Video capsula endoscopica versus colonscopia nella ... - Sied
Video capsula endoscopica versus colonscopia nella ... - Sied
Video capsula endoscopica versus colonscopia nella ... - Sied
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Video</strong> <strong>capsula</strong> <strong>endoscopica</strong><br />
<strong>versus</strong> <strong>colonscopia</strong> <strong>nella</strong><br />
diagnosi di polipi e cancro<br />
Capsule endoscopy <strong>versus</strong><br />
colonoscopy for the detection<br />
of polyps and cancer<br />
Van Gossum A<br />
Munoz-Navas M<br />
Fernandez-Urien I et al<br />
In: New Engl J Med. 2009;361:264-270<br />
Corrispondenza<br />
Dr. Van Gossum<br />
Department of Gastroenterology,<br />
Hepatopancreatology,<br />
and Gastrointestinal Oncology<br />
Erasme University Hospital<br />
Université Libre de Bruxelles<br />
Route de Lennik 808<br />
1070 Brussels, Belgium<br />
andre.vangossum@erasme.ulb.ac.be<br />
Studio prospettico<br />
multicentrico<br />
Comparazione tra video <strong>capsula</strong> e <strong>colonscopia</strong> standard<br />
<strong>nella</strong> diagnosi di polipi e carcinomi.<br />
Indagine di confronto<br />
Colonscopia standard eseguita lo stesso giorno dopo<br />
l’espulsione della video <strong>capsula</strong> o comunque dopo<br />
dieci ore all’ingestione.<br />
Obiettivo misurato<br />
Confronto della accuratezza diagnostica della video <strong>capsula</strong><br />
(sensibilità e specificità) verso la <strong>colonscopia</strong> standard.<br />
Cristiano Crosta<br />
L<br />
R<br />
Divisione di Endoscopia<br />
Istituto Europeo di Oncologia<br />
di Milano<br />
End point primario<br />
Determinare l’accuratezza diagnostica della video <strong>capsula</strong><br />
per polipi con diametro inferiore a 6 mm, maggiore o uguale<br />
a 6 mm, maggiore o uguale a 10 mm, e per carcinoma.<br />
End point secondari<br />
Valutazione della preparazione intestinale, completezza<br />
dell’esame, eventi avversi.<br />
Criteri di inclusione<br />
Pazienti maggiori di 18 anni non sottoposti a <strong>colonscopia</strong><br />
negli ultimi tre anni con nota patologia colorettale<br />
per pregressa storia di adenomi o carcinoma, sospetta<br />
patologia colica a indagini radiologiche, nota colite ul-<br />
Giorn Ital End Dig 2010;33:121-124 Revisione della Letteratura<br />
> secondo EBM<br />
121
122<br />
Cristiano Crosta > VCE <strong>versus</strong> <strong>colonscopia</strong> <strong>nella</strong> diagnosi di polipi e cancro<br />
L<br />
Revisione della Letteratura<br />
> secondo EBM<br />
cerosa (gruppo pazienti con patologia nota) e pazienti<br />
maggiori di 50 anni con indicazioni alla <strong>colonscopia</strong> per<br />
ematochezia, proctorragia, melena, disturbi dell’alvo<br />
recenti o FOBT positivo (gruppo pazienti sintomatici).<br />
Criteri di esclusione<br />
Età minore di 18 anni, gravidanza, disfagia, impianto<br />
di pacemaker o di altra apparecchiatura elettromedicale,<br />
scompenso cardiaco, insufficienza renale cronica,<br />
occlusione intestinale, chirurgia addominale negli<br />
ultimi sei mesi, condizioni patologiche avanzate impossibilità<br />
a esplicitare un consenso informato, contemporanea<br />
partecipazione ad altro studio.<br />
Metodi<br />
La video <strong>capsula</strong> <strong>endoscopica</strong> per il colon (colon<br />
Pill Cam) dotata di due CCD posti alle due opposte<br />
estremità è stata fatta ingerire ai pazienti dopo una<br />
preparazione intestinale analoga a quella usata per<br />
la <strong>colonscopia</strong> standard. La propulsione della <strong>capsula</strong><br />
nel tenue e nel colon viene facilitata da una successiva<br />
ingestione di lassativi a base di fosfati e dalla<br />
somministrazione di un procinetico (vedi tabella 1).<br />
La <strong>capsula</strong> è programmata per iniziare la registrazione<br />
delle immagini dopo 1 ora e 45 minuti quando è presumibile<br />
abbia raggiunto l’ileo terminale. La <strong>colonscopia</strong><br />
è stata eseguita dopo l’espulsione della <strong>capsula</strong> o altrimenti<br />
dopo 10 ore dall’ingestione della stessa. Durante<br />
la <strong>colonscopia</strong> sono stati riportati sede e dimensioni delle<br />
lesioni polipose asportate e delle lesioni non asportate<br />
<strong>endoscopica</strong>mente sulle quali sono state eseguite biopsie.<br />
Le immagini della video <strong>capsula</strong> sono state in seguito<br />
esaminate da un endoscopista prima visionando la sequenza<br />
di un CCD e poi di quello opposto a una frequenza<br />
di scorrimento delle immagini di 8 al secondo. Le lesioni<br />
