Consolidamento di corelab su piattaforme integrate ... - ELAS Italia

Consolidamento di corelab su piattaforme integrate: ricadute
organizzative sull’attività di reparto
R. Giannecchini, F. Santoni, R. Toscano, R. Gori, S. Busini, L.A. Rizzi, R. Lari
UO Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche, ASL 3 Pistoia
INTRODUZIONE
L’ASL 3 di Pistoia è rappresentata da un bacino di
utenza di circa 270.000 abitanti, distribuiti tra le zone della
montagna Pistoiese e la piana della città di Pistoia e della
Val di Nievole; vi si trovano tre stabilimenti ospedalieri, in
ognuno dei quali erano identificabili le seguenti unità operative
di laboratorio, che nel 2009 hanno prodotto complessivamente
4.849.048 esami:
• Pistoia: UO analisi chimico-cliniche; UO microbiologia;
laboratorio analisi del Dipartimento di Emergenza e
Urgenza (DEU);
• Pescia: UO analisi chimico-cliniche e microbiologiche;
laboratorio analisi del DEU;
• San Marcello: Sezione analisi chimico-cliniche.
Appariva pertanto idonea la riorganizzazione strutturale
e funzionale dei laboratori aziendali al fine, soprattutto,
di riportare gli stessi negli ambiti previsti dalla Delibera
Quadro varata dalla regione Toscana in materia (DR n.
313 del 07-05-2007) 1.
Quest’ultima prevede la creazione di una rete provinciale
di laboratori di cui uno di riferimento, in cui vengano
accentrate analisi di routine e specialistiche, e gli altri,
satelliti, configurati essenzialmente sulle esigenze degli
Altri Contributi
RIASSUNTO Scopo del presente lavoro è la proposizione del modello organizzativo dei laboratori aziendali
dell’ASL 3 di Pistoia, adottato implementando una tecnologia che migliori le prestazioni gestionali
dei laboratori aziendali in regime di isorisorse. L’effetto del consolidamento dell’area siero ha determinato una serie di
eventi a cascata da cui è scaturito un rimodellamento parziale o totale delle tecnologie in uso e dell’organizzazione
gestionale dell’unità operativa. L’adozione delle tecnologie integrate di corelab si è dimostrata essere il “grimaldello
funzionale” per un’operazione di aggiornamento tecnologico professionale e culturale ottenuti senza impatto negativo
sull’organizzazione e sul personale.
Parole chiave: Riorganizzazione; Piattaforma analitica integrata; Risorse umane
ABSTRACT Corelab consolidation through integrated platforms: organizational fall baks on unit
activities. Purpose of this article is to submit the organizational model adopted with technological
upgrade by all Pistoia’s ASL 3 laboratories, in order to improve their performances with equal resources. Serum area
consolidation has determined an events cascade, with the effect of partial or total remodeling for adopted technologies
and operative unit organization. Integrated corelab technologies adoption acted as a “functional picklock” for
professional and cultural upgrade, without negative impact on organization and human resources.
Key words: Reorganization; Integrated analitycal platform; Human resources
stabilimenti ospedalieri di appartenenza, organizzati
secondo una logica a carattere dipartimentale.
Un grosso limite alla ricezione integrale delle sopracitate
direttive era rappresentato dalle situazioni architettoniche
dei presidi, e dalla concomitante prevista costruzione
di un nuovo ospedale provinciale a Pistoia, che suggeriva
l’inappropriatezza di una spesa ingente per l’eventuale
ristrutturazione dei laboratori stessi.
