La quaLità deLLa coLonscopia: come si raggiunge e come si ... - Sied
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<strong>La</strong> qualità della colonscopia:<br />
<strong>come</strong> <strong>si</strong> <strong>raggiunge</strong><br />
e <strong>come</strong> <strong>si</strong> mantiene<br />
Enrico Ricci<br />
Unità Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Dipartimento di Medicina Specialistica,<br />
Ospedale G.B. Morgagni-L. Pierantoni di Forlì (FC)<br />
<strong>La</strong> colonscopia è una procedura<br />
tecnicamente complessa che<br />
richiede un con<strong>si</strong>stente training e una<br />
sufficiente esperienza per ottenere<br />
risultati adeguati. Requi<strong>si</strong>ti di un<br />
training di buona qualità includono la<br />
acqui<strong>si</strong>zione di un adeguato giudizio<br />
clinico, di capacità motorie complesse,<br />
della conoscenza della anatomia<br />
endoscopica e della tecnologia, di<br />
sufficiente pazienza. Indicatori di qualità<br />
sono stati selezionati per valutare la<br />
competenza nella esecuzione della<br />
colonscopia e possono essere di<br />
aiuto nella definizione delle aree<br />
di miglioramento continuo. Audit<br />
clinici <strong>si</strong>stematici dovrebbero essere<br />
implementati in tutti i Centri di<br />
endoscopia. I medici dovrebbero essere<br />
edotti sull’importanza di documentare<br />
nel curriculum i risultati raggiunti<br />
e mettere a punto un <strong>si</strong>stema per<br />
l’aggiornamento continuo.<br />
Colonoscopy requires con<strong>si</strong>derable training<br />
and experience for optimal performance.<br />
Requi<strong>si</strong>tes for good quality training include<br />
a proper blend of clinical judgment,<br />
complex manipulative skills, a working<br />
knowledge of abdominal anatomy, patience,<br />
and safe functional equipment. Quality<br />
indicators have been selected to establish<br />
competence in performing colonoscopy<br />
and help define areas for continuous<br />
quality improvement. Systematic clinical<br />
audits should be instituted and embraced<br />
in all endoscopic Units. Phy<strong>si</strong>cians should<br />
understand the importance of developing<br />
and maintaining a portfolio to document<br />
their own performance quality and establish<br />
a system to update this in a continuous way.<br />
Parole chiave: colonscopia, training, audit,<br />
indicatore di qualità<br />
Key words: colonoscopy, training, audit, quality<br />
indicator<br />
INTRODUZIONE<br />
Nell’era della colonscopia di screening un endoscopista<br />
dovrebbe essere in grado di esaminare tutto il<br />
colon in più del 95% dei ca<strong>si</strong>, riconoscere ed identificare<br />
tutte le patologie clinicamente rilevanti, ottenere<br />
adeguati campioni tessutali per l’esame istologico,<br />
resecare completamente la maggior parte dei<br />
polipi colorettali, garantire una colonscopia senza<br />
dolore, prevenire e trattare le eventuali complicanze,<br />
integrare i riscontri endoscopici con il trattamento<br />
clinico del paziente.<br />
In molte realtà questi obiettivi non sono ancora<br />
stati raggiunti, poiché per<strong>si</strong>ste una rivelante disomogeneità<br />
territoriale. In ampie ca<strong>si</strong>stiche nazionali<br />
pubblicate negli ultimi anni, infatti, l’intubazione del<br />
cieco è risultata inferiore rispetto all’obiettivo del<br />
90% per le colonscopie di routine e del 95% per<br />
le colonscopie di screening, con un range ampio,<br />
variabile dal 76% nel Regno Unito al 91% della Polonia<br />
(1,2).<br />
Anche il “miss rate”, cioè la percentuale di le<strong>si</strong>oni<br />
non diagnosticate dalla colonscopia, non è migliorato<br />
negli ultimi venti anni. Il “miss rate” per adenomi<br />
inferiori a un centimetro, valutato in studi prospettici<br />
con la metodica della “tandem colonoscopy”,<br />
cioè la colonscopia ripetuta due volte nello stesso<br />
