Gli ematologi ai pazienti con trombocitemia - Società Italiana di ...

Indice1. Che cosa è la trombocitemia2. Come viene scoperta3. Come si effettua la diagnosi4. I sintomi5. Come evolve nel tempo6. Cosa posso fare e cosa non debbo fare se ho la trombocitemiaLo stile di vitaLa gravidanzaGli interventi chirurgici7. Come si cura la trombocitemiaI farmaci citoriduttoriI farmaci antiaggreganti o anticoagulantiPiastrinoaferesiNuovi farmaci8. Risposte ad alcune domande frequentiPosso guarire dalla trombocitemia?La mia durata di vita è ridotta se ho la trombocitemia?Posso trasmettere la trombocitemia ai miei figli?Potrei fare il trapianto di midollo?Posso donare le mie piastrine in eccesso?Posso avere figli se assumo farmaci per la trombocitemia?Cosa mi accade se dimentico di assumere i farmaci per un breve tempo?A quale/i specialista/i debbo riferirmi?Ogni quanto devo fare i controlli ematologici e clinici?Ogni quanto devo fare la biopsia osteomidollare?Ho diritto alla esenzione dal pagamento del ticket sanitario?Ho diritto ai benefici riservati agli invalidi e ai portatori di handicap?9. La mia qualità della vita10. Come posso saperne di piùpag. 6pag. 9pag. 10pag. 13pag. 16pag. 17pag. 17pag. 19pag. 20pag. 22pag. 22pag. 26pag. 28pag. 29pag. 30pag. 30pag. 30pag. 30pag. 31pag. 31pag. 31pag. 32pag. 33pag. 33pag. 34pag. 34pag. 34pag. 36pag. 395

1Che cosa è la trombocitemiaLa trombocitemia essenziale (che chiameremo semplicemente“trombocitemia” da questo punto in poi) è una malattia caratterizzatada un aumentato numero di piastrine nel sangue circolante.Le piastrine sono piccole cellule, dieci volte più piccole di unglobulo rosso, che svolgono un ruolo fondamentale nella coagulazionedel sangue favorendo l’arresto della emorragia quando ilsangue fuoriesce da un vaso sanguigno leso.Le piastrine sono anche responsabili della formazione dei trombi,che rappresentano la esasperazione patologica della normale coagulazionedel sangue e che possono causare l’occlusione di unvaso sanguigno (“trombosi”). Proprio per questo loro ruolo le piastrinesono anche dette “trombociti”, e da qui è originato il nomedi “trombocitemia”.La trombocitemia è dovuta ad una alterazione, ancora non completamenteconosciuta, della cellula staminale emopoietica delmidollo osseo che dà origine a tutte le cellule mature del sangue.Nella trombocitemia questa anomalia si manifesta prevalentementea carico delle cellule preposte alla produzione di piastrine,dette megacariociti, che sono le più grandi cellule che si trovanonel midollo osseo. Una volta raggiunto un certo livello di maturazione,ciascun megacariocita si frammenta in centinaia o migliaiadi piastrine che abbandonano il midollo osseo e passano nel sanguecircolante.Nella trombocitemia il numero di megacariociti nel midollo osseoè notevolmente aumentato, quindi il numero di piastrine6

ilasciato è superiore alla norma. Talora,poiché l’anomalia colpisce la cellulastaminale, anche il numerodi globuli bianchi (o “leucociti”) edi globuli rossi (o “eritrociti”) puòessere lievemente o discretamenteaumentato.La trombocitemia viene detta“essenziale”, che significa “a causasconosciuta” (anche se negliultimi anni abbiamo iniziato a comprenderealcuni dei meccanismi chela determinano), per distinguerla da altrecondizioni nelle quali l’aumento delle piastrineè dovuto ad una causa identificabile e non rappresenta unamalattia di per sé. In questo caso, si preferisce utilizzare il terminedi “trombocitosi secondaria, o reattiva”.Una trombocitosi reattiva si può riscontrare in numerose condizionicome in corso di una malattia infettiva o infiammatoria cronica,una neoplasia, o in soggetti con anemia da carenza di ferro. Questeforme di trombocitosi reattiva durano al massimo pochi mesi eregrediscono spontaneamente o con la cura della malattia di base.La trombocitemia fa parte di una famiglia di patologie che vengonodefinite “malattie mieloproliferative croniche”, un termineimpiegato per identificare un gruppo di malattie dovute ad unaalterazione della cellula staminale emopoietica. Ne fanno parte lapolicitemia vera e la mielofibrosi, di cui parleremo tra poco. Peril loro decorso cronico vanno tenute ben distinte da altre malattieacute più gravi quali le leucemie.7

