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file unico x archivio - Confcooperative Brescia

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insertotecnico<br />

n. 1 marzo 2013<br />

energia<br />

e<br />

ambiente<br />

Spazio Riservato all’ufficio n. Pratica_______________<br />

ELENCO DEI MEZZI DA INTEGRARE ALL’ISCRIZIONE<br />

Targa Iscr. Albo trasp c/t. Licenza c/p. TIPO<br />

(autocarro/semirimorchio/<br />

rimorchio/autoveicolo, etc.)<br />

Letto, confermato e sottoscritto,<br />

Cat<br />

1<br />

Cat<br />

2<br />

Cat<br />

3<br />

Barrare le categorie richieste<br />

Cat<br />

4<br />

Cat<br />

5<br />

Iscr.<br />

art.212,c.<br />

8, D.lgs<br />

152/06<br />

Luogo e data ____________________________ Il dichiarante ________________________________________<br />

Trasporto<br />

Raee DM<br />

65/10<br />

ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO<br />

Documento_______________________________________________________________________________________ n. _____________________________<br />

rilasciato il ______________________________ da ______________________________________________________________________________________<br />

N.B. - La dichiarazione sostitutiva dell’atto notorio contenuta in un’istanza ovvero contestuale, collegata o richiamata dalla stessa non è soggetta ad autentica. Tale dichiarazione<br />

può essere: a) sottoscritta davanti all’impiegato addetto; b) sottoscritta dal dichiarante prima della presentazione. In tal caso, come anche nell’ipotesi di invio a mezzo posta o di<br />

presentazione da parte di un terzo, è necessario allegare fotocopia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore<br />

CONFCOOPERATIVE BRESCIA PAGINA XXVI

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