paziente da due operatori diver<strong>si</strong>, nel 1990 era del<br />
15% e nel 2012 del 21% (3,4). Il “miss rate” per<br />
adenomi avanzati è qua<strong>si</strong> invariato, passando dal<br />
6% del 1997 al 5% del 2012 (4, 5).<br />
Si ripropone quindi fortemente la questione di <strong>raggiunge</strong>re<br />
e mantenere un adeguato livello di qualità<br />
della colonscopia. È essenziale sceglier<strong>si</strong> un buon<br />
Maestro, perché la Scuola è molto importante per<br />
poter acqui<strong>si</strong>re le conoscenze e le capacità necessarie.<br />
Secondo le linee guida dell’ASGE il training dovrebbe<br />
comprendere <strong>si</strong>a competenze manuali, tecnologiche<br />
e strumentali, <strong>si</strong>a conoscenze sulla anatomia<br />
endoscopia e sull’inquadramento clinico del<br />
paziente. Bisogna inoltre imparare ad avere pazienza,<br />
senza la quale non è pos<strong>si</strong>bile effettuare una colonscopia<br />
con percentuali adeguate di successo (6).<br />
Jerome Waye, uno dei pionieri della colonscopia,<br />
ha delineato le regole d’oro che ciascun endoscopista<br />
dovrebbe conoscere e mettere in pratica per<br />
Giorn Ital End Dig 2013;36:115-119<br />
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<strong>La</strong> qualità della colonscopia:<br />
<strong>come</strong> <strong>si</strong> <strong>raggiunge</strong> e <strong>come</strong> <strong>si</strong> mantiene<br />
Enrico Ricci > Qualità della colonscopia<br />
Tabella 1: le regole d’oro per l’esecuzione della colonscopia (mod. da 7)<br />
• Ricorda l’anatomia<br />
• Raddrizza lo strumento, spesso e ripetutamente<br />
• Rimuovi sempre il loop dell’endoscopio<br />
• Riconosci le cause del dolore indotto durante la colonscopia<br />
• Fai applicare all’infermiere una adeguata pres<strong>si</strong>one addominale<br />
per mantenere l’endoscopio raddrizzato<br />
• Aspira l’aria quando ti avvicini ad una plica, per accorciare il colon<br />
• Cambia la po<strong>si</strong>zione del paziente<br />
• Scegli l’endoscopio più adatto alla <strong>si</strong>tuazione clinica<br />
eseguire una colonscopia di buona qualità (Tabella<br />
1). Esse sono la conoscenza dell’anatomia endoscopica,<br />
la capacità di raddrizzare lo strumento, di rimuovere<br />
il loop dell’endoscopio, di riconoscere le cause<br />
del dolore durante la colonscopia, di far effettuare<br />
all’infermiere una adeguata pres<strong>si</strong>one addominale per<br />
mantenere l’endoscopio raddrizzato, di evitare una<br />
ecces<strong>si</strong>va insufflazione, di sapere quando è necessario<br />
cambiare la po<strong>si</strong>zione del paziente sul lettino<br />
scegliendo l’endoscopio più adatto in ogni <strong>si</strong>tuazione<br />
clinica (7).<br />
Qual è la durata del training<br />
necessaria per poter<br />
effettuare una colonscopia<br />
di buona qualità<br />
L’ASGE nel 1996 nel progetto ACES (Acqui<strong>si</strong>tion of competency<br />
in endoscopic skills) ha identificato quattro<br />
obiettivi, costituiti dalla capacità di superare con successo<br />
la flessura splenica, di intubare il cieco, di riconoscere<br />
e di identificare ogni anormalità della superficie<br />
mucosa. Il numero di colonscopie necessario per avere<br />
una percentuale di successo del 90% è stato identificato<br />
in 100 e questo numero ha costituito per anni il riferimento<br />
utilizzato dalla maggior parte delle istituzioni accademiche<br />
(8). Studi più recenti hanno però dimostrato<br />
che questo numero è insufficiente, innalzando il “cut off”<br />
a 150 (9) e poi a 275 (10). Il progetto formativo recentemente<br />
elaborato dalla Mayo Clinic, viene raccomandato<br />
dall’ASGE perché ha il pregio di aver identificato in maniera<br />
molto dettagliata “scores” <strong>si</strong>a di tipo motorio che<br />
di tipo cognitivo: gli scores motori sono costituiti dalla<br />
capacità di avanzamento in <strong>si</strong>curezza del colonscopio,<br />
