Una, l'altra o entrambe? Adenocarcinoma della papilla di Vater - Sied

®
S.I.E.D. S.I.E.D.
®
Una, l’altra o entrambe?
Adenocarcinoma della papilla di Vater:
resezione endoscopica o chirurgica?
È noto che l’exeresi endoscopica può essere curativa
nell’adenoma della papilla di Vater con displasia severa,
ma ci sono solo sporadici resoconti di trattamento
endoscopico di cancro allo stadio T1 e la chirurgia è ancora
considerata la sola modalità di trattamento radicale (1,2).
Davide Giacomin, Mauro Rossi, Enrico Tasini, Renato Fasoli e Giovanni de Pretis
U.O. Multizonale di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale S. Chiara APSS di Trento
Caso Clinico
G.Z., una donna caucasica di 70 anni, si presenta con
ittero e prurito comparsi gradualmente nelle 3 settimane
precedenti. Riferisce feci ipocoliche ed urine ipercromiche.
Gli esami biochimici mostrano i segni della colestasi (GGT
1263 U/L, ALP 339 U/L, ALT 465 U/L, Bilirubina tot 3,1
mg/dl). Viene sottoposta ad ecografia dell’addome superiore:
"Fegato nei limiti. Regolari le vie biliari intraepatiche,
mentre il coledoco appare nettamente dilatato, con diametro
massimo di 17 mm. Esiti di colecistectomia. Pancreas
nei limiti volumetrici, presenta moderata dilatazione del dotto
di Wirsung, valutabile in 4 mm".
G.Z. viene sottoposta a ERCP che dimostra una dilatazione
del Wirsung di 8 mm e conferma la dilatazione del coledoco
(figura 1), sostenute da una neoformazione della papilla di
Vater. Vengono praticate biopsie della papilla e posizionati 2
stent biliari in plastica (figura 2), senza previa sfinterotomia
al fine di non compromettere l’accuratezza della successiva
procedura endoultrasonografica, metodica di scelta nella
stadiazione loco-regionale di una neoplasia della papilla (2).
L’esame istologico depone per adenocarcinoma. Quattro
giorni più tardi viene effettuata una TC addominale per
stadiazione: "…fegato nei limiti volumetrici nel cui contesto
non si apprezzano lesioni focali. Diffusa dilatazione delle vie
biliari intra ed extra epatiche al cui interno sono riconoscibili
due stents. Esiti di colecistectomia. …. dotto di Wirsung
discretamente dilatato fino in corrispondenza della papilla
duodenale ove è evidenziabile formazione espansiva solida,
disomogenea, a margini abbastanza netti e maggior asse
www.sied.it
F
Iniziative Formative
> Casi Clinici
di circa 2.2 cm. Non alterazioni a livello del parenchima
pancreatico" (figura 3).
La paziente viene quindi sottoposta ad EUS (figura 4):
"A livello della papilla di Vater è presente neoformazione
ipoecogena rotondeggiante di circa 16 mm di diametro
con profili regolari, la lesione è confinata all'interno della
parete duodenale interessando i primi due strati riferibili
a mucosa e sottomucosa. Tonaca muscolare apparentemente
indenne. Il dotto di Wirsung e la via biliare sono
nettamente dilatati fino alla papilla di Vater. Parenchima
pancreatico regolare in tutti i distretti della ghiandola. Non
linfonodi locoregionali nè a livello del tripode celiaco. L’esame
conclude per: neoplasia della papilla di Vater asportabile
endoscopicamente con intenzione di radicalità".
Due settimane più tardi viene effettuata un’ampullectomia
endoscopica la cui sezione arriva alla tonaca muscolare.
Su questa si osserva una breccia che viene chiusa mediante
l’applicazione di clips metalliche e quindi di un’endoloop
che, abbracciando le clips, le stringe avvicinando i
margini (figura 5). La procedura viene completata da sfinterotomia
sul versante biliare e posizionamento di stent
biliare a doppio pig-tail. L’esame istologico della papilla di
Vater resecata dimostra: "Adenocarcinoma di tipo misto
dell'ampolla di Vater. Grado di differenziazione: moderato
(G2). La neoplasia infiltra la parete muscolare e giunge in
corrispondenza del margine di exeresi chirurgico. Non si
osserva invasione vascolare nè infiltrazione peri-neurale."
Non potendosi pertanto considerare radicale l’exeresi
endoscopica, la paziente viene avviata al trattamento
chirurgico e sottoposta a duodenocefalopancreasectomia
con linfadenectomia dell’arteria mesenterica. Nel
Giorn Ital End Dig 2012;35:181-183
181

