quaderni di microbiologia e clinica - Gimmoc.it
quaderni di microbiologia e clinica - Gimmoc.it
quaderni di microbiologia e clinica - Gimmoc.it
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Non esiste un singolo farmaco pienamente<br />
attivo nei confronti <strong>di</strong> P. aeruginosa<br />
e, d’altra parte, è estremamente facile<br />
selezionare resistenze nei confronti<br />
<strong>di</strong> questo patogeno. La miglior strategia<br />
terapeutica, specialmente per infezioni<br />
gravi (setticemia, endocar<strong>di</strong>te) causate<br />
da questo patogeno, è la terapia <strong>di</strong> associazione.<br />
I dati rifer<strong>it</strong>i in<strong>di</strong>cano quali siano<br />
i farmaci che potrebbero essere utilizzati<br />
in associazione con maggior successo.<br />
Nell’utilizzare questa strategia terapeutica<br />
si ottiene anche un effetto sinergico,<br />
cioè un potenziamento dell’attiv<strong>it</strong>à<br />
antibatterica rispetto a quella dei<br />
singoli farmaci. La classica associazione<br />
betalattamina (cefalosporina <strong>di</strong> terza generazione)<br />
con un aminoglicoside ha<br />
mostrato un’attiv<strong>it</strong>à sinergica in circa<br />
l’80% dei casi; lo stesso effetto è stato<br />
osservato sost<strong>it</strong>uendo l’aminoglicoside,<br />
che può causare tossic<strong>it</strong>à renale, con un<br />
fluorochinolone, che possiede una miglior<br />
penetrazione a livello tissutale.<br />
I risultati microbiologici nazionali sono<br />
estremamente interessanti, ma è necessario<br />
conoscere anche l’epidemiologia delle<br />
resistenze dell’Ospedale o, possibilmente,<br />
del Reparto nel quale il Me<strong>di</strong>co<br />
opera, me<strong>di</strong>ante resoconti perio<strong>di</strong>ci elaborati<br />
dal Laboratorio <strong>di</strong> Microbiologia.<br />
Tali informazioni possono supportare<br />
da una parte il clinico nell’impostare la<br />
corretta terapia antibiotica, e dall’altra<br />
parte anche l’Ospedale nelle scelte degli<br />
antibiotici da inserire nel Prontuario terapeutico<br />
Ospedaliero, nelle strategie <strong>di</strong><br />
rotazione, e nella valutazione sui tipi <strong>di</strong><br />
profilassi da impostare.<br />
Nel caso <strong>di</strong> UTIs non complicate, trattate<br />
principalmente dal me<strong>di</strong>co <strong>di</strong> me<strong>di</strong>cina<br />
generale, la terapia è empirica, e i dati<br />
epidemiologici ci in<strong>di</strong>cano quali siano i<br />
farmaci da non utilizzare (ad esempio,<br />
cotrimoxazolo), mentre la fosfomicina o<br />
un fluorochinolone mantengono una<br />
buona attiv<strong>it</strong>à. Per quanto riguarda le<br />
UTIs complicate e trattate a livello ospedaliero,<br />
esiste il supporto del laboratorio<br />
<strong>di</strong> <strong>microbiologia</strong> e, quin<strong>di</strong>, un in<strong>di</strong>rizzo<br />
terapeutico mirato. Attenersi alle in<strong>di</strong>cazioni<br />
dell’antibiogramma è importante sia<br />
da un punto <strong>di</strong> vista terapeutico e per<br />
prevenire l’insorgenza <strong>di</strong> ulteriori resi-<br />
stenze, sia da un punto <strong>di</strong> vista me<strong>di</strong>colegale.<br />
L’antibiogramma fornisce un’in<strong>di</strong>cazione<br />
assoluta su quale farmaco non<br />
utilizzare nel caso il germe sia resistente;<br />
laddove il microrganismo sia sensibile, è<br />
responsabil<strong>it</strong>à del me<strong>di</strong>co operare la scelta<br />
migliore, basata, oltre che sulla <strong>microbiologia</strong>,<br />
anche sulla farmacocinetica e<br />
farmaco<strong>di</strong>namica della singola molecola.<br />
Da un punto <strong>di</strong> vista clinico, i parametri<br />
che consentono <strong>di</strong> evidenziare il miglioramento<br />
dell’infezione sono sia <strong>di</strong> tipo<br />
clinico (febbre, sintomi locali) sia bioumorale<br />
(leucoc<strong>it</strong>i, VES, PCR). Nelle infezioni<br />
gravi, convenzionalmente il mancato<br />
miglioramento clinico dopo tre<br />
giorni <strong>di</strong> terapia antibiotica comporta<br />
una riconsiderazione del caso ed un<br />
eventuale aggiustamento terapeutico.<br />
Se è presente una s<strong>it</strong>uazione meno grave,<br />
si può attendere fino a cinque giorni.<br />
La strategia terapeutica migliore è rivalutare<br />
il paziente e reimpostare una<br />
nuova terapia, senza aggiungere nuovi<br />
farmaci ai precedenti.<br />
I break point <strong>di</strong> sensibil<strong>it</strong>à dei patogeni<br />
al singolo antibiotico sono calcolati sulla<br />
base delle concentrazioni ottenute a<br />
livello ematico, poiché i dati microbiologici<br />
riguardano le infezioni sistemiche<br />
più che quelle localizzate. Gli antibiotici<br />
raggiungono nelle urine concentrazioni<br />
<strong>di</strong> sol<strong>it</strong>o molto elevate, per cui i<br />
break point andrebbero rivisti tenendo<br />
conto <strong>di</strong> questo aspetto farmacocinetico.<br />
NCCLS, il Com<strong>it</strong>ato Americano <strong>di</strong><br />
Microbiologia che stabilisce tali valori,<br />
ha iniziato a stabilire livelli <strong>di</strong>fferenti a<br />
seconda della localizzazione dell’infezione<br />
(ad esempio, per le mening<strong>it</strong>i, ma<br />
non per le UTIs). Secondo NCCLS, un<br />
patogeno è defin<strong>it</strong>o sensibile ad un antibiotico<br />
quando la sua MIC è inferiore<br />
<strong>di</strong> 4 volte la concentrazione ottenuta<br />
nel sangue. La risposta microbiologica<br />
deve essere correlata alla farmacocinetica<br />
e, <strong>di</strong> conseguenza, alla sede <strong>di</strong> infezione.<br />
Gli antibiotici si concentrano<br />
in maniera adeguata nel polmone e nelle<br />
urine, mentre raggiungono con <strong>di</strong>fficoltà<br />
altri <strong>di</strong>stretti come la prostata,<br />
l’occhio o il sistema nervoso centrale.<br />
Nella rivalutazione del paziente, è opportuno<br />
considerare alcuni esami mi-<br />
GIMMOC Vol. IX Q 6, 2005<br />
Consensus Conference<br />
Infezioni delle basse<br />
vie urinarie<br />
CONSENSUS CONFERENCE<br />
7