La trombocitemia è considerata una malattia relativamente rara,con una frequenza attorno a 1-3 nuovi casi per anno ogni 100.000soggetti, sebbene il miglioramento delle tecniche diagnosticheabbia fatto aumentare il numero di casi identificati negli ultimi anni.È comunque la più frequente tra le malattie mieloproliferativecroniche, con una leggera predilezione per il sesso femminile.Si può manifestare a tutte le età, anche nei bambini, con un piccomassimo di incidenza attorno a 60 anni.8

2Come viene scopertaIn oltre la metà dei casi, la trombocitemia viene individuata in seguitoa un controllo casuale degli esami del sangue, in assenzadi qualunque sintomatologia. La scoperta occasionale è oggiancor più frequente che nel passato grazie alla diffusione degliapparecchi contaglobuli automatici.In altri casi la trombocitemia viene diagnosticata in seguito allacomparsa di sintomi. Molto spesso i disturbi sono di scarso rilievoma tipici, i cosiddetti disturbi del microcircolo (come cefalea,disturbi visivi o di sensibilità agli arti, ecc; si veda il capitolo 4).Nei rimanenti casi l’esordio può essere clinicamente più importante,con una complicanza vascolare maggiore sia di tipo arterioso(infarto del miocardio o ictus ischemico) che di tipo venoso(trombosi venosa, embolia polmonare). Più raramente unaemorragia rappresenta il sintomod’esordio della malattia (siveda il capitolo 4 per una dettagliatadescrizione dei sintomi).Vale la pena sottolineare, tuttavia,che un esordio clinico improvvisoè attualmente moltomeno frequente per la diffusionedei controlli di routine nella popolazione,anche nei soggettipiù giovani.9

3Come si effettua la diagnosiPrelievo del sangueLa scoperta di una conta piastrinica elevata (superiore a 450.000/millimetro cubo) nel corso di un esame emocromocitometrico effettuatoper un controllo occasionale o per la comparsa di sintomilegati ad una trombosi, a manifestazioni del microcircolo o aduna emorragia, rappresenta il primo elemento per sospettare latrombocitemia.La presenza di una conta piastrinica elevata, specialmente senon associata ad un evento trombotico, deve essere confermatacon nuovi esami emocromocitometrici eseguiti a distanza dialcune settimane o mesi per escludere una forma transitoria ditrombocitosi “reattiva”.Nel caso in cui l’aumento delle piastrine venga confermato negliesami successivi, verranno suggeriti ulterori esami del sangue ela biopsia osteomidollare per confermare il sospetto diagnosticodi trombocitemia essenziale.Valutazione clinicaLa trombocitemia non dà alcuna alterazione che sia apprezzabilecon l’esame clinico; tuttavia, in occasione della diagnosi enei controlli successivi, il suo ematologo la sottoporrà alla visitaper valutare un eventuale ingrossamento della milza o del fegato.La biopsia osteomidollareLa biopsia osteomidollare (BOM) è una procedura diagnosticaambulatoriale che si esegue in anestesia locale, con piccolodisagio per il soggetto, prelevando dalla cresta iliaca posteriore10

del bacino un cilindretto di tessutoosteomidollare di 2-3 cm dilunghezza e 3 mm di diametro.In concomitanza viene eseguitoun aspirato midollare checonsente di raccogliere una piccola quantità di sangue midollareper lo studio delle cellule e per effettuare indagini citogenetiche(cioè lo studio dei cromosomi).L’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 2008 ha confermatola BOM come una delle indagini necessarie per porre diagnosi ditrombocitemia. La valutazione della BOM consente infatti quasisempre di distinguere la “vera” trombocitemia dai quadri similaridi iniziale mielofibrosi o di iniziale policitemia vera, nonché permettedi escludere altre patologie come una mielodisplasia.Lo studio molecolareFino al 2005 non era nota alcuna alterazione molecolare (ovverouna anomalia del DNA) che fosse associata con la trombocitemia.Adesso sappiamo che 6 pazienti su 10 presentano una mutazionedel gene JAK2, detta JAK2V617F, mentre 1 dei restanti 4 puòpresentare mutazioni del gene MPL.Queste mutazioni del DNA sono responsabili della produzionedi una proteina anomala che è alla base della malattia. Pertanto,in soli 3 pazienti su 10 la diagnosi di trombocitemia viene fattasenza che sia possibile identificare una mutazione nei geni JAK2o MPL.11

La ricerca di queste mutazioni rappresenta pertanto un test fondamentaleper la diagnosi di trombocitemia, sebbene si debba tenerepresente che esse non sono specifiche della trombocitemiama si riscontrano anche nella policitemia vera (solo la mutazionedi JAK2) e nella mielofibrosi (sia la mutazione di JAK2 che di MPL).È necessario inoltre escludere la presenza di un’altra alterazionemolecolare (BCR/ABL) che rappresenta il marcatore diagnosticodi una malattia diversa, la leucemia mieloide cronica, chemolto raramente può esordire con una piastrinosi. Per la ricercadi queste mutazioni è sufficiente un prelievo di sangue.12