di riduzione dei loop, di una adeguata visualizzazione<br />
della mucosa, di esecuzione delle manovre<br />
terapeutiche. Gli scores cognitivi<br />
sono costituiti dalla conoscenza delle<br />
indicazioni cliniche appropriate, della<br />
sedazione, del trattamento del dolore<br />
durante la procedura, dei landmarks<br />
anatomici, delle patologie colorettali.<br />
Altri Autori, valutando ulteriori parametri<br />
quali il volume men<strong>si</strong>le di colonscopie<br />
eseguite, il tempo medio di<br />
intubazione del cieco, la percentuale<br />
di raggiungimento del cieco, il polyp e<br />
l’adenoma detection rate per paziente<br />
e per procedura, il tempo medio di<br />
estrazione del colonscopio, hanno individuato<br />
in 500 il numero di procedure<br />
necessarie per poter completare la<br />
colonscopia senza l’intervento del supervisore<br />
(11). L’adenoma “detection<br />
rate”, con<strong>si</strong>derato a tutt’oggi il principale parametro di<br />
riferimento della qualità della colonscopia di screening,<br />
ha mostrato una correlazione diretta con l’esperienza<br />
dell’operatore, espressa <strong>come</strong> numero di colonscopie<br />
eseguite (12). Il training comporta un prolungamento<br />
del tempo di esecuzione delle colonscopie dal 10 al<br />
37% e ha un impatto economico per le istituzioni che<br />
lo effettuano: negli Stati Uniti dai dati del CORI (Clinical<br />
Out<strong>come</strong> Research Initiative) il suo costo è stato stimato<br />
in cinquecentomila-un milione di dollari per anno/per<br />
istituzione (13). Anali<strong>si</strong> costo-beneficio della colonscopia<br />
nella diagno<strong>si</strong> di le<strong>si</strong>oni neoplastiche hanno stimato un<br />
costo di 20.000 $ per anno di vita salvata. Procedure<br />
ripetute, complicanze e mancate diagno<strong>si</strong> riducono <strong>si</strong>gnificativamente<br />
questo beneficio, ma un training adeguato<br />
è in grado di incidere su questi costi e di costituire<br />
un utile investimento per il futuro.<br />
Come effettuare<br />
il training<br />
Molti studi hanno valutato l’utilità dei <strong>si</strong>mulatori, giungendo<br />
a conclu<strong>si</strong>oni contrastanti. Sono oggi disponibili<br />
l’Immer<strong>si</strong>on Endoscopy AccuTouch System, il Simbionix<br />
GI Mentor II, il Koken Colonscopy Training Model<br />
Type 1-B, il Kyoto Kagaru Colonoscope Training Model,<br />
l’Endo-TS-1. I <strong>si</strong>mulatori sono stati validati soprattutto<br />
per quanto riguarda la capacità di offrire una realistica<br />
e adeguata <strong>si</strong>mulazione della formazione degli<br />
alfa loop e del loro raddrizzamento oltre che della forza<br />
di inserzione, ma a tutt’oggi non è stata dimostrata la<br />
superiorità di un modello rispetto agli altri. In uno studio<br />
multicentrico, multinazionale, in cieco, sono stati<br />
confrontati i risultati del training degli specializzandi alla<br />
prima esperienza endoscopica eseguito con il <strong>si</strong>mu-<br />
116 1
Tabella 2: set minimo di indicatori di qualità, misure di out<strong>come</strong> auditabili e relativi standard di riferimento (mod. da 19)<br />
INDICATORE OUTCOME AUDITABILE STANDARD<br />
Preparazione intestinale<br />
Qualità della preparazione intestinale<br />
≥ 90% eccellente o adeguata,<br />
preferibilmente valutata<br />
con una scala validata<br />
Intubazione del cieco<br />
Adenoma Detection Rate<br />
Percentuale di raggiungimento<br />
del cieco con documentazione<br />
fotografica dell’orifizio appendicolare<br />
Numero di pazienti con almeno un<br />
adenoma/numero totale di pazienti<br />
≥ 90% non aggiustata<br />
≥ 90% in tutte le colonscopie<br />
≥ 95% nelle colonscopie di screening<br />
≥ 25% negli uomini<br />
≥ 15% nelle donne nelle colonscopie<br />
di screening<br />
≥ 20% nelle colonscopie<br />
di screening<br />
Tempo di estrazione del colonscopio Tempo in minuti dal cieco all’ano ≥ 6 minuti nel colon non operato<br />
