Patologia ostruttiva delle ghiandole salivari ... - Clinica pediatrica
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<strong>Patologia</strong> atologia <strong>ostruttiva</strong> <strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong><br />
<strong>salivari</strong>
Diagnosi della patologia <strong>ostruttiva</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
• Sviluppo tecnologico dell’ imaging radiologico<br />
• Introduzione dell’endoscopia salivare diagnostica
Nuove acquisizioni anatomofisiologiche<br />
sul dotto di Stenone
Nuove acquisizioni anatomopatologiche<br />
sul dotto di Stenone
Classificazione della patologia <strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong><br />
<strong>salivari</strong><br />
– Neoplastica<br />
– Non neoplastica<br />
?
Classificazione della patologia non-neoplastica<br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
– Congenita<br />
– Acquisita<br />
• Infiammatoria/infettiva<br />
• Ostruttiva<br />
• Traumatica<br />
• Lesioni simil-tumorali
Classificazione della patologia non-neoplastica<br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
– Congenita<br />
• Aplasia<br />
– Rara, uni- o bilaterale, interessa prevalentemente la<br />
ghiandola parotdie<br />
• Atresia duttale<br />
– Rara, di solito interessa il dotto di Wharton<br />
• Eterotopia salivare<br />
– Cavità ossea di Stafne<br />
– Residui nei linfonodi
Neisse Nicholson rests<br />
– Linfonodi intraparotidei<br />
e<br />
– periparotidei<br />
– 3-32 linfonodi<br />
– Media di 20 per<br />
ghiandola<br />
– Inclusioni di <strong>ghiandole</strong><br />
– Salivari, dotti o acini
Classificazione della patologia non-neoplastica<br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
– Acquisita<br />
• Infiammatoria/Infettiva<br />
– scialoadenite acuta batterica (stafilococco aureo, streptococchi)<br />
– scialoadenite ricorrente batterica aspecifica<br />
– scialoadenite cronica specifica (tubercolosi, actinomicosi, lue)<br />
– scialoadenite cronica non specifica (sarcoidosi, granulomatosi di<br />
Wegener, scialoadnite xantogranulomatosica, amiloidosi)<br />
– scialoadenite acuta virale (mumps, CMV)<br />
– scialoadenite acuta micotica (candida)<br />
– scialoadenite autoimmune (Sjogren’s e Mikulicz syndrome)<br />
– parotite ricorrente dell’età <strong>pediatrica</strong>
Classificazione della patologia non-neoplastica<br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
– Acquisita<br />
• Infiammatoria/Infettiva<br />
– da patologia sistemica (pancreatite, diabete, acromegalia, nefropatia,<br />
epatopatia alcoolica, endocrinopatie)<br />
– farmaco indotta (es. fenotiazine)<br />
– allergica<br />
– post-radioterapia<br />
– HIV related salivary gland disease
Classificazione della patologia non-neoplastica<br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
– Acquisita<br />
• Infiammatoria/Infettiva<br />
– HIV related salivary gland disease<br />
• lesioni e cisti linfoepiteliali benigne<br />
• sindrome linfocitosica infiltrativa CD8<br />
• Sjogren’s syndrome-like conditions<br />
• parotite ricorrente <strong>pediatrica</strong>
Classificazione della patologia non-neoplastica<br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
– Acquisita<br />
• Ostruttiva<br />
