Diagnosi e trattamento della disidratazione nei bambini

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tiene 90 mEq/L di sodio, e “simula” il contenuto di sodio dei liquidi persi con la diarrea causata dal colera. Le preparazioni per la reidratazione orale disponibili commercialmente contengono tipicamente circa 50 mEq/L di sodio; tali soluzioni sono maggiormente simili ai liquidi persi con la diarrea causata da rotavirus. 20 Le soluzioni per reidratazione orale disponibili commercialmente contengono 25 g/L di destrosio; ciò consente di prevenire l’ipoglicemia senza causare una diuresi osmotica. 21 Le soluzioni contengono inoltre 30 mEq/L di bicarbonato, che ottiene una diminuzione del vomito ed un più efficace controllo dell’acidosi. 19 Le soluzioni per via orale disponibili commercialmente sono preferibili rispetto a soluzioni “artigianali”, che presentano un rischio più elevato di errori di preparazione. 22 Bevande gasate, succhi di frutta e altre bevande non possono essere utilizzate, per il rischio di indurre iponatriemia. La Tabella 1 confronta la composizione di elettroliti delle soluzioni per reidratazione orale disponibili commercialmente rispetto a quella di altri tipi di bevande. Modalità di somministrazione. In presenza di una disidratazione lieve 50 mL / kg di soluzione possono essere somministrati nell’arco di 4 ore utilizzando un cucchiaio, una siringa o un bicchierino; 14 il dosaggio viene soddisfatto somministrando 1 mL / kg di peso ogni 5 minuti. I pazienti possono essere trattati anche a livello domiciliare. 14 Se il bambino vomita il trattamento va interrotto, e può essere ripreso dopo 30 minuti. 15 Dopo le prime 4 ore va iniziata una terapia di mantenimento, che deve prevedere una valutazione della perdita di liquidi ed il suo rimpiazzo ogni 2 ore. In un bambino euvolemico, con un’emissione di urina che si prevede normale, la terapia di mantenimento comporta la somministrazione del fabbisogno di acqua e di elettroliti previsto per le successive 24 ore. Il metodo di Holliday-Segar (Tabella 2 23 ) fornisce una formula semplice ed affidabile per stimare il fabbisogno di liquidi. 24 In base al peso medio del bambino il metodo può essere ulteriormente semplificato in modo da consentire una somministrazione domiciliare: circa 30 mL / ora nei bambini più piccoli, circa 60 mL / ora nei bambini che muovono i primi passi, e circa 90 mL / ora nei bambini più grandi. Per rimpiazzare le perdite in corso occorre somministrare circa 10 mL / kg per ogni emissione di feci liquide, e circa 2 mL / kg per ogni episodio di vomito. Nei casi di disidratazione di gravità intermedia occorre somministrare 100 mL / kg ogni 4 ore; la somministrazione può essere condotta a livello ambulatoriale o in un dipartimento di emergenza. 14 Se il trattamento ha successo e le perdite di liquidi in corso non sono eccessive il bambino può essere rimandato a casa dopo il trattamento. Una volta a casa il paziente deve ricevere dai genitori o da chi lo assiste una terapia di mantenimento, che deve prevedere il rimpiazzo delle perdite di liquidi ogni 2 ore (come discusso in precedenza per la disidratazione lieve). La terapia di reidratazione orale viene considerata un insuccesso nei casi in cui il vomito è grave o persistente (pari almeno al 25% del fabbisogno orale ogni ora), oppure nei casi in cui la terapia non riesce a compensare il volume di feci emesso. 17 In presenza di una disidratazione grave occorre somministrare liquidi per via endovenosa, fino all’ottenimento di una stabilizzazione delle condizioni del paziente, cioè fino al ripristino del volume circolante. Il trattamento deve comprendere 20 mL / kg di soluzione isotonica con cristalloidi (soluzione salina normale o soluzione Ringer lattato), somministrati nell’arco di 10-15 minuti. 25 Non esistono altri tipi di liquidi consigliati per il ripristino della volemia in pazienti di età pediatrica. 26 Il trattamento può essere ripetuto, in base alle necessità, che devono essere valutate esaminando il polso, il tempo di riempimento capillare, lo stato mentale e l’emissione di urina. La stabilizzazione del paziente richiede spesso la somministrazione di un volume di liquidi pari fino a 60 mL / kg, condotta nell’arco di un’ora. 25 In tutti i bambini con disidratazione grave vanno misurati i livelli di elettroliti; dal momento che è difficile prevedere quali bambini possono andare incontro a significative alterazioni degli elettroliti, tale misurazione va presa in considerazione anche nei bambini con disidratazione di gravità intermedia. 27 Dopo aver ottenuto il ripristino della volemia, con il raggiungimento di livelli di elettroliti normali, occorre somministrare 100 mL / kg di soluzione per via orale nell’arco di 4 ore, e successivamente una terapia di mantenimento e di rimpiazzo delle perdite. Se la terapia orale fallisce occorre passare alla somministrazione di liquidi per via endovenosa. In tal caso vengono inizialmente somministrati 100 mL / kg di soluzione cristalloide isotonica nell’arco di 4 ore, seguiti da una terapia di mantenimento. Questo tipo di trattamento è indicato anche nei pazienti con disidratazione di gravità intermedia quando la reidratazione per via orale non ha successo. Nei bambini più piccoli e nei bambini con livelli di elettroliti sierici normali il contenuto di elettroliti dei liquidi somministrati come terapia di mantenimento per via endovenosa deve comprendere destrosio al 5% e una soluzione salina normale al 25%, oltre a 20 mEq/L di potassio. 23,28,29 L’introduzione di liquidi, la perdita di liquidi ed i segni vi- 43 - aprile 2010 - Minuti
