Incidenti e <strong>in</strong>convenienti di Volo28☛ Bella paricò... e ora che si fà?La pianificazione del volo eraavvenuta <strong>in</strong> maniera molto accuratacoprendo tutti gli item previsti eparticolare attenzione era statadedicata alle condimeteo che,come noto, sono sempre un fattorenel Regno Unito.Brief<strong>in</strong>g, vestizione ed outbrief<strong>in</strong>g,avvenivano rispettando le tempistichestandard senza particolari<strong>in</strong>toppi ed il tutto <strong>in</strong> clima di estrematranquillità, così da rendere lʼeventoancora più <strong>in</strong>dimenticabile.Una volta al velivolo, il “D<strong>in</strong>o”com<strong>in</strong>ciò il giro esterno, mentre iomi recavo nel cockpit; proprio <strong>in</strong>questo frangente notai che il nostroaeroplano era lo stesso che il giornoprecedente aveva avuto unacopiosa perdita carburante daentrambe le semi ali.Immediatamente facevo notareil fatto al mio pilota, che prontamentemi rassicurava dicendo chese lʼaereo era lì, l'<strong>in</strong>coveniente erastato risolto. Rifletto brevementesulle sue parole e mi resi conto cheera stupido preoccuparsi e così miconcentrai sul da farsi.Le operazioni successive avvenneronormalmente ed <strong>in</strong> manieraabbastanza spedita, al punto chemi ritrovai all<strong>in</strong>eato <strong>in</strong> pista quasisenza rendermene conto.La torre a questo punto ci autorizzòal decollo ed immediatamentesentii il primo “reheat” che entrava.Anche il secondo era dentro, via ifreni e la sp<strong>in</strong>ta dei 2 RB (1) progressivamenteci accelerò lungo la pista;controllai lʼanemometro e riportaisbloccato, poi 100 KTS e così viaf<strong>in</strong>o al distacco, su il carrello i flap ef<strong>in</strong>almente <strong>in</strong> volo io e il “Paricorso”senza nessuno più che ci stava colfiato sul collo. Ora bisognava sologodersi questo tanto sospirato volo.(1)RB199: Sigla dei motori del Tornado.(2)Lʼapproach end cable è il cavo della barrieraposto ad <strong>in</strong>izio pista che permette lʼarresto delvelivolo immediatamente dopo il contatto.Il mio entusiasmo però vennequasi subito smorzato dalla vocedel controllore di torre che, anzichépassarci come di consueto lʼorariodi decollo e cambiarci con lʼavvic<strong>in</strong>amento,ci avvertiva che nellacorsa di decollo aveva notato unaanomala perdita di carburante dallesemi-ali. Ist<strong>in</strong>tivamente il miosguardo si rivolse verso lʼ<strong>in</strong>dicatorecarburante, le sue <strong>in</strong>dicazioni miconfortarono <strong>in</strong>dicandomi ciò chemi aspettavo di leggere, ma il miopensiero era rivolto allʼevento analogoaccaduto il giorno precedenteed alle mie preoccupazioni <strong>in</strong> faseprevolo.Nel frattempo il mio “Front-Seater” impostava una virata versoovest del campo richiedendo unvettoramento GCA a causa dellecondizioni meteo <strong>in</strong> degrado allaquota del circuito a vista. Una volta<strong>in</strong> sottovento e con la situazioneapparentemente sotto controllo <strong>in</strong>entrambi i cockpit, aprii il cecklistemergenze nella sezione dellʼimpiantocarburante. La mia ricercaperò era <strong>in</strong>terrotta immediatamentedal direttore dei voli, il quale convoce rassicurante ci riferiva che dalsuo punto di vista era tutto nei limitidi tolleranza, e che potevamo tranquillamentecont<strong>in</strong>uare la nostramissione.Un rapido giro di controlli ed unpaio di battute per scaricare la tensioneed eravamo <strong>in</strong> rotta verso ilprimo punto della nostra navigazione.I m<strong>in</strong>uti passavano