4I sintomiLe alterazioni del sangue legate alla trombocitemia portano a unaipercoagulabilità, cioè a una tendenza alla formazione di coagulinel circolo sanguigno che sono responsabili della insorgenzadella complicanza più frequente della malattia, cioè la trombosi.I meccanismi di questa aumentata tendenza a formare coagulisono vari e sono legati sia a un incremento delle piastrine e deiglobuli bianchi sia soprattutto ad alterazioni della loro funzione.Ciò spiega perché una ipercoagulabilità possa essere presenteanche con un numero di piastrine di poco aumentato.I fenomeni trombotici possono colpire i vasi più piccoli dandoorigine ai cosiddetti “disturbi del microcircolo”, che sono dovutia transitori fenomeni vasomotori o alla formazione nei vasi piùpiccoli di minuscoli aggregati piastrinici che vanno poi incontro arapida dissoluzione. Tali sintomi possono essere presenti fino al40% dei pazienti e sono spesso aspecifici, come cefalea, vertigini,ronzii auricolari, parestesie alle estremità degli arti (formicolii,ipersensibilità, iposensibilità), disturbi della vista (offuscamentodella visione, percezione di scintillii, cecità transitoria anche settoriale).È più caratteristica la eritromelalgia, che si presenta con unsenso di bruciore alle mani ed ai piedi accompagnato da arrossamentoe calore.Naturalmente una diagnosi di trombocitemia non deve portareall’attribuzione di qualunque disturbo a cause vascolari. Quindi, peresempio, in caso di fenomeni come vertigini o disturbi della visionesarà opportuno un controllo specialistico otorinolaringoiatrico13

o oculistico per escludere la presenza di problemi non legati allamalattia ematologica.La trombocitemia può essere complicata da manifestazioni piùgravi quando l’evento trombotico è a carico dei vasi principali. Intal caso le trombosi colpiscono in maggioranza le arterie (infartodel miocardio, angina pectoris, ictus cerebrale, ischemia cerebraletransitoria o arteriopatie periferiche), ma in un quarto deicasi possono manifestarsi a carico del sistema venoso (trombosivenosa profonda, trombosi dei vasi addominali, embolia polmonare,tromboflebite superficiale).I fattori che predispongono ad unaumentato rischio di trombosisono: età maggiore di 60anni e la storia pregressadi trombosi.14

Fattori di rischio aggiuntivo possono essere l’elevata conta piastrinica,la presenza della mutazione JAK2V617F, un elevato numerodi globuli bianchi, fattori ereditari predisponenti oltre ai comunifattori di rischio cardiovascolare quali ipertensione, diabete,iperlipidemia, fumo, obesità.Va comunque ribadito che le trombosi sono particolarmente frequenticome sintomo d’esordio della malattia non ancora diagnosticata,mentre la loro frequenza si riduce in maniera significativanei pazienti che ricevono un trattamento adeguato.Paradossalmente, in meno del 10% dei pazienti, e particolarmentein quelli con conta piastrinica superiore al milione e mezzo,la trombocitemia può essere complicata da manifestazioniemorragiche (epistassi, gengivorragia o emorragie del tratto gastroenterico)specialmente nel caso in cui il paziente riceva farmaciantiaggreganti.Altri sintomi sistemici, presenti in una minoranza dei pazienti, possonoconsistere in artralgie (dolori alle articolazioni), sudorazioni(specialmente di notte), dimagramento, dolori ossei. Può esserepresente prurito, soprattutto dopo contatto con l’acqua.15

5Come evolve nel tempoLa trombocitemia è considerata una malattia mieloproliferativacronica a decorso favorevole e raramente evolutivo, con una sopravvivenzaglobale pressoché simile a quella della popolazionegenerale.Raramente la trombocitemia evolve in policitemia vera, nellaquale è aumentato soprattutto il numero di globuli rossi. Menoraramente la trombocitemia evolve in mielofibrosi; questa malattiamieloproliferativa si caratterizza per lo spiccato aumento dellefibre nel midollo osseo, aumento o riduzione dei globuli rossi, deiglobuli bianchi e delle piastrine e un quadro clinico complessocon notevole aumento di volume della milza.Alquanto infrequente (circa l’1% dei casi) è l’evoluzione dellatrombocitemia in leucemia acuta o in mielodisplasia, malattiecaratterizzate soprattutto dalla comparsa di un elevatonumero di cellule midollari immature. Non sono ancoraconosciuti i fattori che predispongono a questa evoluzione,ma sappiamo che l’impiego di alcune combinazionidi farmaci citotossici può influenzare il rischio di evoluzioneleucemica.16

