La sindrome delle gambe senza riposo - Fondazione Internazionale ...
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<strong>La</strong> <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
MAX BAYARD, THOMAS AVONDA, JAMES WADZINSKI<br />
East Tennessee State University<br />
<strong>La</strong> “<strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>” (restless legs syndrome) è un frequente disturbo neurologico del movimento<br />
che interessa all’incirca il 10% dei soggetti adulti. In circa un terzo dei pazienti i sintomi sono di gravità<br />
tale da rendere necessaria una terapia medica. <strong>La</strong> <strong>sindrome</strong> può costituire una condizione patologica primaria, oppure<br />
può essere secondaria a condizioni come deficit marziale, insufficienza renale, gravidanza, assunzione di determinati<br />
farmaci. <strong>La</strong> diagnosi è di tipo clinico, e si basa sull’osservazione di una necessità imperiosa di muovere le<br />
<strong>gambe</strong>, solitamente associata a sensazioni fastidiose, sulla comparsa dei sintomi a <strong>riposo</strong>, sulla loro scomparsa con<br />
l’attività fisica, nonché sul loro aggravamento la sera o durante la notte. <strong>La</strong> <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
può causare alterazioni del sonno, è associata ad ansia ed a depressione, ed esercita un effetto negativo sulla qualità<br />
di vita del paziente. Il trattamento <strong>delle</strong> cause secondarie della <strong>sindrome</strong> può ottenere un miglioramento o la<br />
risoluzione dei sintomi. Per quanto riguarda gli effetti di modificazioni <strong>delle</strong> abitudini di vita sui sintomi della<br />
<strong>sindrome</strong> le informazioni disponibili sono scarse. Quando è necessario somministrare farmaci, gli agonisti della<br />
dopamina rappresentano il trattamento di prima scelta per sindromi di gravità intermedia o gravi. Altri farmaci<br />
potenzialmente efficaci comprendono gabapentina, carbidopa/levodopa, oppiacei e benzodiazepine. (Am Fam<br />
Physician. 2008;78(2):235-240,243. Copyright © 2008 American Academy of Family Physicians).<br />
<strong>La</strong> “<strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>” (restless<br />
legs syndrome) è un disturbo neurologico<br />
del movimento che interessa all’incirca<br />
il 10% dei soggetti adulti. 1-3 Circa un terzo dei pazienti<br />
lamenta sintomi di gravità intermedia o<br />
gravi, che necessitano di un trattamento medico. 3<br />
<strong>La</strong> prevalenza della <strong>sindrome</strong> aumenta con l’avanzare<br />
dell’età, 1,2 anche se in circa un terzo dei pazienti<br />
la prima manifestazione dei sintomi avviene<br />
prima dei 18 anni di età. <strong>La</strong> <strong>sindrome</strong> è più comune<br />
tra le donne. 2 Esiste una predisposizione genetica,<br />
che riguarda soprattutto i pazienti in cui la<br />
<strong>sindrome</strong> si manifesta precocemente. <strong>La</strong> <strong>sindrome</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> può essere una condizione<br />
primaria, oppure può essere secondaria a<br />
condizioni come deficit marziale, gravidanza, insufficienza<br />
renale, assunzione di determinati farmaci,<br />
lesioni del midollo spinale.<br />
Fisiopatologia<br />
Alcuni studi hanno identificato, in pazienti affetti<br />
dalla <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>, alterazioni<br />
riguardanti le funzioni del ferro e della dopamina<br />
a livello del sistema nervoso centrale; i meccanismi<br />
coinvolti non sono tuttavia del tutto chiari.<br />
Due studi hanno evidenziato un’accentuata variazione<br />
circadiana dell’attività dopaminica. 4,5 Rispetto<br />
a soggetti di controllo, inoltre, i pazienti<br />
presentano una diminuzione del contenuto di ferro<br />
a livello della sostanza nera e del putamen. 6 I livelli<br />
di ferritina nel liquido cerebrospinale sono più<br />
bassi nei pazienti rispetto ai controlli, mentre i li-<br />
velli sierici della molecola sono simili. 7 I depositi<br />
sierici di ferro (valutati in base ai livelli di ferritina<br />
sierica) sono risultati inversamente correlati alla<br />
gravità della <strong>sindrome</strong>. 8,9 Il ferro è un cofattore<br />
della tirosina idrossilasi, tappa enzimatica limitante<br />
nella conversione della tirosina in dopamina.<br />
Valutazione clinica<br />
<strong>La</strong> diagnosi della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
è di tipo clinico. Un’anamnesi ed un esame<br />
