Domanda: quale diagnostica invasiva?
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I Lunedì Senologici<br />
15 Novembre 2010<br />
Andrea Stella<br />
Federica Fantozzi<br />
S.C. Senologia<br />
– Tiziana Megha<br />
Anatomia Patologica<br />
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
B.M. anni 55, post-menopausa, nessuna familiarità,<br />
nessuna terapia ormonale pregressa o in corso.<br />
Si presenta asintomatica.<br />
Viene inviata presso la nostra struttura con richiesta di<br />
biopsia stereotassica su un piccolo cluster di<br />
microcalcificazioni a sinistra di nuova insorgenza.
CC SIN<br />
OBL SIN
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> <strong>diagnostica</strong> pre-microbiopsia<br />
esame clinico ed ecografico<br />
ripetere completamente la mammografia<br />
M/L ed ingrandimenti mammografici diretti<br />
risonanza magnetica<br />
nessun approfondimento
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> <strong>diagnostica</strong> pre-microbiopsia<br />
esame clinico ed ecografico<br />
ripetere completamente mammografia<br />
M/L ed ingrandimenti mammografici diretti<br />
risonanza magnetica<br />
nessun approfondimento
ML SIN
M/L SIN (1.8X)<br />
OBL SIN (1.8X)
CC SIN (1.8X)<br />
CC SIN (1.8X)<br />
QEC<br />
R4<br />
R4<br />
QInfC<br />
R2<br />
QSC<br />
R3<br />
OBL SIN (1.8X)
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> campionamento effettuare<br />
tutti e tre i cluster<br />
solo il cluster indicato nella richiesta esterna (QInfC)<br />
solo il cluster con più alta predittività (QEC)<br />
nessun prelievo, solo follow-up<br />
R2/3<br />
R4<br />
R2
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> campionamento effettuare<br />
tutti e tre i cluster<br />
solo il cluster indicato nella richiesta esterna (QInfC)<br />
solo il cluster con più alta predittività (QEC)<br />
nessun prelievo, solo follow-up<br />
R2/3<br />
R4<br />
R2
MICROBIOPSIA STX
RX FRUSTOLI
ESAME MICROISTOLOGICO<br />
Carcinoma duttale in situ. Microcalcificazioni. (B5) Lesione maligna.
QEC (R4-B5)<br />
QSC (R3)<br />
QSC (R3)<br />
QInfC (R2)<br />
QEC (R4-B5)<br />
QEC (R4-B5)<br />
QSC (R3)<br />
QInfC (R2)<br />
QInfC (R2)
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> ulteriore scelta <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong>/<br />
terapeutica<br />
esame microistologico sugli altri due cluster<br />
esame microistologico sul cluster più lontano<br />
mastectomia skin sparing<br />
risonanza magnetica<br />
lumpectomy/quadrantectomia e follow up altri cluster
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> ulteriore scelta <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong>/<br />
terapeutica<br />
esame microistologico sugli altri due cluster*<br />
esame microistologico sul cluster più lontano<br />
mastectomia skin sparing<br />
risonanza magnetica<br />
lumpectomy/quadrantectomia e follow up altri cluster<br />
* Valutare disponibilità di 3 clip diverse
RX FRUSTOLI (QSC-R3)
ESAME MICROISTOLOGICO (QSC)<br />
Neoplasia lobulare intraepiteliale. Microcalcificazioni.<br />
(B3) Lesione a potenziale di malignità incerto.
RX FRUSTOLI (QInfC-R2)<br />
Mastopatia adenosica e fibrocistica di tipo proliferativo.<br />
Microcalcificazioni. (B2) Lesione benigna.
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> scelta terapeutica<br />
quadrantectomia QEC + LS<br />
quadrantectomia QEC + LS + biopsia escissionale QSC<br />
mastectomia + LS<br />
mastectomia + DA<br />
B3<br />
B5<br />
B2
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> scelta terapeutica<br />
quadrantectomia QEC + LS<br />
quadrantectomia QEC + LS + biopsia escissionale QSC<br />
mastectomia + LS – ricostruzione immediata (IEO)<br />
mastectomia + DA
Riflessione: di fronte a più lesioni con gradi di sospetto<br />
diversi come comportarsi<br />
campionare e dimostrare ogni lesione (specie se la più<br />
sospetta è positivo)<br />
evitare di campionare lesioni a basso sospetto per non<br />
incorrere in lesioni borderline (ad es. LIN1-2)
R.A. anni 45, nessuna familiarità, nessuna terapia<br />
ormonale pregressa o in corso.<br />
Si presenta asintomatica.<br />
Nulla da riferire nell’anamnesi.
