Presentazioni - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio

“Uso dei sistemi di
classificazione di diagnosi
e prestazioni in pronto
soccorso”
Corso pratico per “formatori”
Accreditamento ECM

L’ Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio
ha sviluppato un progetto regionale su:
“Uso dei codici diagnosi ICD-9-CM e dei codici delle
prestazioni in pronto soccorso: individuazione di una
metodologia standardizzata” per
garantire l’ uniformità dei criteri di assegnazione dei codici
diagnosi e prestazioni sul territorio regionale e migliorare
la qualità di codifica in Pronto Soccorso
Le attività del progetto sono condotte da un gruppo multi
disciplinare composto da rappresentanti delle Società
Scientifiche dell'Emergenza (SIMEU, SICUT) e da esperti
dell'ASP

Al fine di poter diffondere ed implementare in maniera
uniforme in tutti i PS/DEA del Lazio le modalità d’uso dei
codici diagnosi e prestazioni
è stato definito un percorso formativo
rivolto a medici “formatori” dei servizi di emergenza che
riportano la loro esperienza nella realtà locale

Lezioni frontali:
Programma
SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE E DELLE PRESTAZIONI
(ICD9CM e NOMENCLATORE) – CONTESTO E NORMATIVA
(Stefano Genio)
METODOLOGIA DELLA FORMAZIONE SUL LUOGO DI LAVORO (Assunta De
Luca)
IL PROGETTO LAZIO: INTRODUZIONE E METODOLOGIA DI
CLASSIFICAZIONE DELLE DIAGNOSI E PRESTAZIONI (Stefania Gabriele)
Prova pratica:
CASI CLINICI
Docenti: Cinzia Barletta, Stefano Calderale, Fabrizio Fabi, Adolfo Pagnanelli,
Maurizio Gregori, Marcello Covino.

• Stefania Gabriele
e-mail:gabriele@asplazio.it
tel. 06.83060446
• Stefano Genio
e-mail: genio@asplazio.it
tel. 06.83060476
• Angela Lardieri
e-mail: lardieri@asplazio.it
tel. 06.83060480
• Marco Lacalamita
e-mail: lacalamita@asplazio.it
tel. 06.83060490
Riferimenti ASP

Sistema di classificazione delle malattie e delle
prestazioni (icd9cm e nomenclatore)
– contesto e normativa
Stefano Genio

Indicare:
Obiettivi dell’intervento
-le caratteristiche della classificazione ICD-9-CM
-le ragioni per l’applicazione della classificazione ICD-9-CM all’attività
di PS
-i risultati dell’utilizzo della classificazione ICD-9-CM nei progetti di
ricerca
-gli utilizzi della classificazione ICD-9-CM negli audit in PS

Indice
- Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002
- L’utilizzazione dell’ICD-9-CM in Pronto Soccorso e attraverso
Gipse
- Esempi dell’utilizzo dell’ ICD-9-CM nell’ambito di progetti di ricerca
- Possibili audit in Pronto Soccorso basati sull’ICD-9-CM

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
Introduzione
-L’ ICD è lo standard internazionale per la classificazione delle malattie,
delle condizioni di salute e delle cause esterne di malattia e lesione
-L’ ICD viene usato per compilare statistiche di base sulla salute
-L’ICD influenza la programmazione sanitaria, la prevenzione, il
trattamento
-L’ ICD viene usato per il rimborso delle prestazioni sanitarie e per
monitorare la spesa sanitaria

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
La storia
-Inizialmente venne sviluppata la classificazione internazionale delle
cause di morte (1883 – Chicago)
-Sottoposta a revisione nel 1948 fu adottata anche per rilevare le cause
di morbosità
-Nel 1975 a Ginevra nel corso della 29a Assemblea dell’OMS è stata
approvata la 9a revisione della classificazione (ICD9)
-Negli USA un comitato ha sviluppato ed aggiorna annualmente una
versione ampliata del sistema ICD, la ICD-9-CM (International
Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification): clinical per
concentrarsi sulla morbosità, modification indica una classificazione più
precisa ed analitica delle formulazioni diagnostiche, attraverso
l’introduzione di un quinto carattere, sia l’introduzione delle procedure
-Dal 93’ l’ICD-9-CM è utilizzata per la codifica delle informazione cliniche
attraverso la SDO

OBIETTIVI
Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
Caratteristiche della classificazione ICD-9-CM
•La realizzazione di un sistema di classificazione nel quale le
malattie e i traumatismi e le procedure sono ordinati , per finalità
statistiche, in gruppi tra loro correlati
•La traduzione in codici alfa-numerici dei termini medici in cui
sono espressi la diagnosi di malattia, gli altri problemi di salute e
le procedure diagnostiche e terapeutiche

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
Caratteristiche della classificazione ICD-9-CM
CARATTERISTICHE
Esaustività (tutte le entità trovano la loro collocazione più o meno
specifica)
Mutua esclusività (ciascuna entità solo in uno dei raggruppamenti finali)
Numero limitato di raggruppamenti
Specificità dei raggruppamenti in ragione della rilevanza delle entità
nosologiche dal punto di vista della sanità pubblica : le entità
nosologiche di particolare importanza per la sanità pubblica o che si
verificano con maggiore frequenza sono individuate da una specifica
categoria; tutte le altre in categorie non specifiche

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
La struttura della classificazione ICD-9-CM
Due assi principali dei raggruppamenti di codici* per
le malattie:
Eziologia (i capitoli speciali vedi le malattie
infettive e i traumi)
La sede anatomica (i capitoli “locali” riferiti
ad una specifica sede anatomica: es.
malattie dell’apparato respiratorio).
•I codici presenti nella ICD-9-CM relativi alle diagnosi sono costituiti da caratteri
numerici o alfanumerici, in numero di tre, quattro o cinque. Quando sono
necessari più di tre caratteri, un punto decimale è interposto tra il terzo e il
quarto carattere.
•I codici presenti nella ICD-9-CM relativi alle procedure sono costituiti da
caratteri numerici, in numero di due, tre e quattro. Quando sono necessari
più di due caratteri, un punto decimale è interposto tra il secondo ed il terzo.
* In generale il criterio eziologico prevale su quello anatomico, per cui le condizioni morbose sono in via prioritaria classificate in uno dei
capitoli speciali

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
La struttura della classificazione ICD-9-CM
Sia per le malattie e i traumatismi che per gli interventi chirurgici e
le procedure diagnostiche e terapeutiche esistono due sezioni:
Indice alfabetico Indice sistematico
L’elenco sistematico e l’indice devono integrarsi a vicenda.
L’indice alfabetico consente l’agevole ricerca di una singola voce.
L’elenco sistematico contiene tutte le indicazioni accessorie per
verificare la correttezza del codice attribuito.

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
La struttura della classificazione ICD-9-CM
L’indice alfabetico delle malattie e dei traumatismi
•Va usato per primo nelle operazioni di codifica
•Contiene l’elenco alfabetico delle malattie, dei traumatismi, dei sintomi e
di altre cause di ricorso ai servizi sanitari.
Organizzazione dell’Indice alfabetico (Una formulazione diagnostica è
abitualmente composta da due parti: un termine principale ed uno o più
modificatori)
•Termini principali, che descrivono una malattia, un traumatismo, un
problema o un sintomo e rappresentano le voci di accesso alla
classificazione.
•Modificatori (sotto-voci) sono dei termini elencati, al di sotto del termine
principale in parentesi o rientrati, al fine di fornire al codificatore delle
informazioni aggiuntive.

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
La struttura della classificazione ICD-9-CM
L’elenco sistematico delle malattie e dei traumatismi
•Riporta in ordine progressivo i codici delle malattie, dei traumatismi, dei
sintomi o di altre cause di ricorso ai servizi sanitari e la relativa descrizione
•Questa classificazione contiene unicamente codici numerici, compresi tra
001 e 999.9
•Comprende 17 capitoli, dei quali 10 sono dedicati a specifici organi o
apparati anatomici, mentre gli altri 7 descrivono specifiche tipologie di
condizioni che interessano l’intero organismo

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
La struttura della classificazione ICD-9-CM
La suddivisione in capitoli
Capitolo Descrizione Codici
Capitolo I Malattie infettive e parassitarie 001-139
Capitolo II Tumori
Malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione e del
140-239
Capitolo III metabolismo e disturbi immunitari
240-279
Capitolo IV Malattie del sangue e degli organi emopoietici 280-289
Capitolo V Distrurbi psichici 290-319
Capitolo VI Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso 320-389
Capitolo VII Malattie del sistema circolatorio 390-459
Capitolo VIII Malattie dell'apparato respiratorio 460-519
Capitolo IX Malattie dell'apparato digerente 520-579
Capitolo X Malattie dell'apparato genitourinario 580-629
Capitolo XI Complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio 630-677
Capitolo XII Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo 680-709
Capitolo XIII Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo 710-739
Capitolo XIV Malformazioni congenite 740-759
Capitolo XV Alcune condizioni morbose di origine perinatale 760-779
Capitolo XVI Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti 780-799
Capitolo XVII Traumatismi e avvelenamenti 800-999

Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato di salute
ed il ricorso alle strutture sanitarie (V01-V82)
Codici alfanumerici che iniziano con la lettera V. Sono usati per
descrivere le circostanze, diverse da malattie e traumatismi, che
rappresentano una causa di ricorso a prestazioni sanitarie o che
esercitano un’influenza sulle attuali condizioni di salute del paziente
Esempi
Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
La struttura della classificazione ICD-9-CM
V200 – Visita a neonato/bambino sano abbandonato - CONTROLLO DELLA SALUTE DEL NEONATO O
DEL BAMBINO ABBANDONATO;
V704 ESAME PER RAGIONI MEDICO-LEGALI - Ricerca alcool o farmaci nel sangue - determinazione età
anagrafica

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
La struttura della classificazione ICD-9-CM
La struttura dei singoli capitoli:
Blocco: insieme di condizioni tra loro strettamente correlate (es. malattie
infettive intestinali, 001-009)
Categoria: codice a tre caratteri, alcuni dei quali molto specifici e non
ulteriormente suddivisibili (es. 462 faringite acuta), mentre altri sono
ulteriormente suddivisi, con l’aggiunta di un quarto carattere dopo il
punto decimale (es. 464 Laringite e tracheite acuta)
-Sotto-categoria: codici a quattro caratteri; il quarto
carattere fornisce ulteriore specificità o informazione
relativamente ad eziologia, localizzazione o
manifestazione clinica; quando presenti, prevalgono
rispetto ai codici a tre caratteri (es. 4640 Laringite acuta)
-Sotto-classificazioni: codici a cinque
caratteri; quando presenti prevalgono rispetto
ai codici a tre o quattro caratteri. (es. 46400
Laringite acuta senza menzione di ostruzione)

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
La classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche
•Tale parte è stata sviluppata quale modificazione della classificazione
“Procedure chirurgiche” pubblicata dalla Organizzazione Mondiale della
Sanità come appendice dalla classificazione ICD-9.
. Le rubriche comprese tra 01 e 86 comprendono interventi chirurgici
maggiori, endoscopie e biopsie. Queste rubriche sono raggruppate in
15 sezioni, identificate sulla base del criterio anatomico (sede
dell’intervento o della procedura). (Es. Interventi sul sistema
cardiovascolare (35-39)).

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
La classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure
diagnostiche e terapeutiche
•Le rubriche comprese fra 87 e 99 comprendono altre procedure
diagnostiche e terapeutiche (es. 897 visita generale). Queste rubriche
sono raggruppate in 11 sezioni, identificate sulla base della tipologia
della procedura. (es. 89 Anamnesi, valutazione, consulto e visita)
•Il sistema di codici utilizzato è articolato in quattro caratteri numerici,
dei quali i primi due identificano generalmente un organo, mentre il
terzo ed il quarto specificano la sede ed il tipo dell’intervento. In alcuni
casi, i codici si limitano al terzo carattere, per designare interventi senza
altra specificazione.

Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002 -
Le quindici sezioni delle procedure chirurgiche e terapeutiche
Sezione Descrizione Codici
sezione I INTERVENTI SUL SISTEMA NERVOSO 01-05
sezione II INTERVENTI SUL SISTEMA ENDOCRINO 06-07
sezione III
INTERVENTI SULL'OCCHIO
08-16
sezione IV INTERVENTI SULL'ORECCHIO 18-20
sezione V INTERVENTI SU NASO, BOCCA E FARINGE 21-29
sezione VI INTERVENTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO 30-34
sezione VII INTERVENTI SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE 35-39
sezione VIII INTERVENTI SUL SISTEMA EMATICO E LINFATICO 40-41
sezione IX INTERVENTI SULL'APPARATO DIGERENTE 42-54
sezione X INTERVENTI SULL'APPARATO URINARIO 55-59
sezione XI INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI MASCHILI 60-64
sezione XII INTERVENTI SUGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI 65-71
sezione XIII INTERVENTI OSTETRICI 72-75
sezione XIV INTERVENTI SULL'APPARATO MUSCOSCHELETRICO 76-84
sezione XV INTERVENTI SUI TEGUMENTI 85-86
sezione XVI ALTRE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE 87-99

Indice
- Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002
- L’utilizzazione dell’ICD-9-CM in Pronto Soccorso e attraverso
Gipse
- Esempi dell’utilizzo dell’ ICD-9-CM nell’ambito di progetti di ricerca
- Possibili audit in Pronto Soccorso basati sull’ICD-9-CM

L’utilizzazione dell’ICD-9-CM in Pronto Soccorso
Da quanto emerso dalla revisione della letteratura scientifica*, nell’ambito del
progetto mattoni “ Ps e sistema 118” l’ICD-9-CM è considerato il migliore
sistema di codifica attualmente utilizzato in quanto:
-rappresenta uno standard internazionale sottoposto ad un periodico
aggiornamento;
- garantisce la confrontabilità dei dati relativi all’attività di emergenza con quelli
di ricovero, consentendo in tal modo la valutazione complessiva del percorso
assistenziale;
- è già utilizzato in esperienze consolidate, tra cui il Sistema Informativo
dell’Emergenza (SIES) del Lazio che dal 1999 raccoglie i dati relativi a tutti gli
accessi in PS della regione utilizzando l’ ICD-9-CM quale sistema di codifica
delle diagnosi e quale sistema di base per la codifica delle prestazioni di Pronto
Soccorso.
http://www.mattoni.ministerosalute.it/mattoni/paginaInternaMenuMattoni.jsp?id=1
4&menu=mattoni - risultati del progetto mattone “Ps e 118”

L’utilizzazione dell’ICD-9-CM in Pronto Soccorso
•per la codifica delle patologie dei pazienti di Pronto Soccorso l’ICD-9-CM
risulta esaustivo
•per la codifica delle prestazioni di Pronto Soccorso l’ICD-9-CM non descrive
in maniera esauriente le attività svolte, poiché le attività di Pronto Soccorso
si collocano al confine tra l’assistenza ambulatoriale e l’assistenza
ospedaliera
•per cui è necessaria l’integrazione del sistema ICD-9-CM di
codifica delle procedure ospedaliere con il nomenclatore delle
prestazioni ambulatoriali (Decreto del Ministero della Sanità del
22/07/1996, G.U. n.126 del 14/09/1996), tenendo conto della
normativa vigente riguardante i livelli essenziali di assistenza.

