LA CITTADINANZA COME FORMA DI TOLLERANZA - Exclusion.net

LA CITTADINANZA COME FORMA DI TOLLERANZA
1. Una nazione trasversale
BENEDETTO SARACENO
Organizzazione Mondiale della Sanità
La questione della tolleranza nei confronti della diversità implica molteplici
approcci che considerino le possibili definizioni della diversità, così come il
significato stesso del termine «tolleranza».
Per il momento, per iniziare la nostra riflessione, tenterò di assumere un
approccio più specifico, tra i tanti possibili, che ci aiuti a disegnare un paradigma da
cui forse sarà possibile trarre indicazioni più generali.
Poiché appartengo a una agenzia specializzata delle Nazioni Unite la cui
missione è la salute e, più specificatamente lavorando per i programmi che lottano
per la salute mentale dei popoli nel mondo, utilizzerò il paradigma salute
mentale/malattia mentale.
Tutti i paesi del mondo affrontano problemi psicosociali e psichiatrici la cui
soluzione richiede azioni di diversa indole e nell’esecuzione delle quali devono
impegnarsi tanto i settori sanitari e sociali quanto quelli economici e politici.
In generale si stima che nel mondo ci siano più di 300 milioni di casi di disturbo
affettivo, 32 milioni di casi di ritardo mentale, più di 40 milioni di casi di schizofrenia
e 29 milioni di casi di demenza. Relativamente alla dipendenza da sostanze
psicoattive, si stima che vi siano circa 467 milioni di casi di dipendenza dall’alcol e
15 milioni di utilizzatori di altre droghe.
Se poniamo in graduatoria l’insieme delle disabilità derivanti da tutte le
malattie croniche (psichiatriche e non), i disturbi affettivi rappresentano la causa più
importante di disabilità; il ritardo mentale occupa il quarto posto, l’epilessia il sesto,
la demenza il settimo e la schizofrenia il nono. Pertanto delle 10 cause principali di
disabilità, la metà si deve a condizioni neuropsichiatriche.
La Banca Mondiale e l’Organizzazione Mondiale della Sanità, hanno calcolato
il carico di morbilità di tutte le malattie in termini di anni di vita sana perduti: i
disturbi mentali rappresentano il 12% , mentre tutti i tipi di cancro rappresentano il
5,8% di tale carico di morbilità. Il carico rappresentato dai disturbi psichiatrici e del
comportamento è impressionante quando misurato in termini di disabilità, ma le
statistiche tradizionali non lo rispecchiano perché hanno sempre posto l’accento sulla
mortalità e non sulla morbilità o sulla disabilità.
Se l’impegno di tutti coloro che lottano per migliorare la salute è quello di
aggiungere anni alla vita (diminuendo la mortalità) ciò non significa che l’impegno
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non debba essere anche quello di aggiungere vita agli anni, ossia diminuire la
morbilità ed il tremendo carico rappresentato dalla disabilità.
Queste cifre impressionanti si riferiscono esclusivamente ai disturbi mentali
classificati. Tuttavia bisogna considerare anche altre condizioni che
indipendentemente dal fatto di non essere «malattie mentali» incluse nella
classificazione internazionale delle malattie, sono comunque caratterizzate da una
grave sofferenza psicosociale: la deprivazione affettiva ed educativa nell’infanzia, la
violenza domestica o sociale, l’estrema povertà, lo sradicamento degli emigranti, dei
profughi e dei rifugiati, l’isolamento delle popolazioni indigene, sono tutte condizioni
che aggrediscono la salute mentale degli individui, delle famiglie e dei gruppi sociali.
Tra coloro che soffrono di malattia mentale e coloro che soffrono per ognuna
di queste condizioni vi è molto in comune: entrambi i gruppi sono esposti a violazioni
dei diritti umani e di cittadinanza, entrambi i gruppi vivono all’interno di istituzioni
ad alta densità (manicomi, carceri, campi profughi) o ad alta dispersione come nel
caso delle bidonvilles o delle stazioni della metropolitana, entrambi i gruppi devono
acquisire una maggiore capacità nel formulare domande coerenti ai loro bisogni reali,
entrambi i gruppi hanno bisogno di risposte concrete che si articolino in un quadro
comunitario e di sviluppo umano globale.
In questo modo si forma una nazione mista in cui malattie e condizioni
sfavorevoli si incrociano.
Tra le molte Nazioni ufficiali di questo mondo vi è questa nazione con la «n»
minuscola, trasversale, senza potere né voce. Dare voce e potere a questa nazione
tanto enorme quanto spodestata. è un’utopia per il secolo futuro.
Tuttavia abbiamo bisogno di comprendere meglio le differenti categorie di
ostacoli che fan sì che questa utopia continui ad essere senza speranza.