e quello cheper anni avevamo solo immag<strong>in</strong>atotra i banchi dellʼAccademia, ora eraf<strong>in</strong>almente realtà: noi due soli aportare più di 20 milioni di euro aspasso a oltre 400 KTS.Come già detto la sortita prevedevauna diversione ad un aeroportoalternato <strong>in</strong> rotta per effettuareun avvic<strong>in</strong>amento e poi cont<strong>in</strong>uarela navigazione verso casa;come pianificato ci preparavamoad effettuare lʼ“avvic<strong>in</strong>amento”. Tuttoavvenne nella normalità f<strong>in</strong>o allʼestrazionecarrello, dopo la qualesi verificò lʼaccensione della spia“RAMP” sul CWP (Central Warn<strong>in</strong>gPanel). Subito richiamai lʼattenzionedel mio pilota sullʼanomaliaaggiungendo anche che, dato ilprofilo subsonico della nostra sortita,tale utenza non risultava esserecritica ai f<strong>in</strong>i della missione.Controllato velocemente il cecklistper eventuali azioni da svolgere,ripresi a monitorizzare lʼavvic<strong>in</strong>amentoche nel frattempo ci avevaportato a 3NM dal campo. Il miopilota, <strong>in</strong>tanto, era impegnato <strong>in</strong>uno stressantissimo coord<strong>in</strong>amentoper il dopo “approach” con uncontrollore Scozzese, peraltro comenoi alle prime armi.Tra un “say aga<strong>in</strong>” e lʼaltro, notailʼaccensione di varie spie, subito lamia preoccupazione fu quella diriportare nel loop il mio Front Seaterimpegnato alla radio che, però <strong>in</strong>quel frangente, risultò essere la suaunica priorità. Visto ciò, com<strong>in</strong>ciai aconsultare per lʼennesima volta ilcecklist emergenze alla ricerca dellaprocedura da applicare.Intento nella lettura la mia attenzionefu distolta dalla voce provenientedal front cockpit che midiceva: “Pari io qui davanti ho unsacco di luci, che succede? Chedobbiamo fare”?La mia risposta fu tuttʼaltro cherassicurante, <strong>in</strong>fatti, risposi con unsecco: “non lo so”! Ed aggiunsi: “<strong>in</strong>tantoriattacca poi vediamo”!Nellʼeffettuare la manovra unavolta giunti alla retrazione carrelloquesto non seguì il comando destandoil nostro stupore e facendosorgere non pochi <strong>in</strong>terrogativitanto che entrambi ci dicemmo “emoʼ... che è successo?”.Nella mia testa frullavano millepensieri del tipo: che facciamo ora?...Ma sarà stata colpa nostra?... Madobbiamo atterrare qui?... Chissàcosa ci diranno dal Gruppo?... E ilcarburante basterà oppure f<strong>in</strong>iràprima di risolvere il problema? Atutto ciò si aggiunse anche la pressionedel controllore che una voltamesso a conoscenza del fattocom<strong>in</strong>ciò a bombardarci di domandee richieste.I secondi successivi furono uncont<strong>in</strong>uo batti e ribatti tra me e ilmio pilota su una improbabile analisidel problema, basata sullamemoria anziché confrontare le<strong>in</strong>dicazioni <strong>in</strong> cab<strong>in</strong>a con quantoriportato sul ceck-list.Fortunatamente mi resi contoche il nostro comportamento nonera proprio ciò che si def<strong>in</strong>isce professionale,qu<strong>in</strong>di <strong>in</strong>vitai il mio pilotaa dedicarsi alla condotta del velivoloe ad eventuali chiamate radio, mentreio mi sarei dedicato allʼavaria.Recuperata la necessaria concentrazionecom<strong>in</strong>ciai lʼanalisi delproblema. Tutte le <strong>in</strong>dicazioni mirivelavano unʼavaria di tipo idraulico;confermai la diagnosi con il miofront seater e <strong>in</strong>iziai la lettura deglistep previsti. Ora vi aspettereteche, come di consueto, venga dettoil velivolo veniva portato allʼatterraggiosenza