erano registrate su una scheda sulla quale venivano<br />
riportate le dimensioni stimate della lesione. Gli esecutori<br />
della <strong>colonscopia</strong> e gli esaminatori delle immagini della<br />
<strong>capsula</strong> erano reciprocamente all’oscuro dei risultati.<br />
Gli eventi avversi sono stati registrati con contatto telefonico<br />
dopo 1 giorno e una settimana dall’esame e<br />
catalogati come lievi, moderati o gravi. La preparazione<br />
giudicata dall’esame delle immagini della video <strong>capsula</strong> e<br />
dall’endoscopista che aveva eseguito la <strong>colonscopia</strong> è<br />
stata considerata eccellente buona sufficiente o scarsa<br />
secondo la più usata e semplice valutazione della<br />
preparazione intestinale in uso.<br />
Analisi statistica<br />
tab. 1: timing della preparazione del colon per l’esame con video<strong>capsula</strong><br />
Giorno precedente<br />
Dieta solo liquida con esclusione di latte e succhi di frutta se non centrifugati<br />
18:00-21:00: 3 litri di soluzione di PEG<br />
Giorno dell’esame<br />
06:00-07:00: 1 litro di soluzione di PEG<br />
07:45: 1 compressa di domperidone da 20 mg con un bicchiere di acqua<br />
08:00: ingestione delle video <strong>capsula</strong> con un bicchiere d’acqua<br />
10:00: 45ml di soluzione di NaP + 1 litro d’acqua<br />
14:00: 30ml di soluzione di NaP + 1 litro d’acqua<br />
15:00: un drink opzionale di integratore di elettroliti<br />
16:30: una supposta da10mg di Bisacodile<br />
All’evacuazione della <strong>capsula</strong> o la mattina successiva<br />
Colonscopia standard<br />
È stata fatta una comparazione per paziente tra <strong>colonscopia</strong><br />
e video <strong>capsula</strong> sul tipo e le dimensioni delle lesioni.<br />
I valori delle variabili sono stati espressi come medio,<br />
mediano e intervallo. Le va-<br />
riabili attinenti all’accuratezza<br />
sono state espresse con<br />
un intervallo di confidenza<br />
del 95% sulla base della <strong>colonscopia</strong><br />
considerata come<br />
gold standard.<br />
La sensibilità è stata calcolata<br />
come percentuale di pazienti<br />
con reperto di lesioni<br />
alla indagine con <strong>capsula</strong><br />
confermate dalla <strong>colonscopia</strong>.<br />
I falsi negativi sono stati<br />
calcolati in base ai reperti<br />
positivi alla <strong>colonscopia</strong> non<br />
identificati dalla <strong>capsula</strong> (1<br />
meno la percentuale di sensibilità).<br />
La specificità è stata<br />
calcolata come percentuale<br />
di pazienti negativi sia alla<br />
<strong>capsula</strong> che alla <strong>colonscopia</strong><br />
che corrisponde a 1 meno il<br />
tasso di falsi positivi.<br />
Il tasso di buona ed eccellente pulizia intestinale nei<br />
pazienti sottoposti a <strong>capsula</strong> e a <strong>colonscopia</strong> standard<br />
è stato confrontato con un test proporzionale.
Polipo<br />
Un valore p a due code uguale o inferiore a 0.05 è<br />
stato considerato statisticamente significativo.<br />
Risultati<br />
tab. 2: prevalenza delle lesioni diagnosticate dalla <strong>colonscopia</strong> in 320 pazienti.<br />
Sensibilita e specificità della video <strong>capsula</strong> <strong>nella</strong> diagnosi delle lesioni<br />
Qualunque dimensione 212 (66.2) 72 (68-75) 78 (71-84)<br />
124<br />
Cristiano Crosta > VCE <strong>versus</strong> <strong>colonscopia</strong> <strong>nella</strong> diagnosi di polipi e cancro<br />
L<br />
Revisione della Letteratura<br />
> secondo EBM<br />
Discussione<br />
Gli autori ammettono che la sensibilità e specificità<br />
della video <strong>capsula</strong> <strong>nella</strong> diagnosi di lesioni polipose,<br />
adenomi avanzati e carcinoma è relativamente più<br />
bassa se comparata con il gold standard della <strong>colonscopia</strong>.<br />
Emerge dallo studio che mentre la specificità<br />
non è minimamente influenzata dal livello di preparazione<br />
intestinale la sensibilità è nettamente condizionata<br />
da una adeguata preparazione intestinale.<br />
Dai risultati presentati emergono i limiti attuali dell’esame<br />
endoscopico del colon con video <strong>capsula</strong> (1,2).<br />
La <strong>capsula</strong> ha una sensibilità bassa per lesioni di dimensioni<br />
significative e anche per lesioni avanzate tra<br />
le quali carcinomi già invasivi (di 19 casi la <strong>capsula</strong> è<br />
stata in grado di diagnosticarne 14).<br />
L’esame è incompleto in circa il 10% dei soggetti esaminati.<br />
La preparazione intestinale è particolarmente<br />
gravosa, per ammissione degli stessi autori, perché<br />