Polipectomie Percentuale di polipectomie eseguite ≥ 90% di tutti i polipi diagnosticati<br />
≤ 1:1.000 colonscopie<br />
(diagnostiche o terapeutiche)<br />
Incidenza di perforazione<br />
≤ 1: 500 colonscopie<br />
Complicanze<br />
con polipectomie<br />
Incidenza di emorragie<br />
dopo polipectomia<br />
≤ 1: 100 colonscopie<br />
con polipectomie<br />
latore rispetto a quello eseguito in vivo, dimostrando<br />
che il <strong>si</strong>mulatore può accorciare <strong>si</strong>gnificativamente la<br />
learning curve del training in vivo (14). Altri studi non<br />
hanno dimostrato l’utilità del <strong>si</strong>mulatore nel migliorare<br />
la competenza dei discenti nella esecuzione della<br />
colonscopia (15). L’utilità dei cor<strong>si</strong> di formazione brevi<br />
è stata valutata dall’ASGE, concludendo che sono<br />
di scarsa utilità per i neofiti, ma che possono aiutare i<br />
discenti già esperti ad acqui<strong>si</strong>re competenze e conoscenze<br />
su nuove metodiche da introdurre nella propria<br />
pratica clinica (16). Pochi studi invece hanno valutato<br />
l’impatto del training del personale infermieristico sulla<br />
qualità della colonscopia. In uno studio del 2009 è stato<br />
dimostrato che il prolungamento del tempo di esecuzione,<br />
la percentuale di intubazione del cieco e di<br />
complicanze della colonscopia di screening sono proporzionati<br />
alla durata del training degli infermieri (17).<br />
Non è sufficiente acqui<strong>si</strong>re una adeguata competenza,<br />
ma è necessario anche mantenerla nel tempo. Uno<br />
studio ha valutato la percentuale di completezza della<br />
colonscopia in otto medici con esperienza diversa, da<br />
meno di 5 anni a 29 anni.<br />
È stato dimostrato che anche per i più esperti la percentuale<br />
di completezza della colonscopia variava in<br />
rapporto al numero di colonscopie eseguite men<strong>si</strong>lmente.<br />
Infatti un medico con 9 anni di esperienza e un<br />
volume per mese di 78 colonscopie aveva il 99.6% di<br />
raggiungimento del cieco, mentre un medico con 29<br />
anni di esperienza ma solo 20 colonscopie per mese<br />
<strong>raggiunge</strong>va solo il 96% (18). Anche i più anziani devono<br />
rimetter<strong>si</strong> in discus<strong>si</strong>one, monitorando i propri risultati<br />
e, se necessario, effettuando il retraining. Viene<br />
con<strong>si</strong>derato estremamente importante documentare<br />
nel proprio curriculum il numero di colonscopie eseguite<br />
e il mantenimento <strong>si</strong>a delle capacità motorie che<br />
cognitive precedentemente citate.<br />
Come migliorare<br />
le performance<br />
di ciascun operatore<br />
Mutuando le soluzioni adottate dall’industria pos<strong>si</strong>amo<br />
identificare cinque azioni: è necessario prendere coscienza<br />
del problema, eseguire un training adeguato<br />
per acqui<strong>si</strong>re le conoscenze appropriate, monitorare<br />
costantemente i risultati e eseguire audit periodici,<br />
sottoporre a retraining i “poor performers”. L’audit<br />
clinico in questo scenario costituisce uno strumento<br />
fondamentale e sono stati per questo proposti<br />
indicatori di qualità che costituiscono <strong>si</strong>a standard<br />
di riferimento, <strong>si</strong>a misure “auditabili”, cioè utilizzabili<br />
per gli audit clinici (Tabella 2) (19). A conferma<br />
LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2013;36:115-119<br />
- I SESSIONE<br />
117 15
<strong>La</strong> qualità della colonscopia:<br />
<strong>come</strong> <strong>si</strong> <strong>raggiunge</strong> e <strong>come</strong> <strong>si</strong> mantiene<br />
dell’importanza del monitoraggio è stato dimostrato<br />
che la semplice videoregistrazione <strong>si</strong>stematica degli<br />
esami endoscopici era in grado di portare ad un<br />
miglioramento della maggior parte degli indicatori,<br />
soprattutto del tempo di ispezione e di estrazione<br />
