Microbiopsia stereo-guidata
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I LUNEDÌ SENOLOGICI<br />
15 novembre 2010<br />
Luisa Mucci - Patrizia Rossi - Roberto Lio<br />
Azienda USL 7 - Siena
CASO CLINICO N°1
Anni 26<br />
Anni prima,<br />
mastoplastica additiva<br />
mediante protesi.<br />
Altrove, diagnosi di<br />
carcinoma del<br />
prolungamento<br />
ascellare di destra.<br />
Chemioterapia<br />
neoadiuvante<br />
interrotta dopo 2 cicli<br />
per problemi<br />
psichiatrici.<br />
Mammografia: in regione<br />
centrale e nel quadrante<br />
supero-esterno, numerosi<br />
focolai di microcalcificazioni<br />
granulari e lineari,<br />
chiaramente maligni.
Il reperto delle MCR è<br />
più evidente nella<br />
proiezione obliqua e<br />
nell’ingrandimento.<br />
Il nodulo neoplastico<br />
infiltrante è parzialmente<br />
apprezzabile.
L’ecografia mirata<br />
conferma la presenza<br />
del nodulo palpabile del<br />
prolungamento<br />
ascellare.
OPZIONI DIAGNOSTICHE<br />
• Iter concluso per chiara multicentricità<br />
• VAB <strong>stereo</strong>-<strong>guidata</strong> sulle microcalcificazioni<br />
• Risonanza Magnetica pre-chirurgica<br />
• Non essendo il quadro mammografico<br />
sufficiente per il Chirurgo per giustificare<br />
una mastectomia, si programmano RM e<br />
VAB <strong>stereo</strong>-<strong>guidata</strong>
PA<br />
QSE<br />
QCE<br />
QIE<br />
QIC<br />
La RM dimostra 5<br />
noduli rotondeggianti<br />
di dimensioni tra 4 e<br />
15 mm, con curve di<br />
tipo 2 e 3.
OPZIONI DIAGNOSTICHE<br />
• La RM è sufficiente a dimostrare la<br />
multicentricità<br />
• Second-look e prelievo con ago<br />
• VAB <strong>stereo</strong>-<strong>guidata</strong> sulle microcalcificazioni<br />
Si opta per second-look
QSE<br />
QIC<br />
Il second-look ecografico<br />
conferma alcuni noduli<br />
Si esegue prelievo citologico<br />
sul nodulo della regione<br />
infero-centrale
Numerosi elementi cellulari isolati e in<br />
gruppi, nucleolati, molti dei quali in<br />
metaplasia apocrina e alcuni con lieve<br />
atipia: C3
OPZIONI CHIRURGICHE<br />
• <strong>Microbiopsia</strong> eco-<strong>guidata</strong> di uno dei noduli<br />
aggiuntivi<br />
• Biopsia chirurgica di uno dei noduli<br />
aggiuntivi<br />
• Mastectomia<br />
• Si opta per la biopsia chirurgica sul nodulo infero-centrale di<br />
6 mm (carcinoma duttale infiltrante G3)<br />
• Istologia definitiva su mastectomia: carcinoma duttale<br />
infiltrante multicentrico con estesa componente intraduttale<br />
(microcalcificazioni)
CASO CLINICO N°2
Anni 59<br />
Mammografia di screening<br />
in Pz. con fibro-adenomi<br />
noti<br />
Nel QSE di entrambi i lati,<br />
nodulo a margini lievemente<br />
sfumati e microcalcificazioni<br />
invariate
Quadro analogo in proiezione<br />
cranio-caudale
Confronto con precedente mammografia:<br />
proiezione obliqua destra<br />
2007 2009
Confronto con precedente mammografia:<br />
proiezione obliqua sinistra<br />
2007 2009<br />
Un iniziale esame ecografico non dimostrava focalità sospette
OPZIONI DIAGNOSTICHE<br />
• Controllo a 2 anni<br />
• Controllo ravvicinato<br />
• <strong>Microbiopsia</strong> <strong>stereo</strong>-<strong>guidata</strong><br />
• Risonanza Magnetica<br />
Si opta per la Risonanza Magnetica
La RM dimostra, oltre ai fibroadenomi,<br />
4 noduli rotondeggianti<br />
(2 a destra e 2 a sinistra) di<br />
dimensioni tra 5 e 9 mm, alcuni<br />
con ring-enhancement<br />
QSE<br />
QSE<br />
QSE<br />
QCE
Lo studio dinamico dimostra<br />
curve di tipo 2 e 3
QSE DS<br />
QSE SN<br />
Il second-look ecografico conferma i due noduli sospetti di destra e uno<br />
soltanto a sinistra (non visibile la lesione in regione equatoriale esterna di sn)<br />
Si esegue prelievo citologico su un nodulo di destra e su uno di sinistra con<br />
risultato C3 per entrambi
OPZIONI DIAGNOSTICHE<br />
• Controllo ravvicinato<br />
• <strong>Microbiopsia</strong> eco-<strong>guidata</strong><br />
• <strong>Microbiopsia</strong> <strong>stereo</strong>-<strong>guidata</strong><br />
• Centratura eco-<strong>guidata</strong> e biopsia chirurgica<br />
Si opta per<br />
• microbiopsia eco-<strong>guidata</strong> sulle lesioni focali sospette<br />