Scopo del presente lavoro è la proposizione di un
modello organizzativo adottato al fine di:
a) ottemperare a quanto previsto dalla DR n. 313;
b) implementare una tecnologia che migliorasse le prestazioni
gestionali dei laboratori aziendali in regime di
isorisorse, sia dal punto di vista economico che di
risorse umane;
c) evitare ingenti ristrutturazioni ambientali;
d) garantire l’accentramento delle prestazioni specialistiche,
laddove possibile;
e) unificare i settori di routine e urgenza su una unica
piattaforma di gestione;
f) implementare sistemi che, a parità di qualità analitica,
comportino un adeguamento professionale sufficientemente
gradito al personale dirigente e non, proveniente
da tre settori differenziati (chimica clinica, immu-
Gli autori rappresentano l’intero gruppo di lavoro.
Personale dirigente: L. Bianchi, D. Cappelli, P. Cecchini, G.C. Ciappei, A. Gironi, A. Guastini, P. Lencioni, M. Niccolai.
Personale tecnico: E. Ancona, C. Andreini, S. Barsotti, A. Basile, S. Bovani, A. Cafissi, L. Campioni, M. Canigiani, C. Cinelli, M. Clementi,
P. Corsini, S. Del Bino, L. Donati, S. Fabbri, A. Fortino, D. Giuntoli, V. Incerpi, O. Lazzi, P. La Terza, L. Lori, C. Macchiesi, O. Maestripieri,
P. Marchi, D. Martinelli, D. Meschino, A. Pagni, G. Palumbo, F. Pasqualetti, C. Pellicci, P. Pizzano, A.R. Poli, A. Pullerà, P. Regoli,
C. Sebastiani , N. Seta, M. Tozzi, A. Tucci, S. Vangelisti, A. Veracini, M. Zanchi, S. Chiti, A. De Lucia, A. Rainone, M.R. Maione, F.
Pagliuca, R. Sgambato, C. Gattini.
LigandAssay 15 (2) 2010 147

Altri Contributi
nometria, urgenze) e culturalmente impreparato
all’adozione di tecnologie con livelli di automazione
estremamente avanzati.
MATERIALI E METODI
L’attività relativa all’anno 2009 per i presidi di Pistoia e
Pescia è rappresentata nella Tabella 1.
Il campionamento veniva eseguito con sistema
Vacutainer (Becton Dickinson, Franklin Lakes, New
Jersey) sulle seguenti tipologie di provette: EDTA per
esame emocromocitometrico e VES, Sodio citrato per i
test di coagulazione, Litio eparina per le indagini di chimica-clinica,
e sei differenti tubi primari per le analisi eseguite
su siero (una per siero proteine ed elettroforesi, una per
allergologia e nefelometria, tre per indagini immunochimiche
e una per la sierologia infettivologica); di conseguenza,
il numero massimo di provette possibile per paziente
risultava di nove.
Prima dell’attuale riorganizzazione, non esisteva un
meccanismo di presa in carico della singola prenotazione,
né il riscontro positivo della presenza delle varie provette
costituenti la richiesta 2-8.
La situazione organizzativa prima e dopo l’adozione
delle nuove tecnologie e il conseguente consolidamento
da esse derivato è schematizzata nelle Tabelle 2 e 3. Dalla
Tabella 2 risulta evidente il parziale riadattamento tecnologico
di alcuni settori (ematologia, coagulazione, etc.), a
fronte di una profonda rivisitazione dei settori di chimica
clinica ed immunometria; dalla Tabella 3, infine, si può
evincere la ricaduta organizzativa che l’adozione di queste
tecnologie ha comportato sull’utilizzazione del personale.
RISULTATI
Pur non contenendo la Tabella 1 dati comparativa con
periodi di attività precedenti, è importante sottolineare che
il numero complessivo di prestazioni rispetto all’anno 2008
evidenzia un incremento del 4,78% circa, nonostante gli
eventi riorganizzativi, le implementazioni tecnologiche, e i
parziali ma comunque necessari adeguamenti strutturali
sui due presidi di Pistoia e Pescia.
L’effetto del consolidamento dell’area siero ha portato
ad una marcata contrazione del numero di tubi primari prelevati
per singolo paziente: al massimo cinque contro le
precedenti nove.