CC DX<br />
CC SIN
OBL DX<br />
OBL SIN
Ingrandimenti elettronici<br />
Sporadiche microcalcificazioni di aspetto benigno (R2) bilaterali:<br />
QSE-QSC a destra (8 mm) e QSE a sinistra (6 mm).
QIE: cisti semplice.<br />
QInfC/periareolare: area ovalare non palpabile isoecogena (U3) di 8 x 5 mm.
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong><br />
esame citologico con ago 22 G in ecoguida su area ovalare<br />
esame microistologico con tru-cut 14 G in ecoguida su<br />
area ovalare<br />
esame microistologico con VAB 10-11 G in stereotassi<br />
su microcalcificazioni<br />
nessuna di queste e monitoraggio eco-mammografico
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong><br />
esame citologico con ago 22 G in ecoguida su area ovalare<br />
esame microistologico con tru-cut 14 G in ecoguida su<br />
area ovalare<br />
esame microistologico con VAB 10-11 G in stereotassi<br />
su microcalcificazioni<br />
nessuna di queste e monitoraggio eco-mammografico
ESAME CITOLOGICO<br />
In un contesto ematico si osservano<br />
gruppi epiteliali fibroadenomatoidi e due<br />
piccoli gruppi epiteliali composti da cellule<br />
con nucleolo ben evidente in nuclei<br />
aumentati di volume e senza citoplasma.<br />
Cellule apocrine (C3)
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> altra <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong> sul nodulo<br />
ripetizione esame citologico con ago 22 G in ecoguida<br />
esame microistologico con tru-cut 14 G in ecoguida<br />
esame microistologico con VAB 10-11 G in ecoguida<br />
biopsia escissionale previo reperimento con carbone o<br />
mammorepere<br />
nessuna di queste e monitoraggio ecografico
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> altra <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong> sul nodulo<br />
ripetizione esame citologico con ago 22 G in ecoguida<br />
esame microistologico con tru-cut 14 G in ecoguida<br />
esame microistologico con VAB 10-11 G in ecoguida<br />
biopsia escissionale previo reperimento con carbone o<br />
mammorepere<br />
nessuna di queste e monitoraggio ecografico
ESAME MICROBIOPTICO
ESAME MICROISTOLOGICO<br />
Carcinoma infiltrante. (B5) Lesione neoplastica maligna.
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> ulteriore scelta <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong>/<br />
terapeutica<br />
studio diretto ed esame microistologico dei due cluster<br />
di microcalcificazioni<br />
studio diretto ed esame microistologico solo del cluster<br />
di microcalcificazioni controlaterale<br />
mastectomia bilaterale<br />
risonanza magnetica<br />
lumpectomy/quadrantectomia e follow up dei cluster
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> ulteriore scelta <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong>/<br />
terapeutica<br />
studio diretto ed esame microistologico dei due cluster<br />
di microcalcificazioni<br />
studio diretto ed esame microistologico solo del cluster<br />
di microcalcificazioni controlaterale<br />
mastectomia bilaterale<br />
risonanza magnetica<br />
lumpectomy/quadrantectomia e follow up dei cluster
Ingrandimenti diretti 1.8X QSC/E destro
Ingrandimenti diretti 1.8X QSE sinistro
RX FRUSTOLI<br />
QSE sinistro<br />
QSC/E destro
ESAME MICROISTOLOGICO QSE destro<br />
Circoscritte espressioni di neoplasia lobulare intraepiteliale in un contesto di<br />
mastopatia fibrocistica di tipo proliferativo con iperplasia colonnare.<br />
Microcalcificazioni. B3/Lesione a potenziale di malignità incerto.
