Presentazione di PowerPoint - Clinica malattie apparato respiratorio

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorioDirettore: Prof. Leonardo FabbriDIAGNOSI E STADIAZIONEDEL TUMORE POLMONAREDott.AlessandroMarchioni

Mortalità in Italia per cancro polmonare300002500025741N° dei deceduti2000015000100005000010933182119681971197419771980198319861989199251681995MaschiFemmineDiagnosi e stadiazione del tumore polmonare

6000Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse fasce d’etànel 1989-9494 - maschi50004000300020001000198919901991199219931994040-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-89>9010009008007006005004003002001000Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’etànel 1989-9494 - femmine40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-89>90198919901991199219931994Istituto Centrale di Statistica

ESAME CLINICODiagnosi Rx torace StadiazioneCitologico espettoratoFibrobroncoscopia con biopsiaAgobiopsia TAC guidataMediastinoscopiaBiopsia linfonodi superficialiBiopsia lesioni a distanzaToracentesi e citologia delversamento pleuricoVideotoracoscpia chirurgicaToracotomiaTAC toraceTAC o ecografia addomeTAC SNCScintigrafia osseaPETValutazione funzionalese operabileFunzione cardiacaFunzione polmonare

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIASEGNI E SINTOMI DEL TUMOREPOLMONAREANAMNESIEspettorazioneRaucedineDisfagiaTosseEmottisiDolore alla spallaDolore al toraceDispneaAnoressiaAsteniaCalo ponderaleESAME OBIETTIVOS. di HornerFebbreS. della venacava superioreRonchiSibiliConsolidamenolobareVersamentopleuricoParalisidiaframmaticaVersamentopericardicoIppocratismodigitale

Sintomi e clinica del Ca.PolmonareCoinvolgimento metastatico di diversiorgani nel Ca. . polmonareLinfoadenomegalia laterocervicale dametastasi di Ca polmonare(sintomi riferiti:dispnea, disfagia)Metastasi vertebrali da Ca polmonare conriduzione dello speco (intenso dolore alrachide, sintomi neurologici dacompressione midollare)

Eur Respir mon; K M Muller, 2001ASPETTI MORFOLOGICI DEL TUMOREPOLMONARECARATTERISTICHE TOPOGRAFICHETumori centrali (70-80%)Tumori periferici (20-30%)Tumori multifocali (1,5-2,5%)Squamocellulare 30%Microcitoma 18%Adenocarcinoma 31%Adenosquamoso 2%Bronchioloalveolare 2-10%

Chest 2000; 117:80SISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMAPOLMONARE :THE WORLD HEALTHORGANIZATION CLASSIFICATION• La suddivisione clinica più importante è tracarcinoma a piccole cellule e carcinoma a nonpiccole cellule.NON A PICCOLE CELLULEA PICCOLECELLULECa a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80SISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMAPOLMONARE E COMPORTAMENTOBIOLOGICO: NON A PICCOLE CELLULEScarsa chemio-sensibilitàScarsa radio-sensibilitàMinore tendenza alla diffusione metastaticaNON A PICCOLE CELLULEA PICCOLECELLULECa a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Chest 2000; 117:80SISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMAPOLMONARE E COMPORTAMENTOBIOLOGICO: A PICCOLE CELLULEElevata chemio-sensibilitàElevata radio-sensibilitàTendenza alla diffusione metastatica (70%all’esordio malattia estesa)NON A PICCOLE CELLULEA PICCOLECELLULECa a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

Eur Respir Mon 2001Aspetti Morfologici del Ca.PolmonareCARCINOMA SQUAMOCELLULARECARATTERISTICHE RADIOLOGICHE• Prevalente sviluppocentrale• Sviluppo endoluminalecon stenosi bronchiale:atelettasia• Possibile necrosi centralecon formazione di cancroascesso• Velocità di accrescimentorelativamente bassarispetto gli altri istotipi:evidenza clinica quando èdi notevoli dimensioni