L’utilizzazione dell’ICD-9-CM in Pronto Soccorso
E’ quindi emersa la necessità:
-di adattare i codici ICD-9-CM al pronto soccorso, cercando di trovare
quei codici che essenzialmente racchiudano le patologie che è possibile
diagnosticare in Pronto Soccorso
-di definire un elenco di codici essenziali per diagnosi e prestazioni

L’utilizzazione dell’ICD-9-CM in Pronto Soccorso
attraverso Gipse
L’utilizzo di Gipse per la codifica delle diagnosi:
•permette di fare ricerche per singola voce (come si fa nell’indice
alfabetico dell’ICD-9-CM)
•permette di individuare il codice specifico (come se si facesse una
ricerca nell’elenco sistematico)

L’utilizzazione dell’ICD-9-CM in Pronto Soccorso
attraverso Gipse
Es. ricerca alfabetica: “frattura femore”

L’utilizzazione dell’ICD-9-CM in Pronto Soccorso
attraverso Gipse
Es. ricerca sistematica: “categoria 410 – Infarto miocardico acuto”

Indice
- Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002
- L’utilizzazione dell’ICD-9-CM in Pronto Soccorso e attraverso Gipse
- Esempi dell’utilizzo dell’ ICD-9-CM nell’ambito di progetti di
ricerca
- Possibili audit in Pronto Soccorso basati sull’ICD-9-CM

Risultati del progetto “Sorveglianza Sindromica”:
Sindromi sottoposte a sorveglianza
Sindrome Riferimento
Sindrome respiratoria con febbre Atene
Sindrome gastroenterica senza sangue nelle feci Atene/DIFESAN
Diarrea con presenza di sangue senza
segni di sanguinamento da altre sedi Atene
Febbre con rash Atene
Linfadenite con febbre Atene
Sindrome neurologica (meningite, encefalite o
encefalopatia/delirio acuti non spiegati) Atene
Sindrome itterica acuta Atene
Sindrome emorragica acuta CDC/DIFESAN
Sindrome neurologica periferica (similbotulinica) Atene
Lesione cutanea localizzata CDC
Sepsi o shock non spiegati Atene
Stato comatoso DIFESAN
Morte inspiegata Atene/DIFESAN
CDC Centers for Disease Control and prevention
DIFESAN Direzione Generale della Sanità Militare

Risultati del progetto “Sorveglianza Sindromica”:
Definizioni operative di caso: definizioni generali
• i codici diagnosi considerati sono relativi alla classificazione internazionale ICD-9-
CM versione 2002
• per ciascun accesso sono state considerate sia le diagnosi principali che quelle
secondarie
• per ciascun accesso sono stati considerati i 3 problemi principali codificati al triage
• è stato considerato traumatico ciascun accesso che soddisfa almeno una delle
seguenti condizioni:
• codice diagnosi di dimissione compreso tra 800 e 959 (Traumatismi)
• codice del problema principale 10 (Trauma o ustione)
• causa del trauma valorizzato con una delle seguenti codifiche:
1(Aggressione), 2(Autolesionismo), 3(Incidente sul lavoro fisico),
4(Incidente sul lavoro di concetto), 5(Incidente domestico), 6(Incidente
scolastico), 7(Incidente sportivo), 8(Incidente in strada)
• è stato considerato “con febbre” ciascun accesso che soddisfa almeno una delle
seguenti condizioni:
• codice del problema principale 13 (Febbre)
• temperatura al triage maggiore di 38 °C
• codice diagnosi di dimissione 780.6 (Febbre)

Risultati del progetto “Sorveglianza Sindromica”:
Esempio di definizione operativa di caso:Sindrome
respiratoria con febbre
DEFINIZIONE
Una delle seguenti patologie:
DOLORE TORACICO, MAL DI GOLA, RESPIRAZIONE AFFANNOSA,
TOSSE, FARINGITE, BRONCHITE, BRONCOPOLMONITE,
BRONCHIOLITE, POLMONITE
e
FEBBRE
DEFINIZIONE OPERATIVA
Uno dei seguenti codici diagnosi:
786.5(Dolore toracico), 462(Faringite acuta), 786.0(Dispnea e anomalie
respiratorie), 786.2(Tosse), 466.0(Bronchite acuta), 485(Broncopolmonite, non
specificata), 466.1(Bronchiolite acuta), da 480 a 487(Polmonite e influenza)
esclusi 485/487 (Broncopolmonite, non specificata/Influenza), 793.1(Reperti
anormali non specifici in esami radiologici e in altri esami del polmone
e paziente con febbre

Risultati del progetto “Sorveglianza Sindromica”:
Metodologia per la definizione dei criteri di selezione degli
accessi in Pronto Soccorso
sulla base delle sindromi da sorvegliare
• Definizione operativa di caso per ciascuna sindrome scelta dal gruppo del CCM
basandosi sulle diagnosi codificate e, quando possibile, sui dati registrati al triage
• Selezione dagli archivi storici del SIES (Sistema Informativo dell’Emergenza
Sanitaria) sulla base della definizione operativa di caso
• Analisi della diagnosi testuale registrata dal medico, ed eventualmente dei dati
raccolti al triage negli accessi selezionati, al fine di valutare la validità della
definizione operativa di caso
• Stima del valore predittivo positivo (VPP)
• Stima della sensibilità

Risultati del progetto “Sorveglianza Sindromica”:
Stime VPP / Sensibilità per le sindromi sorvegliate
SINDROME VPP IC (95%) [%] SENSIBILITA’ IC (95%) [%]
Sindrome respiratoria con
febbre
99.3% [98.3, 100] 78.5% [76.6, 80.6]
Sindrome gastroenterica senza
sangue nelle feci
94.3% [92, 96.3] 75.6% [73.6, 77.6]
Diarrea con presenza di
sangue senza segni di
sanguinamento da altre sedi
100% - 22.2% -
Febbre con Rash 98.3% [97, 99.3] 76.5% [75.5, 77.5]
Linfadenite con febbre 96.4% - 54.8% -
Sindrome neurologica 36.7% [32, 41.3] 32.4% [26.2, 40.4]
Sindrome itterica acuta 58.3% [53.7, 63] 53.3% [47.5, 59.7]
Sindrome emorragica acuta 57.7% [53, 62.3] 63.4% [58.4, 68.6]
Sindrome neurologica
periferica
57.7% [53, 62.3] 53.7% [48.3, 58.8]
Lesione cutanea localizzata 89% [86, 92] 81.7% [79.9, 83.5]
Sepsi o shock non spiegati 29.5% - 56.7% -
Stato comatoso 49.3% [44.3, 54] 90.2% [82.1, 96.1]
Morte non spiegata 93.5% - 59.6% [55.8, 63.6]

Risultati del progetto “Sorveglianza Sindromica”:
Sorveglianza degli accessi in Pronto Soccorso
Nei PS/DEA sorvegliati dal 1 marzo 2006 al 10 dicembre 2007 sono stati analizzati
1.978.498 accessi in PS, di cui 101.755 sono risultati corrispondenti ad almeno una delle
definizioni operative definite per i quadri sindromici sottoposti a sorveglianza.
Sindrome Accessi % % Tot.
Accessi in
PS
N.Potenziali
cluster
Sindrome respiratoria con febbre 26.197 25,7 1,32 3
Sindrome neurologica 4164 4,1 0,21 2
Sindrome gastroenterica senza sangue nelle feci 34.418 33,8 1,74 33
Sindrome emorragica acuta 4.849 4,8 0,25 1
Sindrome neurologica periferica 4.547 4,5 0,23 0
Febbre con rash 4.137 4,1 0,21 23
Stato comatoso 1.296 1,3 0,07 0
Sepsi o shock non spiegati 433 0,4 0,02 0
Linfadenite con febbre 269 0,3 0,01 0
Diarrea con sangue 13 0,0 0,00 0
Sindrome itterica acuta 2.178 2,1 0,11 0
Lesione cutanea 18.950 18,6 0,96 0
Morte non spiegata 304 0,3 0,02 0
Totale 101.755 100,0 5,14 62

N. casi
40
35
30
25
20
15
10
Risultati del progetto “Sorveglianza Sindromica”:
Produzione di allerta
Sindrome gastroenterica
5
0
13/02/2006 14/02/2006 15/02/2006 16/02/2006 18/02/2006
S. Camillo de Lellis Rieti
I casi di intossicazione alimentare identificati sono concentrati nella data del 16
febbraio 2006 (86%) ed hanno interessato in prevalenza persone di sesso maschile
(93%) e di età tra i 15 ed i 18 anni.

Indice
- Come funziona l’ICD-9-CM versione 2002
- L’utilizzazione dell’ICD-9-CM in Pronto Soccorso e attraverso Gipse
- Esempi dell’utilizzo dell’ ICD-9-CM nell’ambito di progetti di ricerca
- Possibili audit in Pronto Soccorso basati sull’ICD-9-CM

Audit in PS basati sui codici ICD-9-CM
•La valutazione della gestione dei pazienti in PS sulla porta (Triage)
•La valutazione della gestione clinico-diagnostica nella sala visita
(Valutazione dell’efficacia del percorso per la gestione dell’infarto e dell’
ictus)

Sistema di classificazione delle malattie e delle
prestazioni (icd9cm e nomenclatore)
– contesto e normativa
Stefano Genio
FINE

Il progetto Lazio: introduzione,
metodologia di selezione dei codici
diagnosi e prestazione
Stefania Gabriele
Corso pratico per formatori
“Uso dei sistemi di classificazione di diagnosi e prestazioni in pronto soccorso”

Introduzione (1)
In ambito ospedaliero la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) costituisce la sintesi
delle informazioni contenute nella cartella clinica alimentando il sistema informativo dei
ricoveri con modalità omogenee su tutto il territorio nazionale.
La standardizzazione è garantita dall’uso di un sistema di codifica delle patologie e delle
procedure riconosciuto a livello nazionale e internazionale (Classificazione delle malattie,
dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche -
International Classification of Diseases - 9th revision - Clinical Modification – ICD9CM).
Per le attività di PS, la revisione della letteratura non ha evidenziato l'esistenza di un
sistema di codifica sviluppato ad hoc per gli interventi in emergenza sia pre-ospedalieri
che di pronto soccorso. I sistemi esistenti sono basati principalmente sulla International
Classification of Diseases 9th Revision (ICD-9) con qualche riferimento ai limiti che tali
codici presentano nell’applicazione in emergenza.
L’esigenza di valutare l’attività assistenziale nei PS ha rimarcato la necessità di
introdurre un sistema di codifica delle diagnosi e prestazioni anche in tale ambito.
A livello nazionale il progetto del ministero della salute “Mattone SSN” nel 2007 ha
prodotto un documento tecnico in cui vengono identificati i codici diagnosi e prestazioni
utilizzabili in PS.

Introduzione (2)
Nel progetto “Mattone SSN” è emerso che l’ICD9CM è il migliore sistema di codifica in
quanto:
- rappresenta uno standard internazionale sottoposto ad un periodico
aggiornamento;
- rende possibile l’applicazione di sistemi di classificazione esistenti;
- garantisce la confrontabilità dei dati relativi all’attività di emergenza con quelli di
ricovero, consentendo in tal modo la valutazione complessiva del percorso
assistenziale;
- è già utilizzato dal 1999 nel Lazio per la codifica delle diagnosi e prestazioni di
pronto soccorso raccolte con il Sistema Informativo dell’Emergenza (SIES).
Le attività di pronto soccorso si collocano al confine tra l’assistenza ambulatoriale
e l’assistenza ospedaliera, quindi per le prestazioni di PS oltre alla codifica ICD9CM
viene utilizzato anche il nomenclatore delle prestazioni ambulatoriali.

Nel Lazio
Data l’esperienza pluriennale del Lazio sulle modalità di assegnazione dei codici
diagnosi e prestazioni in pronto soccorso, Laziosanità – Agenzia di Sanità
Pubblica del Lazio ha attivato il progetto regionale “Uso dei codici diagnosi ICD-
9-CM e dei codici delle prestazioni in pronto soccorso: individuazione di una
metodologia standardizzata”
OBIETTIVO DEL PROGETTO
Identificare i codici diagnosi e prestazioni che meglio definiscono le attività
di PS per:
- migliorare la qualità della codifica delle diagnosi e prestazioni,
- garantire l’uniformità dei criteri di assegnazione dei codici sul territorio
regionale,
- ridurre i tempi tecnici di selezione del codice per l’operatore,
- consentire la costruzione di indicatori per valutare l’assistenza utilizzabili dai
medici di PS durante la pratica corrente.

METODOLOGIA PER INDIVIDUARE LE DIAGNOSI
Dall’ICD9CM, sono stati selezionati i codici diagnosi secondo i seguenti
criteri:
Scelta del livello di dettaglio utile a descrivere la specifica patologia in PS
(localizzazione della malattia, eziopatogenesi);
Scelta, quando possibile, di codici con massimo livello di specificità (codici
a 5 caratteri quando esistenti) al fine di consentire una migliore
confrontabilità con i dati dell’attività ospedaliera (SDO).
Sono state inoltre predisposte per alcune condizioni patologiche
note esplicative, comprensive di sinonimi, che permettono di
chiarire l’ambito di utilizzo del relativo codice.
I codici diagnosi individuati sono utilizzabili in tutti i PS indipendentemente
dalla loro complessità assistenziale.
L’individuazione di codici ritenuti “essenziali” per una corretta codifica in pronto
soccorso non pregiudica comunque la possibilità per i medici di selezionare,
sulla base delle possibilità, delle conoscenze cliniche e delle risorse, anche gli
altri codici della classificazione internazionale ICD9CM versione 2002 .

Malattie infettive e parassitarie (001-139)
Malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale (320-
326)
Per tali patologie per le quali difficilmente si risale all’eziopatogenesi in PS,
sono stati individuati codici di tipo generico.
I criteri di selezione sono stati:
Esclusione di codici per i quali difficilmente si risale all’eziopatogenesi in PS;
Selezione, quindi, di codici generici (non specificati).
Esempio: per le “Meningiti” sono stati selezionati i seguenti codici:
Meningiti batteriche: codice 320.9 - Meningite da batteri non specificati;
Meningiti virali: codice 047.9 - Meningiti virali non specificate;
Meningite ad eziologia non specificata: codice 322.9 - Meningite, non specificata.