Vi sono ostacoli che dipendono da variabili «macro» come quelle politiche,
militari, economiche e sociali e che paiono talmente al di fuori del controllo dei
cittadini comuni da indurre la pericolosa tentazione di rinunciare alla realizzazione
dell’utopia.
Tuttavia, altri ostacoli possono essere superati attraverso un progetto
individuale e collettivo che sappia porre l’urgenza etica della questione, così come la
possibilità di confrontarsi concretamente con essa.
Ad esempio, ci sono ostacoli che richiedono cambiamenti dello sguardo
personale e collettivo che tutti abbiamo sulla diversità, sulla malattia mentale, sulle
sue conseguenze, sulle risposte possibili.
Vi sono ostacoli, inoltre, che richiedono una maggiore conoscenza da parte dei
cittadini in merito a quali servizi sanitari vale la pena esigere dai nostri governanti.
Ed infine vi sono ostacoli che richiedono azioni puntuali realizzate da attori
chiaramente definiti (per esempio i servizi sanitari) e che richiedono anche una chiara
responsabilità da parte degli operatori del servizio pubblico, degli amministratori, dei
politici (per esempio il grado di accesso ai servizi o il loro finanziamento).
Si tratta di un’alleanza tra attori diversi, tra discipline, servizi, risorse: quanto
più diffusa ed indefinibile sia la condizione di sofferenza verso cui si agisce, tanto più
diffusa ed indefinibile è la «tecnologia» che sarà necessario utilizzare.
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Una tecnologia diffusa, si’, ma con obiettivi definiti; diffusa in quanto si
riferisce a problemi complessi ed incrociati, indefinibile in quanto non formalizzata
ma composta da saperi diversi.
Come ho detto prima, utilizzerò il paradigma del malato mentale per disegnare
una mappa dei problemi e per suscitare una riflessione sulle risposte.
2. L’eccesso di identità
L’adozione del modello biomedico nel campo della sofferenza mentale ha via
via rafforzato un paradigma lineare tanto positivista quanto obsoleto. Vi è un
determinismo chiaro e distinto: una causa per ciascuna malattia mentale e di
conseguenza una cura specifica. Non importa se la causa può essere psicologica o
biologica (questo conflitto dovrebbe già ritenersi una questione d’antiquariato): ciò
che continua ad essere egemonico è il pensiero lineare che pretende semplificare la
sofferenza e pretende dar risposte semplici a domande la cui formulazione semplice è
stata artificialmente indotta. La logica che caratterizza il paradigma medico
(biomedico, psicomedico, sociomedico, ossia indipendentemente dalle sue maggiori o
minori concessioni agli apporti della psicologia o della sociologia) è:
- lineare (un determinato danno provoca una condizione di malattia e la cure
saranno riparatorie di questo danno)
- individualista (la salute e la malattia sono determinate dalla assenza/presenza di
risorse nell’individuo e le cure costituiscono interventi diretti esclusivamente
all’individuo)
- astorico (vuole ignorare l’interazione dell’individuo con il suo ambiente, la sua
cultura, la sua storia, la sua condizione sociale).
In realtà il problema della sofferenza mentale è molto più complesso e tale
complessità è ben sintetizzata nella domanda formulata dal geniale nordamericano
Leon Eisenberg a proposito della malattia mentale; « Mental disorders or problems in
living?», ossia quando ci riferiamo alla malattia mentale ci riferiamo a disturbi del
sistema nervoso centrale o a problemi del vivere?
L’apparente ingenuità della domanda in realtà supera la questione mente-corpo
(e il noiosissimo dibattito tra psichiatri biologisti e psicodinamici) proponendo una
terza variabile: l’ambiente, il contesto, ossia l’interazione tra soggetto biopsichico da
un lato ed il contesto dall’altro. I fattori macrosociali, le differenze culturali, gli
eventi esterni ed estremi, le condizioni socio-economiche, la mancanza di un
supporto sociale adeguato, l’ambiente relazionale avverso, sono tutti fattori
totalmente o relativamente indipendenti dalle caratteristiche biologiche o
psicologiche di un individuo. I contesti micro e macrosociali congiuntamente giocano
un ruolo cruciale nell’insorgenza e nell’evoluzione delle malattie mentali.
Tuttavia, sarebbe un errore limitarsi a sommare la condizione sociale alle
dimensioni psicologica e biologica per compilare semplicemente una lista di fattori
causali o di rischio. L’operazione concettuale e pratica necessaria è molto più
complessa: si tratta di generare un approccio globale alla malattia e alla salute, in cui
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anche i modelli teorici (e le pratiche di intervento) siano più articolate,
interdisciplinari e innovative e non si limitino a sommare prescrizioni (rimedi,
medicine) come in una ricetta di un medico troppo confuso.
