LA GESTIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA Dr.ssa E.Magnelli ...

LA GESTIONE DEGLI EVENTI
SENTINELLA
Dr.ssa E.Magnelli
Gruppo Rischio Clinico AOUCareggi

Cos’è un evento sentinella
Evento avverso di particolare gravità,
potenzialmente indicativo di un serio
malfunzionamento del sistema, che può
comportare morte o grave danno al
paziente e che determina una perdita di
fiducia dei cittadini nei confronti del SS
Glossario del Ministero della Salute 2006

Il sistema di gestione del rischio clinico
Prevenzione
dei rischi
Riprogettazione
organizzativa
Valutazione e
feedback
Analisi dei rischi
Audit
M&M
review
RCA
Identificazione
dei rischi
Incident
reporting
Reclami e
denunce
Dati
amministrativi
Media e
pubblico

Il sistema di incident reporting:
cos’è
• L’incident reporting è la segnalazione spontanea
e volontaria (anche dove obbligatoria) degli degli
eventi avversi e dei problemi organizzativi.
• I professionisti che si trovano coinvolti in un
incidente possono porre il caso all’attenzione
tramite un’apposita scheda di segnalazione,
collocata all’interno del sistema informativo
aziendale
• Le segnalazioni archiviate costituiscono la base
dati che può essere utilizzata come una delle
fonti per mappare e analizzare i rischi all’interno
della struttura sanitaria.

Lista eventi sentinella
(Circolare Ministero Salute 10/05/06)
1. Procedura in paziente sbagliato
2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3. Errata procedura su paziente corretto
4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che
richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi
non correlata a malattia congenita
9. Morte o grave danno per caduta di paziente
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11. Violenza su paziente
12. Atti di violenza a danno di operatore
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema
di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del
codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del PS
15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

ll monitoraggio degli eventi
sentinella
La sorveglianza degli Eventi Sentinella
costituisce un’importante azione di sanità
pubblica perché rappresenta uno
strumento indispensabile per la
prevenzione di tali evenienze e per la
promozione della sicurezza dei pazienti.

Obiettivo delle Raccomandazioni
del Ministero
• Mettere in guardia gli operatori sanitari
riguardo a procedure potenzialmente
pericolose.
• Fornire strumenti efficaci per mettere in
atto azioni che siano in grado di ridurre i
rischi.
• Promuovere l’assunzione di responsabilità
da parte degli operatori per favorire il
cambiamento di sistema.

Evento sentinella: a chi segnalarlo
L’evento va segnalato, subito dopo il suo
verificarsi o comunque immediatamente dopo
che se ne viene a conoscenza, al Direttore
della SOD coinvolta e al Direttore del
Dipartimento che provvede all’immediata
comunicazione alla Direzione Sanitaria e al
Clinical Risk Manager.
PERCHE’ SEGNALARLO
•E’ UN INDICATORE SANITARIO LA CUI SOGLIA DI
ALLARME E’ UNO
•E’ SUFFICIENTE CHE IL FENOMENO SI VERIFICHI
UNA VOLTA SOLA PERCHE’ SI RENDA NECESSARIA
UN’INDAGINE

La procedura (P/903/62) NELL’AOUC
La procedura definisce le responsabilità e le
modalità di gestione degli eventi sentinella
nell’AOUC, al fine di garantire:
• L’immediata segnalazione degli eventi
sentinella
• La corretta gestione dell’analisi dell’evento
• Il supporto agli operatori/familiari coinvolti
• L’attivazione di interventi di miglioramento e
prevenzione

Strumenti di registrazione della
procedura
• Scheda di segnalazione evento sentinella
• Check list gestione eventi sentinella
• Scheda di segnalazione evento sentinella
GRC
• Scheda analisi
• Alert Report
• Verbali riunioni

Check list gestione eventi
sentinella
• 1) Segnalazione dell’evento
• 2) Attivazione Unità di crisi (entro 48 h)
• 3) Incontro operatori coinvolti (entro 72 h)
• 4) Analisi del caso (entro 15 giorni)
• 5) Comunicaz. al paz/fam (entro 72 h)
• 6) Segnalazione a CRC (entro 5 giorni)
• 7) Attivazione misure di supporto
• 8) Condivisione risultati dell’analisi( entro 45 gg)

SEGNALAZIONE EVENTO SENTINELLA
• Qualsiasi operatore che venga a diretta
conoscenza di un evento soggetto a
segnalazione o sospetto tale, nel minor
tempo possibile lo segnala verbalmente
e per iscritto al direttore della SOD che
ha in carico il paziente,utilizzando il
modulo allegato in procedura “scheda
segnalazione evento sentinella”
M/903/62a

Composizione dell’Unità di Crisi
• Direttore Sanitario
• Direttore di presidio
• Clinical Risk Manager
• Medico legale responsabile
dell’Osservatorio del contenzioso
• Direttore Affari Generali e legali
• Componente ufficio Qualità
• Direttore della SOD Coinvolta nell’evento

Azioni dell’Unità di Crisi
• Nomina il portavoce ufficiale per la gestione
della comunicazione interna ed esterna ed
eventualmente diffonde un comunicato stampa.
• Provvede all’acquisizione della documentazione
coinvolgendo gli operatori ed il facilitatore.
• Predispone, se immediatamente evidenti, alcuni
primi interventi preventivi o di miglioramento.

Incontro operatori coinvolti
Entro 72 h dalla segnalazione dell’evento
l’unità di crisi organizza un primo incontro
con:
• i soggetti coinvolti
• Un clinico esperto della materia
• I Direttori delle SOD coinvolte
Analisi del caso per individuare criticità e
promuovere le prime azioni di
miglioramento

Analisi del caso
Entro 15 giorni il CRM convoca:
• un referente dell’ufficio Qualità
• Tutti gli operatori coinvolti
• Eventualmente alcuni esperti esterni
Identificazione di criticità e di azioni di
miglioramento per prevenire il ripetersi di eventi
simili
M/903/P62b Scheda di analisi
M/903/P62d Alert report

Incontro con paziente/famiglia
• Entro 72 h l’Unità di Crisi organizza un
incontro ufficiale con il paziente e/o suoi
familiari per esprimere rammarico
sull’accaduto e per prendersi carico degli
approfondimento del caso.
• Il CRM valuta, in relazione all’evento
specifico, l’opportunità di coinvolgere in
quest’incontro altri soggetti ( DS, DP ecc)

Segnalazione evento a CRC
Entro 5 giorni il DS segnala l’evento al
centro del Rischio Clinico della Regione
Toscana inviando scheda di segnalazione
dell’evento sentinella.
M/903/62c Scheda segnalazione

Attivazione di misure di supporto al
paziente e agli operatori
L’Unità di Crisi valuta la necessità di
attivazione di uno psicologo per assicurare
il massimo sostegno ai pazienti, ai familiari
e operatori coinvolti.

Condivisione risultati analisi
Entro 45 giorni il CRM presenta in un Alert
Report i risultati dell’analisi del caso.
Promuove:
- Un incontro con gli operatori coinvolti
- Un incontro con il paziente e/o i parenti
Trasmette al GRC i risultati dell’analisi

Aspetti medico legali
• Qualora dalle prime analisi, le criticità
evidenziate facciano emergere delle
possibili responsabilità, a carico di uno o
più operatori, il DS comunica agli
interessati che la documentazione sarà
messa a disposizione degli affari legali per
le decisioni di competenza.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!