Cosa posso fare e cosa non debbofare se ho la trombocitemia 6Lo stile di vitaAlcuni fattori di rischio per trombosi (età, storia di precedentieventi trombotici, fattori ereditari) sono ovviamente non modificabili.I tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, qualil’ipertensione, il fumo, l’iperlipidemia, il diabete, il sovrappeso,la sedentarietà possono costituire un elemento aggiuntivo nellosviluppo di una complicanza trombotica, in particolare di tipoarterioso.È quindi molto importante, al pari di un trattamento farmacologico,modificare lo stile di vita riducendo il peso corporeo se insovrappeso, eliminando il fumo e controllando pressione arteriosae livelli di colesterolo, trigliceridi e glicemia.L’abolizione del fumo dovrebbe costituire un primo immediatoe ovvio traguardo per ogni paziente: ha poco senso assumerefarmaci o sottoporsi a controlli ambulatoriali se la riduzionedel rischio ottenuta con interventimedici viene poi vanificata dallapersistenza dell’abitudine alfumo. Ugualmente i pazienti chegià sono affetti da altre patologiecome ipertensione, diabeteo iperlipidemia dovrebberoattenersi scrupolosamente aiconsigli dei medici di riferimentoper il trattamento di tali condizioni.17

La dieta non influenza direttamente il decorso della trombocitemia,ma è comunque consigliabile seguire una dieta equilibrata tesaa ridurre il rischio cardiovascolare, come la dieta di tipo mediterraneo.Inoltre, come per la popolazione generale, il vino puòessere assunto in modica quantità, mentre l’abuso di bevandealcooliche e superalcooliche è fortemente sconsigliato.Non c’è alcuna limitazione per quanto riguarda l’attività fisicache è anzi consigliata, naturalmente in maniera adeguata allecondizioni generali e all’età. Per i pazienti più giovani, non vi èalcuna controindicazione specifica a praticare attività sportive ancheimpegnative, se non la ovvia controindicazione per gli sport dicontatto violento qualora vengano assunti farmaci antiaggregantio anticoagulanti. In quest’ultimo caso le attività sportive con rischiodi traumatismo (sci, ciclismo) andrebbero praticate almenocon uso di casco e altri dispositivi di protezione.Infine, non vi è controindicazione specifica ai viaggi aerei anchedi lunga durata; l’eventuale minimo aumento del rischiotrombotico legato alla prolungata immobilità può essere ridottodalla concomitante assunzione di farmaci antitrombotici e attenendosialle indicazioni fornite dalle compagnie aeree a tutti iviaggiatori per minimizzare il rischio.L’uso di sildenafil (Viagra e molecole simili) per il trattamentodelle disfunzioni erettili deve essere valutato con grande cautelain tutti i pazienti con trombocitemia, e in particolare in coloroche abbiano manifestato pregressi eventi cardiovascolari o cheutilizzino farmaci vasodilatatori.18

Le donne in età fertile devono essere informate che l’uso di contraccettiviorali può aumentare il rischio di tromboembolismo,in particolare venoso, fino a 3 volte rispetto alle pazienti che nonne fanno uso; inoltre, la trombosi può essere particolarmentegrave manifestandosi preferenzialmente nei vasi addominali. Inconclusione, tale metodo contraccettivo è fortemente sconsigliato.La gravidanzaLa trombocitemia non costituisce di per sé motivo di controindicazionealla gravidanza. Infatti, le complicanze materne nellepazienti con trombocitemia non risultano mai letali e sono comunquedi poco superiori a quelle della popolazione generale.L’incidenza di complicanze fetali, con perdita del feto, è di 2-3volte superiore rispetto alla popolazionedi controllo, ma interessa comunquesolo un quarto circa delle gravidanzeed è in continua gradualeriduzione anche grazie allacrescente collaborazione traematologo e ginecologo.Nel caso in cui la donnacon trombocitemia ricevafarmaci citoriduttoriè opportuno discutere conl’ematologo la programmazionedel concepimento,19

per quanto possibile, ai fini della sospensione o del cambiamentodei farmaci. Non è chiaro se l’aspirina assunta durantela gravidanza riduca in maniera apprezzabile il rischio di perditadel feto, e la scelta di assumerla va fatta caso per casod’accordo con l’ematologo di riferimento. L’impiego di eparina abasso peso molecolare è certamente giustificato nelle pazientiad elevato rischio trombotico e più in generale nel periodo postpartum.Gli interventi chirurgiciNei pazienti con trombocitemia sottoposti ad intervento chirurgicovi è un aumentato rischio sia di trombosi che di sanguinamentoe non è ben definita quale sia la migliore strategia perprevenire tali complicazioni. È quindi assolutamente consigliabileuna stretta collaborazione tra il medico ematologo di riferimentoe il chirurgo, al quale il paziente deve sempre far presentela patologia ematologica.Se il paziente sta già assumendo farmaci antiaggreganti o anticoagulantiorali può essere necessaria una sospensione dai 5ai 10 giorni precedenti l’intervento. Le modalità di tale sospensionee la durata variano in relazione al tipo di farmaco e al motivoper cui lo si sta assumendo. Pertanto è indispensabile evitaremodalità di sospensione dei farmaci autogestite o gestite damedici non esperti, ed è importante segnalare per tempo al medicoematologo di riferimento la programmazione dell’interventochirurgico.20

