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Caso Clinico 11
Donna settantenne, diabetica da 25, neuropatica,
con arteriopatia ostruttiva. Ulcera ischemica apicale
alluce piede sx; lesione preulcerativa di origine
microtraumatica per aver usato scarpe da passeggio.
La signora vede poco (retinopatia diabetica), è
limitata nei movimenti, non è aiutata dalla famiglia
(vive sola), soffre molto. Per quanto attiene la terapia
podologica, esegue 2 bagni/die in 4l d’acqua tiepida
e 1/2 tappo di disinfettante a base di sodio ipoclorito
per 5 min (i bagni di Ipoclorito allo 0,05% hanno
buona efficacia antisettica e bassa istolesività) e copre
con garza grassa; non adotta altri presidi o dressing
perché non riuscirebbe da sola; viene a studio ogni
settimana per un mese per debridment eseguito con
alginato e film semipermiabile applicato sulla parte
senza caricare per un’ora. Successivamente l’ulcera
viene detersa con soluzione fisiologica e medicata con
trittico e crema fibrinolitica (collagenasi). Vengono
prescritte ed erogate inizialmente scarpe di classe 3
con suola morbida, cappelletto in pelleflex e plantare
a contatto totale su calco avvolgente morbido per
vasculopatici. La lesione guarisce in 40 gg.
Alla lettera d) andrebbero i metodi biologici di
sbrigliamento (larve di mosca) non ancora permessi
in Italia.
Se è presente tessuto di granulazione, potrebbe danneggiarsi
con uno sbrigliamento troppo violento o con
l’uso di un disinfettante. Lo sbrigliamento potrebbe
essere invece inefficace se viene usata poca energia. Il
compromesso viene trovato sulla base delle condizioni
dell’ulcera (presenza di un fondo libero e granuleggiante,
di escara necrotica, di fibrina, di slough, di un
processo infettivo in atto, etc.), delle sue caratteristiche
e dall’esperienza dell’operatore.
In un’ulcera ischemica o su una da pressione durante la
prima fase di essudazione e/o necrosi è fondamentale
assicurare un buon apporto ematico prima della rimozione
del materiale necrotico. In una ulcera ischemica è
quindi raccomandata la rivascolarizzazione prima dello
sbrigliamento chirurgico, utilizzando nel frattempo
metodi di debridment meno traumatici. Successivamente
(dopo compenso o rivascolarizzazione) si cercherà di
esporre il tessuto sano del fondo dell’ulcera e dei
margini, risparmiando quanto più è possibile i tessuti
ancora vitali. Quest’azione è eseguita sotto controllo e
responsabilità medica.
Il debridement chirurgico demolitivo (ad esclusiva
pertinenza e responsabilità medica) è d’elezione in
presenza di infezione profonda.
In un’ulcera neuropatica il debridment deve comprendere
anche la rimozione incruenta delle ipercheratosi
cutanee (curettage podologico, EWMA 04).
Si effettua il risciacquo/detersione dell’ulcera con
abbondante soluzione fisiologica e quindi la riduzione
del carico pressorio mediante riposo, crucce, sedia a
rotelle, gambaletto di scarico inamovibile o in seconda
analisi rimovibile, o in terza analisi scarpa speciale. In
presenza del rifiuto da parte del paziente di soluzioni
più adeguate e protettive è necessario adottare almeno
scarpa di classe 3 e plantare di scarico a contatto totale
su calco avvolgente ed eventualmente ortoplastia
podologica in silicone (cfr. protocollo pag. 14).
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