ESAME MICROISTOLOGICO QSE/C sinistro<br />
Mastopatia fibrocistica di tipo proliferativo con iperplasia duttale e iperplasia colonnare<br />
con atipia lieve. Microcalcificazioni. B3/Lesione a potenziale di malignità incerto.
MAMMOGRAFIA DESTRA<br />
Nessuna microcalcificazione residua
MAMMOGRAFIA SINISTRA<br />
Alcune microcalcificazioni residue
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> scelta terapeutica<br />
biopsia escissionale destra + mastectomia sinistra con<br />
linfonodo sentinella<br />
biopsia escissionale destra e sinistra + quadrantectomia<br />
sinistra (B5) con linfonodo sentinella<br />
mastectomia sinistra skin-sparing con linfonodo sentinella<br />
e follow-up a destra<br />
quadrantectomia sinistra con linfonodo sentinella e<br />
follow-up bilaterale
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> scelta terapeutica<br />
biopsia escissionale destra + mastectomia sinistra con<br />
linfonodo sentinella<br />
biopsia escissionale destra e sinistra + quadrantectomia<br />
sinistra (B5) con linfonodo sentinella<br />
mastectomia sinistra skin-sparing con linfonodo sentinella<br />
e follow-up a destra<br />
quadrantectomia sinistra con linfonodo sentinella e<br />
follow-up bilaterale
ESAME ISTOLOGICO<br />
Carcinoma duttale infiltrante G2. Invasione vascolare peritumorale assente. Minime<br />
microcalcificazioni. Mastopatia fibroadenomatoide e fibrocistica di tipo proliferativo con<br />
iperplasia colonnare e adenosi in metaplasia apocrina. Microcalcificazioni. T1bN0(sn)
Riflessione: di fronte a lesioni B3 come comportarsi<br />
inviare sempre indiscutibilmente alla chirurgia<br />
valutare presenza di lesioni (microcalficazioni) residue e<br />
rapportarle al risultato istologico
B.M. anni 50, fertile, nessuna familiarità, nessuna<br />
terapia ormonale pregressa o in corso. Annessectomia<br />
sinistra nel 1997 per gravidanza extrauterina.<br />
Si presenta sintomatica per nodulo palpabile a sinistra<br />
di recente insorgenza.<br />
Effettuato un confronto con esami precedenti eseguiti<br />
in altra sede.
CC DX<br />
MAMMOGRAFIA<br />
CC SIN
MAMMOGRAFIA<br />
OBL DX<br />
OBL SIN
ECOGRAFIA<br />
QSC dx nodulo palpabile ovalare<br />
16x12 mm (U2) invariato dal 2004<br />
QInfC dx cisti a contenuto denso non<br />
palpabile ovalare 13x6 mm (U2)<br />
invariata dal 2009, aumentata dal 2006
ECOGRAFIA<br />
QIE dx nodulo isoecogeno non<br />
palpabile ovalare 14x13 mm (U2) non<br />
segnalato in precedenti esami<br />
QSE sx cisti semplici 6-7 mm
ECOGRAFIA<br />
QSI sx nella sede del reperto segnalato, due formazioni nodulari palpabili,<br />
iperecogena di 20 x 9 mm (U2), invariato dal 2009, e, più mediale,<br />
ipo/isoecogena ovalare 13x9 mm (U2) non segnalata in precedenti esami
ECOGRAFIA<br />
QEC sx area spiculata scarsamente palpabile bilobata di 12x10 mm e di 7x5 mm<br />
(U5), non presente in precedenti esami
MAMMOGRAFIA<br />
Ingrandimenti diretti<br />
QEC sx area spiculata complessivamente estesa per 25x30 mm (R5),<br />
calcificazioni intralesionali. Più anteriormente a 20 mm circa, cluster di<br />
microcalcificazioni di 4 mm circa (R4).