Eur Respir Mon 2001Aspetti Morfologici del Ca.PolmonareCARCINOMA SQUAMOCELLULARECARATTERISTICHE RADIOLOGICHE• Prevalente sviluppocentrale• Sviluppo endoluminalecon stenosi bronchiale:atelettasia• Possibile necrosi centralecon formazione di cancroascesso• Velocità di accrescimentorelativamente bassarispetto gli altri istotipi:evidenza clinica quando èdi notevoli dimensioni

ADENOCARCINOMACARATTERISTICHE RADIOLOGICHE• Prevalente sviluppo periferico• Precoce metastatizzazione (solo il20% è limitato al torace)• Possibili micrometastasi linfonodiEur Respir Mon 2001Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare

Adenocarcinoma: bronchioloalveolareCARATTERISTICHE RADIOLOGICHE• Formamulticentrica coninteressamentobilaterale diffuso(36%)• Nodulopolmonaresolitario (41%)• Consolidamentoparenchimalelocalizzato (22%)Eur Respir Mon 2001Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare

MicrocitomaCARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE• Prevalente sviluppocentrale in sede ilare• Precoce interessamentomediastinico conformazione di masselinfonodali• Precoce diffusionemetastaticaEur Respir Mon 2001Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare

MicrocitomaCARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE• Prevalente sviluppocentrale in sede ilare• Precoce interessamentomediastinico conformazione di masselinfonodali• Precoce diffusionemetastaticaControllo dopo CTEur Respir Mon 2001Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare

ESAME CLINICODiagnosi Rx torace StadiazioneCitologico espettoratoFibrobroncoscopia con biopsiaAgobiopsia TAC guidataMediastinoscopiaBiopsia linfonodi superficialiBiopsia lesioni a distanzaToracentesi e citologia delversamento pleuricoVideotoracoscpia chirurgicaToracotomiaTAC toraceTAC o ecografia addomeTAC SNCScintigrafia osseaPETValutazione funzionalese operabileFunzione cardiacaFunzione polmonare

Diagnosi e stadiazione del tumore del polmoneDiagnosi di neoplasia polmonare• Rx torace• Broncoscopia(SE+SP = 80% in toto)+Biopsia + Brushingin base a sede e dimensioni: centrali (70%), periferiche(50%), lesioni lendoluminali (90%)+BALNon aumenta la possibilità di diagnosi (indicato per lesioni infiltrativediffuse es: Ca.Bronchiolo-alveolarealveolare)

APPROCCIO ALLA DIAGNOSI ISTOLOGICATumori centrali (70-80%)Broncoscopia + biopsia bronchialeTumori periferici (20-30%)Broncoscopia + biopsia transbronchialeAgoaspirato percutaneo transtoracicoVATSLesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)Nel Ca bronchiolo-alveolare: BAL

UTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIAIspettivaBiopsiaendobronchialeAgoaspiratotransbronchialedi linfonodiAgoaspiratotransbronchialesotto fluoroscopiaSpazzolamentoBiopsia transbronchialeLavaggiobronchiale

APPROCCIO BIOPTICO DELLE LESIONIPOLMONARI PERIFERICHEBRONCOSCOPIAGuidafluoroscopicaEsplorazione vie aereeEventuale TBNA delle stazioni linfonodali (N)Agoaspirato transbronchialedella lesione perifericaGuidafluoroscopicaESAME CITOLOGICOESTEMPORANEORipetizione Inadeguato Diagnosticodell’agoaspiratoBiopsie transbronchialidella lesione periferica( 3-434 prelievi) InadeguatoSTOPGasparini, Chest 1995APPROCCIO PERCUTANEO

ESAME CLINICODiagnosi Rx torace StadiazioneCitologico espettoratoFibrobroncoscopia con biopsiaAgobiopsia TAC guidataMediastinoscopiaBiopsia linfonodi superficialiBiopsia lesioni a distanzaToracentesi e citologia delversamento pleuricoVideotoracoscpia chirurgicaToracotomiaEsami fondamentaliIn base ai sintomiTAC toraceTAC o ecografia addomeTAC SNCScintigrafia osseaPETValutazione funzionalese operabileFunzione cardiacaFunzione polmonare