dell’endoscopio dal cieco al retto, della disten<strong>si</strong>one<br />
del lume colico, della accuratezza dell’ispezione delle<br />
pliche (20).<br />
Anche l’applicazione di progetti di miglioramento,<br />
disegnati per affrontare <strong>si</strong>ngole problematiche non<br />
adeguate rispetto agli standard, può essere utile per<br />
il miglioramento (21).<br />
<strong>La</strong> colonscopia è ancora oggi, nell’era dello screening,<br />
una procedura tecnicamente complessa che<br />
richiede un con<strong>si</strong>stente training e una sufficiente<br />
esperienza per ottenere risultati adeguati.<br />
Le Società scientifiche e le Istituzioni devono as<strong>si</strong>curare<br />
un training e un retraining sufficienti per garantire<br />
la qualità della colonscopia e gli operatori devono<br />
impegnar<strong>si</strong> nel monitoraggio e nella <strong>si</strong>stematica esecuzione<br />
in ogni Unità di Endoscopia di “audit clinici”,<br />
universalmente riconosciuti <strong>come</strong> strumenti fondamentali<br />
per il miglioramento.<br />
Enrico Ricci > Qualità della colonscopia<br />
In ogni unità di Gastroenterologia e di Endoscopia<br />
digestiva questi indicatori dovrebbero essere rilevati<br />
e monitorati, utilizzando preferibilmente software di<br />
refertazione che prevedano l’acqui<strong>si</strong>zione per ogni<br />
colonscopia delle informazioni necessarie. Il monitoraggio<br />
viene con<strong>si</strong>derato essenziale anche nei<br />
programmi istituzionali di screening, attuati in molte<br />
regioni italiane. Le Agenzie regionali per lo screening<br />
acqui<strong>si</strong>scono regolarmente i dati di ogni Unità operativa<br />
sulla completezza della colonscopia, sul detection<br />
rate, sulle complicanze.<br />
<strong>La</strong> Società Italiana di Endoscopia Digestiva (SIED),<br />
ritenendo questa problematica strategica, ha elaborato<br />
un programma di retraining e il progetto EQUAL<br />
(Endoscopic Quality Assessment Level). Il programma<br />
di retraining è stato adottato dalla Agenzia nazionale<br />
per lo screening, che ha organizzato in collaborazione<br />
con le sezioni regionali SIED numero<strong>si</strong><br />
cor<strong>si</strong> di retraining. Il progetto EQUAL ha acqui<strong>si</strong>to<br />
dati su 11.580 colonscopie, monitorando indicatori<br />
che hanno dato la pos<strong>si</strong>bilità alle Unità operative,<br />
che hanno partecipato al progetto, di fare un benchmarking<br />
con altri centri nazionali e regionali di endoscopia<br />
digestiva, ed ai direttori di ciascuna Unità<br />
operativa di pianificare il retraining dei propri collaboratori,<br />
laddove necessario.<br />
Le con<strong>si</strong>derazioni e i dati finora riportati dimostrano<br />
l’importanza del “fattore umano” sulla qualità della<br />
colonscopia, ma non bisogna sottovalutare il ruolo<br />
della tecnologia garantendo a ciascun Centro di<br />
Endoscopia strumentazioni adeguate ed aggiornate.<br />
L’industria negli ultimi anni ha commercializzato colonscopi<br />
ad alta risoluzione o ad ampio angolo di vi<strong>si</strong>one,<br />
in grado di eseguire l’anali<strong>si</strong> spettrale dell’immagine<br />
e l’autofuorescenza.<br />
<strong>La</strong> “learning curve” per l’utilizzo di queste tecnologie<br />
al fine di differenziare gli adenomi dai polipi iperplastici<br />
sembra <strong>si</strong>gnificativamente più breve rispetto a<br />
quella necessaria per acqui<strong>si</strong>re le competenze necessarie<br />
per l’esecuzione della colonscopia a luce<br />
bianca (22).<br />
Corrispondenza<br />
Enrico Ricci<br />
Unità Operativa di Gastroenterologia<br />
ed Endoscopia Digestiva<br />
Dipartimento di Medicina Specialistica<br />
Ospedale G.B. Morgagni<br />
Via Forlanini 34/36 - 47100 Forlì (FC)<br />
Tel. + 39 054 3735026<br />
Fax + 39 054 3738659<br />
e-mail: e.ricci@ausl.fo.it<br />
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