obiettivo focalizzati, associati ad alcuni esami di laboratorio,<br />
consentono di identificare condizioni<br />
con sintomi simili a quelli della <strong>sindrome</strong>, nonché<br />
alcune possibili cause sottostanti alla <strong>sindrome</strong><br />
stessa. L’anamnesi può fornire utili informazioni,<br />
come ad esempio: frequenza e gravità dei sintomi;<br />
precedenti trattamenti per i sintomi della <strong>sindrome</strong>;<br />
farmaci attualmente assunti; storia familiare;<br />
assunzione di caffeina, alcool o tabacco. Per<br />
porre la diagnosi della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong><br />
<strong>riposo</strong> non sono necessari esami di laboratorio specifici,<br />
che possono tuttavia essere di aiuto per escludere<br />
la pre<strong>senza</strong> di cause secondarie. Gli esami di<br />
laboratorio iniziali devono comprendere alcuni<br />
esami metabolici di base e la determinazione dei livelli<br />
di ferritina.<br />
<strong>La</strong> diagnosi differenziale deve comprendere condizioni<br />
come crampi notturni degli arti inferiori,<br />
claudicatio, neuropatie periferiche, acatisia. I pazienti<br />
hanno spesso difficoltà nel descrivere le sensazioni<br />
fastidiose associate ai movimenti degli arti<br />
inferiori; a volte, d’altro canto, il paziente riferisce<br />
21 - giugno 2009- Minuti
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza <strong>delle</strong> evidenze):<br />
Indicazioni per la pratica clinica<br />
Indicazione clinica Livello di<br />
evidenza<br />
Nei pazienti con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
occorre determinare i livelli sierici di ferritina;<br />
in pre<strong>senza</strong> di valori inferiori a 50 ng/mL<br />
occorre prendere in considerazione la somministrazione<br />
di una supplementazione di ferro<br />
Il medico deve prendere in considerazione la sostituzione<br />
dei farmaci che possono esacerbare i sintomi<br />
della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
Nei pazienti con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
trattati con antidepressivi, il medico deve<br />
prendere in considerazione la somministrazione<br />
di bupropione<br />
Gli agonisti della dopamina rappresentano un<br />
trattamento efficace della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong><br />
<strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> di gravità intermedia o grave,<br />
e costituiscono il trattamento di scelta per la<br />
maggior parte dei pazienti con sintomi che si<br />
presentano ogni giorno<br />
semplicemente la necessità urgente di muovere le<br />
<strong>gambe</strong>.<br />
<strong>La</strong> pre<strong>senza</strong> di movimenti periodici degli arti durante<br />
il sonno supporta la diagnosi di <strong>sindrome</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>. Circa l’80% dei pazienti<br />
affetti dalla <strong>sindrome</strong> riferisce infatti tali movimenti;<br />
d’altro canto, meno della metà dei pazienti<br />
con movimenti periodici degli arti durante il sonno<br />
è affetto dalla <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>. 10<br />
Un trattamento efficace di quest’ultima solitamente<br />
riduce gli episodi di movimenti periodici<br />
degli arti durante il sonno.<br />
In pazienti di età pediatrica la diagnosi della <strong>sindrome</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> può essere posta<br />
utilizzando gli stessi criteri descritti a proposito dei<br />
pazienti adulti. Il bambino o la bambina possono<br />
descrivere, con le loro parole, le sensazioni fastidiose<br />
a livello <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong>, oppure possono presentare<br />
almeno due dei seguenti sintomi: alterazioni<br />
del sonno; un genitore o un parente stretto affetto<br />
dalla <strong>sindrome</strong>; un indice di movimenti periodici<br />
degli arti durante il sonno, documentato mediante<br />
polisonnografia, pari a 5 o più per ora di sonno. 10<br />
22 -giugno 2009 - Minuti<br />
Referenza<br />
bibliografica<br />
Commenti<br />
C 9,14 Opinione di esperti e studi clinici non randomizzati<br />
C 14 Opinione di esperti<br />
C 14,16 Secondo l’opinione di esperti, nei pazienti<br />
trattati con bupropione si osserva, rispetto<br />
a pazienti trattati con inibitori selettivi<br />
della ricaptazione della serotonina, una<br />
diminuzione dei movimenti periodici degli<br />
arti durante il sonno<br />
A 14, 17-21 Opinione di esperti, studi clinici randomizzati<br />
e controllati<br />