Tumori (140- 239)
Per i Tumori (140- 239) si è utilizzato il criterio topografico di sede e natura
del tumore; i criteri di selezione sono stati:
Esclusione codici specifici di sede;
Selezione, quindi, in base alla natura (benigno, maligno primitivo, maligno
secondario) e alla sede del tumore (sede generica).
1. Tumore maligno
a. primitivo:
Esempio: Neoplasia del polmone.
- Lobo superiore: codice 162.3 - Tumori Maligni del Lobo Superiore, Bronco o
Polmone;
- Lobo medio: codice 162.4 - Tumori Maligni del Lobo Medio, Bronco o Polmone;
- Lobo inferiore: codice 162.5 - Tumori Maligni del Lobo Inferiore, Bronco o Polmone.
b. secondario (metastatico): codice 1970 -Tumori Maligni Secondari del Polmone.
2. Tumore benigno: codice 212.3 - Tumori Benigni di Bronchi e Polmoni

Malattie endocrine, nutrizionali, metaboliche e disturbi
immunitari (240-279)
Per le Malattie endocrine, nutrizionali ,metaboliche e disturbi immunitari (240-279) i criteri
di selezione sono stati:
Esclusione di codici per i quali non è possibile una diagnosi in PS;
Selezione di codici in base alla caratteristica clinica della patologia e alla possibilità di
effettuare la diagnosi in PS.
Esempio: Ipoglicemia.
1.Coma ipoglicemico - codice 251.0
2.Ipoglicemia non specificata - codice 251.2
Esempio: Ipotiroidismo.
1.Ipotiroidismo congenito - codice 243
2.Ipotiroidismo post-chirurgico - codice 244.0
3.Ipotiroidismo non specificato - codice 244.9

1.Diabete NID :
Esempio: Diabete.
senza menzione di complicanze Codice 250.00 - Diabete mellito, tipo II (non
insulinodipendente) (diabete dell'adulto) o non specificato, non definito se controllato,
senza menzione di complicanze;
scompensato Codice 250.02 - Diabete mellito, tipo II (non insulinodipendente)
(diabete dell'adulto) o non specificato, scompensato, senza menzione di complicanze;
con chetoacidosi Codice 250.10 - Diabete con chetoacidosi, tipo II (non
insulinodipendente) (diabete dell'adulto) o non specificato, non definito se controllato;
con iperosmolarità codice 250.20 - Diabete con iperosmolarità, tipo II (non
insulinodipendente) (diabete dell'adulto) o non specificato, non definito se controllato;
Coma ipoglicemico Codice 250.32 - Diabete con altri tipi di coma, tipo II (non
insulinodipendente) (diabete dell'adulto) o non specificato, scompensato;
Ipoglicemia diabetica Codice 250.80 - Diabete tipo II (non insulinodipendente)
(diabete dell'adulto) o non specificato, non definito se controllato, con altre
complicanze specificate.

2.Diabete ID:
senza menzione di complicanze
Codice 250.01 - Diabete mellito, tipo I (insulinodipendente) (diabete giovanile),
non definito se controllato, senza menzione di complicanze;
scompensato
Codice 250.03 - Diabete mellito, tipo I (insulinodipendente) (diabete giovanile),
scompensato;
con chetoacidosi
Codice 250.11 - Diabete con chetoacidosi, tipo I (insulinodipendente) (diabete
giovanile), non definito se controllato;
con iperosmolarità
Codice 250.21 - Diabete con iperosmolarità, tipo I (insulinodipendente) (diabete
giovanile), non definito se controllato;
coma ipoglicemico
Codice 250.33 - Diabete con altri tipi di coma, tipo I (insulinodipendente) (diabete
giovanile), scompensato;
ipoglicemia diabetica
Codice 250.81 - Diabete tipo I (insulinodipendente) (diabete giovanile), non
definito se controllato, con altre complicanze specificate.

Malattie del sistema circolatorio (390-459)
I criteri di selezione sono stati:
Esclusione dei codici generici,
Selezione dei codici più specifici corrispondenti a diagnosi possibili in PS,
attraverso valutazione clinica e strumentale.
41011
41021
41031
41041
41051
41061
41071
Infarto miocardico acuto
INFARTO MIOCARDICO ACUTO DI ALTRA PARTE DELLA PARETE
ANTERIORE, EPISODIO INIZIALE DI ASSISTENZA
INFARTO MIOCARDICO ACUTO DELLA PARETE INFEROLATERALE,
EPISODIO INIZIALE DI ASSISTENZA
INFARTO MIOCARDICO ACUTO DELLA PARETE INFEROPOSTERIORE,
EPISODIO INIZIALE DI ASSISTENZA
INFARTO MIOCARDICO ACUTO DI ALTRA PARTE DELLA PARETE
INFERIORE, EPISODIO INIZIALE DI ASSISTENZA
INFARTO MIOCARDICO ACUTO DI ALTRA PARTE DELLA PARETE
LATERALE, EPISODIO INIZIALE DI ASSISTENZA
INFARTO STRETTAMENTE POSTERIORE, EPISODIO INIZIALE DI
ASSISTENZA
Infarto non STEMI - INFARTO SUBENDOCARDICO, EPISODIO INIZIALE
DI ASSISTENZA

Malattie del sistema circolatorio (390-459)
Ictus cerebrale acuto
430 EMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Ictus emorragico - Emorragia cerebrale non traumatica - EMORRAGIA
431 CEREBRALE
4320 Ictus emorragico - EMORRAGIA EXTRADURALE NON TRAUMATICA
Ictus emorragico - Emorragia subdurale non traumatica - EMORRAGIA
4321 SUBDURALE
OCCLUSIONE E STENOSI DELLA CAROTIDE SENZA MENZIONE DI
43310 INFARTO CEREBRALE
OCCLUSIONE E STENOSI DELLA CAROTIDE CON INFARTO
43311 CEREBRALE
43401 Ictus ischemico - TROMBOSI CEREBRALE CON INFARTO CEREBRALE
43411 Ictus ischemico - EMBOLIA CEREBRALE CON INFARTO CEREBRALE
4350 TIA - SINDROME DELL'ARTERIA BASILARE
4351 TIA - SINDROME DELL'ARTERIA VERTEBRALE
4352 TIA - SINDROME DEL FURTO DELLA SUCCLAVIA
4353 TIA - SINDROME DELL'ARTERIA VERTEBROBASILARE
4359 TIA - ISCHEMIA CEREBRALE TRANSITORIA NON SPECIFICATA
Ictus non specificato - VASCULOPATIE CEREBRALI ACUTE, MAL
436 DEFINITE
Insufficienza cerebrovascolare acuta - ALTRE VASCULOPATIE
4371 ISCHEMICHE CEREBRALI GENERALIZZATE

Malattie del sistema genito-urinario (580-629)
I criteri di selezione sono stati:
Esclusione codici per i quali difficilmente si risale alla lesione istologica in PS;
Selezione, quindi, di codici generici.
5800
5804
5809
5819
5829
Glomerulonefrite
GLOMERULONEFRITE ACUTA, CON LESIONI DI GLOMERULONEFRITE
PROLIFERATIVA
GLOMERULONEFRITE ACUTA, CON LESIONI DI GLOMERULONEFRITE
RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
GLOMERULONEFRITE ACUTA, CON LESIONI ISTOLOGICHE NON SPECIFICATE
SINDROME NEFROSICA, CON LESIONI ISTOLOGICHE NON SPECIFICATE
GLOMERULONEFRITE CRONICA, CON LESIONI ISTOLOGICHE NON
SPECIFICATE

Malattie del sistema osteo-muscolare e del tessuto
connettivo (710-739)
I criteri di selezione sono stati:
Esclusione codici specifici di sede della lesione
Selezione, quindi, di codici generici (sede non specificata).
Malformazioni congenite (740-759)
I criteri di selezione sono stati:
Esclusione di quasi tutti i codici in quanto tale gruppo di patologie non è motivo
di accesso in PS
Selezione solo dei gruppi principali di tali patologie.
Codici selezionati
7429
Lesioni congenite cervello - ANOMALIE NON SPECIFICATE DEL
CERVELLO, DEL MIDOLLO SPINALE E DEL SISTEMA NERVOSO Malattie, lesioni, deformità congenite cervello, cerebroleso
Anomalia congenita del cuore, non specificata (cardopatia
7469 Cardiopatia congenita - ANOMALIA DEL CUORE NON SPECIFICATA congenita)
75312 RENE POLICISTICO, TIPO NON SPECIFICATO
7599 Malformazioni congenite - ANOMALIE CONGENITE, NON SPECIFICATE Malformazioni congenite

NOTE ESPLICATIVE: Esempi
Codice 286.6 - sindrome da defibrinazione, nota esplicativa: coagulazione
intravasale disseminata (CID);
Codice 518.82 - altre insufficienze polmonari, non classificate altrove,
nota esplicativa: distress respiratorio acuto;
Codice 428.1 - insufficienza del cuore sinistro (scompenso cardiaco sinistro), nota
esplicativa: edema polmonare acuto;
Codice 416.9 - malattia cardiopolmonare cronica, non specificata,
nota esplicativa: cuore polmonare cronico;
Codice 560.39 - altro intasamento dell'intestino,
nota esplicativa: intasamento fecale, fecaloma;
Codice 798.1 - morte istantanea, nota esplicativa: morte improvvisa;
Codice 943.19 - eritema [primo grado], sedi multiple dell'arto superiore, esclusi
il polso e la mano, nota esplicativa: ustione di I grado braccio e
avambraccio.

TRAUMA CRANICO
NOTE ESPLICATIVE: Esempi
Codice 850.0 - concussione con nessuna perdita di coscienza,
nota esplicativa: trauma cranico minore senza perdita di coscienza
(GCS = 15);
Codice 850.1 - concussione con breve perdita di coscienza,
nota esplicativa: trauma cranico minore con breve perdita di
coscienza (meno di un’ora) o con GCS = 14.
Codice 850.2 - CONCUSSIONE CON MODERATA PERDITA DI COSCIENZA
nota esplicativa: Trauma cranico moderato (GCS 13-9)
Codice 850.4 - CONCUSSIONE CON PROLUNGATA PERDITA DI
COSCIENZA, SENZA RITORNO AL LIVELLO DI COSCIENZA PREESISTENTE,
nota esplicativa:Trauma cranico grave (GCS 8-3)

METODOLOGIA PER SELEZIONARE
PRESTAZIONI
Sistemi di classificazione utilizzati:
- ICD9CM
- Nomenclatore tariffario specialistica ambulatoriale

METODOLOGIA PER SELEZIONARE PRESTAZIONI
Criteri di selezione:
Esclusione di codici relativi a prestazioni non presenti nei livelli essenziali di assistenza
(LEA) (Allegato 2A del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29
novembre 2001)
Esclusione dei codici relativi a interventi/procedure o prestazioni usualmente erogate in altri
regimi assistenziali (es. ambulatorio, ricovero);
Scelta del livello di dettaglio utile a descrivere la specifica attività svolta;
Scelta, quando possibile, di codici con livello di specificità più elevato al fine di consentire la
confrontabilità con i dati dell’attività ospedaliera (SDO).
Sono state inoltre predisposte per alcune attività note esplicative che permettono di chiarire
l’ambito di utilizzo del relativo codice.
È stato introdotto un codice specifico per pazienti ai quali è stato effettuato il triage in PS ma
che successivamente si sono allontanati senza essere stati sottoposti a visita.
I codici prestazioni individuati sono utilizzabili in tutti i PS indipendentemente dalla loro
complessità assistenziale. L’individuazione di codici ritenuti “essenziali” per una corretta
codifica in pronto soccorso non pregiudica comunque la possibilità per il personale sanitario
di selezionare, sulla base delle possibilità, delle conoscenze cliniche e delle risorse, anche
gli altri codici della classificazione internazionale ICD9CM versione 2002 e del
nomenclatore nazionale delle prestazioni ambulatoriali.

Esempio di prestazioni non eseguibili in PS
- Biopsia [percutanea] [agobiopsia] delle meningi
cerebrali (codice 01.11)
- Angioplastica coronarica percutanea transluminale di
vaso singolo [PTCA] o aterectomia coronarica senza
menzione di agente trombolitico (codice36.01)
- Gastrodigiunostomia percutanea [endoscopica] (codice
44.32)
- Incisione dell'intestino, SAI (codice 45.00)
- Potenziali evocati somato-sensoriali (codice 89.154)

Esempio di scelta del livello di dettaglio del codice
prestazione utile a descrivere l’attività di PS
Diagnostica ecografica dell’apparato vascolare periferico
Relativamente a tale prestazione si è ritenuto che il codice generico
88.77 - Diagnostica ecografica dell'apparato vascolare periferico
- fosse sufficiente a descrivere la prestazione in esame.
Il codice 88.77 è stato considerato comprensivo dei codici:
88.771 - Ecografia degli arti superiori o inferiori o distrettuale,
arteriosa
88.772 - Eco(color) dopplergrafia degli arti superiori o inferiori
o distrettuale, arteriosa o venosa,
88.773 - (Laser) dopplergrafia degli arti superiori o inferiori.

Esempio di scelta del livello di dettaglio del codice
prestazione utile a descrivere l’attività di PS
Trasfusione
Nell’ambito delle trasfusioni in PS si è ritenuto che il codice 99.01 -
Exsanguino trasfusione - fosse esaustivo e quindi comprensivo di tutte le
trasfusioni.
Il codice 99.01 comprende quindi:
99.071- Trasfusione di sangue ed emocomponeti
99.04 - Trasfusione di concentrato cellulare
99.08 - Trasfusione di plasma expander

Esempio di scelta del livello di dettaglio del codice
prestazione utile a descrivere l’attività di PS
Iniezione o infusione di sostanze terapeutiche e profilattiche
Per quanto riguarda tale prestazione, si è ritenuto che il codice 99.2 -
iniezione o infusione di altre sostanze terarpeutiche e
profilattiche - fosse sufficiente a descrivere le seguenti prestazioni:
99.20 - Iniezione o infusione di inibitore piastrinico
99.21 - Iniezione di antibiotici
99.22 - Iniezione di altri antinfettivi
99.23 - Iniezione di steroidi
99.24 - Iniezione di altri ormoni
99.26 - Iniezione di tranquillanti

Esempio di predisposizione di note esplicative
- Al codice 38.93 - Altro cateterismo venoso non classificato altrove
per chiarirne il significato è stata attribuita la nota esplicativa
“Cateterismo venoso centrale”.
- Al codice 89.385 - Determinazione del pattern respiratorio a riposo
è stata attribuita la nota esplicativa “Monitoraggio della frequenza
respiratoria”.