– calcoli <strong>salivari</strong><br />
– stenosi duttali<br />
– Anomalie anatomiche duttali (kinking)<br />
– Mucous plugs<br />
– corpi estranei (fibre vegetali, residui di cibo, legno)<br />
– Scialoceli<br />
– Compressione ab estrinseco (tumori, linfoadenopatie, protesi<br />
dentarie, ipertrofia massetere e buccinatore)<br />
– cisti<br />
• cisti mucosa da stravaso (scialocele)<br />
• cisti mucosa da ritenzione (ranula)
L'85% dei mucoceli sono dovuti<br />
alla rottura di un dotto salivare<br />
Cisti da stravaso mucoso<br />
rivestita da tessuto fibroso e<br />
di granulazione
Il 15% dei mucoceli è dovuto alla<br />
ostruzione di un dotto salivare<br />
Cisti da ritenzione mucosa<br />
rivestita da epitelio duttale
SCIALOLITIASI<br />
• Radiografia standard<br />
• Ecografia<br />
• Scintigrafia<br />
• Scialografia<br />
• Scialo-TC Scialo TC<br />
• TC<br />
• RM<br />
Tecniche Tecniche di di imaging imaging<br />
tradizionali<br />
tradizionali
Litiasi salivare
Litiasi salivare
mylohyoid muscle<br />
Ant<br />
Ecografia: litiasi sottomandibolare<br />
lnf<br />
floor of mouth & tongue - Post
Ecografia: litiasi parotidea<br />
post<br />
mandibola<br />
massetere
Litiasi salivare<br />
Ecografia ed Eco Color Doppler
Dilatazione del dotto di<br />
Wharton sin<br />
Dilatazione cistica dei<br />
dotti intraparenchimali<br />
sottomandibolari
T.C.: litiasi salivare
PATOLOGIA OSTRUTTIVA<br />
DELLE GHIANDOLE SALIVARI<br />
• Color Doppler US<br />
• Ecografia 3D<br />
• Scialo-RM Scialo RM<br />
• Scialo-RM Scialo RM virtuale<br />
endoscopica<br />
Nuove Nuove tecniche tecniche di di<br />
imaging imaging
Paziente di 57 anni con tumefazione ricorrente parotidea<br />
sinistra giunta per sospetta litiasi (diagnosi ecografica)
Paziente affetto da stenosi completa distale del<br />
dotto di Stenone sinistro da tentativo di<br />
rimozione endorale di calcolo
Stenosi cicatriziale del terzo medio<br />
del dotto di Stenone in pregresso<br />
trauma facciale<br />
Stenosi distale congenita<br />
del dotto di Stenone
Stenosi duttale bilaterale
Scialo-RM virtuale endoscopica
Sviluppo <strong>delle</strong> tecniche<br />
endoscopiche in molti campi della<br />
chirurgia<br />
Endoscopia diagnostica del sistema duttale salivare<br />
Katz P. Inf Dent 1990<br />
Gundlach et al. HNO 1990
Endoscopia salivare diagnostica<br />
(flessibile, rigida, semirigida)<br />
• Calcoli (63-79%)<br />
• stenosi o kinking duttali (10-<br />
18%)<br />
• polipi (4-6%)<br />
• “mucous plug” (7-15%)<br />
• corpi estranei (alimenti, capelli)<br />
(3%)<br />
• anomalie anatomiche (2%)<br />
– ilo a forma di pelvi<br />
– invaginazione duttale<br />
• Compressione ab estrinseco (3%)<br />
Nahlieli et al. 1999<br />
Marchal et al. 2002<br />
Capaccio et al. 2003
Cause di ostruzione salivare<br />
– 1362 scialografie eseguite per sintomatologia<br />
<strong>ostruttiva</strong><br />
• 485 (35.6%) - normale<br />
• 877 (64.4%) - ostruzione<br />
– 642 (73.2%) - calcoli<br />
– 198 (22.6%) - stenosi<br />
» 13 (7%) con stenosi parotidea bilaterale<br />
– 37 (4.2%) - mucous plugs
Incidenza della della scialolitiasi<br />
1,2%<br />
POPOLAZIONE<br />
80-94 80 94 %<br />
6-19 19 %<br />
2-7 7 %<br />
1-2 2 %<br />