A questo punto è importante chiarire una volta per tutte che il conflitto tra
approcci (biologico, psicologico e sociale) è in sé un conflitto falso: alla luce delle
attuali conoscenze in neurobiologia, neuropsicologia, psicodinamica, sociologia
sarebbe insensato proporre un modello di salute-malattia che non fosse interattivo e
complesso.
Un conflitto reale esiste, si’, ma è quello tra paradigma medico e paradigma
dello sviluppo umano.
Il ruolo egemonico del paradigma medico sorpassa i limiti della medicina e
penetra altri settori, colonizza altri problemi, si appropria della sofferenza, la
definisce, la classifica, la frammenta in tipologie e amministra risposte, una risposta
per ciascuna domanda e, se la domanda non trova risposta sarà necessario
riformularla in modo tale che non si formino gruppi di domande insoddisfatte. Questa
logica frammenta le domande così come le risposte, crea gruppi o gruppetti di
postulanti.
Scrive Jurandir Freire Costa, professore dell’Istituto di Medicina Sociale della
Università Statale di Rio de Janeiro: «…stiamo creando, sempre di più, popolazioni e
tipologie specifiche, ogni volta siamo più specialisti in malati di AIDS, in anziani, in
omosessuali, neri, donne, infanzia ecc. Sempre più stiamo costruendo un mondo di
tribù…»
Nasce così una mappa sempre più completa di risposte, di domande, di saperi e
di poteri e di istituzioni per contenere tutte queste identità separate tra di loro.
Sappiamo bene come ciascuna identità sia il risultato di un processo di
differenziazione relativamente ad un flusso magmatico e indifferenziato all’interno
del quale esistono connessioni multiple; il processo di costruzione dell’identità
seleziona e riduce le connessioni, semplifica le molteplici possibilità esistenti, fissa i
termini di riferimento, traccia limiti e frontiere. Si tratta di un processo che
continuamente e contemporaneamente si determina in luoghi diversi, così che
processi analoghi di identificazione possono essere in fasi differenti a causa delle
condizioni storiche e geografiche.
Certamente l’identità di un determinato gruppo umano si costituisce a partire
da una urgenza di riconoscimento, dalla necessità di affermare una differenza e
questo processo, storicamente e geograficamente determinato, trae con sé esperienze
individuali e di gruppo che permettono la creazione di nuove conoscenze, la
formazione di nuovi soggetti storici, di nuove idee politiche, la costruzione di nuovi
linguaggi artistici: così ci insegna la storia di tutti i movimenti in cui una minoranza è
stata riconosciuta come tale ed ha costruito la sua identità (bisogna ricordare che una
minoranza può essere tale per scarsità numerica relativa – com’è il caso di molte
popolazioni indigene – o per mancanza di rappresentatività effettiva in una
determinata comunità, come è stato il caso della maggioranza nera in Sud Africa).
Possiamo affermare che qualsiasi processo di autoidentificazione di una
minoranza è un processo che arricchisce.
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Tuttavia vi è una tappa, nei processi di costruzione dell’identità, in cui
l’identità stessa si costituisce in maniera così forte e guadagna talmente il suo spazio
che si converte in istituzione, ossia termina la fase in cui la differenziazione
arricchisce ed inizia la fase in cui l’identità si trova prigioniera delle sue proprie
caratteristiche; l’identità non serve più a formare nuovi nessi bensì serve solamente
alla sua autoriproduzione.
L’identità, così istituzionalizzata, non interroga più né se stessa né il mondo ma
si limita a sovrapporsi alle altre istituzioni esistenti come elemento in più del
panorama generale.
I soggetti che inizialmente avevano riconosciuto in sé l’esistenza di un’identità
(una, però non esclusiva) assumono integralmente questa identità come l’unica
esistente e diventano integralisti.
L’integralismo è una forma di istituzione totale.
Se l’identità è un’esigenza irrinunciabile, nondimeno «di una sola identità si
muore» (F.Remotti, 1996), o si uccide. Siamo tutti coscienti che alcune identità
(quelle etniche o religiose) trovano momenti storici o situazioni geopolitiche in cui
sono artificialmente alimentate e molta della nostra storia contemporanea lo mostra
tragicamente.
Molte altre identità, che si riferiscono a gruppi umani più limitati, e le cui
rivendicazioni non provocano conseguenze geopolitiche importanti, non interessano i
governi ma possono anche essere alimentate da interessi economici, sociali o di
politica nazionale e locale.
