Cancro colorettale ereditario: la sindrome di Lynch - Sied

L
Revisione della Letteratura
> rassegna biennale
riportato dal 1.6% al 19% dei casi, con alta incidenza
nei paesi asiatici (15,17). Recenti studi (17,18) hanno
dimostrato che il cancro gastrico associato alla LS è
di tipo intestinale, MSI-H e non esprime all’IHC il gene
del MMR corrispondente alla mutazione germinale. Le
linee guida internazionali (12) sono sempre più concordi
nell’effettuare una gastroscopia ogni 1-3 anni nei
soggetti portatori di mutazione.
Non c’è ancora consenso invece sulla sorveglianza
del piccolo intestino, sebbene recenti studi riportino
un rischio di cancro lifetime del 2,5%-7,2% (15,19,20).
Negli ultimi anni, studi prospettici di confronto tra metodiche
radiologiche hanno dimostrato la validità delle
videocapsula endoscopica nella sorveglianza del piccolo
intestino in pazienti affetti da poliposi familiare
(adenomatosa e amartomatosa) seguita dall’enteroscopia
in casi selezionati (21,22). Per stabilire la validità
in termini di costo-efficacia della sorveglianza del
tenue nella LS sono però necessari ulteriori studi.
Il rischio lifetime di cancro del pancreas è ancora dubbio.
Due recenti studi (23,24), riportano un rischio lifetime
fino al 4% (vs 0,5% nella popolazione generale),
con rischio relativo elevato tra i 20 ed i 40 anni. La
diagnosi precoce del cancro del pancreas rappresenta
ancora oggi un obbiettivo difficile da raggiungere.
Numerose tecniche di imaging radiologiche sono
state valutate nel corso degli anni, con sensibilità variabili:
ecografia addome 67%; TC 77%; PET TC 90-
95%; ecoendoscopia (EUS) 99%; RMN 87.5% con
incremento dell’accuratezza diagnostica fino al 90%
nella colangio-RMN. Ad oggi l’EUS sembra essere la
metodica con maggiore sensibilità e specificità rispetto
ad altre ed ha il vantaggio di avere un alto valore
predittivo negativo, che raggiunge quasi il 100% (24).
Maeda et al in un recente lavoro (25), confrontano i
due tipi di intervento chirurgico tra pazienti con CRC
e LS e riportano le differenze nella sopravvivenza
e nella qualità di vita. Tale studio dimostra che, nei
pazienti giovani, sopravvivenza e qualità di vita sono
approssimativamente equivalenti nei due tipi di intervento,
mentre, nei pazienti di età >50 anni la colectomia
segmentaria diventa l’intervento di prima scelta.
In entrambi i casi il paziente dovrà essere sottoposto
ad un follow-up intensivo. Studi effettuati nello stesso
anno (1,26,27) confermano tali raccomandazioni
e suggeriscono, inoltre, di considerare nelle donne
affette da LS, la possibilità di effettuare un’isterectomia
totale profilattica dopo la decisione di non avere
ulteriori gravidanze.
Chemioprevenzione
Vari studi sono stati pubblicati sulla chemioprevenzione
nel CRC. Tra i vari farmaci utilizzati, l’aspirina ed i
suoi analoghi (inibitori della COX-2) sembrano avere la
migliore efficacia, determinando una possibile riduzione
del rischio di sviluppare adenomi o cancro colorettale.
Burn, nel 2008, ha pubblicato lo studio CAPP2
(28) sulla chemioprevenzione con aspirina (600 mg/
die) e amidi resistenti (30 g/die) in 937 pazienti affetti
da LS. L’analisi post-trial (3), dopo 10 anni di followup,
ha evidenziato una riduzione significativa dell’incidenza
di nuovi CRC e tumori dell’endometrio. I dati
di tale studio, sicuramente a tutt’oggi l’unico valido
sull’argomento, indicano la possibilità di un nuovo e
preventivo approccio nella LS.
266
Vittoria Stigliano et al > La sindrome di Lynch
Trattamento chirurgico
La decisione riguardante il trattamento chirurgico da
offrire ai pazienti con CRC e LS è difficile. In tali pazienti
il rischio di sviluppare un CRC metacrono è alto
per cui nella scelta della strategia chirurgica i trattamenti
proposti sono la resezione segmentaria del colon
o la colectomia totale con ileo-retto-anastomosi.
Quest’ultima è stata proposta come trattamento di
scelta, in quanto un’estesa colectomia potrebbe ridurre
il rischio di cancri metacroni. Nel confrontare tali
metodiche è necessario considerare, oltre la sopravvivenza
anche la qualità di vita del paziente. Infatti, i
pazienti sottoposti a colectomia totale possono presentare
5 o più scariche diarroiche durante il giorno
e nel 30% dei casi si associa incontinenza diurna o
notturna. Dopo una colectomia segmentaria vi sono
invece minime variazioni dell’alvo (25,26).
Sopravvivenza
I pazienti con CRC affetti da LS sembrerebbero avere
una migliore prognosi rispetto ai CRC sporadici. In
passato sono stati pubblicati numerosi studi contraddittori
sulla sopravvivenza nei soggetti affetti da tale
sindrome, ma due recenti studi italiani (29,30) sul confronto
tra pazienti operati per CRC con o senza LS,
sembrano confermare tale dato.
Questa differenza è dovuta a caratteristiche peculiari
della neoplasia: l’instabilità dei microsatelliti, che determina
una riduzione dell’espressione dell’endothelial
growth factor e quindi della densità microvascolare
con una bassa tendenza a sviluppare metastasi
a distanza e un difetto del MMR che, verosimilmente
provoca l’accumulo di mutazioni nei geni necessari alla
sopravvivenza della cellula neoplastica riducendone la
vitalità. Tale ipotesi riportata nel lavoro di Russo et al (30)
dovrà essere confermata in futuro da ulteriori studi.