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TEST DI PROVOCAZIONE ORALE PER ALIMENTI 2 Come si dovrebbe fare e valutare il Test di provocazione orale per alimenti Norme pratiche di comportamento PREMESSA Le allergie alimentari costituiscono una problematica di frequente riscontro. Circa il 20% della popolazione infatti ritiene di esser affetto da un’allergia o da un’intolleranza alimentare, ma il sospetto viene confermato solo nel 10-20% dei casi se si applica un corretto iter diagnostico 1-3 . D’altra parte al contrario, in alcuni bambini allergici la diagnosi non viene posta. I motivi che determinano gli errori diagnostici sono molteplici. L’allergia alimentare può manifestarsi con quadri clinici diversi e la sua diagnosi non è sempre semplice, dato che i sintomi sono spesso aspecifi ci. I comuni test per diagnosticare la sensibilizzazione ad un alimento (skin prick test (SPT) e/o determinazione delle IgE specifi che, atopy patch test) non hanno una effi cacia diagnostica assoluta: possono risultare positivi in bambini che tollerano l’alimento e al contrario possono essere negativi in presenza di un’allergia alimentare, come ad es. nelle forme allergiche di tipo non IgE mediato 4 5 . La sola regressione del quadro clinico in seguito ad una dieta di eliminazione non è suffi ciente a porre la diagnosi di allergia alimentare: solo poco più della metà dei casi che migliorano in seguito a dieta di eliminazione presentano positività al test di provocazione orale 6 7 . In pratica nella gran parte dei bambini con sospetta allergia alimentare, il test di provocazione orale (TPO) per alimenti o test di scatenamento o, con termine inglese, il “challenge”, è l’unico test in grado di confermare in via defi nitiva la diagnosi di allergia alimentare. Il TPO è tuttavia un test complicato, che impegna sia il medico sia la famiglia, e non è scevro da rischi per il paziente. Sebbene sia considerato da anni il gold standard nella diagnosi delle allergie alimentari, presenta ancora molti punti controversi, ad esempio su quali siano i bambini da sottoporre al TPO, su quale sia il modo migliore per eseguirlo e soprattutto quando sia opportuno sospenderlo, ovvero quando considerare positiva una reazione. Scopo di questo lavoro collaborativo da parte delle Commissioni SIAIP, è stato quello di proporre un documento di indirizzo che illustri le norme pratiche di esecuzione e valutazione del TPO per alimenti, dopo aver esaminato le varie Linee Guida, Review, Position Paper attualmente disponibili nella letteratura internazionale sull’argomento. STRATEGIA DI RICERCA Gli articoli rilevanti sono stati identifi cati mediante ricerca su Medline digitando “food allergy and guidelines” e “food challenges” e “food allergy and diagnosis”: altri articoli sono stati individuati attraverso le bibliografi e degli articoli rilevanti. Nella analisi degli articoli si è data priorità alle Linee Guida e alle Raccomandazioni pubblicate dalle diverse Società Scientifi che, alle revisioni sistematiche, agli studi di Coorte condotti sui bambini allergici. Il draft del documento è stato redatto da tre autori (MC, EG, AM) e successivamente è stato rivisto, integrato e corretto dai membri della Commissione sulle Allergie Alimentari, Anafi lassi e Dermatite Atopica e della Commissione sulla Diagnostica Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica • 05/2009 • 2-16 • Supplemento 3 Estensori Mauro Calvani* Elena Galli* Alberto Martelli** Revisori Claudia Alessandri** Marcello Bergamini* Roberto Berni Canani** Irene Berti* Francesco Borghesan** Luigi Calzone* Iride Dello Iacono* Paolo Matricardi** Lamberto Reggiani** Paolo Pigatto** * Commissione Allergie Alimentari, Anafi lassi e Dermatite Atopica della SIAIP; ** Commissione Diagnostica Allergologica della SIAIP Mauro Calvani mi5660@mclink.it
Allergologica della Società Italiana di Immunologia ed Allergologia Pediatrica (SIAIP). DEFINIZIONE DI TEST DI PROVOCAZIONE ORALE (TPO) Per TPO intendiamo la somministrazione orale di un alimento, eseguita sotto il controllo medico, in modo standardizzato e controllato. Il test è necessario per valutare con certezza se un bambino è clinicamente allergico ad un alimento sospetto e viene eseguito in modo controllato sia per valutare la sintomatologia anche sfumata di una possibile allergia alimentare, sia per poter far fronte alle eventuali reazioni allergiche, potenzialmente gravi, che potrebbero svilupparsi. La reintroduzione nella dieta di un alimento precedentemente eliminato per un quadro clinico cronico e probabilmente non IgE mediato, per il quale quindi non ci sia assolutamente la possibilità di insorgenza di una reazione allergica immediata non dovrebbe essere considerata un TPO 8 . LA RICERCA DELLE IGE SPECIFICHE È noto che la probabilità di una reazione clinica aumenti con l’aumentare della positività degli SPT e/o del valore delle IgE specifi che per un alimento, ma in realtà, nonostante siano stati proposti dei cut off 9-12 , ad oggi non è possibile stabilire per ogni alimento dei valori precisi che possano