3. Identità con confini e permeabilità dei confini
Diamo ora un assetto ai concetti fino qui menzionati ritornando al paradigma
della salute mentale e della malattia mentale.
I concetti che ci serviranno sono i seguenti:
- il modello biomedico è un paradigma semplificatore
- la colonizzazione di tutte le sofferenze umane da parte del modello biomedico
è un rischio reale
- la moltiplicazione artificiale delle identità legate alle sofferenze è una
conseguenza dei concetti precedentemente citati
- le risposte che ciascuna identità riceve sono sempre più frammentate
- si moltiplicano e rafforzano i confini tra le identità
- il soggetto scompare di fronte all’identità nella quale sta rinchiuso e dalla quale
è definito.
Possiamo esprimere questa sequenza logica in maniera più articolata.
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Il modello biomedico della malattia mentale reperisce paradigmi lineari di
causa-effetto e non tollera la complessità che l’obbligherebbe a fornire risposte
complesse.
L’estensione del modello biomedico a tutte le forme di sofferenza psicosociale
determina una classificazione artificiale delle sofferenze in categorie semplificate (la
donna maltrattata si trasforma in paziente depressa, il rifugiato di guerra si trasforma
in paziente che soffre di stress post traumatico, ecc.).
Si vengono così costruendo nuove identità fittizie (e un esempio molto
interessante sono le associazioni di pazienti psichiatrici organizzati secondo diagnosi)
che formulano domande iperselettive in attesa di risposte altrettanto iperselettive: a
domanda semplice e selezionata corrisponde una risposta semplice e selezionata.
Di conseguenza, i gruppi umani tendono ad organizzarsi ed a pensare a partire
dall’affermazione di una ‘monoidentità’ che nega l’esistenza e la ricchezza delle
molte identità che esistono in uno stesso soggetto: le persone non si rappresentano più
come persone ma come depressi, come ossessivo-compulsivi, come psichiatri,
psicologi, psicologhe, ecc. ed i Serbi come Serbi, gli Hutu come Hutu.
Come si rappresenterà uno psichiatra serbo che è depresso?
In altre parole: come non perdere la ricchezza, a volte contraddittoria, delle
identità di un soggetto?
Come rimanere in relazione e scambio con le molte appartenenze di ciascun
soggetto? Le sue multiple comunità, culture, condizioni, ecc.?
Il filosofo italiano Giorgio Agamben nella sua opera «La comunità a venire»
suggerisce la possibilità che gli esseri umani al posto di continuare a cercare
un’identità propria, possano trasformare il proprio essere in una «singolarità senza
identità», di modo che le relazioni umane possano affermarsi senza la mediazione
dell’appartenenza e delle identità.
Sì, perché la forza di un’identità è inversamente proporzionale alla forza ed alla
libertà del soggetto che è costretto ed imprigionato in essa.
Quando l’identità integra il soggetto in se stessa, questa si trasforma in
istituzione.
Il processo di critica alle istituzioni totali non è stato solamente un processo di
distruzione dello scandalo manicomiale (questo è stato l’aspetto più immediatamente
evidente) ma un processo di ricostruzione del soggetto che stava dentro
all’istituzione.
L’istituzione totale teme la diversità, non tollera la differenza, teme l’estraneo e
lo straniero, teme la corporeità, la sessualità, la produzione di senso perché
semplicemente l’istituzione deve impiegare le sue energie per autoriprodursi.
La nazione trasversale dei malati mentali e di tutti coloro che soffrono per
essere privati del diritto alla salute mentale, la nazione che è senza voce né potere,
corre il rischio di essere costretta, obbligata da confini impermeabili, in riserve,
campi, manicomi, diagnosi, associazioni, clubs, circoli: tutto ciò che ostruisce il
transito di persone, di merci, di culture, di argomenti, di follie, di veemenze.
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4. Utopie per la tolleranza
Negli ultimi dieci anni in Francia si è diffusa un’espressione nuova che già è
parte integrante della lingua di Voltaire: «sans papiers».
Si usa per definire coloro che non hanno documenti, che emigrano dai paesi
africani o dai Balcani o dall’Europa dell’Est e arrivano clandestinamente e lavorano
in nero, sino a quando si scopre che sono «sans papiers». Il fenomeno è simile in
Italia e più generalmente nei Paesi dell’Unione Europea.
La storia conosce molto bene i «sans papiers»: semplicemente cambia il
gruppo umano che viene considerato «indocumentato» ossia, incapace di dimostrare
la sua appartenenza agli umani con diritti.
Sono «indocumentati» gli emigranti clandestini così come i pazienti
psichiatrici.
Vi sono modi diversi di essere «sans papiers».