182
Davide Giacomin et al > Adenocarcinoma della papilla di Vater
figura 1: Colangiografia retrograda:
dilatazione di Wirsung e coledoco
figura 3: rilievi TC addominale
figura 2: stents biliari protrudono
dalla papilla di Vater

figura 4: rilievo endoultrasonografico figura 5: trattamento della breccia duodenale
pezzo operatorio non vi è presenza di cellule neoplastiche:
i linfonodi risultano esenti da metastasi, la trancia di
resezione pancreatica, coledocica e i margini di resezione
intestinale indenni.
Commenti e osservazioni
Il caso clinico qui sintetizzato si presta ad alcune riflessioni
e quesiti.
La stadiazione più accurata possibile di una lesione ampollare
non è esente da errori. Il trattamento endoscopico
ha tuttavia la potenzialità di curare in modo radicale anche
le forme non limitate alla mucosa ma il rischio di disseminazione
linfonodale deve essere ovviamente bilanciato
con il rischio di mortalità e morbidità della duodenocefalopancreasectomia
e con le condizioni generali del paziente.
L’ampullectomia endoscopica è una manovra che
richiede una tecnica raffinata e precisa, ampia esperienza
nella interventistica biliare e nel campo specifico dell’ampullectonia,
da effettuare in centri con una ampia casistica,
in quanto può richiedere di dover intervenire anche
sulle complicanze della metodica.
La scelta da noi adottata di effettuare l’ampullectomia anche
nel caso in cui l’EUS abbia evidenziato un interessamento
della sottomucosa, non rappresenta il trattamento
di riferimento e può essere oggetto di critica. Abbiamo
praticato l’ampullectomia per disporre di una valutazione
istologica che ci consentisse una scelta terapeutica definitiva
più appropriata. La nostra esperienza di nessuna complicanza
severa in oltre 30 ampullectomie endoscopiche ci
ha sostenuto in questa scelta. Certamente il caso ci pone
un interrogativo sul ruolo dell’ampullectomia endoscopica
nelle lesioni iniziali (ma non necessariamente limitate
alla mucosa), ovvero se essa possa essere considerata,
alla stregua della polipectomia standard del colon, anche
un mezzo per ottenere la corretta stadiazione della lesione
papillare, indicando l’eventuale strategia successiva.
Corrispondenza
Davide Giacomin
U.O. Multizonale di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Ospedale S. Chiara - APSS Trento
Largo Medaglie d'Oro - 38100 Trento
Tel. + 39 0461 903954
Fax + 39 0461 903446
e-mail: davide.giacomin@apss.tn.it
Bibliografia essenziale
1. Soon Man Yoon, Myung-Hwan Kim, Mi Jung Kim et al. Focal
early stage cancer in ampullary adenoma: surgery or endoscopic
papillectomy? Gastrointest Endosc 2007 Oct;66(4):701-7.
2. Woo SM, Ryu JK, Lee SH, Lee WJ, Hwang JH, Yoo JW, Park JK,
Kang GH, Kim YT, Yoon YB. Feasibility of endoscopic papillectomy in
early stage ampulla of Vater cancer. J Gastroenterol Hepatol 2009
Jan;24(1):120-4. Epub 2008 Nov 19.
3. Chien-Hua Chen, Chi-Chieh yang, Yung-Hsiang Yeh et al.
Reappraisal of Endosonography of Ampullary Tumors: Correlation
with Transabdominal Sonography, CT, and MRI. J Clin Ultrasound
2009 Jan;37(1):18-25.
Giorn Ital End Dig 2012;35:181-183
183