Ghiandola sottomandibolare<br />
Ghiandola parotide<br />
Ghiandola sottolinguale<br />
Ghiandole <strong>salivari</strong><br />
minori
Prevalenza della della scialolitiasi<br />
59 casi per milione di popolazione generale<br />
0.45%<br />
Prevalenza<br />
Escudier and McGurk, 1999
Organic matrix:<br />
celular debris<br />
fibrin<br />
collagen<br />
bacteria<br />
lipids<br />
Composition of salivary calculi<br />
Crystals of:<br />
hydroxyapatite<br />
tricalcium phosphate<br />
whitlockite<br />
brushite<br />
calcite<br />
octocalcium phosphate
Eziopatogenesi della litiasi salivare<br />
Fattori tradizionalmente considerati<br />
• modificazioni del pH<br />
• > densità della saliva<br />
• > concentrazione calcio<br />
• alterazione del sistema neurovegetativo<br />
(parasimpatectomia aumenta incidenza<br />
di microliti)
Eziopatogenesi dei calcoli <strong>salivari</strong><br />
Fattori tradizionalmente considerati<br />
• Durezza dell’acqua<br />
>Nessuna associazione con l’incidenza di<br />
scialolitiasi o scialoadenite<br />
Escudier and McGurk, 1999
Eziopatogenesi dei calcoli <strong>salivari</strong><br />
Nuove teorie istopatologiche ed endoscopiche<br />
• Microliti intracellulari e detriti cellulari<br />
Harrison et al., 1998<br />
• Infezione batterica Teoria retrograda<br />
• Mucous plug<br />
Teymoortash et al., 2000<br />
Marchal et al., 2000<br />
• Corpi estranei Teoria retrograda<br />
Marchal et al., 2000
Microliti nelle <strong>ghiandole</strong> normali e nella<br />
scialoadenite cronica sottomandibolare<br />
• Macrofagi come “scavengers”<br />
• Membrana basale dei dotti<br />
intercalari<br />
• Dotti striati ed intercalari<br />
• stroma<br />
• Parenchima duttale<br />
• lume<br />
Triantafyllou et al. Histopathology, 1998
Sviluppo della litiasi<br />
Evento multifattoriale<br />
Infezione orale ascendente<br />
Fattore predisponente<br />
Supersaturazione della saliva con sali di calcio<br />
Microliti endoluminali<br />
Fattori iniziali<br />
Corpi estranei<br />
mucous plugs<br />
Fattori iniziali<br />
Detriti cellulari<br />
Anomalie duttali
Batteri ed eziopatogenesi dei<br />
calcoli <strong>salivari</strong><br />
Sample No. Specie batterica Omologia<br />
(%)<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
Peptostreptococcus species<br />
Oral clone CK035<br />
Streptococcus cristatus<br />
Streptococcus constellatus<br />
Eikenella Corrodens<br />
Peptostreptococcus micros<br />
Fusobacterium nucleatum<br />
Capnocytophaga gingivalis<br />
Streptococcus mitis<br />
Corrispondenza tra specie batteriche dei<br />
calcoli <strong>salivari</strong> e calcoli dentari Teymoortash et al., 2002<br />
96<br />
81<br />
87<br />
92<br />
95<br />
94<br />
94<br />
99
MATERIALI E METODI<br />
DNA EXTRACTION: samples were digested in a lysis buffer<br />
and extracted with Phenol-Chloroform-Isoamyl alcohol.<br />
DNA AMPLIFICATION: DNA was amplificated by a<br />
BROAD-RANGE bacterial 16S rDNA PCR. (Relman et al, 2002.<br />
Emerging Infectious Diseases, 8: 188-194).<br />
DNA SEQUENCING: Both strands of PCR products were<br />
sequenced directly by the automated ABI PRISM 3100 DNA<br />
sequencer (Applied Biosystems). The sequences were analyzed by<br />
using of Sequence Navigator Software .
