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68 l’esecuzione di RX bilaterale). Ancora più utile ma più costosa è la risonanza magnetica o la scintigrafia. L’infezione profonda nel piede del diabetico, nel vasculopatico, nel paziente anziano può costituire una minaccia per l’arto inferiore e deve essere trattata inizialmente in maniera empirica in ambito ospedaliero ed in maniera aggressiva. Segni e sintomi di infezione profonda sono febbre, aumento del conteggio dei leucociti, aumento della proteina C-reattiva, della velocità di sedimentazione. Essenziale è il debridement chirurgico. Il necessario approccio multidisciplinare contempla lo sbrigliamento, l’irrigazione della lesione ed adeguato dressing (medicazione), apporto vascolare, controllo metabolico (nei diabetici), trattamento antibiotico sistemico e la riduzione del carico plantare. Segni di cellulite, anche in infezione superficiale, devono essere trattati con grande attenzione perché l’infezione al piede può estendersi con grande rapidità soprattutto se la risposta infiammatoria alla noxa patogena è deficitaria. Ciò è dovuto alla struttura anatomica del piede divisa in comparti, che permettono all’infezione di procedere prossimalmente con estrema facilità e rapidità. 4.1. Clinica podologica Non è possibile tenere in considerazione solo i segni di infezione. Tali elementi discriminatori sono poco affidabili in quanto possono essere attenuati o non manifestarsi in soggetti in cui sia deficitaria la risposta immunitaria per età, vasculopatia, edema, neuropatia, malnutrizione, patologie dismetaboliche (AWMA). Nei diabetici infatti i segni classici possono manifestarsi anche solo dopo l’invasione dei tessuti profondi per l’attivazione della risposta sistemica (Gardner). Nei diabetici neuropatici inoltre è attenuata o assente il sintomo nocicettivo. Nella valutazione differenziale non si può trascurare la possibile compresenza di fenomeni infiammatori dovuti ad uno Charcot in fase acuta o a patologie dermo-reumatiche per nulla collegate a manifestazioni infettive (Bader). 4.2. Trattamento delle ulcere infette Nelle lesioni croniche sono comuni le infezioni, spesso provocate da microrganismi anaerobi oltre allo Stafilococco, Streptococco ed altre specie quali Proteus e Pseudomonas. Un’infezione superficiale è abitualmente causata da batteri gram-positivi, mentre le infezioni profonde sono spesso polimicrobiche ed implicano batteri anaerobi e gram-negativi. Può essere necessaria una terapia antibiotica sistemica intensiva (da rivalutare criticamente ogni due settimane, EWMA 04). La presenza di cellulite è un importante segno d’allarme che non va sottovalutato. Il trattamento delle lesioni infette (qualunque sia la loro natura) è demandato esclusivamente al personale medico con terapia medica e la collaborazione del podologo con competenze (vedi tabella). Il trattamento delle ulcere ischemiche infette non può prescindere da una valutazione diagnostica interventistica per una procedura di rivascolarizzazione, nell’ottica del risparmio e del miglior recupero funzionale. Il trattamento dell’ulcera infetta del diabetico non può prescindere dallo stretto controllo glicometabolico, dalla neuropatia e dall’ischemia. Quando i segni di infezione sono lievi ed il processo cellulitico non si estende oltre i 2 cm (in paziente non complicato da patologie croniche) può non essere necessaria l’ospedalizzazione. Come già detto si parlerà di infezione superficiale. Quando la cellulite si estende oltre i 2 cm si ha il flemmone (estensione della cellulite fino al derma, al tessuto adiposo sottocutaneo ed alle fasce): la terapia richiede l’ospedalizzazione e come già detto si parlerà di infezione profonda (vedi foto). La “sterilizzazione” della lesione mira all’eradicazione dell’infezione. La terapia medica si sviluppa in particolare con l’antibioticoterapia sistemica. La terapia podologica nelle infezioni superficiali, in sinergia col medico, consiste generalmente nella rimozione del tessuto necrotico, compresa l’eventuale ipercheratosi che circonda l’ulcera, sbrigliamento incruento, detersione/irrigazione, riduzione del carico pressorio, dressing (medicazione). Nella fase di “sterilizzazione”, fino a quando non si arriva alla fase riparativa vera e propria con tessuto rosso granuleggiante, non è indicata una medicazione occlusiva, ma si preferisce una medicazione capace di controllare le secrezioni essudative e che nel contempo permetta un ricambio frequente. Si utilizzano medicazioni galeniche con garze sterili ed antisettico eventualmente amplificato con perossido di idrogeno o diluito con soluzione fisiologica, garze grasse eventualmente con iodopovidone, medicazioni all’argento a rilascio lento o al carbone attivo, adatte nella gestione delle ulcere non-responder con carica batterica, tessuto necrotico, squilibrio nei liquidi e margini non proliferativi o sottominati.
Terapia medica nell’infezione profonda (EWMA) 1. Ricovero in ospedale 2. Riposo a letto 3. Drenaggio chirurgico urgente della raccolta purulenta ed asportazione dei tessuti necrotici 4. Antibioticoterapia in vena ad ampio spettro o specifico se è noto l’agente etiologico 5. Esame colturale del materiale purulento asportato con l’adeguamento della terapia antibiotica 6. Considerare l’amputazione in presenza di distruzione ossea, con l’obiettivo del massimo risparmio e del miglior risultato funzionale (con il risparmio ove possibile delle capsule articolari essendo queste una buona barriera anatomica alla diffusione di un successivo eventuale processo infettivo) 7. Su un soggetto diabetico assicurare lo stretto controllo glicemico utilizzando insulina. Terapia podologica nell’infezione (EWMA 04) 1. Rimozione podologica incruenta del tessuto necrotico, compresa l’eventuale ipercheratosi che la circonda 2. Valutazione incruenta della lesione: ispezionare e drenare eventuali percorsi fistolosi, sottominati, flemmoni 3. Ripetute disinfezioni e detersioni, irrigazione 4. Medicazione badando allo scarico pressorio 5. Relazione e pronto invio al medico. Medicazione in fase acuta purulenta: 1. Irrigazione con iodio assorbito su polivinilpirrolidone (iodopovidone) + perossido di idrogeno a 5 volumi (H 2 O 2 ) al 50% e detersione con garza sterile asciutta 2. irrigazione con soluzione di Ipoclorito allo 0,05% e tamponamento con garza sterile asciutta 3. posizionamento di garza sterile con applicazione locale di crema batteriostatica, o medicazioni all’argento o al carbone Cambio almeno ogni 12 ore. Medicazione in fase sub acuta: Nel caso si usi una medicazione semiocclusiva antibatterica il cambio può avvenire anche ogni 24 ore. Medicazione in lesione “sterilizzata” a rischio: 1. Irrigazione con soluzione fisiologica o Iodopovidone all’1% o soluzione di Ipoclorito allo 0,05% e tamponamento con garza sterile asciutta 2. Medicazione non occlusiva o semiocclusiva all’argento o al carbone (cambio ogni 48 ore). Posizionare eventualmente garze non ammassando e favorendo lo scarico, bendare e fissare. Caso Clinico 16 Paziente cinquantenne, diabetico da 10, neuropatico. La lesione infetta sotto la I MF deve essere trattata con grande attenzione: valutando il piede dorsalmente si nota infatti come l’infezione si sia estesa con una pericolosa cellulite. Realizzato debridement podologico e medicazione alla <strong>prima</strong> visita si manda prontamente a valutazione medica affidandogli una dettagliata relazione podologica. 69
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