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L’ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA
ANTIREFLUSSO: COS’È NORMALE,
COS’È PATOLOGICO,
COSA PUÒ ESSERE TRATTATO
Vengono esposte le indicazioni all’esecuzione
dell’esame endoscopico dopo intervento chirurgico
di fundoplicatio per malattia da reflusso gastroesofageo.
Vengono riportati gli aspetti tecnici della procedura
chirurgica e la prevenzione delle complicanze,
in relazione alla corretta indicazione, alla scelta
della tecnica ed alle sue modalità di esecuzione.
La persistenza o la ricomparsa della sintomatologia
preoperatoria, la presenza di disfagia persistente,
la sorveglianza e l’eventuale trattamento
delle lesioni metaplastiche rappresentano le indicazioni
più frequenti all’esecuzione della procedura
endoscopica postoperatoria.
In this paper the indications to upper endoscopy
after antireflux surgery are discussed. Technical
details of different surgical procedures are reported,
with suggestions in order to prevent complications,
as well as the rightness of indication, the choice and
the way to perform the procedure. The most frequent
indications to postoperative upper endoscopy
are persistence or reappearance of preoperative
symptoms, continuous dysphagia, surveillance
and treatment of metaplastic lesions.
Parole chiave: endoscopia, fundoplicatio
Key words: endoscopy, antireflux surgery
Guido Missale 1 , Dario Moneghini 2 , Luigi Minelli 2 , Gianpaolo Cengia 2 , Renzo Cestari 1
1
Chirurgia Generale, Università degli Studi di Brescia
2
U.O. Chirurgia Endoscopica Digestiva, Spedali Civili di Brescia
INTRODUZIONE
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una
patologia frequente, cronica e recidivante, con manifestazioni
esofagee ed extraesofagee, presenti quotidianamente
nel 10% della popolazione e nel 40% in modo
sporadico, con complicanze fino nel 20% dei pazienti. Tra
queste l’esofago di Barrett (EB), con prevalenza di 22.6
casi/100.000 pazienti sintomatici e di 376 casi/100.000
soggetti, è una lesione precancerosa con rischio correlato
di insorgenza di adenocarcinoma dell’esofago da 30 a
125 volte superiore a quello della popolazione generale.
I più recenti trattamenti antireflusso farmacologici e chirurgici
sono molto efficaci nel controllo della sintomatologia.
La chirurgia antireflusso con la fundoplicatio, che
si è diffusa in relazione anche alle possibilità offerte da un
approccio miniinvasivo con tecnica laparoscopica, è una
procedura che crea una barriera al reflusso del contenuto
gastrico in esofago, per la prevenzione delle complicanze
peptiche e neoplastiche della malattia (1); il trattamento
farmacologico diminuisce invece la secrezione acida gastrica
e, secondo alcuni studi, può predisporre alla sviluppo
di lesioni neoplastiche, favorendo il reflusso di acidi
biliari non coniugati (2). In ogni caso la chirurgia antireflusso
consente di superare gli inconvenienti e i costi di una
terapia farmacologica condotta per lunghi periodi della
vita, ma richiede l’esecuzione di procedure endoscopiche
per verificarne l’efficacia, la permanenza nel tempo
dei risultati ed il controllo e l’eventuale trattamento delle
alterazioni metaplastiche e displastiche della mucosa
esofagea correlate alla malattia.
Endoscopia post-operatoria
gastrointestinale
CHIRURGIA ANTIREFLUSSO
Tecnica chirurgica
La fundoplicatio laparoscopica è efficace nella prevenzione
dei reflussi patologici acidi e non acidi, ricostituendo la
funzione dello sfintere esofageo inferiore (LES) attraverso
alcuni meccanismi:
riduzione dell’ernia jatale
ricostituzione della porzione intra-addominale
del LES
ricostituzione della funzione valvolare dell’esofago
compressione meccanica dell’esofago da parte
del diaframma
riduzione dei rilasciamenti transitori del LES e
della loro completezza.