RISULTATI<br />
16 campioni analizzati mediante PCR<br />
In tutti i casi si è evidenziata<br />
un’infezione mista
INFEZIONE MISTA
SCIALOLITIASI<br />
• DILATAZIONE E DISSEZIONE DEL DOTTO per<br />
calcoli localizzati nella porzione distale<br />
• SCIALOLITECTOMIA per calcoli prossimali all’ilo all ilo<br />
ghiandolare<br />
• SCIALOADENECTOMIA SOTTOMANDIBOLARE<br />
• PAROTIDECTOMIA<br />
Tecniche Tecniche chirurgiche<br />
chirurgiche<br />
tradizionali<br />
tradizionali
Complicanze della chirurgia tradizionale<br />
della gh. sottomandibolare<br />
• Danno neurologico transitorio o permanente<br />
– ramo marginale mandibola n. facciale<br />
– n. linguale<br />
– n. ipoglosso<br />
• Infiammazione del dotto residuo<br />
• Cisti o ranula salivare<br />
• Scialocele<br />
• Sequele estetiche
Complicanze della chirurgia<br />
tradizionale della gh. parotide<br />
• Danno neurologico transitorio o permanente<br />
–n. facciale<br />
• S. Frey<br />
• Fistola salivare<br />
• Scialocele<br />
• Sequele estetiche
Terapia della patologia <strong>ostruttiva</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
Litiasi salivare<br />
• Terapia medica<br />
• Chirurugia tradizionale demolitiva transcervicale e transorale<br />
• Chirurgia conservativa funzionale transcervicale e transorale<br />
• Litotrissia salivare extracorporea eco-guidata<br />
• Litotrissia salivare intracorporea endoscopica<br />
• Endoscopia salivare operativa<br />
• Radiologia interventistica (cestelli con guida fluoroscopica)<br />
• Terapia botulinica<br />
• Approcci combinati (chirurgia conservativa transorale,<br />
litotrissia, endoscopia)
Quale ruolo della chirurgia<br />
tradizionale demolitiva<br />
transcervicale nel 2005?<br />
5% dei casi
Istopatologia <strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong><br />
sottomandibolari asportate per litiasi<br />
salivare<br />
Percentuale significativa di riscontro di normalità<br />
all’es. istologico<br />
Classificazione istopatologica (grado di atrofia, fibrosi ed infiammazione)<br />
Grado 1<br />
Grado 2<br />
Grado 3<br />
Marchal et al. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001
Restitutio ad integrum funzionalità<br />
ghiandolare dopo asportazione di calcolo<br />
Scintigrafia salivare<br />
Yoshimura J Oral Maxillofac Surg 1999
SCIALOLITIASI<br />
• Rimozione endorale mediante: mediante<br />
– CESTELLO DI DORMIA (semi-blind (semi blind<br />
technique) (Ottaviani Ottaviani ‘90) 90)<br />
– “WIRE WIRE BASKET” BASKET CON GUIDA FLUOROSCOPICA<br />
(Drage Drage ‘00) 00)<br />
– CATETERE A PALLONCINO:<br />
DA ANGIOPLASTICA (Buckenham<br />
Buckenham ‘92) 92)<br />
DA EMBOLECTOMIA (Blaine ‘94) 94)<br />
Tecniche Tecniche interventistiche<br />
conservative<br />
– “SNARE SNARE” VASCOLARE (Marchbank<br />
Marchbank ‘93) 93)<br />
– CATETERE DA ARTROSCOPIA(Nahlieli<br />
ARTROSCOPIA Nahlieli ‘94) 94)
Litotrissia salivare ad onde<br />
d’urto<br />
urto<br />
Iro et al. ‘89 Gundlach et al. ‘90<br />
Extracorporea<br />
sotto<br />
monitoraggio<br />
ecografico<br />
Intracorporea<br />
sotto<br />
monitoraggio<br />
endoscopico
SCIALOLITIASI<br />
ELETTROIDRAULICA<br />
Konigsberger J Otolaryngol 1993<br />