Ci sono persone che i documenti, il ruolo, sì, li hanno, però non stanno qui
perché stanno là. Laggiù sono umani: poveri, senza lavoro, però là hanno un ruolo e
un documento, che dice che appartengono all’umanità. Qui no, non hanno ruolo né
documento: sono alieni, stranieri, diversi e quindi senza ruolo e «sans papiers».
La discriminazione passa per frontiere geografiche, economiche ed etniche.
Però esistono anche persone che hanno sempre vissuto qui e tuttavia sono
«indocumentati», non hanno documenti (ruolo) e non vi è nessun là dove li hanno.
La discriminazione passa per altre frontiere: ragione versus sragione,
comportamenti socialmente accettati versus comportamenti strani.
Anche questi sono degli esclusi anche se i confini che li separano dagli altri si
riferiscono alla loro esclusione dalla storia egemonica e non dalla geografia
egemonica.
Quelli di noi che hanno lavorato negli ospedali psichiatrici per chiuderli, sanno
molto bene che il processo chiave è quello della ricostruzione «storica» degli
internati, la riappropriazione del loro passato e presente, la riappropriazione del
«senso» che ciascuno di loro ha prodotto nella propria vita, nonostante il notevole
sforzo che l’istituzione fa nell’uccidere ogni «senso» individuale, annichilendo ogni
differenza, costruendo una falsa identità collettiva: quella dei malati mentali cronici.
Ancora una volta un’identità al servizio della negazione del soggetto.
Una prima tappa dell’utopia deve essere il riconoscimento, senza indecisioni né
eccezioni, del fatto che ogni uomo e donna è «produttore di senso».
Tappa più ambiziosa sarà quella che comporta il riconoscere, e agire di
conseguenza, che i milioni di uomini e donne la cui produzione di senso è limitata,
bloccata, annichilita, negata, non si trovano in questa situazione perché malati
mentali o perché in terribile situazione di sofferenza psicosociale, bensì
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essenzialmente a causa della mancanza di risposte adeguate alla loro malattia o alla
loro sofferenza psicosociale.
In altre parole, non è il deficit, derivante da condizioni di malattia o di
sofferenza psicosociale, che sottrae senso agli esseri umani bensì una decisione
discriminatoria presa da altri. Una decisione che definisce la produzione di senso
estraneo alla ragione dominante come «assenza di senso».
E da qui inizia il processo di perdita di potere materiale e psicologico,
l’istituzionalizzazione all’interno di categorie definite una volta per sempre, la
semplificazione delle risposte fino alla risposta più semplice ed annichilente
dell’internamento.
Bisogna fare il percorso all’inverso: riacquisizione di potere,
deistituzionalizzazione delle identità fittizie, ricostruzione della storia del soggetto,
ricostruzione di spazi e tempi per l’espressione del senso.
Dobbiamo chiederci se questo processo di ristoricizzazione non ha qualcosa in
comune con il necessario processo di ricostruzione del senso umano e culturale che si
nasconde dietro le differenze geografiche, etniche e culturali degli «altri sans
papiers» del nostro tempo.
In entrambe i casi si tratta di un processo di «empowerment» , di
riappropriazione della soggettività a fronte della violenza delle identità attribuite ed a
volte autoattribuite.
Tutti sappiamo che il problema della diversità non si risolve creando spazi
concreti e metaforici in cui isolare, separare, annientare. Non vogliamo isolare la
diversità e su questo punto è possibile creare consenso.
Tuttavia è molto più difficile creare consenso per smascherare l’illusione della
normalizzazione della diversità.
Bisogna diffidare delle illusorie soluzioni positiviste per la normalizzazione
della diversità.
Quando si proibisce ad una minoranza di parlare la propria lingua, quando si
discrimina l’omosessualità, quando si tenta di ridurre la sofferenza della donna
causata dalla violenza domestica ad una semplice diagnosi medica, si sta negando
l’esistenza della diversità o meglio, si sta obbligando la diversità alla non esistenza, al
suo non affermarsi come parte ineludibile della complessità.
È molto più semplice normalizzare la diversità che diversificare la norma.
Si parla molto di riabilitazione (dei malati mentali, dei disabili fisici, dei
bambini di strada, dei carcerati). Si parla molto di integrazione degli emigranti o dei
rifugiati. Si parla molto della lotta contro l’esclusione. Nondimeno questi processi di
riabilitazione, integrazione o inclusione non possono essere visti come processi di
normalizzazione in cui sono gli anelli deboli della catena che devono modificarsi
mentre quelli forti non cambiano.
Coloro che non hanno gambe potranno camminare grazie alle protesi, certo,
però anche grazie a meno barriere architettoniche nella città.
