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Tabella 2. Opzioni terapeutiche in caso di sospetto di congiuntivite batterica acuta Opzione terapeutica Tipo di paziente Prendere in considerazione un trattamento antibiotico immediato Possibilità di rimandare il trattamento antibiotico Operatori sanitari Pazienti ricoverati in ospedale o in istituti Pazienti con fattori di rischio, come immunodepressione, diabete mellito scompensato, utilizzatori di lenti a contatto, secchezza oculare, recenti interventi chirurgici a livello oculare Bambini in età scolare o che frequentano asili che impongono un trattamento antibiotico prima di riammettere i bambini dopo una congiuntivite Pazienti senza fattori di rischio, adeguatamente informati e che hanno accesso ad un’assistenza di follow-up Pazienti senza fattori di rischio che non desiderano un trattamento antibiotico immediato Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2 e 9 atopiche, come rinite allergica, eczemi, asma. 27 Secondo alcune stime negli Stati Uniti allergie oculari interesserebbero il 25% della popolazione. 28 Il sintomo più evidente è il prurito a livello dell’occhio. La forma più comune è la congiuntivite allergica stagionale, in cui i sintomi sono associati alla presenza nell’aria di allergeni stagionali. La congiuntivite allergica “perenne” si manifesta invece nel corso di tutto l’anno. La diagnosi di congiuntivite allergica è primariamente clinica. I metodi efficaci per alleviare i sintomi comprendono l’evitare l’esposizione ad allergeni e l’utilizzazione di lacrime artificiali. Nel trattamento delle forme lievi sono efficaci anche farmaci da banco con antistaminici/vasocostrittori. Un’altra opzione, ancora più efficace, è costituita dalla somministrazione di un antagonista topico di seconda generazione dei recettori istaminici H 1 . 15 Secchezza oculare La secchezza oculare (cheratocongiuntivite secca) è una condizione frequente, caratterizzata da una diminuita produzione di lacrime o da una ridotta qualità delle lacrime. La cheratocongiuntivite secca è associata all’età avanzata, al sesso femminile, all’assunzione di farmaci (es. anticolinergici) e ad alcune condizioni patologiche mediche. 29 La diagnosi si basa sulla presentazione clinica e su alcuni esami diagnostici, il più utile dei quali prevede la determinazione dell’osmolarità delle lacrime. 30,31 L’accuratezza diagnostica complessiva aumenta quando la misura dell’osmolarità si associa alla valutazione del turnover e dell’evaporazione lacrimali. Alcuni pazienti con secchezza oculare lamentano una sensazione di fastidio a livello oculare anche in assenza di alterazioni del film lacrimale evidenziabili all’esame obiettivo. In questi pazienti il trattamento può essere iniziato anche solo in base ai segni ed ai sintomi. Se si sospetta una sindrome di Sjögren occorre eseguire esami per la ricerca di autoanticorpi. Il trattamento prevede l’applicazione frequente di lacrime artificiali durante tutta la giornata; durante le ore notturne possono essere applicate creme lubrificanti, che riducono la velocità di evaporazione delle lacrime. La perdita di lacrime può essere ridotta anche con l’utilizzazione di umidificanti ambientali e di occhiali da sole con lenti di grosse dimensioni e con protezioni laterali. Se le lacrime artificiali causano prurito o irritazione può essere necessario cambiare il prodotto, scegliendone uno senza conservanti. Nei pazienti in cui il problema principale è costituito dall’infiammazione oculare, per aumentare la produzione di lacrime possono essere somministrate gocce oftalmiche di ciclosporina. Quando si utilizza questo trattamento può essere necessario attendere diversi mesi prima ottenere un miglioramento sintomatologico soggettivo. Può essere utile anche la somministrazione per via sistemica di acidi grassi omega-3. 32 Nel trattamento dell’infiammazione associata alla secchezza oculare può essere efficace anche la somministrazione topica di corticosteroidi. 32 L’obiettivo del trattamento è di evitare le lesioni e la perforazione della cornea. Nei casi in cui è necessaria una terapia topica con corticosteroidi oppure una terapia chirurgica il paziente deve essere indirizzato ad un oftalmologo. Blefarite La blefarite è una condizione infiammatoria cronica dei margini delle palpebre. La diagnosi è di tipo clinico. Il medico deve ricercare segni come desquamazione del cuoio capelluto o del volto (dermatite seborroica), crisi di arrossamento al volto, arrossamento e tumefazione della cute del naso e delle guance (rosacea). Il trattamento comprende l’igiene delle palpebre (pulizia con una sapone delicato, o con un collirio), il massaggio delle palpebre, l’applicazione di impacchi caldi. Questo tipo di trattamento deve continuare per un tempo indefinito. Nei pazienti che non rispondono agli interventi di igiene palpebrale può essere utile l’applicazione topica di eritromicina o l’applicazione 25 - aprile 2011 - Minuti