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità<br />
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.<br />
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione <strong>delle</strong> evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml<br />
<strong>La</strong> <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> esercita un<br />
impatto negativo sulla qualità di vita del paziente. 3<br />
I pazienti presentano con maggiori probabilità depressione<br />
o ansia. 3,11 L’insonnia e le conseguenze<br />
dell’insonnia sono frequenti, ed i pazienti lamentano<br />
difficoltà nell’induzione e nel mantenimento<br />
del sonno.<br />
<strong>La</strong> <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> potrebbe essere<br />
più frequente nei pazienti con malattia di Parkinson<br />
rispetto alla popolazione generale; i risultati<br />
degli studi condotti su questo aspetto non<br />
sono tuttavia concordi tra loro, ed il quadro è reso<br />
complesso dal trattamento con farmaci dopaminergici<br />
nei pazienti con malattia di Parkinson. 12 <strong>La</strong><br />
pre<strong>senza</strong> della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>,<br />
d’altro canto, non determina un aumento del rischio<br />
di sviluppare la malattia di Parkinson.<br />
<strong>La</strong> gravità della <strong>sindrome</strong> e gli effetti sulle attività<br />
della vita di tutti i giorni possono essere valutati<br />
utilizzando la scala messa a punto dalla International<br />
Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG).<br />
Questa scala di valutazione, che è stata sottoposta a<br />
studi di convalida, prevede 10 domande volte a va-
Tabella 1.<br />
Diagnosi differenziale della <strong>sindrome</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
Patologia Caratteristiche distintive<br />
Acatisia “Necessità interna” di muoversi, più comunemente<br />
associata all’assunzione di<br />
farmaci neurolettici; desiderio di muoversi<br />
non necessariamente associato a<br />
sensazioni fastidiose a livello degli arti<br />
inferiori; i sintomi non si aggravano<br />
durante la notte<br />
Crampi<br />
notturni degli<br />
arti inferiori<br />
Neuropatia<br />
periferica<br />
Vasculopatie<br />
periferiche<br />
lutare la gravità dei sintomi e la risposta dei pazienti<br />
al trattamento. Ciascuna risposta corrisponde<br />
a un valore numerico da 0 a 4; i risultati<br />
alle diverse domande vengono poi sommati tra<br />
loro. Un punteggio compreso tra 1 e 10 indica una<br />
<strong>sindrome</strong> lieve; un punteggio tra 11 e 20 una <strong>sindrome</strong><br />
di gravità intermedia; un punteggio tra 20<br />
e 30 una <strong>sindrome</strong> grave; un punteggio tra 31 e 40<br />
una <strong>sindrome</strong> molto grave. 13<br />
Trattamento<br />
Contrazioni muscolari improvvise involontarie;<br />
tensione apprezzabile alla palpazione<br />
dei muscoli degli arti inferiori<br />
Le possibili eziologie comprendono traumi,<br />
compressioni nervose, diabete, alterazioni<br />
nutrizionali, infezioni, altre<br />
cause; in genere causano alterazioni<br />
della sensibilità; possono essere maggiormente<br />
evidenti durante la notte;<br />
solitamente non vengono alleviati<br />
dall’attività fisica<br />
Primariamente una conseguenza dell’aterosclerosi;<br />
dolori crampiformi esacerbati<br />
dall’attività fisica ed alleviati dal<br />
<strong>riposo</strong>; i sintomi non si aggravano durante<br />
la notte<br />
Per il trattamento della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong><br />
<strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> è stato messo a punto un algoritmo,<br />
che prevede di differenziare i casi in cui i sintomi<br />
sono intermittenti, si manifestano con frequenza<br />
quotidiana, oppure sono refrattari al trattamento. 14<br />
Un riassunto di questo tipo di approccio viene presentato<br />
in Tabella 1. 14<br />
Sindrome <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> secondaria<br />
Nei pazienti con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
secondaria ad altre condizioni patologiche, il<br />
Tabella 2.<br />
Trattamento della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong><br />
<strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
Sindrome <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> intermittente *<br />
Terapie non-farmacologiche<br />
Supplementazioni di ferro nei pazienti con deficit marziale<br />
Valutare l’assunzione di farmaci che possono accentuare i<br />