• microbiopsia <strong>stereo</strong>-<strong>guidata</strong> sulle calcificazioni a destra
<strong>Microbiopsia</strong> <strong>stereo</strong>-<strong>guidata</strong> sulle calcificazioni a destra:<br />
carcinoma infiltrante B5 + mfc con microcalcificazioni
QSE DS<br />
QSE SN<br />
<strong>Microbiopsia</strong> eco-<strong>guidata</strong> sulle lesioni focali (2 a destra<br />
e 1 a sinistra): carcinoma infiltrante B5 sulle tre lesioni
OPZIONI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE<br />
• <strong>Microbiopsia</strong> RM-<strong>guidata</strong> sulla lesione RM di<br />
sinistra non identificata con ecografia<br />
• Mastectomia bilaterale (in considerazione<br />
della multifocalità e del 2°nodulo di sinistra<br />
non identificato alla RM)<br />
• Chirurgia conservativa con ampia riduzione<br />
delle mammelle in considerazione delle<br />
notevoli dimensioni<br />
Si sceglie la terza opzione
ISTOLOGIA DEFINITIVA<br />
•DESTRA: due noduli neoplastici adiacenti di 8 e 6 mm<br />
riferibili a carcinoma duttale infiltrante G2.<br />
Microcalcificazioni in aree di mfc e fibro-adenoma<br />
•SINISTRA: nodulo neoplastico infiltrante di 9 mm sul<br />
margine areolare dell’exeresi (carcinoma duttale infiltrante<br />
G2); all’allargamento, focolaio di infiltrazione<br />
(corrispondente alla 2 a lesione vista alla sola RM ?)
CASO CLINICO N°3
Anni 44<br />
Sintomatica per nodulo al<br />
quadrante supero-mediale<br />
di destra.<br />
Esame clinico: si conferma<br />
il reperto soggettivo, come<br />
clinicamente sospetto<br />
Ecografia: il nodulo, di circa 1<br />
cm, appare sospetto
Mammografia: il nodulo non è<br />
visibile.<br />
Si rileva un gruppo di<br />
microcalcificazioni a bassa<br />
predittività in regione superocentrale
Quadro analogo in proiezione<br />
cranio-caudale
Citologia eco-<strong>guidata</strong>: presenza di<br />
elementi cellulari con severa atipia – C4
OPZIONI DIAGNOSTICHE<br />
• <strong>Microbiopsia</strong> eco-<strong>guidata</strong> sul nodulo (vista la<br />
citologia C4). Nulla sulle calcificazioni che hanno<br />
aspetto benigno<br />
• <strong>Microbiopsia</strong> eco-<strong>guidata</strong> sul nodulo e <strong>stereo</strong><strong>guidata</strong><br />
sulle microcalcificazioni<br />
• <strong>Microbiopsia</strong> <strong>stereo</strong>-<strong>guidata</strong> sulle<br />
microcalcificazioni e RM vista la molteplicità delle<br />
lesioni<br />
• Intervento chirurgico con esame estemporaneo del<br />
nodulo<br />
Si sceglie la terza opzione
La RM evidenzia tre foci di<br />
impregnazione (di 10, 8 e 4<br />
mm) con morfologia dubbia e<br />
sottile enhancement lineare<br />
verso il capezzolo.<br />
Second look US: negativo
<strong>Microbiopsia</strong> <strong>stereo</strong>-<strong>guidata</strong><br />
sulle microcalcificazioni:<br />
neoplasia lobulare intraepiteliale<br />
in un contesto di<br />
metaplasia e iperplasia a<br />
cellule colonnari con atipia<br />
citologica – B3
OPZIONI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE<br />
• <strong>Microbiopsia</strong> eco-<strong>guidata</strong> sul nodulo palpabile e<br />
microbiopsia RM-<strong>guidata</strong> sul focolaio di<br />
enhancement più lontano dal nodulo palpabile<br />
• Quadrantectomia allargata che comprenda i noduli<br />
ed exeresi delle microcalcificazioni<br />
• Mastectomia<br />
Si sceglie la seconda opzione
ISTOLOGIA DEFINITIVA<br />
•Carcinoma lobulare infiltrante G1 nel quadrante superomediale<br />
di 11 mm e in regione supero-centrale di 1,3 mm.<br />
Distanza rispetto al margine profondo: 1 mm<br />
•Estesa neoplasia lobulare in situ (LIN 2-3) con estensione<br />
pagetoide ai dotti. Distanza rispetto al margine profondo:<br />
< 1 mm<br />
•Linfonodo sentinella negativo
• Nulla<br />
ULTERIORI OPZIONI CHIRURGICHE<br />
• Allargamento<br />
• Mastectomia per carcinoma in situ sul margine e<br />
carcinoma infiltrante a 1 mm<br />
• Mastectomia con linfadenectomia completa per<br />
multicentricità<br />
Si sceglie la quarta opzione
ISTOLOGIA DEFINITIVA SU MASTECTOMIA<br />
•Estesa neoplasia lobulare in situ (LIN2-3) con estensione<br />
pagetoide ai dotti. Cono retro-areolare e fascia muscolare<br />
indenni da neoplasia<br />
•Linfonodi ascellari esenti indenni da neoplasia