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La qualità della colonscopia: come si raggiunge e come si mantiene Enrico Ricci > Qualità della colonscopia Tabella 1: le regole d’oro per l’esecuzione della colonscopia (mod. da 7) • Ricorda l’anatomia • Raddrizza lo strumento, spesso e ripetutamente • Rimuovi sempre il loop dell’endoscopio • Riconosci le cause del dolore indotto durante la colonscopia • Fai applicare all’infermiere una adeguata pressione addominale per mantenere l’endoscopio raddrizzato • Aspira l’aria quando ti avvicini ad una plica, per accorciare il colon • Cambia la posizione del paziente • Scegli l’endoscopio più adatto alla situazione clinica eseguire una colonscopia di buona qualità (Tabella 1). Esse sono la conoscenza dell’anatomia endoscopica, la capacità di raddrizzare lo strumento, di rimuovere il loop dell’endoscopio, di riconoscere le cause del dolore durante la colonscopia, di far effettuare all’infermiere una adeguata pressione addominale per mantenere l’endoscopio raddrizzato, di evitare una eccessiva insufflazione, di sapere quando è necessario cambiare la posizione del paziente sul lettino scegliendo l’endoscopio più adatto in ogni situazione clinica (7). Qual è la durata del training necessaria per poter effettuare una colonscopia di buona qualità L’ASGE nel 1996 nel progetto ACES (Acquisition of competency in endoscopic skills) ha identificato quattro obiettivi, costituiti dalla capacità di superare con successo la flessura splenica, di intubare il cieco, di riconoscere e di identificare ogni anormalità della superficie mucosa. Il numero di colonscopie necessario per avere una percentuale di successo del 90% è stato identificato in 100 e questo numero ha costituito per anni il riferimento utilizzato dalla maggior parte delle istituzioni accademiche (8). Studi più recenti hanno però dimostrato che questo numero è insufficiente, innalzando il “cut off” a 150 (9) e poi a 275 (10). Il progetto formativo recentemente elaborato dalla Mayo Clinic, viene raccomandato dall’ASGE perché ha il pregio di aver identificato in maniera molto dettagliata “scores” sia di tipo motorio che di tipo cognitivo: gli scores motori sono costituiti dalla capacità di avanzamento in sicurezza del colonscopio, di riduzione dei loop, di una adeguata visualizzazione della mucosa, di esecuzione delle manovre terapeutiche. Gli scores cognitivi sono costituiti dalla conoscenza delle indicazioni cliniche appropriate, della sedazione, del trattamento del dolore durante la procedura, dei landmarks anatomici, delle patologie colorettali. Altri Autori, valutando ulteriori parametri quali il volume mensile di colonscopie eseguite, il tempo medio di intubazione del cieco, la percentuale di raggiungimento del cieco, il polyp e l’adenoma detection rate per paziente e per procedura, il tempo medio di estrazione del colonscopio, hanno individuato in 500 il numero di procedure necessarie per poter completare la colonscopia senza l’intervento del supervisore (11). L’adenoma “detection rate”, considerato a tutt’oggi il principale parametro di riferimento della qualità della colonscopia di screening, ha mostrato una correlazione diretta con l’esperienza dell’operatore, espressa come numero di colonscopie eseguite (12). Il training comporta un prolungamento del tempo di esecuzione delle colonscopie dal 10 al 37% e ha un impatto economico per le istituzioni che lo effettuano: negli Stati Uniti dai dati del CORI (Clinical Outcome Research Initiative) il suo costo è stato stimato in cinquecentomila-un milione di dollari per anno/per istituzione (13). Analisi costo-beneficio della colonscopia nella diagnosi di lesioni neoplastiche hanno stimato un costo di 20.000 $ per anno di vita salvata. Procedure ripetute, complicanze e mancate diagnosi riducono significativamente questo beneficio, ma un training adeguato è in grado di incidere su questi costi e di costituire un utile investimento per il futuro. Come effettuare il training Molti studi hanno valutato l’utilità dei simulatori, giungendo a conclusioni contrastanti. Sono oggi disponibili l’Immersion Endoscopy AccuTouch System, il Simbionix GI Mentor II, il Koken Colonscopy Training Model Type 1-B, il Kyoto Kagaru Colonoscope Training Model, l’Endo-TS-1. I simulatori sono stati validati soprattutto per quanto riguarda la capacità di offrire una realistica e adeguata simulazione della formazione degli alfa loop e del loro raddrizzamento oltre che della forza di inserzione, ma a tutt’oggi non è stata dimostrata la superiorità di un modello rispetto agli altri. In uno studio multicentrico, multinazionale, in cieco, sono stati confrontati i risultati del training degli specializzandi alla prima esperienza endoscopica eseguito con il simu- 116 1