Detto altrimenti: se la disabilità appartiene al soggetto, l’handicap di cui soffre
appartiene alla comunità che lo circonda. La diversità quindi deve indurre un
cambiamento delle regole del vivere e non solamente cercare un cambiamento per sé
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stessa. L’inclusione, contrapposta all’esclusione, non è l’apprendimento da parte dei
poveri delle regole dei ricchi, bensì è il cambiamento delle regole del gioco.
Non vogliamo città senza i diversi bensì i diversi nelle città.
L’utopia che vogliamo è quella delle comunità umane dove le diversità hanno
diritti di cittadinanza ma non come identità separate.
Lo psichiatra italiano Franco Rotelli scrive che non esiste un centro di salute
mentale più bello del bazar arabo. Mi pare un’immagine molto bella e molto
intelligente. La piazza del mercato di Firenze del Rinascimento, il mercato di
Chichicastenago in Guatemala, il porto di Marsiglia, la spiaggia di Rio de Janeiro
sono centri di salute mentale in quanto luoghi di incontro, di scambio, di «negozio»
in cui le identità non esistono però sì esistono le diversità, cioè i soggetti ed il senso
che essi producono.
Voi sapete che la parola «negozio» viene dal latino e significa negazione
dell’ozio. Ozio come solitudine, come isolamento, come esclusione all’interno di
identità piccole, povere, ridotte. Negozio come processo di scambio tra persone,
affettivo e materiale.
Molti anni fa visitai un laboratorio riabilitativo per pazienti in un ospedale
psichiatrico. I pazienti producevano oggetti di terracotta e li mandavano in un
negozio della città. La città in cui si trovava questo ospedale psichiatrico era
costantemente visitata da turisti che compravano gli oggetti di terracotta, artigianato
tipico locale molto conosciuto.
Domandai ad uno dei pazienti come andavano gli affari : «Si vendono molti dei
suoi oggetti di terracotta?» La risposta fu semplice e chiara: «Nemmeno uno».
«E perché?», chiesi «perché i turisti non sono scemi e comprano artigianato di
buona qualità ed i nostri oggetti sono di cattiva qualità».
Due anni dopo sono ritornato e mi spiegarono che ora i pazienti non
lavoravano più all’interno dell’ospedale perché avevano un negozio nel centro della
città. Andai a visitarlo con molto entusiasmo. E nuovamente feci la stessa domanda:
se vendessero molto o poco. Lo stesso signore di due anni prima mi rispose «Non
vendiamo niente. I turisti guardano e proseguono verso altri negozi che vendono
artigianato di qualità migliore della nostra». Mi mostrai dispiaciuto, il signore se ne
rese conto e mi disse: «Adesso sì che siamo contenti, ora è molto diverso di prima».
Non notavo molta differenza. Il signore mi disse con voce chiara ed allegra: «Guarda,
due anni fa ero uno psicotico che faceva brutta terracotta. Oggi sono il padrone di un
negozio di artigianato di questa città, ancora psicotico ed il business (così disse) va
molto male, come per molti altri in questo paese. Siamo commercianti in difficoltà.»
Questo signore aveva molto chiara la differenza tra l’essere uno psicotico escluso
o l’essere incluso, cioè godere del diritto di essere un cittadino. Ciò che aveva
guadagnato era la possibilità di star seduto nel «bazar arabo», psicotico, povero però
cittadino. Aveva guadagnato identità addizionali e non era più padrone-schiavo di
una sola identità.
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5. Cittadinanza come contesto delle identità
La cittadinanza è il contesto ineludibile di qualsiasi discorso sulla diversità. La
cittadinanza è la precondizione di qualsiasi cura della malattia. La cittadinanza è un
diritto in sé: somma di diritti negativi (a non essere escluso, a non essere
abbandonato, a non essere violentato) e di diritti positivi ( a essere preso in carico dai
servizi sanitari, ad essere trattato bene, ad esser riconosciuto per i bisogni personali).
È molto probabile che il bisogno di appartenenza ad una sola identità, prioritaria
ed integrale, sia inversamente proporzionale al godimento della cittadinanza: quanto
più godiamo dei diritti di cittadinanza tanto meno abbiamo bisogno di riconoscerci in
una identità unica perché la nostra soggettività è sufficientemente riconosciuta e
produttiva.
L’utopia della salute per tutti può trasformarsi in programma reale, in obiettivo
concreto quando salute e cittadinanza sono viste come inscindibili.
La tolleranza è stato il paradigma illuminista che ci ha accompagnato (nei saggi
filosofici più che nella realtà storica) fino dalla rivoluzione francese. Tolleranza come
forma di accettazione della diversità, come sforzo morale ed intellettuale di coloro i
quali appartengono alla ragione, alla norma, alla maggioranza. Questo nobile sforzo
morale ha disegnato una minoranza nella maggioranza: gli uomini di buona volontà
che, tuttavia, non sempre sono quelli che controllano i confini e che definiscono le
norme per quelli che devono attraversarli.
