fac-simile domanda di partecipazione impresa singola o ...

(ALLEGATO 1A)
FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IMPRESA SINGOLA O RAGGRUPPAMENTO O
CONSORZIO GIÀ COSTITUITI
SPETT.LE
INFRASTRUTTURE
LOMBARDE S.P.A.
VIA N. COPERNICO 38
20125 - MILANO
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Oggetto: Procedura ristretta per l'affidamento del contratto di concessione di costruzione e
gestione, ai sensi dell'art. 144 del D.Lgs. 163/2006, relativo all’intervento di potenziamento,
ampliamento e ristrutturazione del Presidio dell’Azienda Ospedaliera “San Gerardo di Monza”.
Importo complessivo stimato dell'intervento: 174.079.496,25 EUR, di cui 160.950.000,00 EUR per
lavori, 5.633.250,00 EUR per oneri relativi alla sicurezza per lavori (non soggetti a ribasso),
7.496.246,25 EUR per spese tecniche, il tutto al netto di IVA.
********
Il/la sottoscritt_______________________________________________________________
nat__ a _____________________________________________________________________
il _____________________________________ (C.F. n. ______________________________)
residente in ____________________________________________________ (Prov. ________)
via/piazza _________________________________________ n._____ (C.A.P. ____________)
come da ______________ [doc. identità], che si allega in copia fotostatica
tel n. _______________________________________________________________________
in qualità di ____________________________________________ /Legale Rappresentante
(eventualmente giusta procura generale/speciale in data_______________________a rogito dott.
Notaio ________________________________ Rep. n. _______________ che allega in copia
conforme all’originale)
della Società ________________________________________________________________
forma giuridica ________________________________________________________________
C.F. n. ______________________________________________________________________
partita I.V.A. n. ________________________________________________________________
con sede legale in _____________________________________________ (Prov. __________)
via/piazza __________________________________ n._______ (C.A.P. _________________)
tel n. _______________________________________________________________________
1

fax n. _______________________________________________________________________
e-mail _______________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla gara in oggetto come ___________________________________________
__________________________ ed
ALLEGA
tutta la documentazione richiesta dal bando di gara.
DICHIARA
che il nominativo del referente, il numero di fax e l’indirizzo e-mail cui possono essere
inviate le comunicazioni inerenti la procedura sono i seguenti:________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(in caso di raggruppamento o consorzio già costituito)
DICHIARA
che il raggruppamento/consorzio è di tipo ____________________ e le quote percentuali di
partecipazione di ciascun raggruppato/consorziato nel raggruppamento/consorzio sono:
____________________ pari al __________ %
____________________ pari al __________ %
____________________ pari al __________ %
TOTALE 100%
==========
________________, lì ______________
(firma del titolare o legale rappresentante)
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(ALLEGATO 1B)
FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IMPRESE CHE INTENDONO APPOSITAMENTE
E TEMPORANEAMENTE RAGGRUPPARSI/CONSORZIARSI
SPETT.LE
INFRASTRUTTURE
LOMBARDE S.P.A.
VIA N. COPERNICO 38
20125 - MILANO
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Oggetto: Procedura ristretta per l'affidamento del contratto di concessione di costruzione e
gestione, ai sensi dell'art. 144 del D.Lgs. 163/2006, relativo all’intervento di potenziamento,
ampliamento e ristrutturazione del Presidio dell’Azienda Ospedaliera “San Gerardo di Monza”.
Importo complessivo stimato dell'intervento: 174.079.496,25 EUR, di cui 160.950.000,00 EUR per
lavori, 5.633.250,00 EUR per oneri relativi alla sicurezza per lavori (non soggetti a ribasso),
7.496.246,25 EUR per spese tecniche, il tutto al netto di IVA.
********
I SOTTOSCRITTI:
1) __________________________________ nat__ a _________________________________
il ______________________________________ (C.F. n. _____________________________)
residente in _____________________________________________________ (Prov. ______)
via/piazza ________________________________ n._________ (C.A.P. _________________)
come da ______________ [doc. identità], che si allega in copia fotostatica
tel n. _______________________________________________________________________
in qualità di ____________________________________________ / Legale Rappresentante
(eventualmente giusta procura generale/speciale in data _______________________________
a rogito dott. Notaio ____________________ Rep. n. ________________________ che allega in
copia conforme all’originale)
della Società_________________________________________________________________
forma giuridica ________________________________________________________________
C.F. n. ______________________________________________________________________
partita I.V.A. n. ________________________________________________________________
con sede legale in ____________________________________________ (Prov. ___________)
via/piazza _________________________________ n.__________ (C.A.P. _______________)
3

