L'acuitÃ visiva nella pratica optometrica - PO Professional Optometry

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dossier Gli errori refrattivi, le opacità dei mezzi oculari, degenerazioni maculari, deficit neurologici, influenzano la capacità di risoluzione, mentre problematiche della parte periferica della retina che non si riflettono immediatamente nella funzionalità visiva, hanno meno impatto sulla percezione della propria visione. Nonostante l’importanza del test, non sempre in clinica vengono poste le dovute attenzioni alle procedure di somministrazione, che possono essere variate dalla distanza della tabella ottotipica, dall’illuminazione, dalle istruzioni fornite al paziente, dalle capacità cognitive. Cos’è l’acuità visiva? La più piccola distanza angolare alla quale due punti o due linee possono essere ancora percepiti come due linee o due punti, viene chiamato angolo minimo di risoluzione (Minimal Angle of Resolution MAR). Per convenzione quest’angolo viene espresso in minuti primi, cioè sessantesimi di grado. Il reciproco dell’angolo minimo di risoluzione, espresso in minuti primi, rappresenta l’acutezza visiva di risoluzione. Ad esempio se la distanza minima alla quale due punti possono Figura 1 essere appena distinti è di 2’ si dice che l’acutezza visiva di risoluzione è uguale a ½= 0,5. L’acutezza di risoluzione si fonda sostanzialmente sulla possibilità di percepire la differenza di luminanza, di contrasto esistente nell’intervallo che separa i punti, le linee o gli altri dettagli da distinguere. Perché questo dettaglio sia percepito è necessario che sulla retina si costituisca una differenza di illuminamento e che questa differenza sia di entità e di dimensioni tali da rappresentare uno stimolo adeguato almeno per una unità percettiva retinica (vedi fattori neurologici). Nella pratica optometrica non utilizziamo questa metodologia di misurazione, ma quella definita di risoluzione o morfoscopica, cioè quella definita dalle minime dimensioni angolari necessarie a consentire il riconoscimento della caratteristiche o della forma di una figura. Questa capacità è derivata non solo dalla capacità di risoluzione, ma anche da funzioni cognitive come ad esempio il saper riconoscere le lettere dell’alfabeto, di oggetti ecc. (Fig. 1). Fattori che influenzano l’acuità visiva Fattori Ottici Anche in assenza di errori refrattivi, un punto oggetto nello spazio, può non essere coniugato con la retina. La diffrazione prodotta ai margini della pupilla, può trasformare il punto nel cosiddetto disco di Airy, che è determinato dal diametro pupillare e dalla lunghezza d’onda della luce. Questo fattore determina il primo limite fisico alla capacità risolutiva/acuità del sistema visivo. Rayleigh propose che due punti possono essere risolti quando i centri dei rispettivi dischi di Airy sono separati dalla metà del loro diametro. Per l’occhio questo pone il limite fisico di risoluzione approssimativamente a 45 secondi d’arco (0,00125°). In altre parole questa è la massima risoluzione che possiamo ottenere in un occhio privo di errori refrattivi, assenza di aberrazioni, e con una alta densità di coni. Nella pratica il nostro sistema visivo è afflitto da numerose aberrazioni (quelle più semplici, sferiche e cromatiche), che assieme tendono a diminuire la qualità dell’immagine retinica. Il pattern della luce che incide sulla retina da un punto oggetto è descritto dal cosiddetto PSF (Point Spread Function). Errori refrattivi ed opacità dei mezzi, dimensioni della pupilla (Fig. 2) incrementano la grandezza e la forma del point spread function e quindi abbiamo un effetto diretto sulla risoluzione. DOSSIER 20
Figura 2 Fattori neurologici Quando osserviamo due spot di luce a distanza, per poterne percepire effettivamente due, e non uno solo, ogni spot deve cadere su un fotorecettore con un fotorecettore non stimolato tra i due. Nella fovea i fotorecettori sono separati approssimativamente di 2 microns, e quindi, i centri dei due spots devono essere separati di almeno 4 microns. Questo è il limite teorico della risoluzione, molto vicino a quello della diffrazione (approssimativamente 45 secondi d’arco). Questo assunto potrebbe essere considerato valido solo nel caso in cui ogni cono fosse collegato direttamente ad una cellula gangliare, in realtà nella periferia retinica più coni convergono in una cellula gangliare, per cui la risoluzione neurale viene compromessa. Solo a livello foveale, non essendoci convergenza dei coni, la risoluzione neurale è teoricamente possibile. La percezione finale dei due spot dipende inoltre da altri fattori connessi alla corteccia visiva. Le informazioni ricevute da circa 125 milioni di fotorecettori retinici (coni e bastoncelli) vengono trasmesse ai centri visivi superiori attraverso l’attività di circa un milione di cellule gangliari i cui Figura 3 assoni vanno a formare il nervo ottico; ciò comporta che gruppi di fotorecettori debbono far confluite i loro segnali nella medesima cellula gangliare. Il complesso dei fotorecettori retini funzionalmente connessi con una cellula gangliare costituisce una unità recettiva retinica. Come dicevamo il numero di fotorecettori connessi con una cellula gangliare è molto più elevato alla periferia che al centro della retina; nella parte centrale della fovea ogni cono è collegato con una sola cellula gangliare e costituisce da solo una unità recettiva retinica. Una Acuità o più Acuità In base al tipo di stimoli visivi usati possiamo riconoscere almeno quattro tipi fondamentali di acuità visiva: 1) l’acutezza di visibilità nella quale si tratta di accertare o escludere la presenza di un oggetto 2) l’acutezza di risoluzione nella quale si tratta di percepire i dettagli di un oggetto 3) l’acutezza di localizzazione nella quale si tratta di valutare la localizzazione spaziale relativa di due oggetti 4) l’acutezza di ricognizione o morfoscopica nella quale si tratta di riconoscere le caratteristiche o la forma di un oggetto; questa è l’acutezza che viene correntemente misurata con molteplici modalità nella pratica quotidiana. È considerata standard da norme del Regno Unito (BS4274) ed estremamente comune anche in Italia (Fig. 3). Lettere Le lettere maiuscole dell’alfabeto sono l’ottotipo più diffusamente usato a causa della loro ineguagliabile facilità di impiego; le istruzioni da impartire si riducono all’invito a leggere le lettere e la prova del dossier DOSSIER 21
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