Konigsberger<br />
LITOTRISSIA<br />
INTRACORPOREA<br />
PNEUMATICA (LITHOCLAST)<br />
Iro HNO 1995<br />
Arzoz J Oral Maxillofac Surg 1996<br />
Iro<br />
Arzoz<br />
LASER<br />
McGurk Br J Oral Maxillofac Surg 1994<br />
Arzoz J Oral Maxillofac Surg 1996<br />
Ito J Laryngol Otol 1996<br />
Azaz J Oral Maxillofac Surg 1996<br />
McGurk<br />
Arzoz<br />
Ito<br />
Azaz<br />
Holmium laser
SCIALOLITIASI<br />
ELETTROMAGNETICA<br />
LITOTRISSIA<br />
EXTRACORPOREA<br />
Schlick Min Inv Ther 1993<br />
Kater J Endourol 1994<br />
Ottaviani - Capaccio Laryngoscope 1996<br />
Acta Otorhinolaryngol It 1997<br />
Radiology 1997<br />
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002<br />
Katz Rev Stomatol Chir Maxillofac 1998<br />
Escudier Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 1999<br />
Katz<br />
Escudier<br />
PIEZOELETTRICO<br />
Iro Lancet 1992<br />
Aidan Ann Otolaryngol Chir Cerv 1996<br />
Iro Ann Otol Rhinol Laryngol 1998<br />
Iro<br />
Aidan<br />
Iro
Endoscopia salivare operativa<br />
• micropinze chirurgiche<br />
• litotrissia elettroidraulica<br />
• litotrissia laser<br />
• catetere di Fogarty 2 o 3 Fr<br />
• lacricath 3 Fr<br />
Calcoli, corpi estranei, polipi<br />
Stenosi o kinking duttali
234 (72.7%) sottomandibolari<br />
88 (27.3%) parotidei<br />
Litotrissia extracoporea<br />
322<br />
pazienti<br />
150 femmine<br />
172 maschi<br />
età et 4-81 81 aa<br />
170 calcoli intraduttali<br />
152 calcoli<br />
iloparenchimali<br />
Criteri di esclusione<br />
microlitiasi<br />
stenosi duttali iatrogene<br />
flogosi acuta<br />
trattamento<br />
incompleto<br />
mediana di 6 sedute<br />
diametro medio 6,6 mm<br />
range 2-36 2 36 mm
CALCOLI<br />
SALIVARI<br />
ELIMINAZIONE<br />
COMPLETA<br />
145 (45,0%)<br />
FRAMMENTI<br />
RESIDUI<br />
< 2 mm<br />
88 (27,3%)<br />
Litotrissia extracorporea<br />
(1993 - 2002: n. 322 f-up f up mediano 56 mesi) mesi<br />
FRAMMENTI<br />
RESIDUI<br />
> 2 mm<br />
89 (27,6%)
CALCOLI<br />
SOTTOMANDIBOLARI<br />
ELIMINAZIONE<br />
COMPLETA<br />
84 (35,9%)<br />
FRAMMENTI<br />
RESIDUI<br />
< 2 mm<br />
64 (27,4%)<br />
Litotrissia extracorporea<br />
(1993 - 2002: n. 234 f-up f up mediano 56<br />
mesi) mesi<br />
FRAMMENTI<br />
RESIDUI<br />
> 2 mm<br />
86 (36,7%)
CALCOLI<br />
PAROTIDEI<br />
ELIMINAZIONE<br />
COMPLETA<br />
61 (69,3%)<br />
FRAMMENTI<br />
RESIDUI<br />
< 2 mm<br />
24 (27,3%)<br />
Litotrissia extracorporea<br />
(1993 - 2002: n. 88) f-up f up mediano 56 mesi<br />
FRAMMENTI<br />
RESIDUI<br />
> 2 mm<br />
3 (3,4%)
ANALISI STATISTICA UNIVARIATA<br />
Sede del calcolo<br />
Parotide/Sottomandibolare<br />
p=0.001<br />
Età del pz. 7mm<br />
p
ANALISI STATISTICA MULTIVARIATA<br />
Sede del calcolo<br />
Parotide/Sottomandibolare<br />
p=0.0001<br />
Diametro max del calcolo<br />
< 7mm/> 7mm<br />
p
LITOTRISSIA<br />
AD ONDE D’URTO D URTO<br />
Effetti collaterali<br />
88 (27,3%) pazienti<br />
• Modesta dolenzia 79,5%<br />
• Emorragia duttale transitoria 38,6%<br />
• Tumefazione 35,2%<br />
• Petecchia cutanea 22,7%
Endoscopia salivare diagnostica<br />
Criteri di inclusione<br />
(166 pazienti; 85 m e 81 f; età 10-74 anni)<br />