prevede oltre a quella standard per la <strong>colonscopia</strong> l’ulteriore<br />
ingestione di una/due dosi di soluzione di fosfati<br />
e di liquidi per favorire la progressione della <strong>capsula</strong>.<br />
Da notare che i catartici a base di fosfati sono da<br />
tempo sconsigliati per i potenziali danni sulla funzione<br />
renale in soggetti con patologie croniche epatiche o<br />
renali ma che effetti avversi anche gravi sulla funzione<br />
renale sono stati osservati anche in soggetti sani. Inoltre<br />
è noto che uno dei motivi preponderanti che limita<br />
la compliance allo screening mediante <strong>colonscopia</strong> è<br />
proprio la preparazione intestinale tanto che attualmente<br />
si ricercano alternative più tollerate quali la preparazione<br />
con soluzioni a volume ridotto o quella frazionata.<br />
I costi sono ancora alti considerando non solo i costi<br />
del materiale ma anche quelli di un operatore esperto<br />
che impiega almeno 45 minuti nell’esaminare la sequenza<br />
di immagini. Anche se un’analisi costo efficacia<br />
recente dimostrerebbe che la video <strong>capsula</strong> potrebbe<br />
essere competitiva nei confronti della <strong>colonscopia</strong> se<br />
avesse una compliance del 30% superiore vi è da<br />
chiedersi se sia realmente possibile ottenere questo<br />
incremento visto il pesante regime di preparazione intestinale<br />
e il tempo che il paziente deve perdere se<br />
poi deve essere anche sottoposto alla <strong>colonscopia</strong><br />
(un pomeriggio e i due giorni seguenti) (3).<br />
Se si fa riferimento a quelle che dovrebbero essere<br />
le caratteristiche ideali di un test di screening ovvero<br />
sensibilità e specificità elevate, semplicità, basso costo,<br />
sicurezza e accettabilità da parte dei soggetti da<br />
sottoporre a screening si può concludere che attualmente<br />
la video <strong>capsula</strong> non è in grado ancora di dare<br />
una risposta soddisfacente a questi requisiti. Questo<br />
non vuol dire che la metodica non sia suscettibile di<br />
ulteriori sviluppi che la rendano competitiva nell’ambito<br />
della diagnosi precoce della patologia neoplastica<br />
del colon. A questo proposito si può citare il recente<br />
studio prospettico di impianto analogo a quello multicentrico<br />
europeo (4) che ha dimostrato un sensibile<br />
incremento dei risultati di un nuovo modello di video<br />
<strong>capsula</strong> che ha un angolo di visione ampliato, un<br />
sistema adattativo che modifica la frequenza di acquisizione<br />
delle immagini a seconda della velocità di<br />
movimento e permette la misurazione sulle immagini<br />
delle dimensioni delle lesioni. La sensibilità è significativamente<br />
migliore rispetto a quella della precedente<br />
versione <strong>nella</strong> diagnosi dei polipi di 6 mm o maggiori<br />
(89%) o di 10 mm o maggiori (88%); peraltro la specificità<br />
è risultata ancora non del tutto soddisfacente<br />
soprattutto per le lesioni di minori dimensioni (79%<br />
e 89% rispettivamente). Nessun miglioramento si è<br />
ottenuto per quanto riguarda gli esami ritenuti poco<br />
diagnostici per insufficiente preparazione (22%) e per<br />
il tempo necessario alla lettura delle immagini. Da sottolineare<br />
che il ministero della salute israeliano ha limitato<br />
la sperimentazione a soggetti di età minore di 57<br />
anni per contenere al minimo il rischio di possibili eventi<br />
avversi correlati all’assunzione di fosfati.<br />
Abbreviazioni<br />
FOBT: Fecal Occult Blood Test, sangue<br />
occulto fecale<br />
CI: Confidence Interval, intervallo<br />
di confidenza<br />
PEG: Polietelenglicole<br />
NaP: Fosfato di sodio<br />
Corrispondenza<br />
Cristiano Crosta<br />
Divisione di Endoscopia<br />
Istituto Europeo di Oncologia<br />
Via Ripamonti 435 - 20145 Milano<br />
Tel. + 39 02 57489067<br />
Fax + 39 02 57489353<br />
e-mail: cristiano.crosta@ieo.it<br />
Bibliografia essenziale<br />
1. Lichtenstein G.R. Colon capsule endoscopy: fantastic voyage or ship<br />
adrift in murky waters? Gastroenterology 2010;138:1200-1209.<br />
2. Schmidt C. Capsule endoscopy to screen for colon cancer<br />
scores low on sensitivity, high on controversy. J Nat Cancer<br />
Inst 2009;101:1444-45.<br />
3. Hassan C, Zullo A, Winn S, Morini S. Cost-effectiveness<br />
of capsule endoscopy in screening for colorectal cancer.<br />
Endoscopy 2008;40:414-421.<br />
4. Eliakim R, Yassin K, Niv Y et al. Prospective multicenter<br />
performance evaluation of the second-generation colon capsule<br />
compared with colonoscopy. Endoscopy 2009;41:1026-1031.