donne, la presenza di altre comorbidità(cardiovascolari, neurologiche,tiroidee, epatiche egastro-intestinali), gli specificimeccanismi d’azione e glieffetti collaterali dei farmacie, non ultimo, il consenso delpaziente per un determinatotipo di trattamento.Può infatti diventare determinanteil fatto che un farmaco sia asomministrazione orale o sottocute, debba essereimpiegato continuativamente o ciclicamente, o richieda controllipiù o meno frequenti.I farmaci citoriduttori oggi disponibili sono il busulfano, il pipobromano,l’idrossiurea, l’interferone alpha e l’anagrelide.Il busulfano (Myleran) ha come vantaggi la somministrazioneorale con cicli di breve durata, l’elevata efficacia, l’ottima tollerabilitàe, poiché non necessita di frequenti controlli clinici, risultadi utile impiego nel paziente molto anziano.Gli svantaggi di questo farmaco alchilante sono rappresentatida un piccolo rischio di tossicità sul midollo osseo che si manifestacon la riduzione eccessiva del numero dei globuli rossi(anemia), dei globuli bianchi (leucopenia) e delle piastrine (piastrinopenia)e da un minimo, e in genere molto tardivo, effettofavorente l’evoluzione leucemica.23

L’interferone alpha (Intron, Roferon, o simili), molecola ad attivitàantiproliferativa e immunomodulante priva di effetto leucemogeno,è somministrato mediamente tre volte alla settimana medianteiniezione sottocutanea.Il trattamento con interferone risulta generalmente molto efficacema è penalizzato da vari effetti collaterali, che causano unquadro simil-influenzale con febbre e dolori muscolari e articolari,oltre che spossatezza, e dalla tossicità ematologica, neurologica,epatica e tiroidea che in molti casi portano alla sua interruzione.L’interferone a lento rilascio (pegilato), che può essere somministratouna sola volta la settimana ed è probabilmente meglio tollerato,è in attesa di registrazioneda parte delle autoritàsanitarie per l’impiegonella trombocitemia.L’anagrelide (Xagrid,Tromboreductin, ecc.)è l’unico citoriduttorein grado di ridurrein modo selettivoil numerodelle piastrine inquanto gli altri farmaciriducono anche ilnumero dei globuli rossi25

e dei globuli bianchi. È ritenuto un farmaco privo di effetto leucemogeno.Somministrato per bocca giornalmente, l’anagrelide risulta rapidamenteefficace. Effetti collaterali possono essere cefalea, palpitazionee disturbi gastro-intestinali.Il particolare meccanismo d’azione del farmaco richiede unmonitoraggio del paziente anche sul piano cardiovascolare. Poichél’anagrelide ha un modesto effetto antiaggregante, l’impiegosimultaneo dell’aspirina per la profilassi primaria della trombosideve essere valutato caso per caso.Studi recenti indicano che l’anagrelide possa non essere inferiorealla idrossiurea nella prevenzione della trombosi nei pazienti contrombocitemia.I farmaci antiaggreganti o anticoagulantiAl fine di ridurre il rischio di una prima trombosi o di una ricorrenzatrombotica in chi già ne abbia sofferto si possonoimpiegare farmaci antiaggreganti o anticoagulanti oralisia da soli che in combinazione con i farmaci citoriduttivi.Il rischio di emorragie importanti conl’uso di tali farmaci (in particolare glianticoagulanti orali) è intorno all’1%.I farmaci antiaggreganti più comunementeutilizzati sono l’aspirinae la ticlopidina, più raramente26

il clopidogrel. Questi farmaci agiscono senza alterare il numerodelle piastrine ma interferendo con la loro funzionalità e quindiriducendo la loro capacità coagulativa. Sono particolarmente efficacinella prevenzione delle trombosi arteriose, e l’aspirina è moltoattiva nel trattamento dei disturbi del microcircolo.Tra i possibili effetti collaterali va ricordata per l’aspirina la possibilitàdi facilitare un’ulcera gastrica e per la ticlopidina la sia purrara possibilità di tossicità midollare.Gli anticoagulanti orali attualmente disponibili in Italia sono ilCoumadin (warfarin) da 5 mg e il Sintrom (acenocumarolo) da4 mg e 1 mg; tali farmaci sono particolarmente efficaci nella prevenzionedelle trombosi venose. Essi riducono la normale capacitàdel sangue di coagulare agendo su alcune proteine circolanti enon possono essere somministrati a dosi fisse come avviene peraltri farmaci.Ogni paziente infatti richiede una dose diversa di farmaco perraggiungere il livello di anticoagulazione adeguato, che viene misuratocon un indice chiamato INR; per misurare questo, è necessariosottoporsi ad un prelievo di sangue con una frequenza chepuò variare da settimanale a mensile e dipende molto da caratteristicheindividuali.Questi farmaci presentano numerose interazioni con alcuni alimentie altri farmaci; il medico che li prescrive è in grado di fornireadeguate informazioni circa i cibi da evitare e gli altri farmaci chepossono essere assunti in sicurezza.27