La fundoplicatio poi, in caso di redo-surgery, è gravata da
elevato tasso di morbilità (30%), mortalità (1%) e conversione
laparotomica (17%) (3,4) In relazione alla loro efficacia
(effetto curativo nel 85%-93% dei casi), il numero
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COS’È NORMALE, COS’È PATOLOGICO, COSA PUÒ ESSERE TRATTATO
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di procedure di fundoplicatio, con l’introduzione dal 1991
della tecnica laparoscopica, è aumentato negli Stati Uniti
da 11.000 a 31.695 dal 1985 al 1999, ma con successiva
diminuzione del 30% dal 2003, soprattutto nei pazienti
di 18-39 anni (38%) e nelle cliniche universitarie (36%)(5).
Questo è da porre in relazione al fatto che la fundoplicatio
non presenta risultati superiori alla terapia con inibitori della
pompa protonica (PPI) nei pazienti con esofagite erosiva (6)
e non vi è stata chiara dimostrazione dell’effetto preventivo
per lo sviluppo di stenosi e nell’evoluzione da EB ad adenocarcinoma.
Prevenzione delle complicanze
Si verifica nelle seguenti condizioni:
corretta selezione dei pazienti da sottoporre
ad intervento chirurgico, con sintomi correlati
a reflussi patologici (pHimpedenzometria,
Symptom Index)
scelta della tecnica chirurgica e modalità di
esecuzione
formazione del chirurgo.
Le tecniche chirurgiche ricostituiscono la funzione dello
sfintere esofageo inferiore, creano una valvola antireflusso
ed esercitano un effetto meccanico sul cardias, in aggiunta
alla ricostituzione del segmento intra-addominale
di esofago, alla funzione della muscolatura liscia della
fundoplicatio e all’abilità del chirurgo nel ripristinare una
normale tensione/lunghezza della muscolatura dello sfintere
esofageo inferiore, fattori che influenzano, in modo
indipendente, il successo di ogni tecnica antireflusso.
Gli aspetti più importanti che devono essere rispettati
nell’esecuzione di una tecnica chirurgica antireflusso
sono rappresentati dalla dissezione completa del fondo
gastrico per confezionare una fundoplicatio “floppy”, dalla
costruzione di una cuffia corta e dalla sua stabilizzazione
in corrispondenza del LES, così da prevenire l’insorgenza
di disfagia e disordini funzionali gastrointestinali postoperatori
(7).
Gli insuccessi della correzione del difetto anatomico della
crus diaframmatica vengono confermati dal rilievo intraoperatorio
dell’alterazione dei pilastri diaframmatici e
dall’analisi delle strutture legamentose, con evidenza di
deplezione, frammentazione e distorsione dell’elastina nei
legamenti freno-esofageo, gastro-epatico e gastro-frenico
(8), e di alterazioni muscolari della crus diaframmatica (degenerazione
vacuolare del sarcolemma) (9).
A tale riguardo viene proposta l’applicazione di materiale
protesico per la chiusura dello jato, con l’obiettivo di ottenere
una riduzione della tensione ed un rinforzo della sutura
muscolare crurale. Dalla prima descrizione del 1993 (10) la
discussione ha riguardato la forma, il materiale, le modalità
di ancoraggio, l’applicazione selettiva o di routine della protesi
e le complicanze correlate alla procedura.
In ogni caso le caratteristiche anatomiche, funzionali e patologiche,
che caratterizzano lo score AFP (Anatomia: ernia
jatale A0-A3)(Funzione: tempo reflusso% F0-F3)(Patologia:
esofagite P0-P3), rappresentano parametri che presentano
effetto predittivo sulle recidive postoperatorie della malattia,
con sensibilità 85.7%, specificità 83%, valore predittivo positivo
26.1% e valore predittivo negativo 98.8% (11).
Qualità di vita dopo fundoplicatio
Considera la sintomatologia preoperatoria esofagea ed extraesofagea
e la presenza di sintomi di nuova insorgenza,
in aggiunta alle abitudini alimentari, all’esercizio fisico ed alla
necessità di assunzione di farmaci.