Risultati delle selezioni dei codici diagnosi e prestazioni
Fonte Codici
Essenziali
Codici Essenziali in
PS (specialistico)
Diagnosi
Non essenziali Totali
ICD-9-CM 2002 2140 (1*) 12035 14175
Prestazioni
ICD-9-CM 2002 184 42 2944 3170
Nomenclatore Ministero 206 24 1069 1299
Comuni (ICD9CM e Nomenclatore
Ministero) 110 18 297 425
Codice specifico 1* 1*
Totali 500 84 4310 4894
Codici diagnosi essenziali corrispondono al 15,1% del totale
Codici prestazioni essenziali corrispondono al 10,2% del totale

Le linee guida prodotte per i medici di pronto soccorso
La linea guida riporta le tabelle con i codici diagnosi e prestazioni selezionati
rispettando i raggruppamenti dell’ICD9CM
1. Malattie infettive e parassitarie
2. Tumori
3. Mal endoc, nutr, metabo, distur immu
4. Mal sangue e organi ematopoietici
5. Disturbi Psichici
6. Mal del sist nervoso e organi dei sensi
7. Malattie del sistema circolatorio
8. Malattie dell'apparato respiratorio
9. Malattie dell'apparato digerente
10. Malattie del sistema genito-urinario
11. Complic gravidanza parto e puerperio
12. Mal cute e del tessuto sottocutaneo
13. Mal sist osteomusco e tess connettivo
14. Malformazioni congenite
15. Alcune condizioni morb originperinatale
16. Sintomi, segni e stati morbosi mal def
17. Traumatismi e avvelenamenti
18. Classif. Suppl. fattori influenzano lo
stato di salute e il ricorso serv.sanitari
DIAGNOSI PRESTAZIONI
Interventi sul sistema nervoso;
Interventi sul sistema endocrino
Interventi sull’occhio
Interventi sull’orecchio
Interventi su naso, bocca e faringe
Interventi sul sistema respiratorio
Interventi sul sistema cardiovascolare
Interventi sul sistema ematico e linfatico
Interventi sull’apparato digerente
Interventi sull’apparato urinario
Interventi sugli organi genitali maschili
Interventi sugli organi genitali femminili
Interventi ostetrici
Interventi sull’apparato muscolo scheletrico
Interventi sui tegumenti
Miscellanea di procedure diagnostiche e
terapeutiche

Le linee guida prodotte per i medici di pronto soccorso
Ogni capitolo diagnosi e prestazioni è suddiviso:
DIAGNOSI
Codice ICD9CM
Descrizione del codice, come
riportata nell’ ICD9CM, integrata
con sinonimi
Note esplicative
PRESTAZIONI
Codice ICD9CM e nomenclatore
Descrizione del codice, come riportata nell’
ICD9CM, integrata con sinonimi
Indicazione del codice specialistico
Note esplicative

Il progetto Lazio: introduzione,
metodologia di selezione dei codici
diagnosi e prestazione
Stefania Gabriele
FINE

Metodologia della formazione sul
luogo di lavoro
De Luca Assunta
ARES 118
Corso pratico per formatori
“Uso dei sistemi di classificazione di diagnosi e prestazioni in pronto soccorso”

Implementazione mediante il Processo di educazione medica continua
“Formazione a cascata”
Percorso formativo per il personale di emergenza

IL PERCORSO FORMATIVO

Principi del Metodo Formativo I
• I risultati delle ricerche effettuate negli ultimi decenni di valutazione
di programmi formativi dimostrano che le attività di Educazione
Continua in Medicina sono scarsamente efficaci nel produrre un
effettivo miglioramento dell’attività degli operatori sanitari.
• I contributi di autori come Dewey e Kolb che collocano l’esperienza
come fonte e filo conduttore dell’educazione sono stati riscattati
nell’Apprendimento Basato sull’Esperienza” (dall’inglese
“Experiential Learning”), che diventa uno degli assi portanti nello
sviluppo di nuovi modelli di educazione continua.

a) Vincolo dell’apprendimento alla pratica
b) Approccio educativo focalizzato sul cambio di comportamenti e
attitudini, oltre che sulla acquisizione di nuove conoscenze
c) Capillarità della formazione
Principi del Metodo Formativo II

Obbiettivi Principali della Formazione Continua:
Miglioramento della pratica clinica e dell’organizzazione dei
servizi, mediante la discussione sul luogo di lavoro
(Gruppi di Perfezionamento Professionale-GPP)

I PRINCIPI DELLA FORMAZIONE SUL LUOGO DI LAVORO
Quando possiamo dire che l’apprendimento sia significativo?
Molti adulti quando si trovano di fronte ad un problema, cercano delle soluzioni;
vogliono sviluppare delle modalità di apprendimento appropriate alle loro
esperienze:
•L’apprendimento è significativo quando la materia è percepita dallo studente come
pertinente ai suoi scopi personali.
•Gran parte dell’apprendimento è significativo quando viene acquisito facendo
qualcosa.
•L’appredimento è facilitato dalla partecipazione responsabile dello studente al
processo di apprendimento.
•La creatività nell’apprendimento è tanto più facilitata quanto più vengono inseriti
processi di autocritica e autovalutazione.
•L’apprendimento è efficace quando lo studente si misura con i risultati del lavoro
che ha contribuito a creare (valutazione).

I PRINCIPI DELLA FORMAZIONE SUL LUOGO DI LAVORO
Qual è il ns. ruolo come facilitatori di questo processo?
Il ruolo principale del facilitatore (leader) è di liberare le energie delle
persone nel sistema e di gestire i processi per incanalare
quell’energia verso obbiettivi che vadano a vantaggio di tutti.
Un facilitatore deve essere in grado di sviluppare abilità e atteggiamenti che
facilitino l’apprendimento e aiutino a superare le difficoltà:
•Identificare i bisogni di apprendimento;
•Creare un ambiente positivo per la discussione;
•Deve tollerare gli errori, purchè l’apprendimento abbia luogo;
•Riconoscere i risultati ottenuti;
•Fornire i propri consigli da “esperto” quando necessario;
•Essere un buon ascoltatore.
•Essere di aiuto nell’identificazione delle difficoltà di apprendimento e organizzative
e nella ricerca delle relative soluzioni.

NUOVE CONOSCENZE2
STRUMENTI
ORGANIZZATIVI
Gruppi di Perfezionamento
Professionale (GPP)
3
DISCUSSIONE
1
GPP
1
- Formazione sul luogo del lavoro
- Monitoraggio
IDENTIFICAZIONE
DEI BISOGNI
FORMATIVI 5
MIGLIORAMENTO
DELLA PRATICA
PROFESSIONALE
4

I PRINCIPI DEL MONITORAGGIO
Il Monitoraggio viene effettuato allo scopo di seguire e controllare un
processo, verificandone l’andamento in termini di rispondenza alle
finalità previste: tempi, modalità, risorse, effetti imprevisti, problemi,
interlocutori etc.
Il Monitoraggio è quindi un processo continuo in cui vengono
valutati i risultati della formazione, analizzando, assieme agli
operatori, la pratica professionale adottata (valutazione qualitativa),
e arricchendo la discussione con l’ausilio di informazioni quantitative
(valutazione quantitativa).

COINVOLGIMENTO
E CONDIVISIONE
I PRINCIPI DEL MONITORAGGIO (I)
Attori della formazione:
Revisori, resp.reparti,
coordinatori, personale
sanitario
GRUPPO DI LAVORO
PER LA
FORMAZIONE
PROGRAMMAZIONE
MESSA IN ATTO
VALUTAZIONE

Fattori che facilitano l’apprendimento
RIFERITI AL DOCENTE
- Valori, attitudini, atteggiamenti rispetto all’insegnamento e alla
“persona” dell’allievo
- Competenza psico-pedagogica e didattica
- Competenza disciplinare
RIFERITI AL DISCENTE
Interesse - volontarieta’ - utilità per la professione - stile apprendimento -
riflessione - autocritica - disponibilità al cambiamento
RIFERITI ALL’AMBIENTE
Aspetti organizzativi e logistici - tipo di gruppo/dinamiche - materiali -
sussidi - clima generale

Fattori che facilitano ostacolano l’apprendimento
•Frustrazione, ansia, paura
•Rapporti personali alterati
•Definizione generica degli obiettivi
•Insegnanti poco coinvolgenti
•Non uniformità di linguaggi e tecniche didattiche

OBIETTIVO EDUCATIVO
I discenti devono essere in grado di realizzare
al termine di un periodo di apprendimento
cose che non erano capaci di realizzare prima
Pertinente, chiaro, realistico, misurabile,
modificabile

Come sviluppare le competenze didattiche necessarie
per condurre un corso sul triage modello Lazio
UN BUON INSEGNANTE
FACILITATORE DELL’APPRENDIMENTO

PREPARAZIONE DI UN CORSO
• Aspetti logistici e organizzativi:
(Disponibilità aula e lavagna luminosa o cartacea, PC per
presentazione powerpoint-, date preordinate, disponibilità
docenti; coinvolgimento UO formazione
• Struttura lezioni: obiettivi - corpo centrale – sintesi
• Materiale didattico (copia della lezione, approfondimenti,
materiale per l’esercitazione…)
• Valutazione dell’apprendimento

9
10 11
8
7
12
6
1
5
2
4
3
Schema di lezione
TITOLO INTRODUZIONE O.E.S.
CORPO
CONCLUSIONI
9
10 11
8
7
12
6
1
5
2
4
3

GESTIONE DI UNA LEZIONE
1. COMUNICAZIONE VERBALE
(LINGUAGGIO, TONO, ENFASI, RITMO, PAUSE)
2. COMUNICAZIONE NON VERBALE
(MIMICA, SGUARDO, GESTI, ABBIGLIAMENTO)
3. GESTIONE SUSSIDI DIDATTICI
(DIAPOSITIVE, LUCIDI)
4. GESTIONE DOMANDE E MOMENTI CRITICI

GLI OTTO STEPS DELL’ISTRUTTORE
Presentazione e ambiente
Obiettivi di apprendimento definiti (chiari, pertinenti, completi)
Dimostrazione chiara in sequenza corretta
Competenza e motivazione
Gestione del tempo e riassunto
Valorizzazione degli aspetti positivi della performance e
istruzione correttiva
Spazio domande e risposte
Tenuta d'aula (emotività, sguardo, gesti, voce)

VALUTAZIONE
A CHE PUNTO SONO DEL PERCORSO?
Quali progressi - limiti: valutazione continua
formativa
SONO ARRIVATO ALLA META?
L’allievo ha raggiunto gli obiettivi: valutazione
certificativa

VALUTAZIONE
Test oggettivi: risposte multiple – vero/falso...
Prova pratica simulata e/o reale: osservazione con
cheklist….
Osservazione sistematica in situazione reale:
diversificazione valutatori

Metodologia della formazione sul
luogo di lavoro
FINE

Prova pratica su casi simulati per l’uso
dei codici identificati
Corso pratico per formatori
Uso dei sistemi di classificazione di diagnosi e prestazioni in
pronto soccorso

Prova pratica su casi simulati per l’uso dei
codici identificati
Dott. Maurizio Gregori

CASO 1
Paziente maschio di anni 80
Viene portato in PS per dolore addominale epigastrico
irradiato al dorso
ANAMNESI
Cardiopatia ischemica, pregresso ima, aneurisma aorta addominale
operato, episodi di FAP, ipertensione arteriosa, litiasi colecistica.
Assume terapia con anticoagulanti, ace inibitori, betabloccanti.
ESAME OBIETTIVO
Azione cardiaca ritmica, non segni di scompenso cardiaco in atto,
polsi arteriosi sincroni.
All’ascoltazione toracica MV ridotto alla base di sin, alla
percussione ottusità alla base sin.
Addome trattabile, dolente alla palpazione epigastrica, Blumberg
neg, Murphy +, Giordano neg

CASO 1
ESAMI EMATOCHIMICI
Neutrofilia, aumento della PCR, lieve aumento dell’amilasi e della
lipasi, transaminasi nella norma, bilirubina nella norma. INR nel
range terapeutico.
RX TORACE
Modico versamento basale sin con note di atelectasia
ECO ADDOME
Presenza di microlitiasi in colecisti, non dilatazione del coledoco e
delle vie biliari. Opacità rotondeggianti multiple epatiche di sospetta
natura ripetitiva.
TC TORACE
Neoformazione parzialmente occludente il bronco lobare inferiore di
sin
DIAGNOSI
Colica epatica e screzio pancreatico in paziente con
microlitiasi colecistica.
Neoplasia polmonare con sospette ripetizioni epatiche.

POSSIBILI CODIFICHE
1624 Tumori maligni lobo inferiore, bronco o polmone
1970 Tumori maligni secondari del polmone
2123 Tumori benigni di bronchi e polmoni
1552 Tumori maligni fegato non specificati se primitivi o
secondari
1977 Tumori del fegato secondari
57400 Calcolosi della colecisti con colecistite acuta, senza
menzione di ostruzione
57420 Calcolosi della colecisti senza colecistite e senza
ostruzione
5770 Pancreatine acuta

CODIFICA CORRETTA
57420 Calcolosi della colecisti senza colecistite e senza
ostruzione
1624 Tumori maligni lobo inferiore, bronco o polmone
1552 Tumori maligni fegato non specificati se primitivi
o secondari

CASO 2
Paziente femmina di anni 23
Viene in PS per eritema pruriginoso su tutto il corpo
ANAMNESI
Faringodinia con rialzo della temperatura da circa 5 giorni. In
trattamento con Augmentin da 3 giorni su prescrizione del medico
curante.
ESAME OBIETTIVO
Eritema papuloso e pruriginoso su tutto il corpo, palmo delle
mani e pianta dei piedi compreso.
Iperemia del faringe.
Presenza di linfoadenopatia laterocervicale bilaterale.
Non iperpiressia.
Torace ndr. Addome trattabile, fegato e milza nei limiti.
ESAMI EMATOCHIMICI
Neutrofilia, lieve piastrinopenia, PCR aumentata, normali gli altri
parametri ematochimici. Mono test +.
DIAGNOSI
Eritema di probabile natura iatrogena in paziente con
Mononucleosi.