Sono in fase di studio nuovi farmaci anticoagulanti il cui uso èindipendente da tali condizionamenti (controlli periodici, attenzionidietetiche); tuttavia attualmente non vi è possibilità di prescrizionea lungo termine.In caso di incidente, particolarmente se si verifica anche un lievetrauma cranico, va segnalata tempestivamente l’eventuale assunzionedi farmaci antiaggreganti o anticoagulanti orali; infatti in talcaso le linee guida di intervento prevedono modalità assistenzialiparticolari, con impiego più frequente di esame TAC per evidenziarepossibili sanguinamenti intracranici. È consigliabile, per ognievenienza, portare sempre con sé uno scritto che segnali l’uso difarmaci antiaggreganti o anticoagulanti orali.PiastrinoaferesiIn particolari circostanze in cui sia necessaria una rapida riduzionedel numero delle piastrine può essere impiegata una procedurachiamata piastrinoaferesi, che consiste nel rimuovere dalsangue le piastrine mediante un separatore cellulare, esattamentecome si fa nei donatori sani di piastrine.L’effetto di tale procedura sulla diminuzione delle piastrine è dibreve durata, e contemporaneamente va iniziato un trattamentocitoriduttivo per controllare la situazione in maniera stabile.28

Nuovi farmaciLa scoperta della mutazione del gene JAK2 nella trombocitemiae nelle altre malattie mieloproliferative croniche ha stimolato laricerca di farmaci nuovi che colpiscano in maniera più selettivale cellule che contengono questa proteina alterata. Al momentoattuale, vi sono almeno tre o quattro nuove molecole in corso disperimentazione nei pazienti con mielofibrosi, che è la più gravedelle malattie mieloproliferative.I primi risultati ottenuti sono estremamente incoraggianti, eduno dei nuovi farmaci anti-JAK2 viene già utilizzato in una sperimentazioneclinica anche in pazienti con trombocitemia.È possibile, quindi, che il trattamento della trombocitemia possagiovarsi di nuovi farmaci, più efficaci e meno tossici, in un prossimofuturo.29

8Risposte ad alcunedomande frequentiPosso guarire dalla trombocitemia?No. Nessuna delle terapie attualmenteutilizzate per il trattamento dellatrombocitemia è capace di determinarela guarigione (cioè la scomparsadefinitiva) della malattia, ma questeterapie possono risultare moltoefficaci nel tenerla sotto controllo.La mia durata di vita è ridottase ho la trombocitemia?Non in maniera significativa. Come è stato discusso all’inizio, ilsoggetto con trombocitemia ha un’attesa di sopravvivenza che èmolto simile a quella della popolazione normale.Posso trasmettere la trombocitemia ai miei figli?No. Non esiste dimostrazione che la trombocitemia possa esseretrasmessa ereditariamente ai figli. Esistono forme ereditarie ditrombocitosi familiare, molto rare, ma che sono comunque diversedalla trombocitemia.È però possibile che lei abbia ricevuto dai suoi genitori, e trasmettaai suoi figli, una generica predisposizione a sviluppare latrombocitemia o altre malattie mieloproliferative croniche, allostesso modo in cui viene trasmessa, ad esempio, la predisposizionea sviluppare malattie quali il diabete, l’ipertensione arteriosa,l’ipercolesterolemia e molte altre ancora.30

Potrei fare il trapianto di midollo?No. Al momento non esiste alcuna indicazione ad effettuare il trapiantodi midollo osseo o di cellule staminali raccolte dal sangueperiferico. Il trapianto le potrebbe invece essere proposto nell’evenienzain cui la trombocitemia si sia trasformata in mielofibrosi.Infatti, sebbene in teoria il trapianto da un donatore sano rappresentil’unica procedura capace di farla guarire dalla trombocitemia,il fatto che la sua attesa di vita sia molto simile a quelladella popolazione sana non giustifica il rischio di mortalità o dicomplicazioni gravi a cui potrebbe andare incontro sottoponendosial trapianto di cellule staminali.Posso donare le mie piastrine in eccesso?No. Come tutti i soggetti che hanno una qualsiasi malattia checoinvolga le cellule del sangue, lei non può donare piastrine o altricomponenti del sangue.Posso avere figli se assumo farmaciper la trombocitemia?I farmaci utilizzati per il trattamento della trombocitemia nonsembrano condizionare significativamente la fertilità. Peraltro, inconsiderazione di un loro potenziale effetto gonotossico (ovvero,dannoso per gli spermatozoi e/o le cellule uovo) e mutageno (ovvero,il rischio di indurre malformazioni nel feto), a titolo prudenzialesi raccomanda di programmare il concepimento onde potersospendere l’assunzione dei farmaci in tempo utile, secondo leindicazioni dell’ematologo di riferimento.31

