Microbiopsia stereo-guidata

I LUNEDÌ SENOLOGICI
15 novembre 2010
Luisa Mucci - Patrizia Rossi - Roberto Lio
Azienda USL 7 - Siena

CASO CLINICO N°1

Anni 26
Anni prima,
mastoplastica additiva
mediante protesi.
Altrove, diagnosi di
carcinoma del
prolungamento
ascellare di destra.
Chemioterapia
neoadiuvante
interrotta dopo 2 cicli
per problemi
psichiatrici.
Mammografia: in regione
centrale e nel quadrante
supero-esterno, numerosi
focolai di microcalcificazioni
granulari e lineari,
chiaramente maligni.

Il reperto delle MCR è
più evidente nella
proiezione obliqua e
nell’ingrandimento.
Il nodulo neoplastico
infiltrante è parzialmente
apprezzabile.

L’ecografia mirata
conferma la presenza
del nodulo palpabile del
prolungamento
ascellare.

OPZIONI DIAGNOSTICHE
• Iter concluso per chiara multicentricità
• VAB stereo-guidata sulle microcalcificazioni
• Risonanza Magnetica pre-chirurgica
• Non essendo il quadro mammografico
sufficiente per il Chirurgo per giustificare
una mastectomia, si programmano RM e
VAB stereo-guidata

PA
QSE
QCE
QIE
QIC
La RM dimostra 5
noduli rotondeggianti
di dimensioni tra 4 e
15 mm, con curve di
tipo 2 e 3.

OPZIONI DIAGNOSTICHE
• La RM è sufficiente a dimostrare la
multicentricità
• Second-look e prelievo con ago
• VAB stereo-guidata sulle microcalcificazioni
Si opta per second-look

QSE
QIC
Il second-look ecografico
conferma alcuni noduli
Si esegue prelievo citologico
sul nodulo della regione
infero-centrale

Numerosi elementi cellulari isolati e in
gruppi, nucleolati, molti dei quali in
metaplasia apocrina e alcuni con lieve
atipia: C3

OPZIONI CHIRURGICHE
• Microbiopsia eco-guidata di uno dei noduli
aggiuntivi
• Biopsia chirurgica di uno dei noduli
aggiuntivi
• Mastectomia
• Si opta per la biopsia chirurgica sul nodulo infero-centrale di
6 mm (carcinoma duttale infiltrante G3)
• Istologia definitiva su mastectomia: carcinoma duttale
infiltrante multicentrico con estesa componente intraduttale
(microcalcificazioni)

CASO CLINICO N°2

Anni 59
Mammografia di screening
in Pz. con fibro-adenomi
noti
Nel QSE di entrambi i lati,
nodulo a margini lievemente
sfumati e microcalcificazioni
invariate

Quadro analogo in proiezione
cranio-caudale

Confronto con precedente mammografia:
proiezione obliqua destra
2007 2009

Confronto con precedente mammografia:
proiezione obliqua sinistra
2007 2009
Un iniziale esame ecografico non dimostrava focalità sospette

OPZIONI DIAGNOSTICHE
• Controllo a 2 anni
• Controllo ravvicinato
• Microbiopsia stereo-guidata
• Risonanza Magnetica
Si opta per la Risonanza Magnetica

La RM dimostra, oltre ai fibroadenomi,
4 noduli rotondeggianti
(2 a destra e 2 a sinistra) di
dimensioni tra 5 e 9 mm, alcuni
con ring-enhancement
QSE
QSE
QSE
QCE

Lo studio dinamico dimostra
curve di tipo 2 e 3

QSE DS
QSE SN
Il second-look ecografico conferma i due noduli sospetti di destra e uno
soltanto a sinistra (non visibile la lesione in regione equatoriale esterna di sn)
Si esegue prelievo citologico su un nodulo di destra e su uno di sinistra con
risultato C3 per entrambi

OPZIONI DIAGNOSTICHE
• Controllo ravvicinato
• Microbiopsia eco-guidata
• Microbiopsia stereo-guidata
• Centratura eco-guidata e biopsia chirurgica
Si opta per
• microbiopsia eco-guidata sulle lesioni focali sospette
• microbiopsia stereo-guidata sulle calcificazioni a destra

