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L’ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA ANTIREFLUSSO: COS’È NORMALE, COS’È PATOLOGICO, COSA PUÒ ESSERE TRATTATO Guido Missale et al > L’endoscopia dopo plastica antireflusso 210 1 di procedure di fundoplicatio, con l’introduzione dal 1991 della tecnica laparoscopica, è aumentato negli Stati Uniti da 11.000 a 31.695 dal 1985 al 1999, ma con successiva diminuzione del 30% dal 2003, soprattutto nei pazienti di 18-39 anni (38%) e nelle cliniche universitarie (36%)(5). Questo è da porre in relazione al fatto che la fundoplicatio non presenta risultati superiori alla terapia con inibitori della pompa protonica (PPI) nei pazienti con esofagite erosiva (6) e non vi è stata chiara dimostrazione dell’effetto preventivo per lo sviluppo di stenosi e nell’evoluzione da EB ad adenocarcinoma. Prevenzione delle complicanze Si verifica nelle seguenti condizioni: corretta selezione dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico, con sintomi correlati a reflussi patologici (pHimpedenzometria, Symptom Index) scelta della tecnica chirurgica e modalità di esecuzione formazione del chirurgo. Le tecniche chirurgiche ricostituiscono la funzione dello sfintere esofageo inferiore, creano una valvola antireflusso ed esercitano un effetto meccanico sul cardias, in aggiunta alla ricostituzione del segmento intra-addominale di esofago, alla funzione della muscolatura liscia della fundoplicatio e all’abilità del chirurgo nel ripristinare una normale tensione/lunghezza della muscolatura dello sfintere esofageo inferiore, fattori che influenzano, in modo indipendente, il successo di ogni tecnica antireflusso. Gli aspetti più importanti che devono essere rispettati nell’esecuzione di una tecnica chirurgica antireflusso sono rappresentati dalla dissezione completa del fondo gastrico per confezionare una fundoplicatio “floppy”, dalla costruzione di una cuffia corta e dalla sua stabilizzazione in corrispondenza del LES, così da prevenire l’insorgenza di disfagia e disordini funzionali gastrointestinali postoperatori (7). Gli insuccessi della correzione del difetto anatomico della crus diaframmatica vengono confermati dal rilievo intraoperatorio dell’alterazione dei pilastri diaframmatici e dall’analisi delle strutture legamentose, con evidenza di deplezione, frammentazione e distorsione dell’elastina nei legamenti freno-esofageo, gastro-epatico e gastro-frenico (8), e di alterazioni muscolari della crus diaframmatica (degenerazione vacuolare del sarcolemma) (9). A tale riguardo viene proposta l’applicazione di materiale protesico per la chiusura dello jato, con l’obiettivo di ottenere una riduzione della tensione ed un rinforzo della sutura muscolare crurale. Dalla prima descrizione del 1993 (10) la discussione ha riguardato la forma, il materiale, le modalità di ancoraggio, l’applicazione selettiva o di routine della protesi e le complicanze correlate alla procedura. In ogni caso le caratteristiche anatomiche, funzionali e patologiche, che caratterizzano lo score AFP (Anatomia: ernia jatale A0-A3)(Funzione: tempo reflusso% F0-F3)(Patologia: esofagite P0-P3), rappresentano parametri che presentano effetto predittivo sulle recidive postoperatorie della malattia, con sensibilità 85.7%, specificità 83%, valore predittivo positivo 26.1% e valore predittivo negativo 98.8% (11). Qualità di vita dopo fundoplicatio Considera la sintomatologia preoperatoria esofagea ed extraesofagea e la presenza di sintomi di nuova insorgenza, in aggiunta alle abitudini alimentari, all’esercizio fisico ed alla necessità di assunzione di farmaci. I sintomi di nuova insorgenza correlati all’intervento sono rappresentati da disfagia, incapacità ad eruttare, meteorismo addominale e flatulenza (grado B). L’intensità (0 - assente, 1 - rilevante, 2 - fastidiosa, 3 - severa, interferisce con qualità di vita) La frequenza (0 - assente, 1 – occasionale 5 biopsie). endoscopia in caso di sindrome esofagea non responder a PPI x2 con biopsie nel sospetto di metaplasia, displasia e neoplasia. manometria esofagea in caso di sindrome esofagea non responder a PPIx2 per esecuzione di pH-impedenzometria esofagea ed esclusione di patologie motorie. pH-impedenzometria esofagea off PPI (7 giorni di sospensione) in caso di sindrome esofagea non responder a PPIx2, con endoscopia e manometria esofagea normali (strumentazione wireless con maggiore sensibilità per registrazione condotta per 48 ore) (13).