A Pistoia e a Pescia si è adottato un sistema di checkin
automatizzato per la routine Mut HCTS 2000 MK2
(M.U.T.), ad elevata produttività (circa 2000 tubi/ora) interfacciato
con il LIS tramite il middleware gestionale di corelab
LabItUp Millennium (Sisge Informatica, Torino); con lo
stesso sistema, inoltre, è stato possibile suddividere il
campionamento sulla base dei settori di produzione analitica,
mettendo quindi gli operatori nella condizione di
avviare rapidamente la processazione dei campioni.
Il check-in automatizzato consente l’identificazione
immediata e la conseguente gestione dei campioni non
pervenuti, o delle singole provette pervenute senza richiesta.
Il percorso delle urgenze, che trova nelle fasi analitiche
il minimo comune denominatore con la routine, prevede, al
fine di garantire un monitoraggio permanente delle varie
fasi di elaborazione, un’organizzazione differente dalla
routine articolata nei seguenti momenti:
a) ricezione del campionamento: il canale con cui i campioni
urgenti vengono veicolati in laboratorio è fisicamente
scorporato da quello della routine grazie ad un
sistema di posta pneumatica dedicato;
b) il check-in di questi campioni viene eseguito da uno
degli operatori di corelab manualmente e viene monitorizzato
passaggio per passaggio nelle varie postazioni
di lavoro con un programma gestionale dedicato;
c) il carico di questi campioni sugli analizzatori sfrutta i
canali dedicati (per es. chimica clinica) o comunque le
procedure operative preferenziali (per es. ematologia),
per ottenere l’accesso prioritario all’esecuzione delle
analisi;
d) la validazione dei risultati analitici provenienti dai
diversi settori, grazie all’adozione del programma gestionale
dedicato, avviene sostanzialmente in tempo
reale.
Di estrema utilità, sia nei confronti della sicurezza degli
operatori, sia nei confronti della preservazione dell’integrità
del campione, è risultata la possibilità di lavorare su pro-
Tabella 1
Prestazioni per i presidi di Pistoia e Pescia suddivise tra ambulatoriali e degenti per l’anno 2009. Per “specialistiche varie” si intendono le prestazioni
di nefelometria, elettroforesi, allergologia, farmaco-tossicologia, sangue occulto nelle feci ed emoglobina glicata; la voce microbiologia raggruppa le
prestazioni di sierologia infettivologica, batteriologia e biologia molecolare.
Pistoia Pescia
Esterni Interni Esterni Interni
Ematologia e VES 198.695 79.055 115.017 31.690
Coagulazione 132.397 79.814 84.490 44.432
Chimica Clinica 1.320.357 558.624 899.542 289.666
Immunometria 269.006 44.268 140.728 10.730
Specialità varie 199.104 33.319 35.751 6.335
Urine 85.556 11.212 53.303 3.557
Microbiologia 72.987 49.413 non presente non presente
TOTALE 2.278.102 1.328.831 386.410
TOTALE presidio 3.133.807 1.715.241
TOTALE generale 4.849.048
148 LigandAssay 15 (2) 2010

Tabella 2
Dotazione tecnologica prima e dopo la riorganizzazione.