Diagnosi e stadiazione del tumore del polmoneImportanti momenti decisionali nella gestioneiniziale del malato con Carcinoma Polmonare• Scelta del percorso diagnostico• Valutazione degli esami cliniciDeterminazione dello stadio clinicoIndicazione al trattamento elettivo

CLASSIFICAZIONE CLINICASistema cTNMTTUMORENLINFONODIMMETASTASIDiagnosi e stadiazione del tumore del polmone

Diagnosi e stadiazione del tumore del polmoneDatabase per la revisione del TNM(C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17)17)Totale 5319 pazienti• Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni• Dati disponibili fino al decesso o SV di almeno 5 anni• Stima dello stadio : clinica ed istologica• Dati dal 1975 al 1988“Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica deltumore”

Stadio(1986)TNMSopravvivenzaa 5 anniNuovaStadiazioneIIIIIIAIIIBIVT1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0*T3N1M0T1-3N2M0T4N0-2M0T1-4N3M0Ogni T,N,M1603834242291373IAIBIIAIIBIIBIIIAIIIAIIIBIIIB1 IVclassificazione TNM

NSCLCProgrammazione terapeuticaI-IIIIIII A N2III B-CH-CTneoad.+CH (operabile);-CT + RT (inoperabile(inoperabile)-CT + RTIV-CT + SupportoDiagnosi e stadiazione del tumore del polmone

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorioDirettore: Prof. Leonardo FabbriSTADIAZIONE DEL TUMOREPOLMONARE NON APICCOLE CELLULE (NSCLC)

STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:T1Nodulointraparenchimalediametro < 3 cmDiagnosi e stadiazione del tumore del polmone

STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:T4 (STADIO IIIB)InteressamentomediastinicoDiagnosi e stadiazione del tumore del polmone

CITOLOGIA SU LIQUIDO PLEURICO:IDENTIFICA UN T4CARATTERISTICHE CITOLOGICHESottili bordicitoplasmaticiGruppi cellulariEur Respir Mon 2001Cellule tumorali 1,5 volte il diametrodei linfociti, nuclei ipercromaticidi forma irregolareAspetti Morfologici del Ca.PolmonareNucleolieccentrici

STAZIONI LINFONODALI REGIONALI DEL CARCINOMA DEL POLMONEN2Mediastinici superiori1 Linfonodi mediastinici2 Paratracheale sup DX/SN3 Pre e retrotracheali4 Paratracheale inf DX/SNAortici5 Aorto-polmonari6 Mediastinici antMediastinici inferiori7 Subcarenali8 Paraesofagei9 Del legamento polmonareN110 Ilari11 Interlobari12 Lobari13 Segmentari14 Subsegmentari

N2(caratterizza lo stadio III A)1234 T•Metastasi ai linfonodimediastinici omolaterali altumore polmonare (T)•Mediastinici superiori (1)•Paratracheali superiori (2)•Pre e retrotracheali (3)•Paratracheali inferiori (4),compresi quelli della vena azygos

SCOPO DELLO STUDIO DELPARAMETRO “N”• Il ruolo della stadiazione istopatologica dell’N2clinico è identificare (stadio IIIA):a)I falsi positivi alla TAC (20%)b)Confermare i veri positivi alla TAC in cui èprevista una CT neoadiuvanteDiagnosi e stadiazione del tumore del polmone

STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:M1 (STADIO IV)Metastasi renali:Ca squamocellulareDiagnosi e stadiazione del tumore del polmone

Mod da Scagliotti, , 1995.Sintomi e clinica del Ca.PolmonareFrequenza del coinvolgimento metastaticodi diversi organi nel Ca. polmonareSedeFrequemza (%)Sistema nervoso centrale 20-50Linfonodi cervicali 15-60Ossa 25Cuore e pericardio 20Rene (dati autoptici) 10-1515Gastrointestinale (dati autoptici) 12Pleura 8-15Surrene 2-2222Fegato 1-35

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorioDirettore: Prof. Leonardo FabbriSTADIAZIONE DEL TUMOREPOLMONARE A PICCOLECELLULE (SCLC)

