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L’ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA ANTIREFLUSSO:
COS’È NORMALE, COS’È PATOLOGICO, COSA PUÒ ESSERE TRATTATO
Guido Missale et al > L’endoscopia dopo plastica antireflusso
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metria esofagea ad alta risoluzione sono procedure diagnostiche
che consentono di identificare i pazienti che
possono beneficiare di procedure di dilatazione pneumatica
cardiale. In questi casi deve essere documentata
la presenza di stenosi cardiale correlata alla disfagia,
con esclusione di patologie motorie del rilasciamento del
LES e con ostacolo alla progressione dell’endoscopio in
cavità gastrica.
I parametri radiologici, rappresentati dalla posizione della
fundoplicatio rispetto allo jato diaframmatico, dal ristagno
di liquido con livello idroaereo nel lume esofageo, dalle
modalità di progressione del liquido in cavità gastrica,
dall’ostacolo alla progressione di pasto baritato semisolido,
dalla ricomparsa di ernia jatale, dalla presenza di
plica medio gastrica o di volvolo gastrico, rappresentano
la conferma della presenza di un’ostruzione meccanica
cardiale, con indicazione ad esecuzione di procedure di
dilatazione (19).
Sorveglianza e trattamento di esofago
di Barrett dopo fundoplicatio
L’incidenza di adenocarcinoma esofageo nei pazienti con
EB (0.3-1.6% per anno) è 100 volte superiore a quella
della popolazione generale (0.005%), con un rapporto
con l’estensione della metaplasia (0.57% per long EB,
0.26% per short EB) e con il sesso (0.45% per il sesso
femminile, 1% per quello maschile). In relazione alle problematiche
correlate alla diagnosi di displasia, considerata
il marker più attendibile di progressione neoplastica
(non evidenza, variabilità/non concordanza diagnostica),
l’utilizzo di marcatori molecolari (p53, mRNA, aneuploidia
e tertraploidia, 17p/19p LOH), eventualmente associati
al processo infiammazione-metaplasia-neoplasia,
fornisce informazioni rilevanti relative al rischio evolutivo
nell’EB. Tra questi ultimi il fattore nucleare di trascrizione
NF-kB, attivato nell’esofagite da reflusso, è coinvolto nel
processo evolutivo carcinogenetico da metaplasia a displasia
ad adenocarcinoma.
In questo ambito la chirurgia antireflusso, che previene
il contatto con reflussi acidi e biliari, rappresenta una
procedura in grado di proteggere l’epitelio metaplastico
dallo stress ossidativo ad essi conseguente. In ogni caso
la sorveglianza dell’EB con applicazione del “protocollo
bioptico di Seattle”, utilizzato con lo scopo di offrire la
maggior probabilità di identificare la presenza di lesioni
displastiche, prevede l’esecuzione di esame endoscopico
ed istologico per 2 anni, poi ogni 3 anni in assenza
di displasie; la ripetizione annuale della procedura in
presenza di displasia di grado lieve, mentre in caso di
displasia di grado severo confermata o di irregolarità
della mucosa vi è indicazione ad applicare procedure
chirurgiche di esofagectomia o di mucosectomia, con
lo scopo di ridurre il rischio neoplastico. L’elettrocoagulazione
multipolare, la fotocoagulazione laser, la crioterapia,
Argon Plasma Coagulation, la terapia fotodinamica
e l’utilizzo di radiofrequenza sono procedure di ablazione
che consentono l’eliminazione delle mucosa metaplastica
residua con complicanze trascurabili, da applicare
eventualmente dopo mucosectomia. Le procedure di
ablazione della mucosa, quando applicate all’EB non displastico
o con displasia di grado lieve, sono strategie di
trattamento che presentano costo-efficacia, in relazione
alla riduzione del rischio neoplastico, anche se la documentazione
di markers di iperproliferazione nell’epitelio
neosquamoso consiglia l’applicazione di protocolli di
sorveglianza endoscopica anche dopo l’esecuzione di
tali procedure (20).
CONCLUSIONI
L’esecuzione di un esame endoscopico dopo fundoplicatio
è una procedura che consente di verificarne l’efficacia e i
risultati e deve essere applicata nel caso in cui il paziente
presenti una sintomatologia persistente o recidiva, correlata
alla malattia. Nel corso dell’indagine è possibile valutare l’integrità
endoluminale della fundoplicatio, l’efficacia della continenza
gastroesofagea e la presenza di recidiva erniaria, in
aggiunta alle eventuali lesioni della mucosa correlate ad una
ripresa della malattia.
In pazienti affetti da EB dopo la fundoplicatio è indicata una
continua sorveglianza, anche se il rischio di evoluzione patologica
della metaplasia (displasia, adenocarcinoma) può
considerarsi ridotto in relazione alla abolizione dei reflussi
patologici. In presenza di lesioni displastiche le procedure
endoscopiche di mucosectomia ed ablazione con eradicazione
della mucosa residua consentono un trattamento
adeguato della condizione patologica, riducendo il rischio di
evoluzione neoplastica.
TAKE HOME MESSAGE
L’esame endoscopico dopo intervento chirurgico
di fundoplicatio è indicato in caso di persistenza
o ricomparsa della sintomatologia preoperatoria
e nella sorveglianza e trattamento di
lesioni metaplastiche o displastiche.
L’esame endoscopico dopo intervento di fundoplicatio
definisce le caratteristiche della plica mucosa
gastroesofagea e della valvola antireflusso,
parametri che consentono di interpretare la sintomatologia
postoperatoria.
La comparsa di disfagia o di sintomi di nuova
insorgenza dopo fundoplicatio richiede l’esecuzione
di procedure diagnostiche radiologiche e
funzionali (manometria, pH-impedenzometria)
per identificare i pazienti nei quali è indicata l’esecuzione
di esame endoscopico ed eventuale
dilatazione pneumatica cardiale.
I risultati dell’intervento chirurgico di fundoplicatio
sono in relazione alla tecnica utilizzata e alla
sua modalità di esecuzione. La formazione del
chirurgo influisce sulla ricostituzione delle normali
condizioni anatomo-funzionali della regione
esofago-cardiale.
Corrispondenza
Renzo Cestari
U.O. Chirurgia Endoscopica Digestiva
Università degli Studi
A.O. Spedali Civili
P.le Spedali Civili, 1 – 25100 Brescia
Tel. + 39 030 3995539
Fax + 39 030 398276
e-mail: cestari@med.unibs.it
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