Asma bronchiale.pdf - Clinica malattie apparato respiratorio

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Asma bronchiale.pdf - Clinica malattie apparato respiratorio

Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio

Dipartimento di Oncologia, Ematologia e Patologie dell’Apparato

Respiratorio

Corso Integrato di Malattie

dell’Apparato Respiratorio e Chirurgia

Toracica

ASMA BRONCHIALE

Bianca Beghé

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia


ASMA BRONCHIALE

Definizione

Epidemiologia

Fattori di rischio e patogenesi

Anatomia patologica

Clinica



Diagnosi

Classificazione

Trattamento


Asma bronchiale: definizione

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree

caratterizzata da:

Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse

e senso di costrizione toracica

Ostruzione bronchiale (di solito reversibile

spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

Iperreattività bronchiale

Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di

mediatori e rimodellamento strutturale delle vie

aeree


Asma bronchiale: definizione

INFIAMMAZIONE DELLE VIE AEREE

BRONCOOSTRUZIONE REVERSIBILE

IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE


Asma bronchiale: definizione

Fattori di rischio

(per la comparsa di asma)

INFIAMMAZIONE

Iperreattività

bronchiale

Broncoostruzione

Fattori di rischio

(per le riacutizzazioni)

Sintomi


ASMA BRONCHIALE

Definizione

Epidemiologia

Fattori di rischio e patogenesi

Anatomia patologica

Clinica



Diagnosi

Classificazione

Trattamento


Asma bronchiale: epidemiologia

Asma è una delle malattie croniche più diffuse

in tutto il mondo (5 –10 %)

La prevalenza è in aumento in molti paesi,

soprattutto nei bambini

E’ una causa importante di assenza da scuola e

dal lavoro

Mortalità: 1-5:100.000

Le forme di asma grave sono in aumento con

conseguente aumento del rischio di morte per

asma


ASMA BRONCHIALE

Definizione

Epidemiologia

Fattori di rischio e patogenesi

Anatomia patologica

Clinica



Diagnosi

Classificazione

Trattamento


Asma : Fattori di rischio

Fattori individuali: predispongono o

proteggono l’individuo dalla comparsa

di asma

Fattori ambientali: negli individui

predisposti influenzano la comparsa di

asma, causano le riacutizzazioni, e /o

la persistenza dei sintomi


Asma: Fattori di rischio

Fattori individuali

• Predisposizione

genetica

• Atopia (rinite)

• Iperreattività

bronchiale

• Sesso

• Razza

Fattori ambientali

• Allergeni

• Agenti professionali

• Fumo di sigaretta

• Inquinamento atmosferico

• Infezioni respiratorie

• Fattori socio-economici

• Numerosità della famiglia

• Dieta e farmaci

• Obesità


Fattori di rischio: gli allergeni

Allergeni domestici





acari e animali a pelo (cane e gatto)

animali a pelo (coniglio, ecc..)

scarafaggi

miceti

Allergeni degli ambienti esterni



piante erbacee (graminacee, urticacee, composite,

ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)

miceti

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità

di asma


Allergic rhinitis and asthma ad hoc survey:

clinical and physiologic perspectives

27,8% dei pazienti asmatici presentano fino a tre sintomi di rinite

41% da quattro a sei sintomi di rinite; 31,2% oltre sei sintomi di

rinite

Tali sintomi interferiscono profondamente con la vita quotidiana dei

pazienti determinando:

disturbi del sonno (87,3%)

scarsa concentrazione (78,9%)

difficoltà nelle attività di svago (71,8%) e sportive (71,7%)

I sintomi di rinite determinano un peggioramento del quadro asmatico

con aumento di dispnea (86,3%)

tosse (73,9%)

respiro affannoso (59%)

Braido F et al. Clin Exp Allergy 2007; 37:788-793793


Asma: fattori di rischio e patogenesi

ASMA= MALATTIA GENETICA COMPLESSA

Iperreattività

bronchiale

Sintomi

VEMS

?

?

?

Allergeni

Infezioni

FENOTIPO = GENOTIPO +

AMBIENTE

IgE totali

?

IgE specifiche

?

?