sintomi della <strong>sindrome</strong><br />
Consigliare attività di stimolo del livello di attenzione<br />
mentale<br />
Consigliare l’astinenza da caffeina, nicotina e alcool<br />
Farmaci<br />
Benzodiazepine<br />
Carbidoda/levodopa<br />
Agonisti della dopamina<br />
Oppiacei di bassa potenza<br />
Sindrome <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> con sintomi che<br />
si manifestano ogni giorno §<br />
Terapia non-farmacologica<br />
Agonisti della dopamina (farmaci di prima scelta nella<br />
maggior parte dei pazienti con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong><br />
<strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>)<br />
Gabapentina; quando risulta inefficace come farmaco di<br />
prima scelta, prendere in considerazione un agonista<br />
della dopamina<br />
Oppiacei di bassa potenza; quando risultano inefficaci<br />
come farmaci di prima scelta, prendere in considerazione<br />
un agonista della dopamina<br />
Sindrome <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> refrattaria al<br />
trattamento # (prendere in considerazione l’invio del<br />
paziente ad uno specialista)<br />
Modificare l’agonista della dopamina somministrato<br />
Passare al trattamento con gabapentina<br />
Passare ad un trattamento con un oppiaceo di potenza elevata<br />
o con tramadol<br />
Prendere in considerazione la somministrazione di un secondo<br />
farmaco, come gabapentina, una benzodiazepina<br />
o un oppiaceo<br />
* Sindrome <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> intermittente. Necessita di<br />
un trattamento solo nei periodi in cui sono presenti i sintomi, che<br />
non sono così frequenti da rendere necessaria una somministrazione<br />
quotidiana del farmaco.<br />
§ Sindrome <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> con sintomi che si manifestano<br />
ogni giorno. I sintomi sono sufficientemente frequenti da rendere<br />
necessaria una somministrazione quotidiana del farmaco.<br />
# Sindrome <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> refrattaria al trattamento.<br />
<strong>La</strong> <strong>sindrome</strong> viene trattata con la somministrazione quotidiana<br />
di un agonista della dopamina; sono possibili i seguenti outcome:<br />
la risposta iniziale risulta inadeguata pur in pre<strong>senza</strong> di<br />
dosaggi dei farmaci adeguati; la risposta diventa inadeguata con<br />
il passare del tempo, pur in pre<strong>senza</strong> di un aumento dei dosaggi<br />
dei farmaci; il trattamento determina effetti collaterali intollerabili;<br />
il trattamento determina il fenomeno di augmentation,<br />
non controllabile con la somministrazione, in una fase precedente<br />
della giornata, di ulteriori dosaggi del farmaco.<br />
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 14<br />
23 - giugno 2009 - Minuti
Tabella 3.<br />
Farmaci che possono aggravare una <strong>sindrome</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
Antiistaminici Litio<br />
Caffeina Inibitori selettivi della ricaptazione<br />
della serotonina<br />
Antagonisti della dopamina,<br />
compresi neurolettici<br />
e antiemetici<br />
Antidepressivi triciclici<br />
trattamento di queste ultime può migliorare o risolvere<br />
i sintomi associati alla <strong>sindrome</strong>. Ad esempio,<br />
in pazienti con deficit di ferro (associato o<br />
meno ad anemia) e <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
la somministrazione di supplementazioni di<br />
ferro può ottenere un sollievo sintomatologico. Livelli<br />
di ferritina inferiori a 50 ng/mL possono causare<br />
o esacerbare la <strong>sindrome</strong>. Pur se livelli di ferritina<br />
superiori a 10-20 ng/mL vengono considerati<br />
normali, in pazienti con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong><br />
<strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> e livelli inferiori a 50 ng/mL una supplementazione<br />
di ferro può ottenere un miglioramento<br />
dei sintomi. Le supplementazioni di ferro<br />
non ottengono invece effetti benefici nei pazienti<br />
con livelli superiori a 50 ng/mL.<br />
<strong>La</strong> <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> è comune<br />
tra le donne in gravidanza, in particolare durante il<br />
terzo trimestre, e si risolve in genere con il parto.<br />
In pazienti in cui la <strong>sindrome</strong> è secondaria a nefropatie<br />
croniche il trapianto di rene può ottenere una<br />
risoluzione della sintomatologia.<br />