POSSIBILI CODIFICHE
6929 Dermatite da causa non specificata
6930 Dermatite da farmaco
6939 Dermatite da sostanze assunte per via sistemica non
specificate
075 Mononucleosi

CODIFICA CORRETTA
6929 Dermatite da causa non specificata
075 Mononucleosi

CASO 3
Paziente maschio di anni 45
Viene in PS per cefalea intensa resistente a terapia con FANS
ANAMNESI
Otite media acuta in trattamento con penicillina semisintetica ed
acido clavulonico per os.
Diabete mellito in trattamento con ipoglicemizzanti orali.
ESAME OBIETTIVO
Paziente vigile, orientato e collaborante.
Iperpiressia, faringe normoemico, arrossamento della membrana
timpanica dell’orecchio dx.
Torace ndr.
Presenza di spiccata rigidità nucale.
Non deficit neurologici focali, normali riflessi pupillari.

ESAMI EMATOCHIMICI
Spiccata Neutrofilia, PCR aumentata, glicemia = 200 normali gli
altri parametri ematochimici.
PUNTURA LOMBARE
Presenza di liquor torbido, 8000 cellule con alta percentuale
neutrofila, glucosio= 37, negativa la colorazione per i Gram.
TC CRANIO
Nulla di patologico
DIAGNOSI
CASO 3
Meningite a liquor torbido, otite media dx, diabete mellito in
buon compenso

POSSIBILI CODIFICHE
3209 Meningite da batteri non specificati
3229 Meningite non specificata
3814 Otite media non suppurativa, non specificata se acuta o
cronica
38100 Otite media acuta non specificata, non suppurativa
38200 Otite media acuta suppurativa senza menzione di rottura
spontanea della membrana timpanica
25000 Diabete mellito tipo 2, senza complicanze, non
specificato

CODIFICA CORRETTA
3229 Meningite non specificata
38100 Otite media acuta non specificata, non
suppurativa

Prova pratica su casi simulati per l’uso dei
codici identificati
Dott. Adolfo Pagnanelli

CASO 1
Uomo di aa 54, viene in PS per Rettorragia da alcuni
giorni (Hb 8.4)
All’esplorazione rettale si apprezza a 7 cm, ore 12, formazione
concava di ∅ 3cm di consistenza callosa. Il dito esploratore
esce sporco di sangue rosso vivo
Diagnosi: rettorragia 5781

Si esegue esame anoscopico con strumento rigido: a 7 cm si
evidenzia una area con bordi rilevati di consistenza callosa e
parte centrale scavata che sanguina facilmente al contatto con
lo strumento. Si eseguono prelievi bioptici multipli sul bordo ed
al centro della lesione. Macroscopicamente si evidenziano
frustoli di materiale biancastro.
Diagnosi:
Rettorragia ? 5781
Neoplasia dell’ano? 1543
CASO 1

CASO 2
Donna di aa 62 in trattamento insulinico.
Giunge in PS trasportato dal 118 perché
trovata privo di coscienza al mattino da un
parente.
All’EO il pz appare non contattabile, debole
risposta agli stimoli dolorosi
Glicemia 32
Diagnosi:
Coma Ipoglicemico, iperinsulinismo iatrogeno (2510) ?
ipoglicemia non specificata (2512) ?

CASO 3
Uomo di aa 43.
Viene in PS per stato confusionale insorto da alcune ore.
Anamnesi negativa per uso di sostanze d’abuso, compreso
alcol, per febbre, per traumi recenti e per disturbi del
metabolismo.
All’EO pz agitato, confuso, scarsamente valutabile, comunque
non evidenti segni di lato nè disturbi dell’equilibrio
GB 9900, neg. la ricerca di metaboliti urinari di sostanze d’abuso,
alcolimetria < 0,7.
TC negativa per forme emorragiche, non segni di edema.
Si pratica rachicentisi: liquor limpido, cellule 18/ml, non
alterazione della glicorrachia
Diagnosi: encefalopatia non specificata (3483)?

Prova pratica su casi simulati per l’uso dei
codici identificati
Dott.ssa Cinzia Barletta

Caso 1
M. LR, 50 aa, F – 14 Mar 2008 h 01:18
APP: Dolori addominali a sede epigastrica persistenti
EO : Vigile collaborante dolorabilità epigastrica Murphy ++
Procedure: Analisi sangue – ECG – Ecografia addome – V
Chirurgico
GB. 11.200/mmc; Bil, SGOT,GPT nella norma
Eco addome: Colecisti sovradistesa con numerose concrezioni
litiasiche nel corpo e infundibulo. Parete di spessore regolare.
Terapia: Fluidoterapia Antibiotico ev, IPP ev Antspastico ev
Esito: Trasferito 14 mar 2008 h 17:16
• Diagnosi principale:

Caso 2
C.A. 82aa, M 9-Mar 2008 h 8:53
APP: Ematemesi recidivante - Melena
APR: Cardiopatia ischemica –Pregresso IMA in terapia con antiaggreganti
(ASA-Clopidogrel)
EO: Condizioni generali gravi pallore sudorazione FC 110b/min Pa
120/80mmHg
Prestazioni: Analisi sangue, ECG, EGDS
GR 2,200/mm3; Hb 6,2g/dl
EGDS: Ulcera duodenale 7-8 mm a fondo fibrinoso con vaso
sanguinante. Legatura con clips emostatica. Emostasi con Adrenalina
Terapia: Emotrasfusione (2 EC)
Esito: Ricoverato MU 12-Mar 2008 h 15:45
• Diagnosi principale:
• Diagnosi secondaria:

M.L 74 aa F 26 Febb 2008 h:4:23
Caso 3
APP: Dolore toracico persistente >2 h e dispnea ingravescente a riposo
APR: NIDDM - portatrice di PMK in terapia con sartani,sotalolo,metformina,
nifedipina
EO: Distress respiratorio- Crepitii basali bilaterali PA 210/ 110 FC 72b/m
Prestazioni: Cardioenzimi, chimica, ECG, Rx Torace, Bnp
Bnp: 680ng/dl; Rx Torace grave congestione ilare bilaterale PMK
bicamerale
Terapia: furosemide 40 mg ev + 40mg ev + 40 mg ev; O2 terapia Nitrati ev
Esito: ricovero in MU 29 Mar 2008 h 21:18
• Diagnosi Principale
• Diagnosi Secondaria

L.A 64 aa M 8 Giu 2007 h:9:27
Caso 4
APP: Dolore toracico persistente a riposo >30 min
APR: NIDDM – Ipertensione Arteriosa
EO: Vigile collaborante Sofferente Agitato,Iperidrosi.Non Stasi Polmonare
ACR PA 160/ 90 FC 92b/m
Prestazioni: Cardioenzimi, chimica, ECG, V Cardiologico
ECG: ST sopraelevato V3-V6; AVL-DII
Terapia: Asa 300mg; Seleparina 0,3sc; Venitrin 3 fl + Fisiol 250,20ml/h;
Metalyse 7000UI EV Tranquirit 10 gtt
Esito: ricovero in UTIC 8 Giu 2008 h 10:58
• Diagnosi Principale

DL.C 72 aa F 2 Febb 2008 h:06:10
Caso 5
APP: Dolore dorsale persistente da > 6 h; alle 05 disartria regredita dopo
30 min
APR: NIDDM, Ipertensione Arteriosa
EO Condizioni generali scadute Obesità grave Vigile, Dispenea, ACA per
FA; Crepitii basali bilaterali, Edemi declivi PA 100/ 60 FC 89b
Prestazioni Coagulazione(PT,PTT) Elettroliti (NA, K,Cl), Emocromo,
(ALT AST Bilirubina), (Calcio Mg), (Azot creat Glic), PCR, EGA, ECG,
V Cardiologica, V Neurologica.
ECG: FA 90 FVm ST elevazione DIII, AVF
Terapia: Clexane 8000uisc; Metalyse 10000ui ev
Esito: ricovero in UTIC 2 Febb 2008 h 07:30
Diagnosi Principale
Diagnosi Secondarie

B.G 71 aa M 12 Febb 2008 h:20:23
Caso 6
APP: Ipostenia arto superiore dx, lieve disartria da circa 4 ore
APR: NIDDM Ipertensione arteriosa
EO Condizioni generali discrete Vigile comprende ed esegue ordini
semplici tachipnea ACA; Torace ndr Deficit forza FacioBrachioCrurale
dx, disartria SS- NIH 13; PA 180/ 80 FC 90b/m – HGT 250mg%
Prestazioni Coagulazione(PT,PTT) Elettroliti (NA, K,Cl), Emocromo, (ALT
AST), (Calcio Mg), (Azot creat Glic), ECG: FA 96FVm V neurologico TC
Cerebrale:Area ipodensa ponto-mesencefalica sin;Marcata e diffusa
ipodensità paraventricolare
Terapia:Mannitolo 250 cc ev
Esito: ricovero in Medicina 15 Febb 2008 h 13:12
Diagnosi Principale
Diagnosi Secondaria

M.L 76 aa M 14 Mar 2008 h:12:55
Caso 7
APP: Dispnea ingravescente, tosse ed riferita emottisi
APR: Neoplasia polmonare in terapia conservativa – Encefalopatia
multinfartuale – deterioramento cognitivo Epilessia in trattamento –
Cardiopatia ischemico ipertensiva
EO Condizioni generali scadute Vigile comprende ed esegue ordini
semplici disfasia ACR; Torace gemiti e fischi diffusi PA 150/ 80 FC
81b/m Sao2 92%
Prestazioni Coagulazione(PT,PTT) Elettroliti (NA, K,Cl), Emocromo,
Amilasi Lipasi , (ALT AST Bilirubina), (Calcio Mg), (Azot creat Glic),
ECG, Rx Torace,
Rx torace A-P Ingrandimento ilare bilaterale scarsamente
visualizzabile il processo espansivo del segmento dorsale lobo sup
dex (TC del Giu 2007)
Terapia: Clenil 1 fl + Atem 1 fl in areosol
Esito: ricovero in Medicina II 14 Mar 2008 h 17:41
Diagnosi Principale
Diagnosi Secondaria

R.L 98 aa F 21 Mar 2008 h:15:50
Caso 8
APP: Dispnea ingravescente, tosse, febbricola
APR: cardiopatia ischemica cronica
EO: Condizioni generali scadute Vigile comprende ed esegue ordini
semplici tachipnea ACA; Torace ipofonesi medio basale sin alcuni
crepitii bilaterali PA 150/ 80 FC 98b/m Sao2 92%
Prestazioni : Coagulazione(PT,PTT) Elettroliti (NA, K,Cl), Emocromo, (ALT
AST Bilirubina), (Calcio Mg), (Azot creat Glic), PCR, Bnp. EGA, ECG,Rx
Torace.
GB 28.400/mmc; PCR 22; Bnp 680ng/ml;
Rx torace A-P: addensamento lobare superiore e inferiore sinistra
ECG: FA 96FVm
Terapia: Tazocin 4,5 ev; Soldesam 4 mg ev; Lasix 20 mg ev,
Esito: ricovero in MU 22 Mar 2008 h 10:50
Diagnosi Principale
Diagnosi Secondaria

PROVA PRATICA SU CASI SIMULATI PER
L’USO DEI CODICI IDENTIFICATI
Dott. Fabrizio Fabi

Prestazioni:
Ecografia renale (cod. 88.75)
Diagnosi: colica renale sx
Caso 1
Uomo età 65 aa., con dolore lombare sx, irradiato
anteriormente e verso il basso ed ematuria.
Codici ICD9CM:
colica renale 788.0 se non evidenza ecografica di
calcoli o idronefrosi, oppure codice calcolosi renale
592.0 o codice idronefrosi 591.
Da evitare invece il codice generico ematuria 599.7.

• Prestazioni:
Caso 2
Uomo di 78 aa. affetto da diabete NID, complicato da arteriopatia
periferica.
Giunge in P.S. per dolore ed arrossamento della cute della regione
tibiale e malleolare, accompagnato da febbre.
• Ecografia dei vasi degli arti (cod. 88.77)
• Emocromo (cod. 90.62.2) e PCR (cod. 90.72.3)
• Diagnosi: Erisipela
• Codice ICD9CM: codice erisipela 035 da preferire ai codici
692._ dermatite e 694._ dermatite impetiginosa

• Prestazioni:
Caso 3
Uomo di 25 aa., lamenta dolore e tumefazione testicolare dx.,
non in rapporto con traumi; nega disturbi urinari; lamenta
febbre decorrente con brivido.
• Ecografia testicolare:Cod. 88.79.6
• Emocromo (Cod. 90.62.2), PCR (cod. 90.72.3)
• Diagnosi: orchiepidimite
• Codice ICD9CM: codice orchiepididimite 60490

PROVA PRATICA SU CASI SIMULATI PER
L’USO DEI CODICI IDENTIFICATI
Dott. Marcello Covino

Paziente 78 aa, F
APP: Febbre elevata e tosse da alcuni giorni. Marcato scadimento delle
condizioni generali
EO : Paziente soporosa, estremità fredde, tachiponoica, ipotesa
Procedure: Esami ematochimici – EGA – ECG (tachicardia sinusale)–
RX Torace:addensamenti a focolaio bilaterali –
GB. 25.800/mmc;Creatinina, Azoto ureico elevati. EGA: Paziente
ipossica. Acidosi metabolica con lattati elevati.
Terapia: Fluidoterapia Antibiotico ev, Ventilazione meccanica non
invasiva.
Esito: Paziente trasferita in CDR
Diagnosi principale: Shock settico
Codice ICD9CM:
78559
Caso 1
Shock ipovolemico, settico –
ALTRO SHOCK SENZA MENZIONE DI TRAUMA Shock ipovolemico, settico

C.A. 68 aa, F
Caso 2
APP: Paziente ipertesa, diabetica, obesa. Da due giorni tumefazione
e impotenza funzionale del ginocchio destro associata.
EO: Il ginocchio appare tumefatto, caldo, con ballottamento rotuleo
e viva dolenzia alla mobilizzazione ed al carico.
Prestazioni: Esami ematochimici, Rx articolazione ginocchio (artrosi
diffusa)
GB 11.000 con leucocitosi neutrofila.
Terapia: Drenaggio di liquido sieroso
Esito: Terapia antibiotica, rinvio in ambulatorio a breve termine
Diagnosi principale: Artrite acuta del ginocchio in artrosi.
Codice ICD9CM:
Artrosi ginocchio - ARTROSI LOCALIZZATA, NON SPECIFICATA SE PRIMARIA O
71536 SECONDARIA, GINOCCHIO
71660 MONOARTRITE NON SPECIFICATA, SEDE NON SPECIFICATA