tali vanno controllati ogni 4 ore, in modo da poter intervenire tempestivamente con eventuali aggiustamenti del trattamento (ad esempio in presenza di perdite di liquidi da eccessiva eliminazione di feci, oppure in presenza di una febbre persistente). Se l’emissione di feci eccede 30 mL / kg al giorno occorre procedere alla somministrazione di un volume equivalente di liquidi ogni 4 ore, utilizzando una soluzione per via endovenosa simile, dal punto di vista del contenuto di elettroliti, alle feci emesse (50% soluzione salina normale e 20-30 mEq/L di potassio); a questo va aggiunto il volume di liquidi previsto come terapia di mantenimento. Il trattamento va proseguito fino a quando il paziente non è in grado di tollerare una terapia di reidratazione condotta per via orale. In bambini con febbre persistente possono essere necessari, in aggiunta alla terapia di mantenimento, 1 mL / kg di liquidi per ogni grado centigrado di febbre ogni ora. In fase post-operatoria, nonché in bambini con infezioni o lesioni del sistema nervoso centrale, lo sviluppo di una secrezione abnorme di ormone antidiuretico può rendere necessaria una diminuzione del 20- 50% del volume di liquidi, nonché la somministrazione di liquidi con contenuto più elevato di sodio. 28 Questi aggiustamenti della somministrazione di liquidi vanno condotti sulla base dei risultati di valutazioni regolari dell’emissione di urina e dei segni vitali. Farmaci In considerazione delle limitate evidenze in favore di un efficacia di tale trattamento, e dei rischi di effetti tossici, la somministrazione di farmaci volti a ridurre la diarrea non è consigliata. Il Lactobacillus non presenta importanti effetti tossici, ma l’efficacia del farmaco nei pazienti con diarrea non è dimostrata. 14 La somministrazione di una singola dose di ondansetron facilita la terapia di reidratazione per via orale diminuendo la frequenza del vomito; ciò riduce i tassi di insuccesso del trattamento e la necessità di ricorrere alla somministrazione di liquidi per via endovenosa. 30 La somministrazione ripetuta di ondansetron non è stata finora valutata. Complicanze Una condizione di disidratazione può a volte essere complicata da ipernatremia, iponatremia o ipoglicemia. Nei bambini con disidratazione grave, e nei bambini con disidratazione di gravità intermedia e presentazione clinica atipica occorre determinare i livelli di elettroliti. La presenza di ipernatremia (livelli sierici di sodio superiori a 145 mEq / L [145 mmol / L]) indica una perdita di liquidi in eccesso rispetto alla perdita di sodio. Dal momento che il sodio è limitato allo spazio extracellulare, in presenza di ipernatremia i segni tipici di disidratazione sono meno pronunciati; in questi pazienti non vengono in genere descritte alterazioni circolatorie significative fino a quando la disidratazione non raggiunge il 10%. I segni che possono essere di aiuto nella diagnosi di ipernatremia nei bambini comprendono una sensazione di cute “pastosa” alla valutazione del turgore cutaneo, un aumento del tono muscolare, irritabilità, pianto “acuto”. 31 L’iponatremia è spesso causata da una somministrazione inappropriata per via orale di liquidi poveri di sodio, come acqua, succhi di frutta, bevande gasate o altre bevande. In presenza di una disidratazione grave un bambino con ipernatremia o iponatremia deve essere trattato con una soluzione isotonica con cristalloidi, fino all’ottenimento di una stabilizzazione delle condizioni cliniche. Se l’iponatriemia o l’ipernatremia si mantengono di gravità intermedia o gravi (livelli sierici di sodio inferiori a 130 mEq / L [130 mmol / L] o superiori a 150 mEq / L [150 mmol / L]) anche dopo gli interventi iniziali di reidratazione, il trattamento per la correzione del restante deficit di liquidi deve essere modificato, con l’obiettivo principale di ottenere una correzione lenta. Uno studio ha descritto, nel 9% dei bambini di età inferiore a 9 anni (età media 18 mesi) ricoverati in ospedale per una diarrea, livelli di glicemia inferiori a 60 mg / dL (3,33 mmol / L). 27 In tali bambini l’anamnesi e l’esame obiettivo non avevano evidenziato una situazione di rischio; nei bambini ai primi passi con diarrea appare pertanto consigliabile una valutazione di screening della glicemia. Gli Autori Il Dr. Amy Canavan è Assistant Professor presso il Dipartimento di Pediatria della Virginia Commonwealth University School of Medicine, di Falls Church, Virginia (Stati Uniti). Il Dr. Billy S. Arant è Professor presso il Dipartimento di Pediatria, University of Tennessee College of Medicine, di Chattanooga, Tennessee (Stati Uniti). Gli autori non riferiscono interessi economici con gli argomenti trattati nell’articolo. Note bibliografiche 1. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, for the Centers for Disease Control and Prevention. Managing 45 - aprile 2010 - Minuti
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