magazine di informazione scientifica - orthoswiss

Il ruolo del Tecnico Ortopedico
Il piede diabetico rappresenta una
importante sfida per operatori e amministratori
sanitari sia sul versante
terapeutico che su quello preventivoriabilitativo.
Sebbene negli ultimi anni
si siano fatti numerosi progressi nella
diagnosi e nel trattamento delle complicanze
del piede diabetico, l’impatto
di queste nuove opzioni terapeutiche
sulla riduzione del numero delle amputazioni
rimane a tutt’oggi modesto.
Il 70% delle amputazioni non traumatiche
delle estremità inferiori è correlata
al diabete mellito e in queste l’85%
è preceduta da un ulcera al piede.
I fattori più importanti correlati allo
sviluppo d’ulcera del piede sono la
neuropatia periferica, i microtraumi del
piede, le deformità e le calzature non
idonee. La contemporanea presenza
di una macroangiopatia periferica che
determina un deficit circolatorio e l’infezione,
spesso polimicrobica e multiresistente,
correlano invece con un aumentato
rischio amputativo.
Per ridurre significativamente le amputazioni
nel paziente diabetico è necessario
pertanto attuare un adeguato
programma di prevenzione, cura e riabilitazione
delle lesioni ulcerative. Ciò
può essere ottenuto solo grazie ad una
gestione multidisciplinare e quindi ad
una stretta collaborazione tra diverse
figure professionali. Tra queste, il tecnico
ortopedico rappresenta una figura
centrale perchè collabora e coadiuva
con lo specialista diabetologo nelle varie
fasi di gestione del piede diabetico.
Il tecnico ortopedico nell’ambito della
prevenzione primaria e secondaria, ha
il compito di fornire presidi ortesici,
plantari e soprattutto calzature, in grado
di ridistribuire il peso e l’ipercarico
pressorio così come prescritto dal medico
diabetologo. La calzatura infatti
influenza significativamente il decorso
del piede diabetico: se inadeguata può
incrementare il rischio di amputazione
nei soggetti con perdita della sensibilità
protettiva, se appropriata può proteggere
e prevenire il rischio di recidive. La
calzatura non idonea oppure non adoperata
a sufficienza costituisce la causa
maggiore di ulcerazione traumatica del
piede. Il conflitto tra piede e scarpa è
responsabile di circa l’80% delle ulcere
che precedono l’amputazione nel paziente
diabetico. Per tale motivo alcuni
autori, hanno sviluppato e proposto un
algoritmo allo scopo di identificare dei
criteri per la prescrizione della calzatura
terapeutica del piede diabetico neuropatico
di cui il tecnico ortopedico dovrebbe
tener conto nel momento in cui
fornisce al paziente i presidi protesici.
Questo algoritmo fa riferimento alle
classi di rischio ulcerativo identificate
nel Documento Internazionale di Consenso
sul Piede Diabetico.
I pazienti diabetici senza complicanze
e con conservata sensibilità protettiva
(Rischio Assente/Classe di Rischio 0)
necessitano di una adeguata educazione
al problema piede ma non necessitano
di alcuna modifica nel tipo di calzatura
da indossare quotidianamente.
I pazienti diabetici con neuropatia, che
hanno subito perdita della sensibilità
protettiva (Rischio Medio/Classe di Rischio
1) necessitano di scarpa protettiva
bassa con inserto plantare per il riequilibrio
delle pressioni plantari.
I pazienti diabetici con deformità del
piede e vasculopatia e/o neuropatia
(Rischio Elevato/Classe di Rischio 2)
necessitano di scarpa protettiva con
tomaia morbida, personalizzata, senza
cuciture e a volume maggiorato per alloggiare
il plantare su calco e le deformità.
I pazienti con pregresse lesioni ed alterata
biomeccanica per amputazioni,
grandi deformità e neuroartropatia (Rischio
Altissimo/Classe di Rischio 3)
necessitano di calzatura alta, extrafonda,
con suola rigida a dondolo. La suola
a dondolo diminuisce notevolmente la
pressione di picco a livello delle teste
metatarsali e riduce la percentuale di
recidive ulcerative ed amputative.
Nella maggior parte dei casi le calzature
predisposte in commercio rispondono
alle necessità del paziente; raramente,
in caso di gravi deformità o dismetrie
di piede, il tecnico ortopedico deve procedere
alla manifattura di calzatura su
misura.
Fondamentale è il ruolo del tecnico ortopedico
nella costruzione dell’inserto
plantare ossia dell’ortesi che inserita
all’interno della calzatura, modifica
le forze di reazione che agiscono sulla
pianta del piede e ne riduce i carichi
patologici sia durante la stazione
eretta che la deambulazione. Il planta-
re può essere fisso o mobile, standard
o su misura, correttivo, funzionale, di
compenso o misto, rigido, semirigido
o morbido. Nei pazienti diabetici con
rischio ulcerativo > o uguale a 2 il plantare
deve essere su misura, semirigido e
multistrato.