Paziente di 26 aa, F
APP: Paziente senza precedenti patologici di rilievo. Da alcune ore dolore
addominale/pelvico intenso. Episodio sincopale in casa ½ ora fa.
EO: Paziente ipotesa, tachicardica. Addome scarsamente trattabile sui
quadranti inferiori
Prestazioni: Esami ematochimici, Dosaggio BHGC, Eco addome:
Versamento libero endoaddominale, con anemizzazione (Hb 8.9).
BHGC Positiva. Assenza di camera gestazionale in utero.
Esito: Trasferita in sala operatoria
Diagnosi principale: Gravidanza extrauterina
Codice ICD9CM:
Caso 3
6330 GRAVIDANZA ADDOMINALE - gravidanza extrauterina
6339 GRAVIDANZA ECTOPICA NON SPECIFICATA

PROVA PRATICA SU CASI SIMULATI PER
L’USO DEI CODICI IDENTIFICATI
Dott. Stefano Calderale

Caso trauma 1
Incidente stradale moto-auto. Motociclista proiettato a 15 metri dall’impatto
• Maschio, 23aa. Arriva dopo 30 min dal trauma. Su tavola spinale e
collare cervicale, lamenta forte dolore alla schiena.
• Parametri vitali: PA 100/70; FC 60/m’; FR 24/m’; GCS 15; Sat O2 98%
• E.O. Torace: ecchimosi regione anterolaterale sn; mobile simmetrico;
FVT normotrasmesso; alla percussione suono chiaro polmonare; MV
indebolito a Sn. Addome: piano, ipomobile, trattabile, non dolente ne
dolorabile, assenza di sensibilità nei quadranti inferiori. Arti inferiori:
Tumefazione coscia sn e dx con mobilità preternaturale dei femori;
frattura esposta di tibia. Frattura da scoppio diafisi femore dx e sn.
Frattura biossea da scoppio esposta diafisi gamba dx e sn. Paraplegia
con perdita di sensibilità all’ ombelicale trasversa
• Procedure: Rx Torace: NDP; Eco FAST falda fluida nel Douglas; TC
torace addome: Frattura corpo di D9 con frammento nel canale, Falde
fluide nel Douglas e tra le anse, aria libera endoperitoneale.
• Diagnosi: Fratture complesse multiple degli arti inferiori; Frattura D9
mielica con paraplegia; Pneumoperitoneo da rottura organo cavo
• Esito: Ricovero per intervento

Caso trauma 1 codifica diagnosi
Fratture complesse multiple degli arti inferiori
• FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE
• FRATTURA TRANSCERVICALE, CHIUSA
• FRATTURA TRANSCERVICALE, CHIUSA, DELLA SEZIONE
INTRACAPSULARE, NON SPECIFICATA - frattura collo femore chiusa
• EPIFISI (SEPARAZIONE) (SUPERIORE)
• FRATTURA TRANSCERVICALE, CHIUSA, DELLA SEZIONE
MEDIOCERVICALE
• FRATTURA DELLA BASE DEL COLLO
• ALTRA FRATTURA TRANSCERVICALE, CHIUSA
• FRATTURA TRANSCERVICALE, ESPOSTA
• SEZIONE INTRACAPSULARE, NON SPECIFICATA - frattura collo femore
esposta
• EPIFISI (SEPARAZIONE) (SUPERIORE)
• SEZIONE MEDIOCERVICALE
• BASE DEL COLLO
• FRATTURA PERTROCANTERICA, CHIUSA
• SEZIONE TROCANTERICA, NON SPECIFICATA - frattura pertrocanterica
chiusa
• SEZIONE INTERTROCANTERICA
• SEZIONE SUBTROCANTERICA
• FRATTURA PERTROCANTERICA, ESPOSTA
• SEZIONE TROCANTERICA, NON SPECIFICATA - frattura pertrocanterica
esposta
• SEZIONE INTERTROCANTERICA
• SEZIONE SUBTROCANTERICA
• PARTE NON SPECIFICATA DEL COLLO DEL FEMORE, CHIUSA
• PARTE NON SPECIFICATA DEL COLLO DEL FEMORE, ESPOSTA
• FRATTURA DI ALTRE E NON SPECIFICATE PARTI DEL FEMORE
• FRATTURA DI DIAFISI O DI PARTE NON SPECIFICATA, CHIUSA
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA DEL FEMORE
• FRATTURA DI DIAFISI - diafisi femore chiusa
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA DEL COLLO DEL FEMORE,
ESPOSTA
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA DEL FEMORE
• FRATTURA DI DIAFISI - diafisi femore esposta
ICD9CM 1
• FRATTURA DI EPIFISI DISTALE, CHIUSA
• FRATTURA DI EPIFISI DISTALE, PARTE NON SPECIFICATA - epifisi femore
chiusa
• FRATTURA DI CONDILO, FEMORALE
• FRATTURA DI EPIFISI INFERIORE (SEPARAZIONE)
• FRATTURA DEL FEMORE SOPRACONDILARE
• ALTRA FRATTURA DEL CONDILO FEMORALE
• FRATTURA DI EPIFISI DISTALE, ESPOSTA
• FRATTURA DI EPIFISI DISTALE, PARTE NON SPECIFICATA - epifisi femore
esposta
• FRATTURA DI CONDILO, FEMORALE
• FRATTURA DI EPIFISI INFERIORE (SEPARAZIONE)
• FRATTURA DI FRATTURA DEL FEMORE SOPRACONDILARE
• ALTRA FRATTURA DELL'EPIFISI DISTALE
• FRATTURA DELLA ROTULA
• FRATTURA DELLA ROTULA, CHIUSA
• FRATTURA DELLA ROTULA, ESPOSTA
• FRATTURA DELLA TIBIA E DEL PERONE
• FRATTURA DI EPIFISI PROSSIMALE, CHIUSA
• FRATTURA DI EPIFISI PROSSIMALE, CHIUSA SOLTANTO TIBIA
• FRATTURA DI EPIFISI PROSSIMALE, CHIUSA SOLTANTO PERONE
• FRATTURA DI EPIFISI PROSSIMALE, CHIUSA PERONE E TIBIA
• FRATTURA DI EPIFISI PROSSIMALE, ESPOSTA
• FRATTURA DI EPIFISI PROSSIMALE, ESPOSTA SOLTANTO TIBIA
• FRATTURA DI EPIFISI PROSSIMALE, ESPOSTA SOLTANTO PERONE
• FRATTURA DI EPIFISI PROSSIMALE, ESPOSTA PERONE E TIBIA
• FRATTURA DI DIAFISI, CHIUSA
• FRATTURA DI DIAFISI, CHIUSA SOLTANTO TIBIA
• FRATTURA DI DIAFISI, CHIUSA SOLTANTO PERONE
• FRATTURA DI DIAFISI, CHIUSA PERONE E TIBIA

Caso trauma 1 codifica diagnosi
Fratture complesse multiple degli arti inferiori
ICD9CM 2
• FRATTURA DI DIAFISI, ESPOSTA
• FRATTURA DI DIAFISI, ESPOSTA SOLTANTO TIBIA
• FRATTURA DI DIAFISI, ESPOSTA SOLTANTO PERONE
• FRATTURA DI DIAFISI, ESPOSTA PERONE E TIBIA
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA, CHIUSA
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA , CHIUSA SOLTANTO TIBIA
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA, CHIUSA SOLTANTO PERONE
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA, CHIUSA PERONE E TIBIA
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA, ESPOSTA
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA, ESPOSTA SOLTANTO TIBIA
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA, ESPOSTA SOLTANTO
PERONE
• FRATTURA DI PARTE NON SPECIFICATA, ESPOSTA PERONE E TIBIA
FRATTURA DELLA CAVIGLIA
• FRATTURA DEL MALLEOLO INTERNO, CHIUSA
• FRATTURA DEL MALLEOLO INTERNO, ESPOSTA
• FRATTURA DEL MALLEOLO ESTERNO, CHIUSA
• FRATTURA DEL MALLEOLO ESTERNO, ESPOSTA
• FRATTURA BIMALLEOLARE, CHIUSA
• FRATTURA BIMALLEOLARE, ESPOSTA
• FRATTURA TRIMALLEOLARE, CHIUSA
• FRATTURA TRIMALLEOLARE, ESPOSTA
• FRATTURA DELLA CAVIGLIA NON SPECIFICATA, CHIUSA
• FRATTURA DELLA CAVIGLIA NON SPECIFICATA, ESPOSTA
• FRATTURA DI UNA O PIÙ OSSA DEL TARSO E METATARSO
• FRATTURA DEL CALCAGNO, CHIUSA
• FRATTURA DEL CALCAGNO, ESPOSTA
• FRATTURA DI ALTRE OSSA DEL TARSO E DEL METATARSO, CHIUSA
• FRATTURA CHIUSA DI OSSO NON SPECIFICATO DEL PIEDE [ECCETTO
DITA DEL PIEDE] - frattura metatarso, tarso chiusa
• FRATTURA CHIUSA DI ASTRAGALO
• FRATTURA CHIUSA DELLO SCAFOIDE [NAVICOLARE]
• FRATTURA CHIUSA DELL'OSSO CUBOIDE
• FRATTURA CHIUSA CUNEIFORME, PIEDE
• FRATTURA CHIUSA DI OSSA DEL METATARSO
• ALTRA FRATTURA CHIUSA DEL PIEDE
• FRATTURA DI ALTRE OSSA DEL TARSO E DEL METATARSO,
ESPOSTA
• FRATTURA ESPOSTA DI OSSO NON SPECIFICATO DEL PIEDE
[ECCETTO DITA DEL PIEDE] - frattura metatarso, tarso esposta
• FRATTURA ESPOSTA DI ASTRAGALO
• FRATTURA ESPOSTA DELLO SCAFOIDE [NAVICOLARE]
• FRATTURA ESPOSTA DI FRATTURA ESPOSTA DELL'OSSO CUBOIDE
• FRATTURA ESPOSTA CUNEIFORME, PIEDE
• FRATTURA ESPOSTA DELLE OSSA DEL METATARSO
• ALTRA FRATTURA ESPOSTA DEL PIEDE
• FRATTURA DI UNA O PIÙ FALANGI DEL PIEDE
• FRATTURA DI UNA O PIÙ FALANGI DEL PIEDE, CHIUSA - frattura dita
piede
• FRATTURA DI UNA O PIÙ FALANGI DEL PIEDE, ESPOSTA - frattura dita
piede
• ALTRE, MULTIPLE E MAL DEFINITE FRATTURE DELL'ARTO INFERIORE
• ALTRE, MULTIPLE E MAL DEFINITE FRATTURE DELL'ARTO
INFERIORE, CHIUSA
• ALTRE, MULTIPLE E MAL DEFINITE FRATTURE DELL'ARTO
INFERIORE, ESPOSTA
• FRATTURE MULTIPLE INTERESSANTI AMBEDUE GLI ARTI INFERIORI,
L'ARTO INFERIORE CON QUELLO SUPERIORE E L'ARTO INFERIORE
CON LE COSTOLE E LO STERNO
• FRATTURE MULTIPLE INTERESSANTI AMBEDUE GLI ARTI INFERIORI,
L'ARTO INFERIORE CON QUELLO SUPERIORE E L'ARTO INFERIORE
CON LE COSTOLE E LO STERNO, CHIUSA
• FRATTURE MULTIPLE INTERESSANTI AMBEDUE GLI ARTI INFERIORI,
L'ARTO INFERIORE CON QUELLO SUPERIORE E L'ARTO INFERIORE
CON LE COSTOLE E LO STERNO, ESPOSTA

Caso trauma 1 codifica diagnosi
Fratture complesse multiple degli arti inferiori
Diagnosi ridotte
• frattura pertrocanterica chiusa
• frattura pertrocanterica esposta
• frattura diafisi femore chiusa
• frattura diafisi femore esposta
• frattura epifisi distale, femore chiusa
• frattura epifisi distale, femore esposta
• frattura epifisi prossimale, esposta perone
e tibia
• frattura diafisi, chiusa soltanto tibia
• frattura diafisi, chiusa soltanto perone
• frattura diafisi, chiusa perone e tibia
• frattura diafisi, esposta soltanto tibia
• frattura diafisi, esposta soltanto perone
• frattura diafisi, esposta perone e tibia
• altre, multiple e mal definite fratture
dell'arto inferiore, chiusa
• altre, multiple e mal definite fratture
dell'arto inferiore, esposta
• fratture multiple interessanti ambedue gli
arti inferiori, l'arto inferiore con quello
superiore e l'arto inferiore con le costole e
lo sterno, chiusa
• fratture multiple interessanti ambedue gli
arti inferiori, l'arto inferiore con quello
superiore e l'arto inferiore con le costole e
lo sterno, esposta

Caso trauma 1 codifica diagnosi
Fratture complesse multiple degli arti inferiori
Diagnosi ridotte
• frattura pertrocanterica chiusa
• frattura pertrocanterica esposta
• frattura diafisi femore chiusa
• frattura diafisi femore esposta
• frattura epifisi distale, femore chiusa
• frattura epifisi distale, femore esposta
• frattura epifisi prossimale, esposta perone
e tibia
• frattura diafisi, chiusa soltanto tibia
• frattura diafisi, chiusa soltanto perone
• frattura diafisi, chiusa perone e tibia
• frattura diafisi, esposta soltanto tibia
• frattura diafisi, esposta soltanto perone
• frattura diafisi, esposta perone e tibia
• altre, multiple e mal definite fratture
dell'arto inferiore, chiusa
• altre, multiple e mal definite fratture
dell'arto inferiore, esposta
• fratture multiple interessanti ambedue gli
arti inferiori, l'arto inferiore con quello
superiore e l'arto inferiore con le costole e
lo sterno, chiusa
• fratture multiple interessanti
ambedue gli arti inferiori, l'arto
inferiore con quello superiore e l'arto
inferiore con le costole e lo sterno,
esposta