I sintomi di nuova insorgenza correlati all’intervento sono
rappresentati da disfagia, incapacità ad eruttare, meteorismo
addominale e flatulenza (grado B).
L’intensità
(0 - assente, 1 - rilevante, 2 - fastidiosa,
3 - severa, interferisce con qualità di vita)
La frequenza
(0 - assente, 1 – occasionale
5 biopsie).
endoscopia in caso di sindrome esofagea non
responder a PPI x2 con biopsie nel sospetto di
metaplasia, displasia e neoplasia.
manometria esofagea in caso di sindrome esofagea
non responder a PPIx2 per esecuzione di
pH-impedenzometria esofagea ed esclusione di
patologie motorie.
pH-impedenzometria esofagea off PPI (7 giorni
di sospensione) in caso di sindrome esofagea
non responder a PPIx2, con endoscopia e manometria
esofagea normali (strumentazione wireless
con maggiore sensibilità per registrazione
condotta per 48 ore) (13).

Figura 1: morfologia della plica mucosa gastroesofagea
Grado I
Grado III
assiale del LES che la tecnica induce, senza alcun effetto
meccanico e compressivo sulla struttura sfinteriale.
Queste alterazioni fisiopatologiche, che giustificano di
per sé l’insorgenza di disfagia postoperatoria, rappresentano
un meccanismo utile al chirurgo per ridurre la
sua incidenza, evitando una compressione meccanica
dell’esofago con una fundoplicatio lassa, una fundoplicatio
incompleta 270° o applicando un dilatatore di
grande calibro nel lume esofageo durante il suo confezionamento.
La disfagia che si manifesta nelle fasi precoci
dell’intervento è una condizione sintomatologica
frequente, che può risolversi ed essere prevenuta con
accorgimenti tecnici che impediscono l’eccessiva restrizione
del movimento assiale dello sfintere (17).
Nei casi in cui prevalga l’effetto compressivo della valva
sul lume viscerale, il calibro del dilatatore (da 36 a
60 Fr), la lunghezza della fundoplicatio (da 4 a 1 cm), la
rimozione del tessuto adiposo pericardiale con posizionamento
periesofageo della fundoplicatio ed una adeguata
chiusura dello jato esofageo con 5-6 punti a 1 cm
di distanza, sono accorgimenti tecnici che controllano
in modo efficace le manifestazioni cliniche della malattia
e ne riducono al minimo gli effetti indesiderati (18). In
caso di disfagia persistente, in cui sia documentata una
riduzione di calibro del lume viscerale cardiale con esame
radiologico, l’endoscopia postoperatoria e la manoc.
Reperti endoscopici anatomofunzionali
L’interpretazione della sintomatologia postoperatoria deve
tenere in considerazione i seguenti parametri che sono
rappresentati da:
morfologia della giunzione gastroesofagea (classificazione
di Hill della plica mucosa lungo la
piccola curva, con endoscopio in retroversione):
- grado I - plica mucosa prominente;
- grado II - plica mucosa presente, con periodi
di apertura e chiusura
- grado III - plica mucosa non prominente;
- grado IV - plica mucosa assente con lume
esofageo beante.
Grado I e II sono considerati normali, grado III
e IV patologici per malattia da reflusso gastroesofageo
(sensibilità 91%, specificità 95%, valore
predittivo negativo 87%), con scarsa correlazione
con la pressione dello sfintere esofageo inferiore
(Figura 1) (14).
morfologia della giunzione gastroesofagea dopo
chirurgia antireflusso, con identificazione di 10
parametri, in relazione alla tipologia della tecnica
utilizzata, con lo scopo di determinare se la
valvola è stata confezionata correttamente e se
è intatta (Tabella 1) (15).