PRIMA DOPO
SETTORE PISTOIA PESCIA SAN MARCELLO PISTOIA PESCIA SAN MARCELLO
Sistema gestionale Eurosoft Gelab LabMed; LabTrack Eurosoft Gelab Eurosoft Gelab Eurosoft Gelab Eurosoft Gelab
Preanalitica non presente non presente assente 1 Mut HCTS 1 Mut HCTS non previsto
2 DASIT XE2100
2 DASIT XE2100 +
1 Siemens ADVIA 120
1 DASIT XE1800
Ematologia routine 1 DASIT XE2100 +
1 DASIT XE2100
1 Bayer ADVIA 120
urgenze 1 DASIT XE1800 1 DASIT XE1800
VES routine 1 Alifax TEST1TH
1 Alifax TEST1TH 1 Alifax TEST1TH 2 Alifax TEST1TH 1 Alifax TEST1TH
urgenze 1 Alifax TEST1TH
Coagulazione routine 1 Dade BCS 1 Dade BCS
1 Dade BCS 3 Dade BCS 2 Dade BCS
urgenze 1 Dade BCS 1 Dade BCS
1 Roche Integra 400 Corelab: Middleware
Sisge LabItup
2 Roche Elecsys;Medical
Millennium con Core
Systems Immuno One;
Control + Beckman 2
γ-counter RIA non presente
UniCel 880i e 1
DxC800
Chimica clinica routine Roche Modular PP+P Roche Modular PP+ Hitachi 917
Corelab:
Middleware Sisge
LabItUp Millennium
+ Beckman 1 UniCel
880i + 1 DxC 800 +
1 DxI 600
urgenze 2 Ortho Vitros 250 2 Ortho Vitros 250
Immunometria routine Roche Modular E+E; Medical
Systems Immuno One +
Immulite 2000; γ-counter per RIA
urgenze 2 Dade Stratus CS non presente
Solo urgenze con
POCT
Instrumentation
Laboratory
1 Siemens
Immulite2000 +
1 DASIT Kryptor
Altri Contributi
LigandAssay 15 (2) 2010 149
1 Siemens
ImmunoOne
Immunometria speciale
non presente
Allergologia 1 Phadia UniCap 250 1 Radim Alisei non presente 1 Phadia UniCap 250 non previsto
Elettroforesi 2 Sebia Capillarys 2 Sebia Capillarys 1 Sebia Capillarys 2 Sebia Capillarys 2 Sebia Capillarys
Nefelometria 1 Beckman Immage 1 Dade BNII non presente 1 Beckman Immage non previsto
Urine 2 Menarini Aution Max 1 Menarini Aution Max 1 Menarini Aution Max 2 Menarini Aution Max 1 Menarini Aution Max
Sangue occulto 1 Alfa Wass. Diana non presente non presente 1 Alfa Wass. Diana non previsto
BioRad Variant II non presente BioRad Variant II BioRad Variant II
non presente non presente 1 Siemens Dimension 1 Siemens Dimension
Roche Integra 800
HbA1c
Tossicologia e
farmacologia
non previsto
non presente non presente 2 Diasorin Liaison +
1 Ortho Vitros Eci
2 Diasorin Liaison +
1 Ortho Vitros Eci
Sierologia
infettivologica
non previsto
non presente non presente 1 A.D.A. Inoculab +
1 Becton D. Phoenix
Batteriologia 1 A.D.A. Inoculab +
1 Becton D. Phoenix
non previsto
Biologia molecolare Innogenetics Auto LIPA 48 non presente non presente Innogenetics Auto
LIPA 48

Altri Contributi
Tabella 3
Distribuzione delle risorse umane prima e dopo la riorganizzazione. Non si illustra il laboratorio urgenze di Pescia non avendo personale dedicato ed
essendo gestito in pronta disponibilità. Nel presidio di San Marcello l’emergenza e urgenza è gestita in POCT dal personale del Pronto Soccorso.
Struttura PRIMA DOPO
Dirigenti (n) Personale
Tecnico (n)
Altro
peronsale (n)
vette tappate e dotate di barriera fisica di separazione
della parte corpuscolata, con concomitante risparmio di
tempo per l’eliminazione della fase manuale di stappatura
e ritappatura dei campioni.
Originale e razionale si è rivelata la possibilità di processazione
parallela degli esami di immunometria e di chimica
clinica realizzata attraverso un modulo di integrazione
(Beckman Coulter UniCel Closed-Tube Aliquoter) che,
predisposta un’aliquota per i dosaggi immunometrici, rilascia
immediatamente il tubo primario alla parte di chimica
clinica, consentendo, quindi, se non di sovrapporre i tempi
di processazione dei due sistemi in senso assoluto, quanto
meno di integrarli fortemente.