Caso trauma 1 codifica diagnosi
Frattura D9 mielica con paraplegia
ICD9CM
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO DORSALE (TORACICO)
DELLA COLONNA CON LESIONE DEL MIDOLLO SPINALE
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO T1-T6 CON LESIONE NON
SPECIFICATA DEL MIDOLLO SPINALE
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO T1-T6 CON LESIONE
COMPLETA DEL MIDOLLO
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO T1-T6 CON SINDROME
MIDOLLARE ANTERIORE
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO T1-T6 CON SINDROME
MIDOLLARE CENTRALE
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO T1-T6 CON ALTRA LESIONE
SPECIFICATA DEL MIDOLLO
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO T7-T12 CON LESIONE NON
SPECIFICATA DEL MIDOLLO SPINALE
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO T7-T12 CON LESIONE
COMPLETA DEL MIDOLLO
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO T7-T12 CON SINDROME
MIDOLLARE ANTERIORE
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO T7-T12 CON SINDROME
MIDOLLARE CENTRALE
• FRATTURA CHIUSA DEL TRATTO T7-T12 CON ALTRA LESIONE
SPECIFICATA DEL MIDOLLO
• FRATTURA ESPOSTA DEL TRATTO DORSALE (TORACICO)
DELLA COLONNA VERTEBRALE CON LESIONE DEL MIDOLLO
SPINALE
• FRATTURA ESPOSTA DI T1-T6 CON LESIONE NON
SPECIFICATA DEL MIDOLLO SPINALE
• FRATTURA ESPOSTA DI T1-T6 CON LESIONE COMPLETA DEL
MIDOLLO SPINALE
• FRATTURA ESPOSTA DI T1-T6 CON SINDROME MIDOLLARE
ANTERIORE
• FRATTURA ESPOSTA DI T1-T6 CON SINDROME MIDOLLARE
CENTRALE
• FRATTURA ESPOSTA DI T1-T6 CON ALTRA LESIONE NON
SPECIFICATA DEL MIDOLLO SPINALE
• FRATTURA ESPOSTA DEL TRATTO T7- T12 CON LESIONE NON
SPECIFICATA DEL MIDOLLO SPINALE
• FRATTURA ESPOSTA DEL TRATTO T7- T12 CON LESIONE
COMPLETA DEL MIDOLLO
• FRATTURA ESPOSTA DEL TRATTO T7- T12 CON SINDROME
MIDOLLARE ANTERIORE
• FRATTURA ESPOSTA DEL TRATTO T7- T12 CON SINDROME
MIDOLLARE CENTRALE
• FRATTURA ESPOSTA DEL TRATTO T7- T12 CON ALTRA
LESIONE SPECIFICATA DEL MIDOLLO SPINALE
• TRAUMATISMO DORSALE [TORACICO]
• TRAUMATISMO DEL SEGMENTO T1-T6 CON TRAUMATISMO
DEL MIDOLLO SPINALE NON SPECIFICATO
• TRAUMATISMO DEL SEGMENTO T1-T6 CON LESIONE
COMPLETA DEL MIDOLLO SPINALE
• TRAUMATISMO DEL SEGMENTO T1-T6 CON SINDROME DEL
CORDONE ANTERIORE
• TRAUMATISMO DEL SEGMENTO T1-T6 CON SINDROME DEL
CORDONE CENTRALE
• TRAUMATISMO DEL SEGMENTO T1-T6 CON ALTRO
TRAUMATISMO DEL MIDOLLO SPINALE SPECIFICATO
• TRAUMATISMO DEL SEGMENTO T7-T12 CON ALTRO
TRAUMATISMO DEL MIDOLLO SPINALE NON SPECIFICATO
• TRAUMATISMO DEL SEGMENTO T7-T12 CON LESIONE
COMPLETA DEL MIDOLLO SPINALE
• TRAUMATISMO DEL SEGMENTO T7-T12 CON SINDROME DEL
CORDONE ANTERIORE
• TRAUMATISMO DEL SEGMENTO T7-T12 CON SINDROME DEL
CORDONE CENTRALE
• TRAUMATISMO DEL SEGMENTO T7-T12 CON ALTRO
TRAUMATISMO DEL MIDOLLO SPINALE SPECIFICATO

Caso trauma 1 codifica diagnosi
Frattura D9 mielica con paraplegia
Diagnosi ridotte
• frattura chiusa del tratto T1-T6 con lesione non specificata
del midollo spinale
• frattura chiusa del tratto T7-T12 con lesione non specificata
del midollo spinale
• frattura esposta di T1-T6 con lesione non specificata del
midollo spinale
• frattura esposta del tratto T7- T12 con lesione non
specificata del midollo spinale

Caso trauma 1 codifica diagnosi
Frattura D9 mielica con paraplegia
Diagnosi ridotte
• frattura chiusa del tratto T1-T6 con lesione non specificata
del midollo spinale
• frattura chiusa del tratto T7-T12 con lesione non
specificata del midollo spinale
• frattura esposta di T1-T6 con lesione non specificata del
midollo spinale
• frattura esposta del tratto T7- T12 con lesione non
specificata del midollo spinale

Caso trauma 1 codifica diagnosi
Pneumoperitoneo da rottura organo cavo
• TRAUMATISMO DELL'APPARATO GASTROINTESTINALE
• TRAUMATISMO DELLO STOMACO SENZA MENZIONE DI
FERITA APERTA IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DELLO STOMACO CON FERITA APERTA IN
CAVITÀ
• TRAUMATISMO DELL'INTESTINO TENUE SENZA MENZIONE DI
FERITA APERTA IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DELL'INTESTINO TENUE SITO NON
SPECIFICATO
• TRAUMATISMO DEL DUODENO
• ALTRO TRAUMATISMO DELL'INTESTINO TENUE SENZA
MENZIONE DI FERITA APERTA IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DELL'INTESTINO TENUE CON FERITA
APERTA IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DELL'INTESTINO TENUE SITO NON
SPECIFICATO
• TRAUMATISMO DEL DUODENO
• ALTRO TRAUMATISMO DELL'INTESTINO TENUE CON FERITA
APERTA IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DEL COLON O RETTO SENZA MENZIONE DI
FERITA APERTA IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DEL COLON, SITO NON SPECIFICATO
• TRAUMATISMO DEL COLON ASCENDENTE [DESTRO]
• TRAUMATISMO DEL COLON TRASVERSO
• TRAUMATISMO DEL COLON DISCENDENTE [SINISTRO]
• TRAUMATISMO DEL COLON SIGMOIDE
• TRAUMATISMO DEL RETTO
• TRAUMATISMO DI SITI MULTIPLI NEL COLON E RETTO
• ALTRO TRAUMATISMO DEL COLON O RETTO SENZA
MENZIONE DI FERITA APERTA IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DEL COLON O RETTO CON FERITA APERTA
IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DEL COLON, SITO NON SPECIFICATO
• TRAUMATISMO DEL COLON ASCENDENTE [DESTRO]
• TRAUMATISMO DEL COLON TRASVERSO
• TRAUMATISMO DEL COLON DISCENDENTE [SINISTRO]
• TRAUMATISMO DEL COLON SIGMOIDE
• TRAUMATISMO DEL RETTO
• TRAUMATISMO DI SITI MULTIPLI NEL COLON E RETTO
• ALTRO TRAUMATISMO DEL COLON O RETTO CON FERITA
APERTA IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DI ALTRE E NON SPECIFICATE SEDI
GASTROINTESTINALI SENZA MENZIONE DI FERITA APERTA
IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DEL TRATTO GASTROINTESTINALE, SITO
NON SPECIFICATO
• TRAUMATISMO DEL PANCREAS, TESTA
• TRAUMATISMO DEL PANCREAS, CORPO
• TRAUMATISMO DEL PANCREAS, CODA
• TRAUMATISMO DEL PANCREAS, MULTIPLI E SITI NON
SPECIFICATI
• TRAUMATISMO DELL'APPENDICE
• ALTRO TRAUMATISMO DI ALTRE E NON SPECIFICATE SEDI
GASTROINTESTINALI SENZA MENZIONE DI FERITA APERTA
IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO DI ALTRE E NON SPECIFICATE SEDI CON
FERITA APERTA IN CAVITÀ
• TRAUMATISMO TRATTO GASTROINTESTINALE, SITO NON
SPECIFICATO
• TRAUMATISMO DEL PANCREAS, TESTA
• TRAUMATISMO DEL PANCREAS, CORPO
• TRAUMATISMO DEL PANCREAS, CODA
• TRAUMATISMO DEL PANCREAS, MULTIPLI E SITI NON
SPECIFICATI
• TRAUMATISMO DELL'APPENDICE
• ALTRO TRAUMATISMO DI ALTRE E NON SPECIFICATE SEDI
CON FERITA APERTA IN CAVITÀ

Caso trauma 1 codifica diagnosi
Pneumoperitoneo da rottura organo cavo
• Per quanto riguarda i visceri cavi del tratto
gastrointestinale la diagnosi di pronto Soccorso che
indica l’immediato ricovero è quella di perforazione
per cui si sceglie il codice 86390

Caso trauma 2
Incidente agricolo. Caduto da un albero mentre raccoglieva
le olive
• Maschio, 68aa. Giunge dopo 90 min dal trauma. Agitato, rifiuta il
clinostatismo
• Parametri vitali: PA 180/95; FC 88/m’; FR 30/m’; GCS 15; Sat O2 86%
• E.O. Torace: ecchimosi regione postero laterale sn; ipomobile
simmetricamente; FVT non valutabile a Sn; percussione non significativa;
MV indebolito a Sn. Dolorabilità alla palpazione dei due emitoraci con
rumore di scroscio. Addome: piano, mobile, trattabile, non dolente ne
dolorabile. Arti superiori: Dolore in corrispondenza di una tumefazione del
terzo medio del braccio sn con mobilità preternaturale dell’omero
• Procedure: Rx Torace: Fratture costali multiple bilaterali, Pnx sn;
Drenaggio toracico Sn. Eco FAST: negativo; Rx Bacino: neg. Rx Torace
Controllo Drenaggio in sede apicale Sn, polmone riespanso, Segni di
opacamento della trama come da contusione polmonare Sn. Rx Omero
Sn: Frattura diafisaria. Immobilizzazione provvisoria: arto sup Sn
• Diagnosi: Fratture costali multiple bilaterali; Contusione polmonare Sn
con PNX; Frattura diafisi Omero Sn
• Esito: Ricovero

Caso trauma 2 codifica diagnosi
Fratture costali multiple bilaterali
ICD9CM
• FRATTURA CHIUSA DI COSTOLA(E),
NUMERO NON SPECIFICATO
• FRATTURA CHIUSA DI UNA COSTOLA
• FRATTURA CHIUSA DI DUE COSTOLE
• FRATTURA CHIUSA DI TRE COSTOLE
• FRATTURA CHIUSA DI QUATTRO
COSTOLE
• FRATTURA CHIUSA DI CINQUE
COSTOLE
• FRATTURA CHIUSA DI SEI COSTOLE
• FRATTURA CHIUSA DI SETTE COSTOLE
• FRATTURA CHIUSA DI OTTO O PIÙ
COSTOLE
• FRATTURA CHIUSA DI PIÙ COSTOLE,
NUMERO NON SPECIFICATO
• FRATTURA ESPOSTA DELLE
COSTOLA(E)
• FRATTURA ESPOSTA DI COSTOLA(E),
NUMERO NON SPECIFICATO
• FRATTURA ESPOSTA DI UNA COSTOLA
• FRATTURA ESPOSTA DI DUE COSTOLE
• FRATTURA ESPOSTA DI TRE COSTOLE
• FRATTURA ESPOSTA DI QUATTRO
COSTOLE
• FRATTURA ESPOSTA DI CINQUE
COSTOLE
• FRATTURA ESPOSTA DI SEI COSTOLE
• FRATTURA ESPOSTA DI SETTE
COSTOLE
• FRATTURA ESPOSTA DI OTTO O PIÙ
COSTOLE
• FRATTURA ESPOSTA DI PIÙ COSTOLE,
NUMERO NON SPECIFICATO
• TORACE CON RESPIRAZIONE
PARADOSSA - volet costale

Caso trauma 2 codifica diagnosi
Fratture costali multiple bilaterali
Diagnosi ridotte
• frattura chiusa di una o più coste da un solo lato
• frattura chiusa di una o più coste dai due lati
• frattura esposta di una o più coste da un solo lato
• frattura esposta di una o più coste dai due lati
• torace con respirazione paradossa - volet costale

Caso trauma 2 codifica diagnosi
Fratture costali multiple bilaterali
Diagnosi ridotte
• frattura chiusa di una o più coste da un solo lato
• frattura chiusa di una o più coste dai due lati
• frattura esposta di una o più coste da un solo lato
• frattura esposta di una o più coste dai due lati
• torace con respirazione paradossa - volet costale

Caso trauma 2 codifica diagnosi
• TRAUMATISMO DEL POLMONE, SENZA
MENZIONE DI FERITA APERTA NEL
TORACE
• TRAUMATISMO NON SPECIFICATO DEL
POLMONE, SENZA MENZIONE DI FERITA
APERTA NEL TORACE
• CONTUSIONE DEL POLMONE, SENZA
MENZIONE DI FERITA APERTA NEL
TORACE
• LACERAZIONE DEL POLMONE, SENZA
MENZIONE DI FERITA APERTA NEL
TORACE
• TRAUMATISMO DEL POLMONE, CON
FERITA APERTA NEL TORACE
• TRAUMATISMO NON SPECIFICATO DEL
POLMONE, CON FERITA APERTA NEL
TORACE
• CONTUSIONE DEL POLMONE, CON
FERITA APERTA NEL TORACE
Contusione polmonare Sn con PNX
ICD9CM
• LACERAZIONE DEL POLMONE, CON
FERITA APERTA NEL TORACE
• PNEUMOTORACE ED EMOTORACE
TRAUMATICI
• PNEUMOTORACE SENZA MENZIONE DI
FERITA APERTA NEL TORACE
• PNEUMOTORACE CON FERITA APERTA
NEL TORACE
• EMOTORACE SENZA MENZIONE DI
FERITA APERTA NEL TORACE
• EMOTORACE CON FERITA APERTA NEL
TORACE
• PNEUMOEMOTORACE SENZA
MENZIONE DI FERITA APERTA NEL
TORACE
• PNEUMOEMOTORACE CON FERITA
APERTA NEL TORACE

Caso trauma 2 codifica diagnosi
Contusione polmonare Sn con PNX
Diagnosi ridotte
• Contusione del polmone, senza menzione di ferita
aperta nel torace
• Pnx chiuso
• Pnx aperto
• Emotorace chiuso
• Emotorace aperto
• Emo pnx chiuso
• Emo pnx aperto

Caso trauma 2 codifica diagnosi
Contusione polmonare Sn con PNX
• Contusione del polmone, senza menzione di ferita
aperta nel torace
• Pnx chiuso
• Pnx aperto
• Emotorace chiuso
• Emotorace aperto
• Emo pnx chiuso
• Emo pnx aperto
Diagnosi ridotte