Figura 1: morfologia della plica mucosa gastroesofagea Grado I Grado III assiale del LES che la tecnica induce, senza alcun effetto meccanico e compressivo sulla struttura sfinteriale. Queste alterazioni fisiopatologiche, che giustificano di per sé l’insorgenza di disfagia postoperatoria, rappresentano un meccanismo utile al chirurgo per ridurre la sua incidenza, evitando una compressione meccanica dell’esofago con una fundoplicatio lassa, una fundoplicatio incompleta 270° o applicando un dilatatore di grande calibro nel lume esofageo durante il suo confezionamento. La disfagia che si manifesta nelle fasi precoci dell’intervento è una condizione sintomatologica frequente, che può risolversi ed essere prevenuta con accorgimenti tecnici che impediscono l’eccessiva restrizione del movimento assiale dello sfintere (17). Nei casi in cui prevalga l’effetto compressivo della valva sul lume viscerale, il calibro del dilatatore (da 36 a 60 Fr), la lunghezza della fundoplicatio (da 4 a 1 cm), la rimozione del tessuto adiposo pericardiale con posizionamento periesofageo della fundoplicatio ed una adeguata chiusura dello jato esofageo con 5-6 punti a 1 cm di distanza, sono accorgimenti tecnici che controllano in modo efficace le manifestazioni cliniche della malattia e ne riducono al minimo gli effetti indesiderati (18). In caso di disfagia persistente, in cui sia documentata una riduzione di calibro del lume viscerale cardiale con esame radiologico, l’endoscopia postoperatoria e la manoc. Reperti endoscopici anatomofunzionali L’interpretazione della sintomatologia postoperatoria deve tenere in considerazione i seguenti parametri che sono rappresentati da: morfologia della giunzione gastroesofagea (classificazione di Hill della plica mucosa lungo la piccola curva, con endoscopio in retroversione): - grado I - plica mucosa prominente; - grado II - plica mucosa presente, con periodi di apertura e chiusura - grado III - plica mucosa non prominente; - grado IV - plica mucosa assente con lume esofageo beante. Grado I e II sono considerati normali, grado III e IV patologici per malattia da reflusso gastroesofageo (sensibilità 91%, specificità 95%, valore predittivo negativo 87%), con scarsa correlazione con la pressione dello sfintere esofageo inferiore (Figura 1) (14). morfologia della giunzione gastroesofagea dopo chirurgia antireflusso, con identificazione di 10 parametri, in relazione alla tipologia della tecnica utilizzata, con lo scopo di determinare se la valvola è stata confezionata correttamente e se è intatta (Tabella 1) (15). Grado II Grado IV Disfagia postoperatoria Il meccanismo che regola il rilasciamento del LES è rappresentato dalla contrazione della muscolatura liscia longitudinale vagomediata, con incremento del rapporto tra l’area della sezione trasversale del lume viscerale e lo spessore della muscolatura propria. Questo rappresenta in aggiunta all’inibizione della muscolatura diaframmatica e all’eventuale rilasciamento del fondo gastrico, il principale meccanismo responsabile dei rilasciamenti transitori del LES nell’ambito della fisiopatologia della MRGE, in particolare in assenza di ernia jatale, con incremento della pressione esofagea, con “camera comune” rispetto alla pressione gastrica (16). Dopo fundoplicatio i rilasciamenti neurologicamente indotti dalla deglutizione e quelli transitori risultano essere incompleti o addirittura assenti, in relazione alla riduzione della contrazione della muscolatura longitudinale ed alla dislocazione Tabella 1: caratteristiche della valvola Caratteristiche valvolari Definizione Valutazione Spessore della plica Larghezza della porzione più distale della valvola Sottile o larga Lunghezza della valvola Distanza dall’apice del fondo alla plica Cm Solco anteriore Evidenza impronta anteriore Assente, lieve, profonda Solco posteriore Evidenza impronta posteriore Assente, lieve, profonda Piccola curva ampia Ampiezza della zona al di sotto della valvola Ristretta o ampia Adesione all’endoscopio Tensione della plica valvolare attorno all’endoscopio Lassa, media, serrata Effetto della respirazione Adesione della valvola all’endoscopio durante la respirazione Adesione in tutte le fasi Sede intra-addominale Valvola distale all’impronta diaframmatica Sì/No Corretta posizione della valvola Fundoplicatio 3 cm prossimale al cardias Sì/No Caratteristiche peculiari Morfologia unica per ogni intervento Descrizione LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35:209-213 - I SESSIONE 211 15
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