Grado II
Grado IV
Disfagia postoperatoria
Il meccanismo che regola il rilasciamento
del LES è rappresentato dalla contrazione
della muscolatura liscia longitudinale vagomediata,
con incremento del rapporto tra
l’area della sezione trasversale del lume
viscerale e lo spessore della muscolatura
propria. Questo rappresenta in aggiunta
all’inibizione della muscolatura diaframmatica
e all’eventuale rilasciamento del fondo
gastrico, il principale meccanismo responsabile
dei rilasciamenti transitori del LES
nell’ambito della fisiopatologia della MRGE,
in particolare in assenza di ernia jatale, con
incremento della pressione esofagea, con
“camera comune” rispetto alla pressione
gastrica (16). Dopo fundoplicatio i rilasciamenti
neurologicamente indotti dalla deglutizione
e quelli transitori risultano essere
incompleti o addirittura assenti, in relazione
alla riduzione della contrazione della muscolatura
longitudinale ed alla dislocazione
Tabella 1: caratteristiche della valvola
Caratteristiche valvolari Definizione Valutazione
Spessore della plica Larghezza della porzione più distale della valvola Sottile o larga
Lunghezza della valvola Distanza dall’apice del fondo alla plica Cm
Solco anteriore Evidenza impronta anteriore Assente, lieve, profonda
Solco posteriore Evidenza impronta posteriore Assente, lieve, profonda
Piccola curva ampia Ampiezza della zona al di sotto della valvola Ristretta o ampia
Adesione all’endoscopio Tensione della plica valvolare attorno all’endoscopio Lassa, media, serrata
Effetto della respirazione
Adesione della valvola all’endoscopio
durante la respirazione
Adesione in tutte le fasi
Sede intra-addominale Valvola distale all’impronta diaframmatica Sì/No
Corretta posizione della valvola Fundoplicatio 3 cm prossimale al cardias Sì/No
Caratteristiche peculiari Morfologia unica per ogni intervento Descrizione
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COS’È NORMALE, COS’È PATOLOGICO, COSA PUÒ ESSERE TRATTATO
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metria esofagea ad alta risoluzione sono procedure diagnostiche
che consentono di identificare i pazienti che
possono beneficiare di procedure di dilatazione pneumatica
cardiale. In questi casi deve essere documentata
la presenza di stenosi cardiale correlata alla disfagia,
con esclusione di patologie motorie del rilasciamento del
LES e con ostacolo alla progressione dell’endoscopio in
cavità gastrica.
I parametri radiologici, rappresentati dalla posizione della
fundoplicatio rispetto allo jato diaframmatico, dal ristagno
di liquido con livello idroaereo nel lume esofageo, dalle
modalità di progressione del liquido in cavità gastrica,
dall’ostacolo alla progressione di pasto baritato semisolido,
dalla ricomparsa di ernia jatale, dalla presenza di
plica medio gastrica o di volvolo gastrico, rappresentano
la conferma della presenza di un’ostruzione meccanica
cardiale, con indicazione ad esecuzione di procedure di
dilatazione (19).
Sorveglianza e trattamento di esofago
di Barrett dopo fundoplicatio
L’incidenza di adenocarcinoma esofageo nei pazienti con
EB (0.3-1.6% per anno) è 100 volte superiore a quella
della popolazione generale (0.005%), con un rapporto
con l’estensione della metaplasia (0.57% per long EB,
0.26% per short EB) e con il sesso (0.45% per il sesso
femminile, 1% per quello maschile). In relazione alle problematiche
correlate alla diagnosi di displasia, considerata
il marker più attendibile di progressione neoplastica
(non evidenza, variabilità/non concordanza diagnostica),
l’utilizzo di marcatori molecolari (p53, mRNA, aneuploidia
e tertraploidia, 17p/19p LOH), eventualmente associati
al processo infiammazione-metaplasia-neoplasia,
fornisce informazioni rilevanti relative al rischio evolutivo
nell’EB. Tra questi ultimi il fattore nucleare di trascrizione
NF-kB, attivato nell’esofagite da reflusso, è coinvolto nel
processo evolutivo carcinogenetico da metaplasia a displasia
ad adenocarcinoma.