• pz. sottoposti precedentemente a litotrissia salivare<br />
con risoluzione parziale<br />
• pz. con evidenza ecografica o scialografica di<br />
dilatazione o stenosi duttale<br />
• pz. con tumefazione ricorrente ghiandolare senza<br />
evidenza radiologica della causa <strong>ostruttiva</strong><br />
• pz. con calcoli intraduttali mobili e di piccole<br />
dimensioni
Strumentario<br />
Unità endoscopiche
Strumentario endoscopico operativo
Endoscopia salivare operativa<br />
TECNICA<br />
• Dilatazione duttale progressiva ed incisione papillare<br />
(parotidea e sottomandibolare)<br />
• Incisione retropapillare del pavimento orale con<br />
apertura del dotto e posizionamento di stent<br />
endoduttale (venflon o salistent)
Chirurgia salivare conservativa videoassistita<br />
nei pz. Non rispondenti alla<br />
litotrissia salivare e con calcoli<br />
palpabili
Endoscopia salivare operativa<br />
Risultati<br />
• LITIASI RESIDUA: 57 su 65 casi (87%) con eliminazione completa del<br />
calcolo con tecnica combinata (litotrissia/endoscopia)<br />
• MICROLITIASI: 23 asportazioni<br />
• CALCOLI MOBILI
Endoscopia salivare operativa<br />
Fallimenti<br />
• Aderenza del calcolo alla parete duttale<br />
(“impacted”)<br />
• Calcolo indovato a livello di una diramazione<br />
secondaria o terziaria<br />
• Angolo duttale acuto o “kinking”<br />
• Stenosi duttale superiore al 50%
Endoscopia salivare operativa<br />
Complicanze<br />
• Tumefazione ghiandolare (80%) transitoria<br />
• Infezione (risoltasi con terapia)<br />
• Perforazione duttale (2 casi)<br />
• Stenosi duttale (1 caso)
Sede del calcolo nel sistema duttale<br />
ilare<br />
distale<br />
sottomandibolare<br />
Circa il 90% dei calcoli sono posizionati<br />
nel terzo distale del dotto<br />
e nell’ilo della ghiandola
Extracorporeal lithotripsy for salivary calculi: a long-term clinical experience.<br />
P. Capaccio, F. Ottaviani, R. Manzo, A. Schindler, B. Cesana.<br />
The Laryngoscope 114: 1069-1073, 2004. 322 patients statistically evaluated<br />
Dopo 12 anni di esperienza di<br />
litotrissia salivare extracorporea<br />
• Circa il 30% dei calcoli sottomandibolari (in particolare i<br />
calcoli ilari con diametro superiore a 7 mm) non rispondono<br />
con successo a questo tipo di trattamento<br />
X
27 ilari<br />
18 ilo-parenchimali<br />
ilo parenchimali<br />
Un paziente già gi<br />
sottoposto a litotrissia<br />
salivare<br />
45 pazienti<br />
20 femmine<br />
25 maschi<br />
età et media 50.2<br />
range 29-77 29 77<br />
Criteri di inclusione<br />
Calcolo ilare palpabile<br />
bimanualmente (diametro diametro<br />
minimo di 8 mm)<br />
Nessuna limitazione<br />
nell’apertura nell apertura della bocca<br />
Aprile 2003 – Marzo<br />
2005
Conservative transoral removal of hilar submandibular<br />
calculi.<br />
Capaccio et al. Laryngoscope 2005; 115:750-2.<br />
• General anesthesia<br />
• Headlight illumination or microscope<br />
• Oral floor incision from the hilar region to the papilla<br />
• Identification and conservation of the entire Wharton’s duct<br />
• Identification of the horseshoe-shaped lingual nerve<br />
• External manual pressure to elevate the gland<br />
• Hilar incision and removal of the stone<br />