Inquinanti

atmosferici

Sforzo fisico

Eosinofili


Regioni cromosomiche coinvolte nella patogenesi dell’asma

Antigeni

APC

Recettore per

le IgE (11q)

Molecole

classe II

HLA

(6p)

IgE

recettore

della cell T

(14q)

Y

CD4

Th

IL-4R

(16p)

IL-4

IL4

IL13

(5q)

B-cell

Cellule T

attivate

CD4

Th2

IL5

GMCSF (5q)

Eosinofili

Mast

cells

Mediatori infiammatori

LTC4

LTD4

Histamine, PAF

Cellule muscolari

liscie

β 2 -recettore

(5q)

Beta-2-agonistsagonists

Infiammazione cronica - ostruzione bronchiale - iperreattività bronchiale


ASMA BRONCHIALE

Definizione

Epidemiologia

Fattori di rischio e patogenesi

Anatomia patologica

Clinica



Diagnosi

Classificazione

Trattamento


Asma: anatomia patologica

Le alterazioni morfologiche presenti nell’asma

bronchiale sono:

- desquamazione dell’epitelio bronchiale

- ispessimento della membrana basale

- infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di

linfociti Th2 CD4+, eosinofili, mastociti e neutrofili

- ipertrofia ed iperplasia della muscolatura bronchiale

- iperplasia delle ghiandole mucose


Asma: anatomia patologica

Desquamazione

epiteliale

Infiltrato

infiammatorio

Ispessimento della

membrana basale


Asma: anatomia patologica

Infiltrato infiammatorio

Tappi di muco

Ipertrofia

muscolare


Asma: patogenesi

Allergene

Macrofago/

Cellula dendritica

Mastocita

Eosinofilo

Neutrofilo

Tappo mucoso

Attivazione

nervosa

Desquamazione epiteliale

Epitelio delle

vie aeree

Fibrosi subepiteliale

Iperplasia

Ipersecrezione di

muco

Vasodilatazione

Angiogenesi

Edema

Fibroblasto

Attivazionre

dei nervi

sensori

Riflesso

colinergico

Muscolo liscio

delle vie aeree

Broncocostrizione

Ipertrofia/iperplasia

Sottomucosa


ASMA BRONCHIALE

Definizione

Epidemiologia

Fattori di rischio e patogenesi

Anatomia patologica

Clinica



Diagnosi

Classificazione

Trattamento


Asma bronchiale: Clinica

Le manifestazioni cliniche dell’asma dipendono

dalle fasi della malattia:

- Fase intercritica: nella maggior parte dei

pazienti è silente

- Riacutizzazione asmatica: i sintomi sono:

la tosse

il respiro sibilante

il senso di oppressione toracica

la dispnea


Clinica: diagnosi

Storia clinica di sintomi tipici

Conferma obiettiva di broncoostruzione

reversibile

Esclusione di altre patologie


Clinica: diagnosi

Anamnesi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoria

Altri esami strumentali


1. Sintomi

Clinica: diagnosi

Anamnesi:

• Respiro sibilante

• Dispnea

• Senso di costrizione toracica

• Tosse

2. Modalità di presentazione:

Episodicità

Frequenza

Gravità

• Stagionali

• Perenni

• Notturni

3. Fattori scatenanti

• Allergeni

• Infezioni virali

• Attività fisica

• Farmaci


Clinica: diagnosi

Esame obiettivo

Assenza di rumori patologici

gravità

Sibili espiratori

Silenzio respiratorio


Clinica: diagnosi

Prove di funzionalità respiratoria

Spirometria

Picco di flusso espiratorio

Test di stimolazione bronchiale


Prove di Funzionalità Respiratorie

1. SPIROMETRIA

I

parametri

da

valutare

sono

VEMS,

VEMS/CVF

prima e dopo

inalazione

broncodilatatore a breve durata d’azione

CVF,

di

L’ostruzione è indicata da

- VEMS/CVF (indice di Tiffenau) < 70 %

- VEMS < 80% del teorico

La REVERSIBILITA’ è significativa se il VEMS >12%

dopo inalazione di β 2

agonista a breve durata d’

azione.

VEMS: volume espiratorio massimo al primo secondo

CVF: Capacità Vitale Forzata


Prove di Funzionalità Respiratorie

Curva flusso-volume normale

VEMS > 80% del teorico

VEMS/CVF > 70%


Prove di Funzionalità Respiratorie

Curva flusso-volume di tipo ostruttivo

• Morfologia tipica della

curva con concavità verso

l’alto

• VEMS/CVF < 70 %

• VEMS < 80% del teorico


Test di broncodilatazione o reversibilità

Valutazione della reversibilità dell’ostruzione

dopo somministrazione di 400 µgr di salbutamolo

.