Tabella 2: set minimo di indicatori di qualità, misure di outcome auditabili e relativi standard di riferimento (mod. da 19) INDICATORE OUTCOME AUDITABILE STANDARD Preparazione intestinale Qualità della preparazione intestinale ≥ 90% eccellente o adeguata, preferibilmente valutata con una scala validata Intubazione del cieco Adenoma Detection Rate Percentuale di raggiungimento del cieco con documentazione fotografica dell’orifizio appendicolare Numero di pazienti con almeno un adenoma/numero totale di pazienti ≥ 90% non aggiustata ≥ 90% in tutte le colonscopie ≥ 95% nelle colonscopie di screening ≥ 25% negli uomini ≥ 15% nelle donne nelle colonscopie di screening ≥ 20% nelle colonscopie di screening Tempo di estrazione del colonscopio Tempo in minuti dal cieco all’ano ≥ 6 minuti nel colon non operato Polipectomie Percentuale di polipectomie eseguite ≥ 90% di tutti i polipi diagnosticati ≤ 1:1.000 colonscopie (diagnostiche o terapeutiche) Incidenza di perforazione ≤ 1: 500 colonscopie Complicanze con polipectomie Incidenza di emorragie dopo polipectomia ≤ 1: 100 colonscopie con polipectomie latore rispetto a quello eseguito in vivo, dimostrando che il simulatore può accorciare significativamente la learning curve del training in vivo (14). Altri studi non hanno dimostrato l’utilità del simulatore nel migliorare la competenza dei discenti nella esecuzione della colonscopia (15). L’utilità dei corsi di formazione brevi è stata valutata dall’ASGE, concludendo che sono di scarsa utilità per i neofiti, ma che possono aiutare i discenti già esperti ad acquisire competenze e conoscenze su nuove metodiche da introdurre nella propria pratica clinica (16). Pochi studi invece hanno valutato l’impatto del training del personale infermieristico sulla qualità della colonscopia. In uno studio del 2009 è stato dimostrato che il prolungamento del tempo di esecuzione, la percentuale di intubazione del cieco e di complicanze della colonscopia di screening sono proporzionati alla durata del training degli infermieri (17). Non è sufficiente acquisire una adeguata competenza, ma è necessario anche mantenerla nel tempo. Uno studio ha valutato la percentuale di completezza della colonscopia in otto medici con esperienza diversa, da meno di 5 anni a 29 anni. È stato dimostrato che anche per i più esperti la percentuale di completezza della colonscopia variava in rapporto al numero di colonscopie eseguite mensilmente. Infatti un medico con 9 anni di esperienza e un volume per mese di 78 colonscopie aveva il 99.6% di raggiungimento del cieco, mentre un medico con 29 anni di esperienza ma solo 20 colonscopie per mese raggiungeva solo il 96% (18). Anche i più anziani devono rimettersi in discussione, monitorando i propri risultati e, se necessario, effettuando il retraining. Viene considerato estremamente importante documentare nel proprio curriculum il numero di colonscopie eseguite e il mantenimento sia delle capacità motorie che cognitive precedentemente citate. Come migliorare le performance di ciascun operatore Mutuando le soluzioni adottate dall’industria possiamo identificare cinque azioni: è necessario prendere coscienza del problema, eseguire un training adeguato per acquisire le conoscenze appropriate, monitorare costantemente i risultati e eseguire audit periodici, sottoporre a retraining i “poor performers”. L’audit clinico in questo scenario costituisce uno strumento fondamentale e sono stati per questo proposti indicatori di qualità che costituiscono sia standard di riferimento, sia misure “auditabili”, cioè utilizzabili per gli audit clinici (Tabella 2) (19). A conferma LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2013;36:115-119 - I SESSIONE 117 15
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