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Non è possibile definire una soglia pressoria di rischio
ulcerativo. Questo è dovuto sia a problemi di ordine
fisiopatologico sia a limitazioni di tipo strumentale. I
primi fanno riferimento al fatto che non è importante
solo il valore assoluto della pressione, ma anche la
durata della sua applicazione, laddove una pressione
anche modesta se applicata per lungo tempo è in
grado di determinare un danno. Ciò mette in relazione
l’eziopatogenesi delle lesioni ulcerative neuropatiche
con quelle da decubito.
Per quel che riguarda i problemi metodologici bisogna
sottolineare che i sistemi di rilevazione comunemente
utilizzati (p.e. pedane di pressione) misurano esclusivamente
la componente verticale della forza di reazione
piede/suolo, mentre non ci danno informazioni
sulle altre due componenti di questa forza, quella antero-posteriore
e quella medio-laterale (forze di taglio
o shear stress), che invece, a parere degli Esperti,
potrebbero avere un ruolo importante nei meccanismi
di ulcerazione. (Bus, Erdemir, Guldemond, Hsu,
Lavery, Lott, Myers, Nube, Yarnitzky)
Anche le alterazioni della catena cinetica e cinematica
di tutto l’arto inferiore, sia preesistenti che successive
ad eventuali interventi chirurgici, possono condizionare
la comparsa di ipercarichi. Le scarpe influenzano
profondamente la biomeccanica del passo e l’interfaccia
calzatura/piede è decisiva, soprattutto se il piede
è insensibile. Quindi il ruolo della calzatura non è
confinabile solamente alla fase di trattamento, ma
deve essere visto soprattutto in funzione preventiva:
scarpe con suola semirigida, con suola rigida a barchetta
o con suola morbida, munite di inserto plantare
a contatto totale su calco avvolgente e ortoplastia in
silicone sono in grado di ridurre le pressioni plantari
ed apicali di picco anche oltre il 50%. (Armstrong,
Thompson, van Deursen)
Nelle tabelle nelle pagine seguenti sono riportate
in sintesi le caratteristiche salienti delle scarpe e
dei plantari e dei presidi consigliati ai pazienti a
rischio ulcerazione o ulcerati con patologie croniche
(vasculopatici, neurologici, reumatici, diabetici).
2.8. Ulcere nelle patologie dermo-reumatiche
Le ulcere dermo-reumatiche si manifestano in corso
di connettiviti o in vasculiti sistemiche e sono una
complicanza comune di malattie autoimmunitarie.
Sono spesso gravi, dolorose, recidivanti, scarsamente
sensibili ai comuni trattamenti e rappresentano di frequente
un problema di difficile gestione e soluzione.
2.8.1. Connettiviti: la sclerodermia
La sclerosi sistemica (sclerodermia) è una malattia
cronica autoimmune, caratterizzata da un’abnorme
produzione di tessuto connettivo (collagene) da parte
delle cellule della cute e degli organi interni e da una
diffusa microangiopatia. Quest’ultima è caratterizzata
da iperplasia dell’intima, ipotrofia della media e fibrosi
dell’avventizia delle arterie di piccolo calibro e comporta
ischemia ed ipoperfusione cronica dei tessuti.
La sintomatologia è polimorfa, con un’ampia gamma
di manifestazioni cutanee, muscolari, articolari e
viscerali comuni ad altre malattie del connettivo
(lupus eritematoso sistemico, polimiosite ed artrite
reumatoide).
Il decorso della malattia, nella maggior parte dei casi,
viene complicato dalla comparsa di ulcere cutanee presenti,
più frequentemente, apicalmente alle dita delle
mani e dei piedi o sulle interfalangee sede di conflitti
con perdita di sostanza, autoamputazione e gangrena
(vedi foto pagina seguente).
Il primo sintomo dei pazienti colpiti dalla sclerosi
sistemica è spesso una sensibilità spiccata al freddo,
chiamata fenomeno di Raynaud. Questo disturbo consiste
in una riduzione del flusso di sangue alle estremità
del corpo, per cui le dita delle mani e dei piedi
e, talvolta, i padiglioni auricolari e la punta del naso,
in seguito all’esposizione a basse temperature, sono
sottoposte ad un vasospasmo delle arterie cui segue
un marcato pallore ed infine una dilatazione venulare
con cianosi; gli esami strumentali documentano spesso
alterazioni capillaroscopiche e segni di disfunzione
endoteliale. Questo causa intorpidimento, formicolio,
intenso dolore fino all’ulcerazione (Tiso).
Caratteristiche delle scarpe nelle 4 classi di rischio amputazione nel piede complicato (Standard Italiani)
Classe 4a: Lesioni ulcerative Classe 4b: Charcot in fase acuta
No scarpa convenzionale: Nello Charcot in fase acuta:
Dispositivo per lo scarico (es. Gambaletto gessato) Tutore a stivaletto reso inamovibile (p.e. Aircast)
o in alternativa Tutore a stivaletto (es. Aircast) Dispositivo per immobilizzazione (Gambaletto gess.)
o in alternativa Sandalo ortopedico (es. Talus) o in alternativa Tutore a stivaletto (p.e. Aircast)
Classe 5: Infezione profonda del piede Classe 6: Ischemia critica
In queste categorie di rischio, i pazienti sono necessariamente da ospedalizzare ed allettare con tampone della
lesione, somministrazione di adeguata terapia medica sistemica, esecuzione di un trattamento chirurgico di
rivascolarizzazione e/o demolitivo quanto più distale è possibile, nell’ottica di un risparmio funzionale e di un
più rapido recupero.
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