Sempre a titolo prudenziale, si raccomanda l’adozione di misureanticoncezionali nei pazienti, maschio e femmina, in età fertile chericevano un trattamento citoriduttore. Va segnalato che il grado ditossicità è diverso per i vari farmaci, apparendo pressoché trascurabileper l’interferone.Inoltre, poiché dati recenti della letteratura mostrano che il concepimentoavvenuto durante il trattamento con farmaci citoriduttoriin pazienti con trombocitemia non si è associato ad un aumentosignificativo delle complicanze, né maternené fetali, va detto che in tale evenienza uneventuale aborto volontario può esserescoraggiato, e comunque dovrebbe esserevalutato insieme con i medici curanti.L’assunzione di anticoagulanti orali tra lasesta e la dodicesima settimana di gravidanzacomporta un ben definito rischio dimalformazioni fetali. Pertanto ogni donnain età fertile che debba iniziare la terapiaanticoagulante orale deve effettuare un testdi gravidanza; una volta iniziato il trattamento,il test di gravidanza va tempestivamenteeffettuato in caso di ritardo mestruale.Cosa mi accade se dimenticodi assumere i farmaci per un breve tempo?Essendo la trombocitemia una malattia cronica, i farmaci citoriduttorinon hanno un ruolo “salvavita” come in altre malattie acute32

ma servono solo per il controllo della malattia e/o la prevenzionedelle complicanze, specie di quelle vascolari.Pertanto, una breve sospensione del trattamento citoriduttivoraramente è pregiudizievole per lo stato di salute. Tuttavia, un diligentecomportamento nell’assunzione dei farmaci è lamigliore premessa perché il curante possa adeguatamentemodulare la loro prescrizione a tutto vantaggiodel paziente.A quale/i specialista/i debbo riferirmi?Il suo medico di medicina generale la seguirà quasi sicuramentein collaborazione con uno specialista ematologo,il quale si occuperà specificamente del percorso diagnosticoclinico e laboratoristico e le potrà dare i più adeguati suggerimentiterapeutici.Sarà poi quasi sempre l’ematologo a richiedere il coinvolgimentodi altri specialisti, ad esempio il ginecologo, il cardiologo,il dermatologo, ed altri, qualora lo ritenga necessario inrelazione alle sue specifiche problematiche cliniche.Ogni quanto devo fare i controlli ematologici e clinici?Gli intervalli tra i vari controlli sono stabiliti dal medico di medicinagenerale in accordo con l’ematologo. Molto dipende dallecondizioni cliniche del paziente e dal tipo di farmaci utilizzati. Unpaziente asintomatico in trattamento da anni con idrossiurea puòessere controllato anche semestralmente. Invece, durante la fasedi aggiustamento della dose di anagrelide o interferone potrebberendersi necessario un controllo molto più ravvicinato.33

Alcune indagini particolari, quali ad esempio l’ecografia dell’addome,l’elettrocardiogramma ed ecocardiogramma, o le indaginimolecolari, potranno essere eseguite ad intervalli diversi, anchepluriennali in base alle necessità cliniche o a specifici protocolli distudio in cui il paziente possa essere inserito.Ogni quanto devo fare la biopsia osteomidollare?Come abbiamo visto, la BOM è necessaria per la diagnosi. L’inserimentodel paziente in protocolli di studio o cambiamenti delle suecondizioni cliniche potrebbero richiederne la ripetizione dopo uno opiù anni, particolarmente per valutare una eventuale evoluzione dellamalattia in mielofibrosi o, più raramente, in leucemia/mielodisplasia.Al di là di queste evenienze, la BOM potrebbe non essere ripetutaulteriormente dopo quella effettuata al momento della diagnosi.Ho diritto alla esenzione dal pagamento del ticketsanitario?Sì. La trombocitemia è una patologia clonale e dà quindi dirittoall’esenzione (codice 048) che può essere certificata dallo specialistaematologo e comporta l’esenzione dal pagamento delleindagini diagnostiche e delle terapie relative alla patologia stessa.Ho diritto ai benefici riservati agli invalidi e aiportatori di handicap?Va valutato caso per caso. L’art. 2 della legge 118 del 30.3.1971definisce invalidi civili i cittadini affetti da minorazioni congenite oacquisite che abbiano subito una riduzione permanente della capacitàlavorativa non inferiore ad un terzo o, se minori di diciotto34