L’ottimizzazione dei tempi di risposta, infine, è garantita
dall’analisi dei flussi operativi effettuata dal middleware,
che, all’atto della mappatura in tempo reale, permette di
Presenza
personale (h)
Dirigenti (n) Personale
Tecnico (n)
Altro
peronsale (n)
Lab Analisi Pistoia 6 18 6 h. 6 6 24 6 h. 24
Presenza
personale (h)
Lab Analisi Pescia 6 17 8 h. 12 + PD 5 14 8 h. 24
Micro Pistoia 3 3 - h. 6 3 6 - h. 12
Lab Urgenze Pistoia - 6 - h. 24 - - - -
S. Marcello 1 3 - h. 12 + POCT - 1 - h. 6 + POCT
Totale 16 47 14 14 45 14
evidenziare i campioni da sottoporre a verifica o a nuovo
ciclo analitico per problemi interposti. La liberazione dei
dati analitici, pertanto, in automatico per quelli situati all’interno
delle griglie di validazione esperta, o visualizzati criticamente
dagli operatori per quelli che superano i parametri
critici stabiliti, avviene in maniera pressoché continua,
garantendo la validazione clinica e l’invio dei dati ai
differenti utenti (degenti o ambulatoriali) in tempi estremamente
contenuti, come mostrato nelle Figure da 1 a 5 i cui
dati derivano dall’estrazione dati dal middleware LabItUp
Millennium per il periodo dal 1° settembre 2009 al 30 aprile
2010 (per un totale di 241 giorni lavorativi). Le diverse
figure rappresentano integralmente le schermate del software,
che genera grafici di Turn Around Time (TAT) di esecuzione
strumentale o validazione, nei quali è possibile
selezionare i singoli reparti e test, differenziare routine ed
Figura 1
TAT di esecuzione sulle piattaforme integrate per i parametri maggiormente esemplificativi delle richieste in emergenza e urgenza (livello
1): ALT, glicemia, sodio e troponina. Viene mostrata l’icona informativa relativamente alla casella del parametro troponina.
150 LigandAssay 15 (2) 2010

Altri Contributi
Figura 2
TAT di esecuzione sulle piattaforme integrate per i reparti Unità di Terapia Intensiva cardiologica (UTIC) maschile e femminile e
Rianimazione maschile e femminile, che maggiormente rappresentano le richieste con risposta a refertazione rapida (livello 2; dato totale,
routine e urgenti).
Figura 3
Come per Figura 2: TAT di validazione sulle piattaforme integrate
LigandAssay 15 (2) 2010 151

Altri Contributi
Figura 4
TAT di esecuzione sulle piattaforme integrate per i reparti di medicina, che maggiormente rappresentano le richieste di routine (livello 3;
dato totale, routine e urgenti).
Figura 5
Come per Figura 4: TAT di validazione sulle piattaforme integrate
152 LigandAssay 15 (2) 2010

urgenze, e modificare la scala temporale per una migliore
visualizzazione; in corrispondenza di ogni casella, è possibile
visualizzare tutte le informazioni relative al numero
di rilevazioni elaborate, ai percentili delle distribuzioni orarie,
ai valori minimo, medio, massimo e agli eventuali aberranti.
La mappatura dei campioni a fine ciclo consente lo
stoccaggio in appositi portaprovette dedicati, per cui l’identificazione
e il recupero in tempi successivi di quelli che si
volessero rianalizzare appare semplice e maneggevole9, 10.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La drastica riduzione delle piattaforme analitiche di
lavoro ha comportato un minor numero di tubi primari da
gestire, con la necessità di un minor quantitativo di sangue
da prelevare, con ovvie conseguenze specialmente per i
campioni pediatrici, e una riduzione dei costi economici di
acquisto.