Stadiazione Small Cell Lung CancerMalattia LimitataMalattia localizzata adun solo emitorace compresoil coinvolgimentodei linfonodi ilari,mediastinici e sovraclaveariOmolaterali ,con o senza la presenza diversamentoPleurico omolateraleInternational Association Study Lung Cancer 1989 (Consensus Report)

Stadiazione Small Cell Lung CancerMalattia EstesaMetastasiSNCa distanza•La prognosi è correlatacon il numero e la sededi metastasi (fegato emidollo osseo)•Se l’encefalo è l’unica sedesopravvivenza simile a MLLinfonodicervicaliCuteFegatoOssaLinfonodisopraclavearicontrolateraliPolmonecontrolateraleSurrene

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorioDirettore: Prof. Leonardo FabbriINDAGINI DI RECENTEINTRODUZIONE NELLASTADIAZIONE DELLA NEOPLASIAPOLMONARE

Diagnosi e stadiazione del tumore del polmonePET• Tecnica non invasiva basata sull’ uptake del fluoro-desossidesossi-glucosio (FDG) da parte dei tessuti neoplastici (per aumentataglicolisi e iperespressione del trasportatore del glucosio)• Altre applicazioni in cardiologia (ischemia(miocardica), ed inneurologia• Ruolo ancora controverso

PET: caratterizzazione di benignità omalignità di lesioni polmonariUptake FDG :adenocarcinoma polmonareAssenza di uptake FDG:esito di pregressa tbc

PET:Stagingpreoperatorio del Capolmonare non a piccole celluleTC preoperatoria: : non rileva segnidi metastasi epatichePET: mostra 3 aree di uptakedell’FDGdell’FDG (le metastasi epatiche furonoconfermate nel successivo follow-upup)N Engl J Med 2000; 343:354Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

PETLimiti• Falsi positivi nei processi flogistici (sarcoidosi(sarcoidosi, , micosi, tubercolosi attiva, nodulireumatoidi, , polmonite ostruttiva)• Falsi negativi nei processi neoplastici ( carcinoidi, , carcinoma bronchiolo alveolare)• Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali• Dimensione della lesione ( > 0,8 mm)• Componente neoplastica della lesione (necrosi)• Glicemia > 180 mg /dl• Localizzazione anatomica (linfonodi)• Elevato numero di falsi positivi per linfonodi (limitato valore predittivo positivo)• Carenza di studi prospettici ( n° limitato di pazienti, eterogeneità eità nella verificaistologica)• COSTO

Diagnosi e stadiazione del tumore del polmoneRECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA ESTADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE:BRONCOSCOPIA A FLUORESCENZAFluorescenza farmacologicamente indottaMarcatore di fluoresescenzaesogeno per via inalatoria pervia inalatoria: ALAAutofluorescenzaEccitazione dei componentitessutali per mezzo di una luceblu (390-460 nm)Tessuto normale: fluorescenza giallo-verdeIspessimento dei tessutiIpervascolarizzazioneColore bruno-violaceo

Diagnosi e stadiazione del tumore del polmoneRECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLADIAGNOSTICA E STADIAZIONE DELTUMORE DEL POLMONEAutofluorescenzaEBUS

ESAME CLINICODiagnosi Rx torace StadiazioneTAC toraceTAC o ecografia addomeCitologico espettoratoTAC SNCFibrobroncoscopia con biopsiaScintigrafia osseaAgobiopsia TAC guidataMediastinoscopiaBiopsia linfonodi superficialiBiopsia lesioni a distanzaToracentesi e citologia delDECISIONE TERAPEUTICA:TERAPIA MEDICA (RT, CT)TERAPIA CHIRURGICAPETValutazione funzionalese operabileversamento pleuricoVideotoracoscpia chirurgicaFunzione cardiacaToracotomiaFunzione polmonare

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorioDirettore: Prof. Leonardo FabbriDIAGNOSI E STADIAZIONEDEL TUMORE POLMONAREDott.Alessandro Marchioni