SINTESI<br />
QSC (U2) =<br />
QSI (U2) N<br />
QSE (U2)<br />
QIE (U2) N<br />
QEC (U5) N<br />
QInfC (U2) ↑
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong><br />
esame citologico di tutti i noduli<br />
esame microistologico di tutti i noduli<br />
esame microistologico del nodulo sospetto e Risonanza<br />
Magnetica per valutazione complessiva<br />
esame microistologico del nodulo e delle microcalcificazioni<br />
nessuna di queste e monitoraggio mammografico
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong><br />
esame citologico di tutti i noduli<br />
esame microistologico di tutti i noduli<br />
esame microistologico del nodulo sospetto e Risonanza<br />
Magnetica per valutazione complessiva<br />
esame microistologico del nodulo e delle microcalcificazioni<br />
nessuna di queste e monitoraggio mammografico
ESAME MICROBIOPTICO
ESAME MICROISTOLOGICO<br />
Carcinoma infiltrante. B5/Lesione neoplastica maligna.
ESAME MICROISTOLOGICO<br />
Carcinoma infiltrante. B5/Lesione neoplastica maligna.
RISONANZA MAGNETICA<br />
QEC sx area nodulare di 12 mm circa con rapido wash in e wash out, discariocinetica
RISONANZA MAGNETICA<br />
QSI sx nodulo a margini netti di 14 mm, con rapido wash in
RISONANZA MAGNETICA<br />
QSC dx area nodulare di 15 mm circa con caratteri di fibroadenoma
RISONANZA MAGNETICA<br />
QIntC dx area di 11 x 6 mm rapido wash in e tendenza wash out
RISONANZA MAGNETICA<br />
QInfC dx formazione ovalare, di 21 x 13 mm rapido wash-in e plateau
RISONANZA MAGNETICA<br />
MIP ax sin (QSI+QEC)<br />
MIP sag dx (QSC+QinfC)
SECOND LOOK ECOGRAFICO<br />
QSI sin area nodulare<br />
isoecogena (sintomo,U3)<br />
QIntC dx nessuna<br />
alterazione ecorilevabile<br />
QInfC dx formazione ipoecogena densa (cisti corpuscolata)
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> altra <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong><br />
microbiopsia ecoguidata del nodulo al QSI sx (sintomo)<br />
microbiopsia ecoguidata del nodulo al QSI sx e citologia<br />
della formazione al QinfC dx<br />
mastectomia sinistra + follow-up a destra<br />
nessuna di queste e quadrantectomia a sinistra
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> altra <strong>diagnostica</strong> <strong>invasiva</strong><br />
microbiopsia ecoguidata del nodulo al QSI sx (sintomo)<br />
microbiopsia ecoguidata del nodulo al QSI sx e citologia<br />
della formazione al QinfC dx<br />
mastectomia sinistra + follow-up a destra<br />
nessuna di queste e quadrantectomia a sinistra
ESAME MICROBIOPTICO (QSI sinistra)<br />
Neoplasia fibroepiteliale (frammenti) con ipercellularità stromale. B3/Lesione a<br />
potenziale di malignità incerto.
ESAME CITOLOGICO (QinfC destra)<br />
Cellularità compatibile con fibroadenoma. C2.
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> scelta terapeutica<br />
quadrantectomia EC sx+ LS<br />
quadrantectomia EC sx + LS + biopsia escissionale QSI sx<br />
mastectomia sx + LS<br />
mastectomia sx + DA
<strong>Domanda</strong>: <strong>quale</strong> scelta terapeutica<br />
quadrantectomia EC sx+ LS<br />
quadrantectomia EC sx + LS + biopsia escissionale QSI sx<br />
mastectomia sx + LS<br />
mastectomia sx + DA
ESAME ISTOLOGICO
ESAME ISTOLOGICO
ESAME ISTOLOGICO<br />
Diagnosi:<br />
Carcinoma duttale infiltrante (G2) con minima componente intraduttale<br />
(di tipo solido e cribriforme). Non invasione vascolare peritumorale.<br />
Microcalcificazioni. Margini liberi. Nessuna proliferazione neoplastica nel<br />
linfonodo sentinella<br />
T1c N0(sn)<br />
Fibroadenoma prevalentemente pericanalicolare con ipercellularità<br />
stromale.
Rembrandt van Rijn<br />
Lezione di anatomia del dottor Tulp (1632)<br />
L’Aja, Mowritshuis
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