tel n. ________________________________________________________________________
fax n. _______________________________________________________________________
e-mail _______________________________________________________________________
2) __________________________________ nat__ a _________________________________
il ______________________________________ (C.F. n. _____________________________)
residente in _____________________________________________________ (Prov. ______)
via/piazza ________________________________ n._________ (C.A.P. _________________)
come da ______________ [doc. identità], che si allega in copia fotostatica
tel n. _______________________________________________________________________
in qualità di ____________________________________________ / Legale Rappresentante
(eventualmente giusta procura generale/speciale in data _______________________________
a rogito dott. Notaio ____________________ Rep. n. ________________________ che allega in
copia conforme all’originale)
della Società_________________________________________________________________
forma giuridica ________________________________________________________________
C.F. n. ______________________________________________________________________
partita I.V.A. n. ________________________________________________________________
con sede legale in ____________________________________________ (Prov. ___________)
via/piazza _________________________________ n.__________ (C.A.P. _______________)
tel n. ________________________________________________________________________
fax n. _______________________________________________________________________
e-mail _______________________________________________________________________
3) __________________________________ nat__ a _________________________________
il ______________________________________ (C.F. n. _____________________________)
residente in _____________________________________________________ (Prov. ______)
via/piazza ________________________________ n._________ (C.A.P. _________________)
come da ______________ [doc. identità], che si allega in copia fotostatica
tel n. _______________________________________________________________________
in qualità di ____________________________________________ / Legale Rappresentante
(eventualmente giusta procura generale/speciale in data _______________________________
a rogito dott. Notaio ____________________ Rep. n. ________________________ che allega in
copia conforme all’originale)
della Società_________________________________________________________________
forma giuridica ________________________________________________________________
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C.F. n. ______________________________________________________________________
partita I.V.A. n. ________________________________________________________________
con sede legale in ____________________________________________ (Prov. ___________)
via/piazza _________________________________ n.__________ (C.A.P. _______________)
tel n. ________________________________________________________________________
fax n. _______________________________________________________________________
e-mail _______________________________________________________________________
C H I E D O N O
di partecipare alla gara in oggetto come raggruppamento temporaneo di concorrenti/ consorzio ed
allegano tutta la documentazione prevista dal bando;
DICHIARANO
Che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni
di capogruppo a ________________________________________ e che le quote percentuali
di partecipazione di ciascun raggruppato/consorziato nel raggruppamento/consorzio sono:
____________________ pari al __________ %
____________________ pari al __________ %
____________________ pari al __________ %
TOTALE 100%
==========
che il nominativo del referente, il numero di fax e l’indirizzo e-mail cui possono essere inviate le
comunicazioni inerenti la procedura sono i seguenti:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
SI IMPEGNANO
in caso di aggiudicazione della gara, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti
pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi o GEIE.
PRENDONO ALTRESI’ ATTO
che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione dei raggruppamenti temporanei di imprese
e dei consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lett. d), e) ed f) del D.lgs. 163/06 rispetto a quella
risultante dall’impegno presentato in sede di offerta.
________________, lì ______________
(firma dei titolari o legali rappresentanti)
________________________________________
________________________________________
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NB
La domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità
del sottoscrittore, in corso di validità.
La domanda deve essere sottoscritta da ciascun concorrente.
In caso di raggruppamenti temporanei di imprese costituendi, la domanda deve essere
sottoscritta da ciascun componente il raggruppamento temporaneo di imprese, ivi compresi
i progettisti che ne facciano eventualmente parte, in qualità di mandanti.
In ogni caso, ognuno dei progettisti, siano essi indicati o associati, dovrà rendere le
dichiarazioni di cui ai punti III.1.1.) e III.1.3) lett. B). del bando di gara utilizzando,
preferibilmente, la modulistica predisposta dall’amministrazione aggiudicatrice (Allegato 3).
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