Microbiopsia stereo-guidata sulle calcificazioni a destra:
carcinoma infiltrante B5 + mfc con microcalcificazioni

QSE DS
QSE SN
Microbiopsia eco-guidata sulle lesioni focali (2 a destra
e 1 a sinistra): carcinoma infiltrante B5 sulle tre lesioni

OPZIONI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE
• Microbiopsia RM-guidata sulla lesione RM di
sinistra non identificata con ecografia
• Mastectomia bilaterale (in considerazione
della multifocalità e del 2°nodulo di sinistra
non identificato alla RM)
• Chirurgia conservativa con ampia riduzione
delle mammelle in considerazione delle
notevoli dimensioni
Si sceglie la terza opzione

ISTOLOGIA DEFINITIVA
•DESTRA: due noduli neoplastici adiacenti di 8 e 6 mm
riferibili a carcinoma duttale infiltrante G2.
Microcalcificazioni in aree di mfc e fibro-adenoma
•SINISTRA: nodulo neoplastico infiltrante di 9 mm sul
margine areolare dell’exeresi (carcinoma duttale infiltrante
G2); all’allargamento, focolaio di infiltrazione
(corrispondente alla 2 a lesione vista alla sola RM ?)

CASO CLINICO N°3

Anni 44
Sintomatica per nodulo al
quadrante supero-mediale
di destra.
Esame clinico: si conferma
il reperto soggettivo, come
clinicamente sospetto
Ecografia: il nodulo, di circa 1
cm, appare sospetto

Mammografia: il nodulo non è
visibile.
Si rileva un gruppo di
microcalcificazioni a bassa
predittività in regione superocentrale

Quadro analogo in proiezione
cranio-caudale

Citologia eco-guidata: presenza di
elementi cellulari con severa atipia – C4

OPZIONI DIAGNOSTICHE
• Microbiopsia eco-guidata sul nodulo (vista la
citologia C4). Nulla sulle calcificazioni che hanno
aspetto benigno
• Microbiopsia eco-guidata sul nodulo e stereoguidata
sulle microcalcificazioni
• Microbiopsia stereo-guidata sulle
microcalcificazioni e RM vista la molteplicità delle
lesioni
• Intervento chirurgico con esame estemporaneo del
nodulo
Si sceglie la terza opzione

La RM evidenzia tre foci di
impregnazione (di 10, 8 e 4
mm) con morfologia dubbia e
sottile enhancement lineare
verso il capezzolo.
Second look US: negativo

Microbiopsia stereo-guidata
sulle microcalcificazioni:
neoplasia lobulare intraepiteliale
in un contesto di
metaplasia e iperplasia a
cellule colonnari con atipia
citologica – B3

OPZIONI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE
• Microbiopsia eco-guidata sul nodulo palpabile e
microbiopsia RM-guidata sul focolaio di
enhancement più lontano dal nodulo palpabile
• Quadrantectomia allargata che comprenda i noduli
ed exeresi delle microcalcificazioni
• Mastectomia
Si sceglie la seconda opzione

ISTOLOGIA DEFINITIVA
•Carcinoma lobulare infiltrante G1 nel quadrante superomediale
di 11 mm e in regione supero-centrale di 1,3 mm.
Distanza rispetto al margine profondo: 1 mm
•Estesa neoplasia lobulare in situ (LIN 2-3) con estensione
pagetoide ai dotti. Distanza rispetto al margine profondo:
< 1 mm
•Linfonodo sentinella negativo

• Nulla
ULTERIORI OPZIONI CHIRURGICHE
• Allargamento
• Mastectomia per carcinoma in situ sul margine e
carcinoma infiltrante a 1 mm
• Mastectomia con linfadenectomia completa per
multicentricità
Si sceglie la quarta opzione

ISTOLOGIA DEFINITIVA SU MASTECTOMIA
•Estesa neoplasia lobulare in situ (LIN2-3) con estensione
pagetoide ai dotti. Cono retro-areolare e fascia muscolare
indenni da neoplasia
•Linfonodi ascellari esenti indenni da neoplasia