• Possible use of a sialoendoscope into the hilar opening or through the<br />
papilla<br />
• Use of a net of fibrillar surgicel to cover the incision area<br />
• Eventual insertion of 6 F salivary polymeric stent or a 14-20 G venflon<br />
tube as ductal stent<br />
• Suture of the oral floor
• Terapia antibiotica<br />
Postoperative care<br />
• Follow-up clinico (1 e 3 settimane, 3 e 6 mesi, indi ogni anno)<br />
ed ecografico (3 e 6 mesi)<br />
• Parametri: recupero funzionale dell’attività secretiva, alterata<br />
funzione del n. linguale, “meal time syndrome” e scialoadenite<br />
Mean follow-up: 14.5 months<br />
Range: 3-29 months
Risultati<br />
• Successo: 91.2% con risoluzione sintomatologica<br />
• 8.8% con “meal time syndrome” a risoluzione spontanea<br />
• 22% hanno mostrato piccoli residui litiasici all’ecografia<br />
(solo nei pz. con calcoli ilo-parenchimali)<br />
– Un paziente sottoposto a scialoadenectomia per stenosi ilare<br />
– Due pazienti curati con scialoendoscopia<br />
– Cinque pazienti sottoposti a litotrissia salivare extracorporea<br />
– Due pazienti hanno rifiutato ulteriori procedure
Radiologia interventistica<br />
Scialografia pre
Cestello con guida fluoroscopica
Incannulamento del dotto e<br />
dilatazione progressiva
Anestesia tronculare per<br />
interventistica sottomandibolare
Inserimento del cestello e cattura<br />
del calcolo
Papillotomia ed estrazione del<br />
calcolo
• Calcolo duttale 4 mm<br />
• Calcolo intraparenchimale<br />
Litiasi parotidea<br />
Indicazioni<br />
• Calcolo duttale o parenchimale<br />
palpabile<br />
Litotrissia extracorporea<br />
Endoscopia operativa<br />
Radiologia interventistica<br />
Litotrissia extracorporea<br />
Laser ed endoscopia<br />
Litotrissia extracorporea<br />
Approccio combinato<br />
endoscopico - transcervicale
• Calcolo 1/3 distale duttale<br />
Litiasi sottomandibolare<br />
Indicazioni<br />
• Calcolo 1/3 medio-prox duttale<br />
4 mm<br />
Scialolitotomia con esplorazione<br />
duttale<br />
Radiologia interventistica<br />
Endoscopia operativa<br />
Radiologia interventistica<br />
Asportazione transorale<br />
Asportazione transorale
• Calcolo ilare >4 mm<br />
• Calcolo intraparenchimale<br />
Litiasi sottomandibolare<br />
Indicazioni<br />
Litotrissia extracorporea<br />
Litotrissia extracorporea<br />
ed endoscopia<br />
Asportazione transorale<br />
Litotrissia intracorporea<br />
Litotrissia extracorporea<br />
Scialoadenectomia
Terapia della patologia <strong>ostruttiva</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
Stenosi duttale<br />
• Terapia medica<br />
• Chirurugia tradizionale demolitiva transcervicale e transorale<br />
• Chirurgia conservativa funzionale transcervicale e transorale<br />
• Endoscopia salivare operativa (cateteri a palloncino da<br />
angioplastica)<br />
• Radiologia interventistica (cateteri a palloncino con guida<br />
fluoroscopica)<br />
• Terapia botulinica<br />
• Approccio combinato (chirurgia ed endoscopia)
Stenosi duttale: dilatazione duttale<br />
• Cateteri a palloncino da angioplastica<br />
– Cateteri simmetrici di 2,5-4mm di larghezza, 2 cm di<br />
lunghezza, 3,5F<br />