Nella nostra epoca e nel futuro la tolleranza dovrà esercitarsi con meno enfasi
rispetto alla buona volontà degli individui e molta più enfasi rispetto all’affermazione
dei diritti sostanziali protetti dalla collettività e dalle sue organizzazioni pubbliche.
La cittadinanza è una forma di tolleranza che non è basata sulla volontà nobile di
una minoranza illuminata bensì sulla capacità di organizzazione delle risorse e delle
istituzioni che esistono nella comunità.
La tolleranza come etica del rispetto dell’uguaglianza degli esseri umani si
trasforma in etica dell’accesso alle opportunità materiali ed affettive di cui una
comunità dispone.
Ormai non può più esistere il tempo in cui l’etica è qualcosa per i filosofi o i
sacerdoti o i teologi; è l’etica dell’accesso quella che cambia la vita dei diversi e di
tutti i normali, che in un momento dato della loro vita normale saranno anche loro
diversi; accesso alle cure, ad essere ascoltati, al sostegno, alle risorse, alle
opportunità, agli scambi, alle piazze di mercato.
L’etica dell’accesso si basa su di una concezione dei servizi ed in particolar modo
dei servizi sanitari, totalmente diversa da quella che nella realtà generalmente
caratterizza i servizi sanitari.
Ancora una volta utilizziamo l’esempio della salute mentale.
Si tratta di immaginare il servizio di salute mentale come uno spazio concreto e
metaforico che è caratterizzato per essere accessibile, flessibile, permeabile a saperi
diversi, attento a generare scambi, relazioni, opportunità per i suoi clienti.
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Un servizio di salute mentale di alta qualità è un sistema di spazi fisici e di risorse
umane capace di interagire con il livello di base della assistenza sanitaria, con altri
settori del sistema sanitario, con altre agenzie sociali e con la comunità circostante. Il
servizio deve essere costantemente attraversato e abitato dagli utenti e dai
professionisti di salute mentale. Il servizio non deve essere erogatore di un’offerta
chiusa, cioè definita una volta per tutte. Non si tratta di un ristorante che ha i suoi
piatti fissi ed i clienti devono adattarsi all’offerta, questa logica funziona nei ristoranti
perché i clienti possono scegliere tra vari ristoranti, fino a quando non trovano il cibo
che più li soddisfa. Il servizio di salute mentale serve una popolazione che vive in un
area definita del territorio e gli utenti hanno il diritto a trovare ciò di cui loro hanno
bisogno e non ciò che il padrone del ristorante ha deciso. Vi sono servizi di salute
mentale che offrono terapia farmacologica e nient’altro, altri che offrono psicoterapia
familiare perché ciò piace al padrone, ecc. ma così non può essere.
Gli utenti hanno il diritto di trovare chi li ascolta, sostegno psicologico,
programmi riabilitativi, terapie farmacologiche adeguate, opportunità di
socializzazione, possibilità di essere ricoverati per periodi brevi in ambienti adeguati
(ed i manicomi non sono ambienti adeguati a nulla), ecc. perché questi sono gli
strumenti che hanno mostrato di essere efficaci per aiutare quelli che soffrono di
malattia mentale. Punto.
Non c’è molto da discutere.
Gli utenti hanno diritto ad utilizzare il servizio quando ne hanno bisogno e non
quando il servizio sta funzionando (forse un’ora al giorno). Il servizio di salute
mentale è comunitario non perché situato (cioè ha un indirizzo postale) in un certo
posto di una città o di una zona rurale, l’essere comunitario implica una strategia di
azioni ed interazioni con la comunità. Tutto ciò che noi qui stiamo sostenendo non è
qualcosa di strano, rivoluzionario, impossibile. Non è strano perché è descritto nella
letteratura scientifica internazionale; non è rivoluzionario perché è stato realizzato in
molti paesi, o regioni o province del mondo in cui non vi è nessun tipo di rivoluzione,
ma più semplicemente una politica di salute mentale ed un’organizzazione dei servizi
di buona qualità; non è impossibile perché esiste tanto nei paesi industrializzati
quanto nei paesi con risorse molto minori. Non è qualcosa che appartiene al Nord del
mondo né al Sud perché esiste tanto al Nord come al Sud.
Ci sono esempi straordinari in Europa (Italia, Spagna, Inghilterra) così come nei
paesi asiatici (in India per esempio) e anche in America.
Una critica a questo modello di servizio si basa talvolta sull’argomento della
mancanza di risorse.