In questo ambito la chirurgia antireflusso, che previene
il contatto con reflussi acidi e biliari, rappresenta una
procedura in grado di proteggere l’epitelio metaplastico
dallo stress ossidativo ad essi conseguente. In ogni caso
la sorveglianza dell’EB con applicazione del “protocollo
bioptico di Seattle”, utilizzato con lo scopo di offrire la
maggior probabilità di identificare la presenza di lesioni
displastiche, prevede l’esecuzione di esame endoscopico
ed istologico per 2 anni, poi ogni 3 anni in assenza
di displasie; la ripetizione annuale della procedura in
presenza di displasia di grado lieve, mentre in caso di
displasia di grado severo confermata o di irregolarità
della mucosa vi è indicazione ad applicare procedure
chirurgiche di esofagectomia o di mucosectomia, con
lo scopo di ridurre il rischio neoplastico. L’elettrocoagulazione
multipolare, la fotocoagulazione laser, la crioterapia,
Argon Plasma Coagulation, la terapia fotodinamica
e l’utilizzo di radiofrequenza sono procedure di ablazione
che consentono l’eliminazione delle mucosa metaplastica
residua con complicanze trascurabili, da applicare
eventualmente dopo mucosectomia. Le procedure di
ablazione della mucosa, quando applicate all’EB non displastico
o con displasia di grado lieve, sono strategie di
trattamento che presentano costo-efficacia, in relazione
alla riduzione del rischio neoplastico, anche se la documentazione
di markers di iperproliferazione nell’epitelio
neosquamoso consiglia l’applicazione di protocolli di
sorveglianza endoscopica anche dopo l’esecuzione di
tali procedure (20).
CONCLUSIONI
L’esecuzione di un esame endoscopico dopo fundoplicatio
è una procedura che consente di verificarne l’efficacia e i
risultati e deve essere applicata nel caso in cui il paziente
presenti una sintomatologia persistente o recidiva, correlata
alla malattia. Nel corso dell’indagine è possibile valutare l’integrità
endoluminale della fundoplicatio, l’efficacia della continenza
gastroesofagea e la presenza di recidiva erniaria, in
aggiunta alle eventuali lesioni della mucosa correlate ad una
ripresa della malattia.
In pazienti affetti da EB dopo la fundoplicatio è indicata una
continua sorveglianza, anche se il rischio di evoluzione patologica
della metaplasia (displasia, adenocarcinoma) può
considerarsi ridotto in relazione alla abolizione dei reflussi
patologici. In presenza di lesioni displastiche le procedure
endoscopiche di mucosectomia ed ablazione con eradicazione
della mucosa residua consentono un trattamento
adeguato della condizione patologica, riducendo il rischio di
evoluzione neoplastica.
TAKE HOME MESSAGE
L’esame endoscopico dopo intervento chirurgico
di fundoplicatio è indicato in caso di persistenza
o ricomparsa della sintomatologia preoperatoria
e nella sorveglianza e trattamento di
lesioni metaplastiche o displastiche.
L’esame endoscopico dopo intervento di fundoplicatio
definisce le caratteristiche della plica mucosa
gastroesofagea e della valvola antireflusso,
parametri che consentono di interpretare la sintomatologia
postoperatoria.
La comparsa di disfagia o di sintomi di nuova
insorgenza dopo fundoplicatio richiede l’esecuzione
di procedure diagnostiche radiologiche e
funzionali (manometria, pH-impedenzometria)
per identificare i pazienti nei quali è indicata l’esecuzione
di esame endoscopico ed eventuale
dilatazione pneumatica cardiale.
I risultati dell’intervento chirurgico di fundoplicatio
sono in relazione alla tecnica utilizzata e alla
sua modalità di esecuzione. La formazione del
chirurgo influisce sulla ricostituzione delle normali
condizioni anatomo-funzionali della regione
esofago-cardiale.
Corrispondenza
Renzo Cestari
U.O. Chirurgia Endoscopica Digestiva
Università degli Studi
A.O. Spedali Civili
P.le Spedali Civili, 1 – 25100 Brescia
Tel. + 39 030 3995539
Fax + 39 030 398276
e-mail: cestari@med.unibs.it
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