– Cutting balloons da 2.5mm, 2cm lunghezza, 3.5F
Terapia della patologia <strong>ostruttiva</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
Scialoceli traumatici e iatrogeni<br />
• Terapia medica<br />
• Aspirazione e compressione<br />
• Chirurgia tradizionale demolitiva (parotidectomia)<br />
• Terapia botulinica<br />
• Endoscopia salivare operativa<br />
Lo scialocele è una lesione acquisita caratterizzata dalla raccolta di saliva nei<br />
tessuti molli circostanti la ghiandola salivare od il dotto principale, di solito<br />
conseguente a traumi facciali, scialoadenectomie o tentativi di rimozione<br />
endorale di calcoli con lacerazione duttale
Terapia botulinica<br />
• La tossina botulinica è prodotta dal Clostridium botulinum<br />
• L’effetto terapeutico si basa sulla azione inibitoria della tossina<br />
sui recettori colinergici <strong>delle</strong> cellule ghiandolari <strong>salivari</strong> che<br />
determina depressione della capacità secretoria <strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong><br />
• L’azione della tossina è solo sulla via colinergica e non<br />
coinvolge la parte adrenergica garantendo così una sufficiente<br />
secrezione basale ed evitando gli effetti collaterali tra i quali la<br />
xerostomia ed il rischio aumentato di infezione endorale<br />
• La durata di azione della dose terapeutica è di circa 3-4 mesi e<br />
tipicamente l’iniezione viene ripetuta ogni 4-6 mesi<br />
• Sebbene vi siano diversi tipi di tossina, attualmente sono<br />
disponibili in commercio due tipi (A e B); il tipo A è considerato<br />
il più potente ed è quello più utilizzato.
Terapia botulinica nei disordini<br />
<strong>salivari</strong><br />
• Scott fu il primo a descrivere l’uso della tossina<br />
botulinica per la cura dello strabismo nel 1980<br />
• Attualmente la terapia botulinica è considerata<br />
una opzione terapeutica sicura nei pazienti<br />
affetti da scialorrea di origine neurologica o<br />
iatrogena, fistole <strong>salivari</strong>, s. di Frey e<br />
scialoadeniti ricorrenti e croniche
Terapia botulinica nello scialocele parotideo
Diagnosi e terapia dello scialocele<br />
parotideo
Terapia della patologia <strong>ostruttiva</strong><br />
<strong>delle</strong> <strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
Parotite ricorrente dell’età <strong>pediatrica</strong><br />
• Terapia medica (antibiotica e steroidea,<br />
immunosoppressiva)<br />
• Chirurugia tradizionale demolitiva<br />
(parotidectomia)<br />
• Irrigazione endoduttale con controllo<br />
endoscopico di antibiotici e steroidi<br />
Risposta immunitaria anomala correlata<br />
all'anello linfatico del Waldeyer?
Terapia della patologia <strong>ostruttiva</strong> <strong>delle</strong><br />
<strong>ghiandole</strong> <strong>salivari</strong><br />
Scialoadenite ricorrente Sjogren-correlata<br />
• Terapia medica causale e sintomatica (oral ballance)<br />
• Chirurgia tradizionale demolitiva (scialoadenectomia)<br />
• Dilatazione duttale progressiva ed endoscopia salivare<br />
con irrigazione endoduttale di steroidi<br />
• Litotrissia salivare extracorporea ed endoscopia<br />
operativa
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