Abitudini di vita<br />
Le informazioni disponibili circa gli effetti <strong>delle</strong><br />
abitudini di vita sui sintomi della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong><br />
<strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> sono scarse. <strong>La</strong> limitazione dell’assunzione<br />
di caffeina, tabacco e alcool può ottenere<br />
un miglioramento dei sintomi. Un sollievo<br />
sintomatologico può essere ottenuto anche con attività<br />
che determinino una stimolazione mentale.<br />
Uno studio ha descritto una prevalenza più elevata<br />
della <strong>sindrome</strong> nei soggetti sedentari e in sovrappeso.<br />
1 Uno studio clinico randomizzato di piccole<br />
dimensioni (23 pazienti) ha descritto un miglioramento<br />
dei sintomi in seguito ad un programma di<br />
allenamento che comprendeva esercizi per la forza<br />
degli arti inferiori ed esercizi aerobici. 15<br />
Farmaci<br />
È noto che alcuni farmaci possono esacerbare la<br />
<strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> (Tabella 2).<br />
L’interruzione della somministrazione di questi<br />
farmaci può ottenere un sollievo sintomatologico.<br />
Secondo alcuni autori tutti i farmaci inibitori selettivi<br />
della ricaptazione della serotonina accentuano<br />
i movimenti periodici degli arti durante il<br />
sonno. Il bupropione, d’altro canto, diminuisce il<br />
numero di tali movimenti. 16 Alla luce della sovrapposizione<br />
esistente tra la <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong><br />
<strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> ed i movimenti periodici degli arti<br />
durante il sonno, appare probabile che il bupropione<br />
possa ottenere un miglioramento, o per lo<br />
meno possa non aggravare i sintomi della <strong>sindrome</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>. A tale riguardo<br />
non sono stati finora condotti studi specifici.<br />
Non tutti i pazienti con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong><br />
<strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> necessitano di una terapia farmacologica.<br />
In uno studio condotto sulla prevalenza della<br />
<strong>sindrome</strong>, circa il 30% dei pazienti presentava sintomi<br />
giudicati di gravità intermedia o gravi. 3 Per<br />
<strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> di gravità intermedia<br />
o grave si intende una malattia con sintomi<br />
presenti per almeno 15 giorni al mese, oppure<br />
con un punteggio alla scala IRLSSG superiore<br />
a 15.<br />
Diverse classi di farmaci possono ottenere un miglioramento<br />
dei sintomi della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong><br />
<strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> (Tabella 5). I farmaci più ampiamente<br />
studiati a tale riguardo sono gli agonisti della dopamina,<br />
che vengono considerati i farmaci di prima<br />
scelta per il trattamento della <strong>sindrome</strong> di gravità<br />
intermedia o grave. Sono inoltre efficaci carbidopa/levodopa,<br />
oppiacei, anticonvulsivanti e benzodiazepine.<br />
Alcuni pazienti necessitano di un<br />
trattamento con più classi di farmaci.<br />
Agonisti della dopamina. Numerosi studi clinici<br />
randomizzati e controllati hanno dimostrato l’efficacia<br />
degli agonisti della dopamina rispetto al placebo.<br />
17,24 Pur essendo chimicamente distinti dalla<br />
dopamina, gli agonisti della dopamina attivano<br />
anch’essi i recettori neuronali della molecola. Il<br />
meccanismo attraverso il quale la dopamina e gli<br />
agonisti della dopamina migliorano i sintomi della<br />
<strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> non è completamente<br />
noto. Pramipexolo e ropirinolo sono entrambi<br />
indicati nel trattamento della <strong>sindrome</strong> di<br />
gravità intermedia o grave. Nel trattamento della<br />
<strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> il dosaggio degli<br />
agonisti della dopamina è inferiore a quello solitamente<br />
utilizzato nel trattamento della malattia<br />
di Parkinson. Gli effetti collaterali comprendono<br />
nausea, sonnolenza diurna e ipotensione ortostatica.<br />
Cabergolina e pergolide, agonisti della dopamina<br />
25 - giugno 2009 - Minuti
Tabella 4.<br />
Farmaci utilizzabili nel trattamento della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
Farmaco Dosaggio iniziale Effetti collaterali Commenti<br />
Agonisti della<br />
dopamina<br />
non derivati<br />
dall’ergotina<br />