V

2 4 6 8

V

Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am J

Respir Crit Care Med 1991; 144: 1202-1818


Prove di Funzionalità Respiratorie

2. PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO


Farmaci

7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22

Misura del picco di Flusso Espiratorio

(PEF) in litri/minuto

va registrata la migliore di tre espirazioni

700

600

500

400

< 20%

> 20%

Ventolin

Orario

7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22 7 10 14 18 22

Sintomi

Tosse

Escreato

Dispnea

Respiro sibilante

Disturbi del sonno

causati dall'asma

osservazioni

osservazioni osservazioni osservazioni

osservazioni osservazioni osservazioni

Variabilità giornaliera del PEF =

PEF sera – PEF mattino

(PEF sera + PEF mattino)/2

x 100


Prove di Funzionalità Respiratorie

2. PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO

misura semplice

in diversi momenti della giornata

grado di broncoostruzione

variabilità


Prove di Funzionalità Respiratorie

3. TEST DI STIMOLAZIONE BRONCHIALE

Anamnesi positiva per asma

Spirometria normale

Test di stimolazione bronchiale

(con metacolina)


Classificazione di gravità

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ

Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

Sintomi

Sintomi notturni

FEV 1 o PEF

STEP 4

Grave

Persistente

STEP 3

Moderato

Persistente

STEP 2

Lieve

Persistente

Continui

Attività fisica

limitata

Quotidiani

Attacchi che limitano

L’attività

> 1 volta/settimana

ma < 1 volta /

giorno

Frequenti

> 1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

FEV1 £ 60%

predetto

Variabilità PEF> 30%

FEV1 60 - 80%

predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 > 80% predetto

Variabilità PEF 20-30%

STEP 1

Intermittente

< 1

volta/settimana

< 2 volte al mese

FEV1 > 80% predetto

Variabilita PEF < 20%

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per

classificare un paziente in un determinato livello di gravità


Clinica: diagnosi

Altri esami strumentali

Prove allergometriche cutanee

Dosaggio di Ig E totali e specifiche

Conta degli eosinofili ematici

Emogasanalisi

Elettrocardiogramma

Visita ORL

Rx torace


Diagnosi: Prove allergometriche cutanee, o

prick test


Alterazioni emogasanalitiche durante una crisi

asmatica

Asma stabile: Ipossiemia, normocapnia

Riacutizzazione lieve: Ipossiemia, ipocapnia

gravità

Riacutizzazione grave: Ipossiemia , ipercapnia


Algoritmo per la diagnosi di asma bronchiale

Sintomi: tosse, sibili, dispnea,

intolleranza allo sforzo

Sospetto clinico di

Asma

Spirometria

Test di broncostimolazione

no

Sindrome ostruttiva?


Diagnosi alternative

all’Asma

no

Iperreattività bronchiale?

Test di reversibilità

sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6

Ostruzione reversibile?

settimane


no

no

Diagnosi di Asma

Diagnosi alternative

all’Asma


Clinica: diagnosi

Diagnosi differenziale

• Altre patologie ostruttive delle vie aeree

(BPCO e bronchiectasie)

• Insufficienza cardiaca congestizia

• Disfunzione delle corde vocali

• Sinusite e reflusso gastro-esofageo


Clinica: trattamentot

Fase stabile: in base alla gravità

Crisi asmatica


Clinica: trattamentot

Obiettivi

Ottenere e mantenere il controllo dei sintomi

Prevenire le crisi asmatiche

Mantenere la funzionalità respiratoria nelle

norma

Permettere le normali attività quotidiane,

comprese l’attività sportiva

Evitare gli effetti collaterali dei farmaci

Prevenire la mortalità per asma


Trattamento farmacologico dell’asma

La scelta del trattamento nel paziente alla prima

osservazione dovrebbe essere guidata da:

Gravità dell’asma

Proprietà farmacologiche e disponibilità dei vari farmaci

Considerazioni di costo-efficacia

Valutazione della aderenza del paziente al piano di

trattamento


Trattamento farmacologico dell’asma

Lieve

Intermittent

Lieve

e

Persistente

Moderato

Persistente

Moderato

Persistente

(Grave)

Grave

Persistente

(Molto grave)

Evitare I fattori di rischio, immunoterapia

beta-2 agonisti SA al bisogno

Steroidi inalatori a basse

dosi

Combinazione di β2 agonisti LA +

steroidi inalatori a basse dosi

Combinazioni con steroidi

inalatori ad alte dosi,

theofillina, antileucotrieni

Steroidi sistemici

Anti-IgE


Il controllo dell’asma

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

CARATTERISTICHE

Sintomi giornalieri

Limitazione delle

attività

Sintomi notturni /

risvegli

Necessità di

farmaco al bisogno

Funzione polmonare

(PEF o FEV 1 ) §

CONTROLLATO

Nessuno

(2/settimana


Stabilire piani per il trattamento

a lungo termine dell’asma nell’adulto

Livello

• Controllato

• Non controllato

• Parzialmente

controllato

• Riacutizzazione

Azione

• Continua o step-down

• Step-up

• Valutare lo step-up in base a

considerazioni di “costo-efficacia”