È sicuramente un’argomentazione seria che deve essere tenuta in considerazione,
ma allo stesso tempo dissimula la mancanza di capacità di cambiamento ed
innovazione degli operatori sanitari.
È necessario riflettere attentamente sulla nozione di «risorsa» in salute mentale.
Voi tutti ricorderete il racconto di Robinson Crusoe che, dopo il naufragio, si ritrova
solo in un’isola deserta. Robinson è disperato perché non vede via d’uscita alla sua
situazione: non c’è da mangiare, né acqua da bere. Non vi è nulla di nulla.
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La sua unica possibilità di sopravvivenza si trova nel relitto della sua
imbarcazione semisommersa: con molto lavoro può trarre in salvo alcune gallette,
vino, alimenti vari e molte altre cose che potranno servirgli nella sua vita solitaria di
naufrago. Con il trascorrere del tempo tuttavia, queste risorse si esauriscono e
Robinson inizia a vedere con altri occhi l’ambiente che lo circonda. Inizia ad
esplorare sistematicamente l’isola e trova un fiume, alcune piante, legumi, animali
…. E poco a poco l’isola deserta si trasforma in un luogo di vita possibile, piena di
risorse … c’è di tutto …. Persino un altro essere umano.
Il fiume, le piante, gli animali e l’uomo che risiedono in quest’isola sono lì da
sempre. Semplicemente Robinson non li aveva visti, ciò che si modifica non è l’isola
ma lo sguardo di Robinson.
Non ci sono risorse nelle nostre isole deserte dei servizi pubblici. È vero, è però
vero anche che il nostro sguardo è molto stereotipato, limitato cosicché consideriamo
risorsa solo ciò che ci vien dato. Tuttavia è una risorsa anche ciò che esiste e che non
sappiamo vedere.
La comunità in sé è una risorsa, gli organismi pubblici (gli altri servizi sanitari, le
scuole, gli enti assistenziali) e quelli privati (le parrocchie, i partiti politici, i
sindacati, le associazioni sportive, ecc.) sono tutte risorse. Gli utenti e le loro famiglie
sono anch’essi risorse.
Bisogna finirla con l’idea che gli utenti di un servizio siano semplicemente un
costo: sono nello stesso tempo un costo ed un investimento. In realtà la miseria dei
servizi dipende soprattutto dalla loro stessa miseria concettuale e organizzativa; è
l’isolamento della psichiatria che isola gli utenti della psichiatria così come è la sua
miseria intrinseca che fa miserabili i suoi luoghi d’azione.
Per provare ciò che sto affermando è sufficiente comparare i servizi di cardiologia
o di qualsiasi altra specializzazione medica nei paesi ricchi con gli equivalenti servizi
in paesi poveri: la differenza è evidente e dipende dalle maggiori o minori risorse
disponibili.
Se si paragonano i manicomi dei paesi con notevoli differenze di sviluppo
economico si conferma il fatto che la miseria è trasversale, è cioè una variabile molto
poco dipendente dalla ricchezza del paese e molto più dipendente dall’approccio alla
malattia mentale.
Vi sono servizi psichiatrici miserabili in paesi ricchi e servizi eccellenti in paesi
poveri. Ai professionisti di salute mentale che vivono nel Sud del mondo e che
chiedono «dove» potrebbero, con una borsa di studio, andare ad imparare la «buona
psichiatria» non è necessario rispondere proponendo una lista di città nordamericane,
inglesi, tedesche, ecc. Si può invece risponder loro: «Visitate i servizi di salute
mentale della Provincia di Rio Negro in Patagonia, imparate la riabilitazione
psicosociale nei centri di salute mentale di Santos o in alcuni CAPS di San Paolo,
oppure a Madras, in India, o nei centri di salute di base dell’Iran. In questi luoghi
potrete trovare una ricchezza dei servizi di salute mentale realmente straordinaria che
mostra come la psichiatria povera del Sud può a volte insegnare molto alla povera
psichiatria del Nord.»
Ho iniziato parlando di utopie e concludo parlando di organizzazione di servizi.
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In realtà credo che l’utopia della tolleranza e la cittadinanza come forma moderna
di tolleranza saranno più reali solamente nella misura in cui la riorganizzazione della
banalità della vita quotidiana (che include i servizi sanitari) e la riaffermazione della
soggettività torneranno ad essere parte integrante di qualsiasi discorso generale sul
nostro futuro.
Forse l’esplorazione degli arcani psichici o dei segreti biochimici è meno feconda,
per gli uomini e le donne che soffrono e che non hanno potere, di quanto potrebbe
esserlo l’esplorazione degli arcani dei bilanci dei servizi pubblici e privati che
accompagnano la nostra vita reale.
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