Allegato A - Parco Regionale Migliarino - San Rossore - Massaciuccoli

Istanza Bando Centro Visite
Allegato A
Modulo di istanza e dichiarazione per partecipazione alla gara per la
Gestione del Centro Visite e visite guidate nella Tenuta di San Rossore (PI)
Indetta dall’Ente Parco Regionale Migliarino San Rossore Massaciuccoli per il giorno 21/03/2013 ore 10,00
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
Nato il _____________________________ a ___________________________________________________
Residente in _______________________________________________ provincia di ___________________
Via ________________________________________________________________ n __________________
In qualità di:
◦ Titolare
◦ Presidente della Società
◦ Socio con potere di rappresentanza
◦ Amministratore delegato
◦ Presidente della Cooperativa
◦ (altro) _____________________________________________________
dell’impresa _____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
tel. ______________________ fax. ______________________ Partita IVA ___________________________
C.F.: _________________________________________________________
Iscritta:
◦ registro delle imprese della Camera di Commercio di ________________________________
◦ registro delle imprese della Camera di Commercio di _________________________________________
al n° _____________ dell’Albo Nazionale delle Cooperative
◦ registro Commerciale o Professionale dello stato di residenza ______________________ (se appartenente
ad uno degli stati della Comunità Europea)
CHIEDE
Di partecipare alla gara sopra indicata e, consapevole delle pene stabilite dall’art 76 del D.P.R. 445/2000
per le dichiarazioni mendaci
DICHIARA
Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la sua diretta e personale
responsabilità
a) Di avere il potere di rappresentanza della ditta concorrente in forza:
◦ della titolarità della ditta individuale,
◦ dello statuto della società in data ___________________________________
◦ del verbale di consiglio di amministrazione in data _____________________
◦ (altro) __________________________________________________________
b) Che la ditta rappresentata e concorrente denominata _____________________________________
Ha forma di:
◦ ditta individuale
◦ società per azioni
◦ società a responsabilità limitata
◦ società in accomandita semplice
◦ cooperativa
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◦ (altro) __________________________________________________________
con sede in __________________________________via ______________________________________
tel. _________________ fax. ______________________ P.I.: __________________________________
C.F.: ______________________________________________________________
c) che ulteriori legali rappresentanti sono i signori:
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
d) che i soci sono i signori:
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
e) che i direttori tecnici sono i signori:
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
f) che i soggetti cessati dalla carica nell’anno precedente alla pubblicazione del Bando di cui
all’oggetto sono i signori:
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
________________________________________________ nato a __________________ il __________
e residente a _____________________________________ in via _____________________ n. _______
quale _______________________________________________________________________________
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g) di aver preso visione delle strutture oggetto di concessione (come da certificato di sopralluogo
allegato alla presente)
h) di aver preso visione e di accettare incondizionatamente i patti e le condizioni contenute nello
schema di convenzione che si allega firmato in ogni sua pagina
i) di possedere tutte le abilitazioni previste dalla normativa vigente per lo svolgimento del servizio
oggetto della concessione
j) di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e se cooperativa anche verso i soci
condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultante dai contratti di lavoro e degli
accordi integrativi degli stessi applicabili alla data dell’offerta alla categoria interessata
k) di avere alle proprie dipendenze alla data di presentazione della presente dichiarazione, un numero
di personale pari a n. ___________ unità e che il contratto collettivo di lavoro applicato è:
_________________________________________________________________________________
l) che la ditta mantiene le seguenti posizioni assicurative:
INPS sede di ____________________________ matricola n. _______________________________
INAIL sede di ____________________________ matricola n. _______________________________
(nel caso di più sedi indicarle tutte)
m) di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani di sicurezza fisica dei lavoratori e che,
a norma dell’Art. 15 della LR n. 38/2007, gli oneri della sicurezza non intaccano l’offerta di gara.
n) barrare le caselle corrispondenti:
◦ di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla legge
383/2001
oppure
◦ di essersi avvalso dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla legge 383/2001
ma che il periodo emerso si è concluso
o) che la ditta non è incorsa nei due anni precedenti alla data della gara nei provvedimenti previsti
dall’art. 44 del D.Lgs. 25/07/98 n. 286 sull’immigrazione per gravi comportamenti ed atti
discriminatori
p) di rispettare e applicare la normativa vigente in materia di tutela della salute e della sicurezza ai
sensi del D.Lgs. 81/2008 e ss. mm. e ii.