anni, che abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioniproprie della loro età.Sono considerati invalidi civili anche i soggetti ultrasessantacinquenniche si trovino nella situazione di difficoltà prevista per i minorenni(ai sensi dell’art.6 del D.L. 509 del 23.11.1988). Il D.M. del5.2.1992 riconosce alle “neoplasie a prognosi favorevole” (quale è latrombocitemia) una percentuale di invalidità dell’11%.Quindi, se la trombocitemia non ha provocato complicazioni importanti,con riflessi significativi e limitativi di tipo permanente, di persé non è presa in considerazione per il riconoscimento dell’invaliditàcivile (per cui occorre una soglia del 34%) né per l’iscrizione alle listespeciali di collocamento (per cui occorre una soglia del 46%), nétantomeno per l’accesso a benefici economici (per cui occorre unasoglia del 74%).Ugualmente non vi è accesso ai benefici della legge 104/1992 che tutelai portatori di handicap grave e i loro parenti. La definizione di handicapè fornita dall’art. 3 comma 1 della legge quadro il quale recita: “èportatore di handicap colui che presenta una minorazione fisica, psichicao sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltàdi apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale dadeterminare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione”.Naturalmente è diverso il caso in cui la trombocitemia si accompagniagli esiti di complicanze trombotiche o ad altre menomazioni checomplessivamente facciano raggiungere livelli di invalidità maggiori,per il cui riconoscimento occorre comunque presentare una domandaalla competente Commissione medica della ASL di residenza.35

9La mia qualità della vitaPer “qualità di vita legata alla salute” si intende il valore che lei assegnaalla sua vita modificata dalla malattia in quanto tale e/o daltrattamento che questa richiede. È un aspetto molto importanteda discutere se si tiene conto che la trombocitemia è una malattiadalla quale non potrà guarire e che l’accompagnerà per il restodella sua vita. È molto probabile, quindi, che lei si ponga alcunedomande.I sintomi della trombocitemia essenziale potrannopeggiorare la mia qualità della vita?Al di là delle manifestazioni trombotiche, che potrebbero essereanche gravi, i sintomi della trombocitemia non sono frequenti.Durante il decorso della malattia, potrebbe accusare una stranasintomatologia caratterizzata da mancanza di energia, da un estremobisogno di riposare più frequentemente o comunque in manieranon proporzionale alle attività sostenute, la cosiddetta fatigue.Se dovesse accusare la fatigue, loriferisca al suo curanteper individuareeventuali terapieche possano aiutarlaa migliorare ilsuo stato di salute.36

Se la mia conta piastrinica è più elevata,me ne posso accorgere fisicamente?No, la conta piastrinica non ha alcun impatto né sulla qualità divita fisica né su quella mentale.La terapia antiaggregante piastrinica potrebbepeggiorare/migliorare il mio stato di benessere?La terapia antiaggregante non influenza la qualità di vita.I farmaci citostatici o l’anagrelide potrebberopeggiorare la qualità di vita?No, in linea di massima, sebbene in alcuni pazienti si manifestinoalcuni effetti collaterali, che potrebbero comunque influenzare negativamentela sua qualità di vita.Inoltre, la numerosità dei farmaci assunti potrebbe avere un impattonegativo sulla qualità di vita. Le suggeriamo di limitare i farmacia quelli prescritti dai curanti e di cercare di essere ottimisti,accettando le cure.L’aggiunta della trombocitemia alle altre malattieda cui sono già affetto potrebbe peggiorare la miaqualità di vita?È possibile che la sua qualità di vita possa essere influenzatadall’idea di avere una nuova malattia. L’accettazione della nuovapatologia, in considerazione del fatto che non cambia la sua realesopravvivenza, è indispensabile per mantenere la sua percezionedi benessere.37

Come posso migliorare la qualità di vita?Il suo atteggiamento mentale è molto importante. Bisogna avereottimismo e cercare di mantenere o aumentare le sue attivitàquotidiane, sia fisiche che mentali, e le relazioni sociali. A paritàdi stato di malattia, gli ottimisti percepiscono una salute migliore.38

10Come posso saperne di piùPosto che la risposta più qualificataai suoi quesiti debba veniredal medico di medicina generale edai medici specialisti che l’hannoin cura, è comunque possibile trovarealtre fonti di informazioni utili,siano esse concise come questomanualetto o più estensive comein alcuni siti di Istituzioni scientifiche.Tra questi ultimi segnaliamo:www.trombocitemia.itè il sito del Registro ItalianoTrombocitemia (RIT) che nella sua parte pubblica contieneinformazioni generali sulla trombocitemia e sui farmaci impiegati,un Glossario con i principali termini medici, uno spazio per porrequesiti (FAQ) agli esperti del RIT e l’elenco delle principali rivistee Istituzioni scientifiche di specifico interesse.www.siematologia.itè il sito della Società Italiana di Ematologia (SIE) con accesso alleLinee Guida sulla terapia della Trombocitemia del 2004, tuttorafondamentalmente valide.www.fcsa.itè il sito della F.C.S.A., la Federazione dei Centri per la diagnosidella trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche dedicatoai pazienti che assumono anticoagulanti orali.39

Con il contributo educazionale di:Cod. XAG10019