L’adozione della preanalitica High-Speed Closed Tube
Sorter (HCTS) ha positivamente condizionato l’armonizzazione
dei flussi di lavoro, oltre che la precoce ricognizione
sui campioni effettivamente presi in carico. La semplicità di
utilizzo del sistema, infine, ha avuto un impatto fortemente
positivo presso il personale, fino ad allora totalmente
impreparato alla gestione di una qualsivoglia forma di
preanalitica strumentale. Una ulteriore velocizzazione del
rifornimento campioni agli analizzatori è stata ottenuta
mediante eliminazione di altre funzioni tipiche della fase
preanalitica automatizzata, quali stappatura e ritappatura,
grazie alla possibilità delle piattaforme integrate di lavorare
su provetta tappata; quest’ultima condizione, inoltre,
determina ovviamente una maggior sicurezza per il personaleigienica
e una più sicura integrità del campione sia
nella fase analitica immediata che su eventuali rianalisi
successive.
L’adozione di queste tecnologie ha permesso da una
parte l’accentramento dell’attivtà routinaria della Sezione
di San Marcello sul Presidio ospedaliero di Pistoia, dall’altra
l’abolizione dei laboratori d’urgenza dedicati; conseguenza
prima è stata la netta riduzione dei costi per l’eliminazione
di strumentazione eccedente, oltre alla possibilità
di sfruttare il personale precedentemente dedicato alla
copertura di quelel turno nell’attività di routine; degna di
ulteriore menzione appare l’uniformità metodologica raggiunta,
con l’eliminazione di tutte le plausibili cause di
disomogeneità in risultati riferibili a pazienti gestiti prima in
urgenza e poi in routine. Come evidenziato in Tabella 3, la
riorganizzazione ha liberato risorse umane interne tali da
poter consentire l’adozione di un turno sullein h 24 ore
persu entrambi i presidi.
Lo sviluppo di due percorsi paralleli per routine e
urgenza, pur utilizzando comuni risorse umane e piattaforme
analitiche, ha consentito, per le richieste urgenti, il
miglioramento dei TAT precedenti la riorganizzazione, per
altro già soddisfacenti; il salto qualitativo più importante,
tuttavia, si è marcatamente rivelato sulla riduzione dei
tempi di risposta per ldelle richieste dia routine. Con la precedente
organizzazione per settori, infatti, le risposte
disponibili pronte nella giornata di campionatura erano
quelle della chimica clinica e solo in parte quelle dell’immunometria;
a fronte invece di un modesto allungamento
Altri Contributi
del ciclo lavoro quotidiano, generalmente non oltre le
15.:30 pomeridiane, tutte le richieste vengono attualmente
evase e, grazie alle informazioni della preanalitica e della
mappatura da middleware LabItUp Millennium, il ciclo operativo
può essere definitivamente concluso.
L’implementazione di queste nuove tecnologie ha comportato
un meccanismo a cascata di progressivi miglioramenti
in tutti i settori del laboratorio, determinando così un
miglior impiego delle risorse economiche, tecnologiche ed
umane 10, 11. Dato di notevole interesse per la pratica quotidiana
della nostra attività, è stato l’impatto sufficientemente
gradito di un nuovo modello di organizzazione
generale, derivante proprio dal’introduzione di queste tecnologie.
E’ presumibile pertanto che lo sviluppo culturale progressivo
indotto nel personale possa costituire la base per
“rivoluzioni” successive miranti all’adozione di tecnologie a
gestione più complesse.
In base a quanto descritto, riteniamo quindi di aver
ampiamente soddisfatto gli obiettivi enunciati nell’introduzione.
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Per corrispondenza:
Dott. Riccardo Lari
UO Laboratorio Analisi Chimico-Cliniche, ASL 3 Pistoia
Via Sandro Pertini 708 - 51100 Pistoia
Tel.: 059659332 - Fax: 059659469
email: r.lari@usl3.toscana.it
154 LigandAssay 15 (2) 2010