaminici, o di renderla più grave, come gli antiacidi, gli antistaminici di tipo H2 o gli inibitori di pompa protonica 72 , o di interferire con la somministrazione dei farmaci somministrati necessari a trattare una eventuale reazione allergica, come i farmaci beta bloccanti. È fondamentale eseguire un minuzioso esame obiettivo, con varie valutazioni tra cui certamente anche la frequenza cardiaca e respiratoria, l’ispezione del faringe e dell’ugola, l’auscultazione del torace, la pressione arteriosa basale, lo SCORAD della dermatite, sia per accertare che il bambino sia effettivamente TEST DI PROVOCAZIONE ORALE PER ALIMENTI 9
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