evitare l’esecuzione del TPO 13 14 . Numerosi studi hanno infatti dimostrato come i vari cut off suggeriti possano variare, nelle diverse popolazioni studiate, a seconda dell’età, dell’alimento, della proteina valutata, della prevalenza della malattia nella popolazione studiata, ecc. Il dosaggio quantitativo degli anticorpi IgE nei confronti degli estratti alimentari quindi puó essere molto utile ad orientare l’interpretazione dell’esito del TPO, ma non ad evitarlo. Anche le più recenti indagini diagnostiche, effettuate con la biologia molecolare (anche con microtecnologie con microarray proteomici), seppure abbiano fatto intuire interessanti prospettive 15 , non si sono dimostrate, allo stato attuale delle conoscenze, in grado di migliorare l’effi cacia diagnostica per gli alimenti più comuni nell’età pediatrica, come il latte e l’uovo, al punto tale da poter evitare di eseguire un TPO 16-18 . SKIN PRICK TEST Lo skin prick test (SPT) eseguito con metodica standard, al pari del dosaggio degli anticorpi IgE, non riesce a predire con suffi ciente confi denza la positivitá del TPO. Una sola eccezione può forse essere fatta per il latte vaccino, per il quale negli ultimi anni diversi studi hanno proposto cut off piuttosto omogenei tra loro 19 20 . In questi studi il diametro del pomfo evocato dal prick test effettuato con latte fresco intero (quindi con l’alimento naturale) pari a 13-15 mm offre un VPP ≥ 95% nei confronti della diagnosi di APLV. La coerenza di questi 3 studi rafforza l’attendibilità del risultato e ne permetterebbe l’utilizzo in popolazioni con prevalenza di APLV simile a quella degli studi in questione, cioè ≥ 40%. La performance diagnostica infatti potrebbe rivelarsi meno brillante in popolazioni con una pre- Come si dovrebbe fare e valutare il Test di provocazione orale per alimenti. Norme pratiche di comportamento valenza di malattia inferiore. Va segnalato peró che solo un’esigua minoranza dei bambini con sospetto di APLV presentano un pomfo di tali dimensioni. Di conseguenza, l’impatto di uno screening basato sugli skin test eseguiti con metodica tradizionale è minimo. Altri studi hanno provato a cercare metodi alternativi per predire la positività del TPO. Uno studio ha evidenziato che gli SPT per l’uovo eseguiti con la metodica della titolazione dell’end-point hanno un eccellente potere predittivo positivo per un TPO positivo. Nello studio, tutti i bambini con una reazione di almeno 3 mm ad una diluizione 1:256 di un estratto di bianco d’uovo hanno poi presentato un TPO marcatamente positivo (grado 3 o superiore della scala di Sampson) 21 . Nella casistica tale evenienza si è presentata nel 40% dei bambini con sospetta allergia all’uovo. In un altro studio la positività degli SPT per le tre proteine del latte vaccino (lattalbumina, caseina, beta-lattoglobulina) aveva un potere predittivo positivo per la positività del TPO di oltre il 90%, e anche in questo studio tale evenienza si verifi cava in oltre il 40% dei challenge positivi 12 . Se questi risultati venissero confermati, tali metodi potrebbero avere un impatto rilevante nella esecuzione dei TPO. TIPI DI TEST DI PROVOCAZIONE I TPO possono essere condotti con tre diverse modalità 22 , utilizzabili per svelare le reazioni allergiche immediate (IgE mediate) e tardive (non IgE mediate) agli alimenti. 1) In aperto. Il test viene defi nito in aperto quando medico, bambino e familiari sono a conoscenza del tipo di alimento che viene proposto. È il più semplice da eseguire, richiede meno impegno sia per il pediatra che per il bambino e la sua famiglia e presenta costi più contenuti per la struttura sanitaria. Vengono somministrate al bambino solo le dosi dell’alimento sospetto. Prima di iniziare il TPO è necessario eseguire un minuzioso esame obiettivo, cardine per una valutazione comparativa fra pre e post TPO. L’osservazione clinica procede fi no a 2 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose di alimento, per la valutazione delle eventuali reazioni immediate e, dopo la dimissione del paziente, viene stabilito un appuntamento dopo alcuni giorni per la valutazione delle eventuali reazioni ritardate. Viene raccomandato al genitore di condurre il piccolo a visita nel caso in cui insorga, nel frattempo, qualunque reazione ipoteticamente correlata all’assunzione dell’alimento. 2) In singolo cieco. Il test viene defi nito in “singolo cieco”, quando solo il pediatra è a conoscenza dell’alimento. È una procedura meno utilizzata, perché comporta, in linea di massima, le stesse diffi coltà di un test in doppio cieco contro placebo, ma è meno attendibile in quanto introduce le problematiche connesse alla interpretazione soggettiva dell’osservatore (il pediatra) 23 . Le indicazioni possono essere varie ma il minimo comune denominatore rimane quello di non far sapere a genitori e bambino quale alimento viene proposto. Può essere eseguito con o senza il placebo e prevede la somministrazione dell’alimento in due TEST DI PROVOCAZIONE ORALE PER ALIMENTI 3
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