palpebrale di una pomata oftalmica con bacitracina. Possono essere utili anche le gocce oculari con azitromicina. Nei casi più gravi si può ricorrere alla somministrazione prolungata di antibiotici per via orale (doxiciclina o tetraciclina), 33 o agli steroidi topici. 30 Abrasioni corneali La diagnosi di abrasione corneale viene posta in base alla presentazione clinica ed all’esame obiettivo. Per facilitare l’esame dell’occhio possono essere utilizzati anestetici topici a breve durata d’azione. La conferma diagnostica può essere ottenuta mediante colorazione con fluoresceina con un filtro blu cobalto o con una lampada di Wood. Un pattern “ramificato” alla colorazione suggerisce un’infezione da herpes simplex o un’abrasione in fase di guarigione. Un paziente con un’infezione da herpes simplex e interessamento corneale deve essere indirizzato ad un oftalmologo entro 1-2 giorni. In presenza di un’abrasione corneale occorre escludere la presenza di un corpo estraneo al di sotto della palpebra superiore. Il trattamento prevede misure di supporto, cicloplegici (atropina, ciclopentolato, omatropina, scopolamina, tropicamide), e farmaci per il controllo del dolore (anti-infiammatori non-steroidei topici o analgesici per via orale). In presenza di abrasioni corneali non complicate non è necessario somministrare antibiotici topici. La somministrazione di aminoglicosidi topici va evitata in quanto questi farmaci possono essere tossici per l’epitelio corneale. 34 Nei pazienti con abrasioni corneali i bendaggi oculari non migliorano i sintomi e non facilitano la guarigione delle lesioni. 35 Sono controindicate tutte le preparazioni con corticosteroidi. Se i sintomi si aggravano o non si risolvono entro 48 ore il paziente deve essere indirizzato ad un oftalmologo. Emorragie sottocongiuntivali La diagnosi di emorragia sottocongiuntivale è di tipo clinico. L’alterazione non è pericolosa, il sangue viene riassorbito nell’arco di alcune settimane, e non è necessario alcun trattamento. I sintomi possono essere alleviati dall’applicazione di impacchi caldi e di lubrificanti oftalmici (es. idrossipropilcellulosa, metilcellulosa, lacrime artificiali). In presenza di dolore occorre ricercarne la causa. Il medico deve ricercare un eventuale interessamento corneale o lesioni penetranti; in questi casi il paziente deve essere urgentemente indirizzato ad un oftalmologo. La presenza di emorragie ricorrenti deve indurre all’esecuzione di esami per la ricerca di una patologia della coagulazione. Se il paziente è in trattamento con warfarin occorre procedere ad un controllo del Rapporto <strong>Internazionale</strong> Normalizzato. Episclerite L’episclerite è caratterizzata da un’area localizzata di infiammazione che riguarda gli strati superficiali dell’episclera. L’alterazione è in genere autolimitante (durata fino a 3 settimane) e la diagnosi è di tipo clinico. La ricerca di eventuali cause sottostanti è necessaria solo in presenza di episodi ricorrenti, oppure in presenza di sintomi suggestivi di patologie sistemiche associate, come un’artrite reumatoide. Il trattamento prevede misure di supporto e l’utilizzazione di lacrime artificiali. La somministrazione topica di anti-infiammatori non-steroidei non ottiene effetti benefici superiori al placebo. 36 Nei casi gravi possono essere utilizzati corticosteroidi topici. L’intervento di un oftalmologo è necessario in presenza di episodi ricorrenti, di diagnosi poco chiare (sclerite precoce) o di un aggravamento dei sintomi. Gli Autori Il Dr. H. Cronau ed il Dr. R.R. Kankanala sono, rispettivamente, associate professor of clinical medicine e third-year resident presso il Department of Family Medicine, Ohio State University College of Medicine, di Columbus, Ohio (Stati Uniti). Il Dr. T. Mauger è associate professor presso il Dipartimento di Oftalmologia della stessa Università. Gli autori non riferiscono conflitti di interesse con gli argomenti trattati nell’articolo. Note bibliografiche 1. Petersen I, Hayward AC. Antibacterial prescribing in primary care. J Antimicrob Chemother. 2007;60 (suppl 1):i43-47. 2. Høvding G. Acute bacterial conjunctivitis. Acta Ophthalmol. 2008; 86(1):5-17. 3. Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physician. Am J Med. 2006;119(4):302- 306. 4. Leibowitz HM. The red eye. N Engl J Med. 2000;343(5):345-351. 5. Galor A, Jeng BH. Red eye for the internist: when to treat, when to refer. Cleve Clin J Med. 2008;75(2):137- 144. 6. Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJ, et al. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis. BMJ. 2004;329(7459):206-210. 7. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care. Lancet. 2005;366(9479):37- 43. 8. Rietveld RP, van Weert HC, ter Riet G, et al. Dia- 27 - aprile 2011 - Minuti
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