Caso trauma 2 codifica diagnosi
Frattura diafisi omero sn
ICD9CM
• FRATTURA CHIUSA DELL'ESTREMITÀ PROSSIMALE
DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DI PARTE NON SPECIFICATA
DELL'ESTREMITÀ PROSSIMALE DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DEL COLLO CHIRURGICO
DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DEL COLLO ANATOMICO
DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DELLA GRANDE TUBEROSITÀ
DELL'OMERO
• ALTRE FRATTURE CHIUSE DELL'ESTREMITÀ
PROSSIMALE DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DELL'ESTREMITÀ PROSSIMALE
DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DI PARTE NON SPECIFICATA
DELL'ESTREMITÀ PROSSIMALE DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DEL COLLO CHIRURGICO
DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DEL COLLO ANATOMICO
DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DELLA GRANDE TUBEROSITÀ
DELL'OMERO
• ALTRE FRATTURE ESPOSTE DELL'ESTREMITÀ
PROSSIMALE DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DEL CORPO O DI PARTE NON
SPECIFICATA DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DI PARTE NON SPECIFICATA
DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DEL CORPO DELL'OMERO - frattura
omero diafisi
• FRATTURA ESPOSTA DEL CORPO O DI PARTE NON
SPECIFICATA DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DI PARTE NON SPECIFICATA
DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DEL CORPO DELL'OMERO -
frattura omero diafisi
• FRATTURA CHIUSA DELL'ESTREMITÀ DISTALE
DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DI PARTE NON SPECIFICATA
DELL'ESTREMITÀ DISTALE DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA SOPRACONDILARE DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DELL'EPICONDILO DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DELL'EPITROCLEA DELL'OMERO
• FRATTURA CHIUSA DI CONDILO OMERALE NON
SPECIFICATO
• ALTRE FRATTURE CHIUSE DELL'ESTREMITÀ DISTALE
DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DELL'ESTREMITÀ DISTALE
DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DI PARTE NON SPECIFICATA
DELL'ESTREMITÀ DISTALE DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA SOPRACONDILARE DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DELL'EPICONDILO DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DELL'EPITROCLEA DELL'OMERO
• FRATTURA ESPOSTA DI CONDILO OMERALE NON
SPECIFICATO
• ALTRA FRATTURA ESPOSTA DELL'ESTREMITÀ DISTALE
DELL'OMERO

Caso trauma 2 codifica diagnosi
Frattura diafisi omero sn
Diagnosi ridotte
• Frattura chiusa testa dell’omero
• Frattura esposta testa dell’omero
• frattura chiusa omero diafisi
• frattura esposta omero diafisi
• Frattura chiusa omero condili
• frattura esposta omero condili

Caso trauma 2 codifica diagnosi
Frattura diafisi omero sn
Diagnosi ridotte
• Frattura chiusa testa dell’omero
• Frattura esposta testa dell’omero
• frattura chiusa omero diafisi
• frattura esposta omero diafisi
• Frattura chiusa omero condili
• frattura esposta omero condili

Caso trauma 3
Incidente sul lavoro. Precipitato da 9 metri
• Maschio, 36 aa, giunge dopo 40 min dal trauma. Su tavola spinale e collare
cervicale. Occhi chiusi, non parla, allontana dallo stimolo doloroso.
• Parametri vitali: PA 95/60; FC 120/m’; FR 28/m’; GCS O2, V2, M4 = 8; Sat
O2 96%
• E.O. Capo: Ferita L.C. regione parietale sn; Torace: NDP; Addome: piano,
ipomobile, dolente e dolorabile sui quadranti inf. Voluminosa ecchimosi del
pube e dello scroto. Mobilità alla palpazione delle ali iliache. Arto inf sn.
Ecchimosi della coscia sn; extrarotazione del piede sn
• Procedure: Rx Torace: NDP. Eco FAST: neg. Rx Bacino: Diastasi del pube,
frattura longitudinale del sacro con scivolamento verticale dell’ala iliaca sn,
sfondamento acetabolo sn. TC addome: ematoma con spandimento attivo
da un ramo della A. Ischiatica sn. Spandimento di MdC dalla parete
vescicale. TC cranio: Focolaio lacero contusivo cerebrale con verniciatura
ematica parietale sn. Intubazione orotracheale con ventilazione
meccanica
• Diagnosi: Focolaio lacero contusivo cerebrale con sofferenza
emorragica; Frattura complessa di bacino; Sfondamento
dell’acetabolo; Rottura di vescica
• Esito: Ricovero per intervento

Caso trauma 3 codifica diagnosi
Focolaio lacero contusivo cerebrale con sofferenza emorragica
• Trauma cranico minore senza perdita di coscienza
(GCS = 15)
• Trauma cranico minore con breve perdita di
coscienza (meno di un’ora) o con GCS = 14
• Trauma cranico moderato con perdita di coscienza
(1-24 ORE) o con GCS = 13-9
• Trauma cranico grave con prolungata perdita di
coscienza senza ritorno al livello di coscienza
preesistente (GCS = 8-3)
• emorragia subaracnoidea consecutiva a
traumatismo senza menzione di ferita intracranica
esposta, con concussione, non specificata

Caso trauma 3 codifica diagnosi
Focolaio lacero contusivo cerebrale con sofferenza emorragica
• Trauma cranico minore senza perdita di coscienza
(GCS = 15)
• Trauma cranico minore con breve perdita di
coscienza (meno di un’ora) o con GCS = 14
• Trauma cranico moderato con perdita di coscienza
(1-24 ORE) o con GCS = 13-9
• Trauma cranico grave con prolungata perdita di
coscienza senza ritorno al livello di coscienza
preesistente (GCS = 8-3)
• emorragia subaracnoidea consecutiva a
traumatismo senza menzione di ferita intracranica
esposta, con concussione, non specificata

Caso trauma 3 codifica diagnosi
Frattura complessa di bacino
• Fratture della pelvi chiuse multiple con interruzione
del cingolo pelvico e dislocazione verticale
• Frattura della pelvi chiusa di altra parte specificata
(con interruzione del cingolo pelvico senza
dislocazione verticale)
• Fratture chiuse non specificate della pelvi (senza
interruzione del cingolo pelvico)
• Fratture esposte non specificate della pelvi

Caso trauma 3 codifica diagnosi
Frattura complessa di bacino
• Fratture della pelvi chiuse multiple con interruzione
del cingolo pelvico e dislocazione verticale
• Frattura della pelvi chiusa di altra parte specificata
(con interruzione del cingolo pelvico senza
dislocazione verticale)
• Fratture chiuse non specificate della pelvi (senza
interruzione del cingolo pelvico)
• Fratture esposte non specificate della pelvi

Caso trauma 3 codifica diagnosi
Sfondamento dell’acetabolo
• Frattura chiusa dell'acetabolo
• Frattura esposta dell'acetabolo
Rottura di vescica
• Traumatismo di vescica e uretra, senza
menzione di ferita aperta in cavità
• Traumatismo di vescica e uretra, con ferita
aperta in cavità

Caso trauma 4
Autolesionismo in pz in terapia per sindrome depressiva
• Maschio 46aa, trovato in auto con tubo collegato ai gas di
scarico. Sensorio obnubilato. Perde sangue dai polsi
• Parametri vitali PA 130/80; FC 90/m’; FR 26/m’; GCS O3, V4, M6
= 13; Sat O2 86%
• E.O. Faccia: Cute pallida, guance rubizze, mucose rosso
vinaccia. Arti superiori : Ferite da taglio multiple superficiali
della regione volare del polso e dell’avambraccio dx e sn.
• Procedure Emogasanalisi. Anestesia locale, sutura cutanea e
medicazione
• Diagnosi Avvelenamento da ossido di carbonio; ferite da taglio
multiple degli arti superiori da autolesionismo

Caso trauma 4 codifica diagnosi
Avvelenamento da ossido di carbonio
• Effetti tossici dell'ossido di carbonio

Caso trauma 4 codifica diagnosi
ferite da taglio multiple degli arti superiori
da autolesionismo
• Ferita del braccio superiore, con
interessamento dei tendini
• ferita di siti multipli, con
interessamento dei tendini
• ferita del gomito, dell'avambraccio e
del polsoferita del gomito,
dell'avambraccio e del polso, senza
menzione di complicazioni
• ferita dell'avambraccio, senza
menzione di complicazione
• ferita del polso, senza menzione di
complicazione
• ferita del gomito, dell'avambraccio e
del polso con complicazioni
• ferita dell'avambraccio, con
complicazioni
• ferita del polso, con complicazioni
• ferita del gomito, dell'avambraccio e del
polso con interessamento dei tendini
• ferita dell'avambraccio, con
interessamento dei tendini
• ferita del polso, con interessamento dei
tendini
• ferite multiple e non specificate dell'arto
superiore senza menzione di
complicazioni
• ferite multiple e non specificate dell'arto
superiore con complicazioni
• ferite multiple e non specificate dell'arto
superiore con interessamento dei tendini

Caso trauma 4 codifica diagnosi
ferite da taglio multiple degli arti superiori
da autolesionismo
• Ferita del braccio superiore, con
interessamento dei tendini
• ferita di siti multipli, con
interessamento dei tendini
• ferita del gomito, dell'avambraccio e
del polsoferita del gomito,
dell'avambraccio e del polso, senza
menzione di complicazioni
• ferita dell'avambraccio, senza
menzione di complicazione
• ferita del polso, senza menzione di
complicazione
• ferita del gomito, dell'avambraccio e
del polso con complicazioni
• ferita dell'avambraccio, con
complicazioni
• ferita del polso, con complicazioni
• ferita del gomito, dell'avambraccio e del
polso con interessamento dei tendini
• ferita dell'avambraccio, con
interessamento dei tendini
• ferita del polso, con interessamento dei
tendini
• ferite multiple e non specificate dell'arto
superiore senza menzione di
complicazioni
• ferite multiple e non specificate dell'arto
superiore con complicazioni
• ferite multiple e non specificate dell'arto
superiore con interessamento dei tendini

Caso trauma 5
incidente sportivo, pattinatrice su ghiaccio
• Femmina 17aa, cade durante un allenamento di pattinaggio
acrobatico.
• Parametri vitali PA 125/60; FC 84/m’; FR 20/m’; GCS O4, V5, M6 =
15; Sat O2 98%
• E.O. Faccia: ferita LC della fronte, contusione labbro inf. Avulsione
degli incisivi mediali inferiori, ferita LC del mento. Ecchimosi del
dorso del naso. Arti inferiori: Tumefazione del collo del piede dx con
ferita lacera da esposizione di frattura sottostante.
• Procedure Rx massiccio facciale, Rx ossa nasali, Rx collo del
piede, Anestesia locale, sutura cutanea e medicazione,
immobilizzazione provvisoria. Consulenza Ortopedica, Odontoiatrica
• Diagnosi frattura trimalleolare scomposta esposta del collo del
piede dx; ferita della fronte e del mento; avulsione incisivi mediali
inferiori; frattura ossa nasali

Caso trauma 5 codifica diagnosi
frattura trimalleolare scomposta esposta del collo del piede dx
• Frattura della caviglia
• frattura del malleolo
interno, chiusa
• frattura del malleolo
interno, esposta
• frattura del malleolo
esterno, chiusa
• frattura del malleolo
esterno, esposta
• frattura bimalleolare,
chiusa
• frattura bimalleolare,
esposta
• frattura trimalleolare,
chiusa
• frattura trimalleolare,
esposta
• frattura della caviglia non
specificata, chiusa
• frattura della caviglia non
specificata, esposta

Caso trauma 5 codifica diagnosi
frattura trimalleolare scomposta esposta del collo del piede dx
• Frattura della caviglia
• frattura del malleolo
interno, chiusa
• frattura del malleolo
interno, esposta
• frattura del malleolo
esterno, chiusa
• frattura del malleolo
esterno, esposta
• frattura bimalleolare,
chiusa
• frattura bimalleolare,
esposta
• frattura trimalleolare,
chiusa
• frattura trimalleolare,
esposta
• frattura della caviglia non
specificata, chiusa
• frattura della caviglia non
specificata, esposta

Caso trauma 5 codifica diagnosi
ferita della fronte e del mento
• Altre ferite della faccia, sito non specificato (ferite
fronte, guancia, labbra) senza complicazioni
• Altre ferite della faccia, sito non specificato (ferite
fronte, guancia, labbra) senza complicazioni

Caso trauma 5 codifica diagnosi
Avulsione incisivi mediali inferiori
• Altre ferite del dente (rotto)
Frattura ossa nasali
• Frattura chiusa delle ossa nasali
• Frattura esposta delle ossa nasali

Caso trauma 6
Infortunio sul lavoro con una pressa in un cartonificio
• Femmina 32aa, il dito resta schiacciato da una pressa
• Parametri vitali PA 125/70; FC 70/m’; FR 18/m’; GCS
O4, V5, M6 = 15; Sat O2 98%
• E.O. Arto inferiore: lesione da schiacciamento del 4° dito
mano dx con onicectomia traumatica e ferita lc del letto
ungueale
• Procedure Rx 4° dito mano dx, medicazione,
immobilizzazione su ferula
• Diagnosi trauma da schiacciamento della falange
distale del 4° dito con avulsione ungueale e ferita del
letto, frattura del ciuffo

Caso trauma 6 codifica diagnosi
Trauma da schiacciamento della falange distale del 4° dito con
avulsione ungueale e ferita del letto, frattura del ciuffo
• Frattura di una o più falangi
della mano
• Frattura chiusa
• Frattura chiusa, una o più
falangi, non specificata
• Frattura chiusa, una o più
falangi medie o prossimali
• Frattura chiusa, una o più
falangi distali
• Frattura chiusa, siti multipli
• Frattura esposta
• Frattura esposta, una o più
falangi, non specificata
• Frattura esposta, una o più
falangi
• Medie o prossimali
• Frattura esposta, una o più
falangi distali
• Frattura esposta, siti multipli
• Fratture multiple delle ossa
della mano
• Fratture multiple chiuse
delle ossa della mano
• Fratture multiple esposte
delle ossa della mano

Caso trauma 6 codifica diagnosi
Trauma da schiacciamento della falange distale del 4° dito con
avulsione ungueale e ferita del letto, frattura del ciuffo
• Frattura di una o più falangi
della mano
• Frattura chiusa
• Frattura chiusa, una o più
falangi, non specificata
• Frattura chiusa, una o più
falangi medie o prossimali
• Frattura chiusa, una o più
falangi distali
• Frattura chiusa, siti multipli
• Frattura esposta
• Frattura esposta, una o più
falangi, non specificata
• Frattura esposta, una o più
falangi
• Medie o prossimali
• Frattura esposta, una o più
falangi distali
• Frattura esposta, siti multipli
• Fratture multiple delle ossa
della mano
• Fratture multiple chiuse
delle ossa della mano
• Fratture multiple esposte
delle ossa della mano

“Uso dei sistemi di
classificazione di diagnosi
e prestazioni in pronto
soccorso”
Corso pratico per “formatori”
FINE