Pramipexolo<br />
Ropirinolo<br />
Carbidopa/<br />
levodopa<br />
0,125 mg<br />
0,25 mg<br />
derivati dall’ergotina, sono anch’essi efficaci nel<br />
trattamento della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>.<br />
<strong>La</strong> Food and Drug Administration degli<br />
26 - giugno 2009 - Minuti<br />
Nausea, ipotensione<br />
ortostatica, sonnolenza<br />
diurna; può<br />
comparire il fenomeno<br />
di augmentation,<br />
ma in misura minore<br />
rispetto a carbidopa /<br />
levodopa<br />
25/100 mg Disturbi gastrointestinali<br />
e cefalea; con<br />
una somministrazione<br />
quotidiana è frequente<br />
il fenomeno<br />
di augmentation<br />
Gabapentina 100-300 mg Sedazione, sintomi gastrointestinali<br />
Oppiacei Il dosaggio del farmaco,<br />
assunto prima<br />
di coricarsi, dipende<br />
dal farmaco<br />
somministrato<br />
Benzodiazepine<br />
Clonazepam<br />
Zolpidem<br />
Agonisti della<br />
dopamina<br />
derivati<br />
dall’ergotina<br />
Cabergolina<br />
Pergolide<br />
0,5 mg<br />
5 mg<br />
0,5 mg<br />
0,05 mg<br />
Nausea, stipsi; rischio<br />
di abuso<br />
Sonnolenza diurna; aumento<br />
del rischio di<br />
cadute durante la notte;<br />
rischio di abuso<br />
Gli stessi descritti<br />
per gli agonisti non<br />
derivati dall’ergotina;<br />
rischio addizionale di<br />
valvulopatia cardiaca<br />
FDA = Food and Drug Administration degli Stati Uniti<br />
Farmaci di scelta nella maggior parte dei pazienti con<br />
<strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> di gravità intermedia<br />
o grave e con sintomi che si presentano ogni giorno;<br />
pramipexolo e ropirinolo sono autorizzati da FDA nel<br />
trattamento della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> di<br />
gravità intermedia o grave<br />
Aumentare il dosaggio di 0,25 mg dopo 4-7 giorni, fino<br />
a 0,5 mg al giorno<br />
Aumentare il dosaggio a 0,5 mg in terza giornata ed a<br />
1,0 mg in ottava giornata; se necessario, aumentare di<br />
0,5 mg ogni settimana, fino a un dosaggio massimo di<br />
4 mg al giorno<br />
Rapida entrata in azione, solitamente fin dalla prima<br />
dose; efficace in pazienti con sintomi intermittenti<br />
Farmaco di prima scelta in pazienti con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong><br />
<strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> associata a dolore neuropatico; da<br />
prendere in considerazione, in pazienti con <strong>sindrome</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> e sintomi che si manifestano<br />
ogni giorno, nei casi in cui gli agonisti della dopamina<br />
non sono efficaci; può essere somministrata, in associazione<br />
con agonisti della dopamina, in pazienti con <strong>sindrome</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> refrattaria<br />
Scarsi gli studi di efficacia; scelta ragionevole in pazienti<br />
con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> associata a dolore;<br />
possono essere somministrati in associazione con<br />
agonisti della dopamina in pazienti con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong><br />
<strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> refrattaria<br />
Possono essere utili in pazienti con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong><br />
<strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> intermittente, in particolare nei casi in cui<br />
l’insonnia è significativa; possono essere somministrate<br />
in associazione con agonisti della dopamina in pazienti<br />
con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> refrattaria<br />
Efficaci nel trattamento della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong><br />
<strong>riposo</strong> di gravità intermedia o grave; gli agonisti della<br />
dopamina non derivati dall’ergotina vengono preferiti a<br />
causa del migliore profilo di sicurezza; né cabergolina né<br />
pergoline sono autorizzate da FDA per il trattamento<br />
della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>; la pergolide è<br />
stata recentemente ritirata dal mercato degli Stati Uniti<br />
Stati Uniti non ha autorizzato l’utilizzazione di<br />
questi farmaci per questa indicazione. Gli agonisti<br />
della dopamina derivati dall’ergotina presentano
un basso rischio di causare una valvulopatia cardiaca,<br />
25 e ciò ha determinato il ritiro volontario<br />
della pergolide dal mercato.<br />
Carbidopa/levodopa. <strong>La</strong> levodopa è un precursore<br />
della dopamina. Il farmaco viene tipicamente somministrato<br />