Il tecnico ortopedico coadiuva il diabetologo
anche nella gestione del piede
diabetico in fase ulcerativa, in quanto
può fornire al paziente calzature da lesione
o tutori quando è necessario lo
scarico della lesione e non è applicabile
gambaletto gessato.
La prescrizione di calzature da lesione
è un compito particolarmente delicato,
perché implica una precisa responsabilità
terapeutica nei confronti del paziente,
poiché è stato dimostrato come
uno scarico adeguato sia una pre-condizione
indispensabile per la guarigione
delle ulcere sottoposte a carico. Nella
nostra esperienza un tutore di nuova
concezione (OPTIMA®- Molliter, Civitanova
Marche – MC) si è dimostrato
molto utile ed efficace nella gestione
delle lesioni neuropatiche plantari del
piede diabetico. In uno studio prospettico
randomizzato recentemente condotto
in un gruppo di pazienti diabetici
ambulatoriali abbiamo dimostrato come
l’uso di OPTIMA fosse anche più efficace
del tutore in vetroresina, riducendo
maggiormente il tempo di guarigione a
parità di dimensioni delle lesioni.
Le particolarità del tutore, il plantare
multistrato, la suola a dondolo ed in
particolare la non-removibilità lo rendono
particolarmente idoneo all’impiego
nella gestione delle ulcere neuropatiche
plantari.
Infine il tecnico ortopedico, insieme al
diabetologo, deve seguire il paziente
per verificare l’adeguatezza dei presidi
forniti e per modificare plantari e scarpe
se compaiono recidive ulcerative o modificazioni
morfostrutturali del piede.
Presso la nostra U.O. è attivo da molti
anni un ambulatorio ortesico-riabilitativo
con cadenza settimanale, coadiuvato
dalla presenza contestuale del Tecnico
Ortopedico a cui accedono pazienti
che necessitano di ortesi protettive per
la prevenzione delle lesioni ulcerative
(prevenzione primaria in pazienti a rischio
elevato) e che provengono dall’ambulatorio
diagnostico e pazienti
provenienti dall’ambulatorio terapeutico
con pregresse ulcere o pregresse amputazioni,
neuroartropatia di Charcot e
grave instabilità del piede (prevenzione
secondaria in pazienti a rischio altissimo)
che necessitano di calzature protettive
o tutori.
Durante l’attività ambulatoriale vengono
erogate delle prestazioni allo scopo
di supportare le aree sottoposte ad
eccessiva pressione plantare, ridurre il
carico pressorio totale, ridurre lo strofinamento
cutaneo, gestire le deformità e
limitare il movimento articolare quando
necessario.
Ai pazienti viene effettuata, dal diabetologo
e dal tecnico ortopedico, una visita
podoiatrica di routine e una valutazione
Maggio 2006 N° 1
Gestione del piede diabetico Prof. Alberto Piaggesi Università di Pisa, ambulatorio del piede
funzionale globale intesa a valutare la
deambulazione e l’esecuzione di movimenti
di facile attuazione nonchè la
misurazione della lunghezza e larghezza
del piede. Passo successivo è l’addestramento
all’uso di ausili e l’educazione
sanitaria all’autocontrollo: al
paziente viene fatta visionare il tipo di
calzatura che dovrà indossare e vengono
illustrate le caratteristiche di impiego
della stessa. Successivamente viene
effettuata l’impronta plantare su carta
podobarografica e il calco in schiuma
fenolica deprimibile per la costruzione
del plantare. Quindi si effettua la prescrizione
su modulo ASL con la codifica
secondo il nomenclatore tariffario
SSN. Il paziente, una volta realizzate
le ortesi e le calzature, viene richiamato
per la verifica dell’adeguatezza dei
presidi forniti (collaudo). Il follow-up
viene effettuato a 3 mesi o a 1 mese a
seconda che il rischio ulcerativo risulti
rispettivamente elevato o altissimo.
L’attuazione di una gestione integrata
tra tecnico ortopedico e diabetologo,
nonché la prescrizione e l’utilizzo di
plantari su calco e scarpe predisposte a
complessità crescente in base al grado
di deformità e all’algoritmo codificato,
ha comportato nei nostri pazienti, con
una classe di rischio ulcerativo > a 2,
un tasso di recidiva ulcerativa significativamente
più basso rispetto a quanto
previsto dai dati riportati in letteratura.
Dall’analisi di un questionario somministrato
ai pazienti abbiamo poi evidenziato
che sebbene i pazienti che
sviluppavano recidive mostravano un
maggior grado di accettazione ed un
miglior giudizio riguardo la comodità
delle calzature rispetto agli altri, il
numero delle ore in cui effettivamente
indossavano i presidi ortesici era significativamente
minore.
Conclusioni
La gestione integrata tra tecnico ortopedico,
diabetologo e podologo è
fondamentale al fine di un adeguato
trattamento del piede diabetico nelle
sue varie fasi. L’ortesizzazione precoce
ed adeguata ed il follow-up periodico
dei pazienti a rischio rappresenta
un mezzo efficace nel ridurre il numero
di recidive e nell’allungare, anche nei
pazienti che vanno incontro a recidiva,
il tempo libero da lesioni.