Come si dovrebbe fare e valutare il Test di Provocazione ... - RIAP

TEST DI PROVOCAZIONE ORALE PER ALIMENTI
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occasioni in giorni diversi oppure, se si sospettano
reazioni immediate, anche nella stessa giornata,
ma somministrando l’alimento a distanza di almeno
2 ore.
Nel caso si sospetti una reazione su base psicogena,
è preferibile somministrare prima il placebo.
Se nel corso del TPO si verifi cano sintomi soggettivi,
è possibile ripetere il test somministrando 3 volte il
verum e 2-3 volte il placebo 22 .
3) In doppio cieco contro placebo (DBPCFC). Consiste
nella somministrazione di quantità crescenti di
placebo e dell’alimento sospetto in doppio cieco,
ovvero senza che né il pediatra, né il bambino
siano a conoscenza del tipo di alimento somministrato,
di norma, in giorni diversi.Utilizzato per
la prima volta nel 1973 da May 24 per studiare le
reazioni allergiche ad alimenti nei bambini con
asma bronchiale, rappresenta ancora oggi secondo
la letteratura il”gold standard” per la diagnosi
di allergie alimentari 25-27 . Solo il personale
che prepara il test, è a conoscenza dell’alimento
proposto in quel momento (verum o placebo).
Nei DBPCFC tale operatore, che non è in contatto
né con il bambino né con la famiglia, è l’unico a
preparare gli alimenti e, di norma, a deciderne la
randomizzazione. Il mascheramento degli alimenti
comporta la necessità di aggiungere all’alimento
base altri alimenti e per tale motivo, sarà opportuno
verifi care attraverso l’anamnesi e i test (SPT e IgE
specifi che) l’eventuale sensibilizzazione verso gli
alimenti utilizzati come mascheramento. Per poter
rendere il più possibile simili di aspetto, consistenza
e sapore il pasto contenente il verum e quello
con il solo placebo è necessario che la quantità
di placebo sia approssimativamente la metà nel
pasto contenente il verum.
SELEZIONE DEI PAZIENTI
(CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE)
Un corretto approccio diagnostico è ovviamente fondamentale.
Tutti i pazienti dovrebbero essere esaminati
valutando attentamente sia l’anamnesi, sia l’esame
obiettivo sia i test in vivo ed in vitro a disposizione
prima di iniziare una dieta “diagnostica“.
Criteri di inclusione
Sono candidati ad eseguire un TPO i bambini di ogni
età 22 :
A) Con storia clinica di una reazione avversa ad un
alimento, sia in presenza che in assenza di IgE
specifi che per l’alimento sospetto:
• per stabilire od escludere una diagnosi di allergia
alimentare;
• per comprovare la raggiunta tolleranza.
B) Con storia clinica poco suggestiva o assenza di
una riferita reazione avversa ad un alimento, ma
• se il bambino è a dieta da tempo e si tema
quindi una possibile reazione in considerazione
della presenza di IgE specifi che per l’alimento
in questione;
• in presenza di cross reattività o co-sensibilizzazioni
verso proteine omologhe, (ad es. in un
paziente con allergia alle arachidi, in cui venga
riscontrata la presenza di IgE specifi che anche
per la noce, che non ingerisce da tempo);
• in presenza di sensibilizzazione verso un alimento
pur mai ingerito (ad es. in un lattante con test
cutanei e/ o IgE specifi che positive per l’uovo,
mai assunto).
Nota
• È ancora discusso se sia opportuno eseguire un
TPO solo per la determinazione di una dose soglia
al di fuori di uno studio di carattere scientifi co, dato
che la soglia di reattività ad un alimento può variare
in relazione a altri fattori concomitanti e non
facilmente controllabili.
• Sul rapporto tra dermatite atopica e allergia alimentare
vi è stata una vivace discussione tra gli
autori/revisori. Alcuni revisori del documento sottolineano
che la dieta, in un bambino che abbia
esclusivamente DA e sia sensibilizzato all’alimento
in questione, andrebbe tentata solo quando l’adeguata
terapia topica non abbia ottenuto un suffi -
ciente miglioramento della dermatite, dopo aver
informato della eventualità che alla successiva
reintroduzione dell’alimento potrebbero manifestarsi
non solo una riacutizzazione della DA ma
anche sintomi immediati più gravi 28 . Un revisore
ritiene che la letteratura non sia concorde nel dire
che la dieta sia utile nella DA moderata-grave e
pertanto ritiene che non debba essere proposta
nemmeno in questi casi.
Criteri di esclusione
Non sono candidati ad eseguire un TPO i bambini:
A) con storia clinica di una recente (entro 12 mesi)
reazione anafi lattica, in presenza di IgE sieriche
specifi che per l’alimento sospetto;
B) nei quali non siano stati sospesi i farmaci che potrebbero
modifi care e attenuare la risposta immune
(es. l’antistaminico, regolandosi sempre in base
all’emivita del farmaco);
C) che non siano in buone condizioni di salute (es. un
episodio infettivo o disturbi gastrointestinali quali
vomito e/o diarrea, recenti (entro 1 settimana).
Allo stesso modo si suggerisce di posticipare il
test in presenza di una riacutizzazione della rinite
allergica e/o dell’asma bronchiale, in presenza di
asma cronica non controllata o di una Dermatite
Atopica con SCORAD > di 50;
D) con storia clinica di una reazione allergica (anche
anafi lattica) che però in seguito abbia già
assunto in più occasioni l’alimento sospetto in dosi
adeguate senza reazioni o sintomi compatibili con
un’allergia alimentare, anche in presenza di IgE
specifi che. In questo caso è stata già dimostrata
la tolleranza;
E) per i quali, sulla base della storia clinica e della
valutazione allergologica, sia assolutamente improbabile
l’insorgenza di una reazione allergica
immediata e/o assai improbabile l’insorgenza di
una qualunque reazione allergica;
F) bambini affetti da malattie croniche in fase attiva;
G) in mancanza del consenso informato da parte
dei genitori.
Come si dovrebbe fare e valutare il Test di provocazione orale per alimenti. Norme pratiche di comportamento