in associazione alla carbidopa, che blocca<br />
il metabolismo periferico della levodopa. L’associazione<br />
carbidopa/levodopa è efficace nel trattamento<br />
della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>, 26<br />
ma lo sviluppo del fenomeno di augmentation (incremento<br />
nella durata e nell’intensità dei sintomi)<br />
limita la possibilità di somministrazione di questi<br />
farmaci in pazienti che necessitano di un’assunzione<br />
quotidiana. In pre<strong>senza</strong> di augmentation i<br />
sintomi della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
possono manifestarsi più precocemente durante il<br />
giorno, con maggiore intensità, oppure possono riguardare<br />
altri distretti corporei (es. gli arti superiori)<br />
rispetto alla situazione precedente all’inizio<br />
del trattamento. Il fenomeno di augmentation può<br />
riguardare una percentuale pari fino all’82% dei<br />
pazienti con <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
trattati con carbidopa/levodopa. 27 Il fenomeno può<br />
svilupparsi anche durante un trattamento con agonisti<br />
della dopamina, ma con minore frequenza. In<br />
due studi retrospettivi (condotti, rispettivamente,<br />
su 60 e 59 pazienti) il fenomeno di augmentation<br />
si è manifestato nel 33% e nel 32% di pazienti<br />
trattati con pramipexolo. 19,28<br />
Gabapentina. L’efficacia della gabapentina nel<br />
trattamento della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
è stata dimostrata in alcuni studi di dimensioni<br />
limitate. 29,30 In uno studio a crossover, riguardante<br />
22 pazienti, i pazienti trattati con gabapentina<br />
hanno presentato un miglioramento dei<br />
sintomi. 29 In un piccolo studio condotto su 16 pazienti,<br />
gabapentina e ropinirolo hanno presentato<br />
un’efficacia simile. 30 <strong>La</strong> gabapentina può essere<br />
considerata il farmaco di prima scelta per i pazienti<br />
che lamentano, in aggiunta ai sintomi della <strong>sindrome</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>, dolore di tipo<br />
neuropatico.<br />
Oppiacei. Gli oppiacei sono in grado di migliorare<br />
i sintomi della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>.<br />
In uno studio randomizzato in doppio-cieco in<br />
crossover condotto su 11 pazienti, un trattamento<br />
con ossicodone ha ottenuto una diminuzione dei<br />
sintomi della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong>,<br />
una diminuzione dei movimenti periodici degli<br />
arti durante il sonno, ed ha aumentato il livello di<br />
vigilanza dei pazienti durante il giorno. 31 In un altro<br />
studio clinico randomizzato e controllato di<br />
piccole dimensioni, il propossifene ha ottenuto effetti<br />
benefici, anche se in misura minore rispetto<br />
all’associazione carbidopa/levodopa. 32 In uno studio<br />
in aperto, condotto su 12 pazienti, un miglioramento<br />
dei sintomi è stato descritto con il tramadol,<br />
assunto prima di coricarsi. 33<br />
Benzodiazepine. I dati riguardanti la somministrazione<br />
di benzodiazepine nel trattamento dei sintomi<br />
della <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> sono<br />
limitati. Questi farmaci possono essere utili nei<br />
pazienti con problemi nell’induzione del sonno.<br />
Prognosi<br />
<strong>La</strong> <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong> ha un andamento<br />
variabile, ma i sintomi tendono ad aggravarsi<br />
con l’avanzare dell’età. Alcuni pazienti possono<br />
presentare miglioramenti spontanei, ma anche<br />
in questi casi i sintomi tendono a recidivare. I<br />
pazienti in cui la <strong>sindrome</strong> <strong>delle</strong> <strong>gambe</strong> <strong>senza</strong> <strong>riposo</strong><br />
è secondaria ad un’altra patologia sottostante<br />
possono presentare un miglioramento o la risoluzione<br />
dei sintomi in seguito al trattamento di quest’ultima.<br />
I farmaci, quando necessari, possono ottenere<br />
un miglioramento sintomatologico.<br />
Gli Autori<br />
Il Dr. Max Bayard, il Dr. Thomas Avonda ed il Dr.<br />
James Wadzinski sono, rispettivamente, Associate<br />
Professor, Assistant Professor e Chief Resident<br />
presso il Department of Family Medicine, Quillen<br />
College of Medicine, East Tennessee State University,<br />
di Johnson City, Tennessee (Stati Uniti).<br />
Gli autori non riferiscono interessi economici con<br />
gli argomenti trattati nell’articolo.<br />
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