• Trattare riacutizzazione e

considerare lo step-up


LEVELLI di CONTROLLO

Controllato

Parzialmente controlato

Non controllato

Riacutizzaione

REDUCE

INCREASE

AZIONE di TERAPIA

Mantenere e trovare lo

step più basso

Considera lo step up

per ottenere il

controllo

Step up fino al contrllo

Trattare la riacutizzaione

Ridurre

STEP

1

STEP

2

TREATMENT STEPS

STEP

3

STEP

4

Aumentare

STEP

5


Clinica: trattamento t

fase stabile

• Antiinfiammatori: glucocorticoidi

• Broncodilatatori: - β2 agonisti

- anticolinergici

- teofillinici


Asma: trattamento

Gravità

LIVELLO 1:

Asma lieve

intermittente:

Terapia di

fondo

• Nessuna

Altre opzioni

• Nessuna

β 2 - agonisti a breve durata d’azione al bisogno


Asma: trattamento

Gravità

Terapia di fondo

LIVELLO 2:

• glucorticoidi

Asma lieve

inalatori

persistente

(< 500 µg BDP o

equivalenti

Altre opzioni (in

ordine di costo)

• Antileucotrieni, o

• Cromoni

β 2 - agonisti a breve durata d’azione al bisogno


Asma: trattamento

Gravità

Terapia di fondo

Altre opzioni

LIVELLO 3:

Asma moderato

persistente

• glucorticoidi inalatori

(< 500-1000

µg BDP o

equivalenti) +

broncodilatatori β 2 -

agonisti a lunga durata

d’azione

• glucorticoidi inalatori

(< 500-1000

µg BDP o

equivalenti) +

o antiluecotrienici

o teofillana LR

glucorticoidi inalatori ad

alte dosi (>1000 µg BDP)

β 2 - agonisti a breve durata d’azione al bisogno


Asma: trattamento

Gravità

Terapia di fondo

Altre opzioni

LIVELLO 4:

Asma grave

persistente

• glucorticoidi inalatori a

medie dosi + β 2 - agonisti

a lunga durata d’azione

• glucorticoidi inalatori a

medie dosi + β 2 - agonisti a

lunga durata d’azione +

uno dei seguenti farmaci

•Teofillina

• Antileucotrienici

β 2 - agonisti a breve durata d’azione al bisogno


Asma: trattamento

Gravità

Terapia di fondo

Altre opzioni

LIVELLO 5:

Asma molto

grave

persistente

• glucorticoidi inalatori a

alte dosi + β 2 - agonisti a

lunga durata d’azione

• glucorticoidi inalatori a

alte dosi + β 2 - agonisti a

lunga durata d’azione +

uno dei seguenti farmaci

•Teofillina

• Antileucotrienici

• Anti-IgE

• GCS orali

β 2 - agonisti a breve durata d’azione al bisogno


APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

STEP 1

STEP 2

STEP 3

STEP 4

STEP 5

Opzione

principale

β 2 -agonisti a breve

azione al bisogno

CSI a bassa dose

CSI a bassa dose

+ LABA

CSI a media

dose + LABA

CSI a alta dose +

LABA

Altre opzioni

(in ordine

decrescente

di efficacia)

Anti-leucotrieni *

Cromoni

CSI a bassa dose

+

Anti-leucotrieni *

CSI a bassa dose

+

teofilline-LR

CSI a dose

medio-alta

aggiungere

1 o più:

Anti-leucotrieni

Teofilline-LR

aggiungere

1 o più:

Anti-leucotrieni

Anti-IgE

(omalizumab) **

Teofilline-LR

CS orali

β 2 -agonisti a breve azione al bisogno

Programma di educazione

Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting

β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio

* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni

** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml


Clinica: trattamento della crisi asmatica

Le gravi crisi asmatiche sono

emergenze mediche che pongono il

paziente a rischio di morte

Il trattamento deve essere

tempestivo


Fattori in grado di indurre

riacutizzazioni asmatiche

• Infezioni delle vie respiratorie

• Virus (RV,RS, metapneumovirus)

• Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)

• Allergeni

• Inquinanti atmosferici interni (fumo,...) ed esterni

(urbani, industriali,...)

• Esercizio fisico

• Fattori meteorologici

• Farmaci

• Alimenti


Clinica: trattamento della crisi asmatica

I farmaci cardine sono:

• β 2 -agonisti inalatori

• Glucocorticoidi sistemici

• Ossigeno

Monitorare continuamente la risposta al

trattamento con la misurazione della

funzionalità respiratoria (EGA, PEF)


Algoritmo per il trattamento della crisi asmatica

Valutazione iniziale

Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS

Trattamento iniziale

Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O se necessario

2

Buona risposta

Osservazione

per almeno 1 ora

Risposta incompleta/cattiva

Consulenza specialistica pneumologica

Insufficienza respiratoria

Buona risposta

Cattiva risposta

Se stabile,

dimissione con

consiglio di

controllo

specialistico

entro 20gg

Dimissione

Valutazione

funzionale

Ricovero

Ricovero in

Pneumologia UTIR o

Unità di Terapia Intensiva


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