q) di non trovarsi in condizioni o posizioni ostative di cui alle leggi vigenti in materia di lotta alla
delinquenza mafiosa
r) ai fini del comma 1 lettera m-quater) dell’art. 38 del D.Lgs 163/2006 dichiara:
(barrare le caselle corrispondenti)
◦ di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art2359 del Codice Civile con nessuna
partecipante alla presente procedura di appalto e di aver formulato l’offerta autonomamente
◦ di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano,
rispetto al sottoscritto concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del
codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente
◦ di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano,
rispetto al sottoscritto concorrente, in situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e
di aver formulato l’offerta autonomamente
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s) di non trovarsi in una delle seguenti situazioni ed esclusioni dalla partecipazione alle procedure di
affidamento degli appalti pubblici previste dall’art 38 del D.Lgs 163/2006 e più precisamente:
- di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di
concordato preventivo o che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni
- che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure
di prevenzione di cui all’art 3 della legge 27/12/1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste
dall’art 10 della legge 31/05/1965, n. 575 e che nei propri confronti non sussistono le condizioni di
cui all’art. 38, lettera m-ter) del comma 1, del D.Lgs. 163/2006
- che nei propri confronti non sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o
emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su
richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o
della comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata
in giudicato per uno o più reati di partecipazione e organizzazione criminale, corruzione, frode,
riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18
ovvero
- di aver subito condanne relativamente a
__________________________________________________
________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art. _______________________________________ nell’anno __________________
e di aver (indicare se aver patteggiato estinto o altro____________________________________________
________________________________________________________________________________
ATTENZIONE: vanno riportate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione
- di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’art. 17 della legge 19/03/1990, n. 55
- di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in maniera di sicurezza e
ad ogni altro obbligo derivato dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio
- di non aver, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, commesso grave negligenza o
malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara;
o di non aver commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale accertato
con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante
- di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è
stabilito l’operatore economico
- di non aver reso nell’anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara, false
dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di
gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’osservatorio
- di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi
previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti
- che nei propri confronti non è in corso la sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2, lett. C), del
D.Lgs. 08/06/2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica
Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 36 bis comma 1 del D.L.
223/2006
- per quanto è a propria conoscenza, nei soggetti di cui all’art. 38, c.1, lett. B) del D.Lgs. 163/2006
non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui
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all’art. 3 della legge 27/12/56 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge
31/05/1965, n. 575
In alternativa alla presente dichiarazione, la medesima attestazione può essere resa distintamente
dai soggetti interessati
- che per quanto è a propria conoscenza, nei confronti dei soggetti di cui all’art. 38, c. 1 lett. C) del
D.lgs. 163/2006 non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su
richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi ai danni dello Stato o
della comunità che incidono sulla moralità professionale
In alternativa alla presente dichiarazione, la medesima attestazione può essere resa distintamente
dai soggetti interessati
ovvero
- Che i soggetti di cui all’art. 38, c 1 lett. C) del D.lgs. 163/2006 hanno subito condanne relativamente
a : _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ai sensi dell’art. _______________________________________________ nell’anno ___________
e di aver (indicare se patteggiato, estinto o altro) ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
t) barrare le caselle corrispondenti:
◦ di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 68/99)
oppure
◦ di non essere tenuti al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
(L.68/99), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiori a quindici,
oppure
◦ che l’impresa avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e, non
avendo proceduto, successivamente al 18/01/2000, ad assunzioni che abbiano incrementato
l’organico, no è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all’art. 9 della L.
68/99
u) che l’ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente: _________________
(indicare indirizzo, telefono e fax) __________________________________________________________
che IL Tribunale competente per l’effettuazione delle verifiche ha sede: ______________________
(indicare indirizzo, telefono e fax) __________________________________________________________
v) EVENTUALE: nel caso di soggetti che intendono riunirsi o consorziarsi ai sensi dell’art. 37 del D.Lgs. 163/2006
- che il Consorzio concorre per le sottoelencate imprese consorziate:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
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w) EVENTUALE: per le sole associazioni temporanee di imprese costituite:
PER LE IMPRESE MANDANTI:
- di impegnarsi in caso di aggiudicazione della gara a conferire mandato collettivo speciale con
rappresentanza all’impresa ______________________________________________ qualificata
come capogruppo
- che le prestazioni saranno eseguite nella seguente percentuale: ___________________________
PER LA CAPOGRUPPO:
- che il raggruppamento temporaneo di impresa è costituito da questa impresa mandataria e dalle
sottoelencate imprese mandanti che si sono impegnate in caso di aggiudicazione della gara a
conferire alla capogruppo mandato collettivo speciale di rappresentanza
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
x) EVENTUALE: nel caso di avvalimento:
- di avvalersi dei seguenti requisiti necessari per la partecipazione alla gara:
________________________________________________________________________________
- che l’impresa ausiliaria: (indicare denominazione, sede, legale rappresentante, numero di P.I e di iscrizione al
Registro delle Imprese)_________________________________________________________________
y) di accettare la clausola che la sub concessione anche parziale è vietata
z) di impegnarsi a mantenere ferma e irrevocabile la propria proposta per 120 giorni naturali e
consecutivi dalla data di scadenza del termine per la presentazione delle offerte
aa) ai fini delle comunicazioni (ex artt. 46, 48, 79 etc. del D.Lgs. 163/2006) relative al presente appalto
di eleggere domicilio in ________________________________ via __________________________
n. ______ cap _________________ tel. ____________________ fax._________________________
e-mail _______________________________________________ ed autorizza l’Ente alla
comunicazione ai sensi dell’art. 79 del D.Lgs 163/2006 per tramite di tale n. di fax
____________________, lì ______________________
FIRMA e TIMBRO della DITTA
Il Legale Rappresentante
Sottoscrizione non autenticata, ma corredata da copia fotostatica del documento di identità del firmatario
(art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000)
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