Come si dovrebbe fare e valutare il Test di Provocazione ... - RIAP

TEST DI PROVOCAZIONE ORALE PER ALIMENTI
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Positivo con
sintomi
oggettivi
Continua
dieta
Reazione allergica
immediata
TPO in aperto
Positivo con sintomi
soggettivi o non
conclusivi
Negativo
DBPCFC Dieta libera
Reazione allergica non
immediataoasospetta
componente psicogena
DBPCFC
Positivo Negativo
Continua
dieta
TPO in aperto
Dieta libera
FIG. 1.
Algoritmo per la diagnosi delle allergie alimentari.
solitamente di escludere un’allergia alimentare. Il suo
limite è l’esser gravato da possibili falsi positivi, ma ciò
si verifi ca soprattutto nei primi mesi di vita nei bambini
con dermatite atopica o se si considerano suffi cienti
alla diagnosi i soli sintomi soggettivi, la cui genesi,
in specie nel bambino più grande, può non essere
legata alla allergia ma alla componente psicologica
(paura dell’alimento, avversione, ecc.) che spesso
accompagna il vissuto di un’allergia alimentare.
È indicato eseguire il TPO in aperto:
1) nei bambini di età inferiore ai 3 anni con storia clinica
di reazione immediata all’alimento. In questa
fascia di età infatti è assai improbabile l’insorgenza
di sintomi a componente psicogena;
2) nei bambini di età superiore ai 3 anni con storia
clinica di reazione immediata, il TPO in aperto
può essere comunque eseguito in prima istanza,
qualora non ci sia una importante componente
psicogena. Il suo risultato sarà considerato attendibile
e suffi ciente alla diagnosi se negativo o se
positivo con l’insorgenza di sintomi obiettivi evidenti
(orticaria generalizzata, asma, rinorrea, iperemia
congiuntivele, ipotensione, ecc.). Nel caso invece
in cui risultasse positivo solo con sintomi soggettivi
(dolore addominale, fastidio o senso di ostruzione
della gola) o obiettivi ma a possibile componente
psicogena (vomito, prurito cutaneo) sarà indicato
ricorrere al DBPCFC;
3) nei bambini con storia clinica di dermatite atopica
associata ad altri sintomi allergici e positività dei
test cutanei per l’alimento. In questi casi, seppure
il test più indicato sia il DBPCFC, si può eseguire
inizialmente un TPO in aperto, che potrà essere
considerato diagnostico solo se risulta negativo
o positivo con sintomi obiettivi immediati.
I bambini da sottoporre a un DBPCFC (o a un TPO in
cieco) sono:
1) i bambini sottoposti a TPO in aperto e risultato
non conclusivo a causa dell’insorgenza di sintomi
esclusivamente soggettivi (dolori addominali, fastidio
alla gola o senso di ingombro) o obiettivi ma
a possibile insorgenza psicogena (vomito, prurito
cutaneo, ecc.);
2) i bambini con storia clinica di dermatite atopica
isolata o sintomi tardivi o poco suggestivi, in particolare
se i genitori appaiono convinti della esistenza
di un’allergia alimentare e quindi propensi
ad interpretare qualunque segno clinico come
legato alla allergia;
3) i pazienti arruolati in studi scientifi ci, a meno che
non si tratti di una popolazione di bambini selezionata
per una storia di reazione immediata, in
presenza di IgE specifi che per l’alimento in questione
e si prosegua il TPO fi no alla comparsa di
sintomi obiettivi inequivocabili.
Nota
Nei bambini in cui il DBPCFC abbia dato un esito negativo
è comunque necessario reintrodurre l’alimento
in aperto, preferibilmente sotto controllo clinico.
Nella Tabella 1 sono esplicitate le indicazioni al TPO
in alcune situazioni cliniche.
RISCHI DEL TEST DI PROVOCAZIONE ORALE
Prima di eseguire un TPO è necessario acquisire il
consenso informato da parte dei genitori dopo averli
informati dei rischi insiti nella procedura. Il modo
più appropriato sembra essere quello di riferire che
esiste un rischio di reazione grave, ma che questo,
mettendo in atto tutte le misure atte a fronteggiarle,
è remoto. Il rischio sembra essere in effetti inferiore a
quello di altre comuni procedure, quali ad esempio,
un’endoscopia in anestesia generale o l’iniezione di
mezzi di contrasto 47 .
La presenza di un rischio è intrinseca nel test di provocazione
orale (TPO), e d’accordo con Sicherer
riteniamo che quando si decide che è necessario
un TPO, la prima cosa da fare è discutere con la famiglia/paziente,
in dettaglio, la procedura e pesare
attentamente i rischi e i benefi ci connessi” 48 .
I principali fattori di rischio per una reazione più grave
sono:
1) il meccanismo immunologico coinvolto. Le forme
IgE mediate, che costituiscono, almeno per l’allergia
alle proteine del latte vaccino, oltre la metà
delle allergie alimentari 49 , sono quelle più a rischio
di sviluppare una reazione sistemica, con l’unica
eccezione della enterocolite allergica (food protein
enterocolitis) del primo anno di vita. Infatti anche
se questa manifestazione clinica interessa principalmente
l’apparato gastrointestinale, comporta
spesso l’insorgenza di vomito ripetuto, ipotensione
ed acidosi metabolica, fi no allo shock ipovolemico
50 . D’altra parte il problema del meccanismo
immunologico si pone soprattutto nei primi 2-3
anni di vita, poiché in seguito la maggior parte
delle forme non IgE mediate si risolvono spontaneamente
51 ;
2) la storia clinica e la gravità delle precedenti reazioni.
In uno studio retrospettivo eseguito su circa
3000 bambini con allergia alimentare sottoposti a
TPO in un periodo di 5 anni, di cui 1769 con storia
convincente di allergia alimentare e positività degli
SPT, Spargel ha dimostrato che esiste una signifi -
cativa correlazione tra la sintomatologia iniziale e
quella sviluppata al TPO 52 ;
Come si dovrebbe fare e valutare il Test di provocazione orale per alimenti. Norme pratiche di comportamento