ulteriori <strong>in</strong>convenienti,ed <strong>in</strong>vece no!Eʼ chiaro che Murphy era <strong>in</strong>agguato quel giorno. Infatti, comeegli recita, “se ci sono più cose chepossono andare male, queste sicuramentelo faranno”. Così è stato!Infatti nellʼesecuzione dellʼemergenza,la mia attenzione fu catturatada una nota scritta a matita dachissà chi, che <strong>in</strong>vitava a chiederele condizioni del cavo, e come sefosse uno step previsto a quellostadio dei cecks, lo riportai. Fuiimmediatamente <strong>in</strong>terrotto dal miocollega che voleva accertarsi se sitrattava dellʼapproach o del departureend cable. Provai nuovamenteuna sensazione di frustrazione,dato che la mia risposta non potevaessere altro che un nuovo nonlo so. Il mio livello di stress eragran lunga oltre la soglia di sopportazionetanto da far sì che aggiungessialla lista delle cose sbagliateanche lʼomissione di un item, effettuatosolo dopo una seconda riletturadi tutta la procedura.Dopo alcuni lunghissimi m<strong>in</strong>utici portavamo allʼatterraggio per un<strong>in</strong>gaggio dellʼapproach end cable (2) .ConsiderazioniEʼ chiaro che ciò che ha contribuitoa rendere stressante un voloapparentemente semplice, sonostati lʼ<strong>in</strong>sieme di più fattori, qualialta emotività conseguenza dellapoca esperienza dellʼequipaggio,calo di S.A., distrazione dovuta adun eccessivo livello di stress, e,non ultimo, quello tecnico, che ha<strong>in</strong>nescato il tutto.Incidenti e <strong>in</strong>convenienti di Volo29Sicurezza del Volo n. 270/2008Sicurezza del Volo n. 270/2008
☛ Bella paricò... e ora che si fà?Incidenti e <strong>in</strong>convenienti di VoloIncidenti e <strong>in</strong>convenienti di Volo3031Con quanto segue vorrei cercaredi condividere gli <strong>in</strong>segnamentiche ho tratto dallʼaccaduto.Povera AirmanshipLʼ<strong>in</strong>esperienza, è stata la causadi scelte poco idonee quali la retrazionecarrello <strong>in</strong> una avaria di naturaidraulica, oppure il perdersi <strong>in</strong>discussioni <strong>in</strong>utili ipotizzandoimprobabili avarie, anziché eseguireuna analisi sulla base delle evidenze.Di sicuro non esiste unaricetta che ci serve bella e prontalʼAirmanship, né tanto meno troveremoqualcuno che ce la <strong>in</strong>segna,però si può sicuramente elevarne illivello approfondendo ed allenandola conoscenza di procedure, regole,ecc..., così da accrescere lanostra esperienza e con essa lanostra Airmanship.ProcedureNello svolgimento dellʼemergenza,<strong>in</strong>volontariamente mi sonodiscostato da quanto previstoomettendo <strong>in</strong> un caso uno stepprevisto ed <strong>in</strong>cludendone uno dovenon previsto.Fortunatamente <strong>in</strong> questa situazionenon si è trattato di azioni criticheper la sicurezza del volo, tantoche un secondo controllo ha permessodi correggere lʼerrore. Non sempreperò si ha a disposizione il temponecessario ad un “double-ceck”; lʼattenersia quanto previsto riduce, alm<strong>in</strong>imo il marg<strong>in</strong>e dʼerrore, e comenel mio caso, quando lʼ<strong>in</strong>certezza hail sopravvento, la soluzione è lì scrittaper noi, basta leggerla. Evitiamoqu<strong>in</strong>di che la distrazione, o peggio, lanostra od altrui <strong>in</strong>terpretazione abbianopriorità sulle procedure.Conoscenza dei sistemiLʼonniscienza è umanamenteimpossibile, però consci di ciò dobbiamotendere alla conoscenza, solo<strong>in</strong> questo modo possiamo evitaredubbi “amletici” <strong>in</strong> situazioni limite.CRMQuesto è stato quasi totalmenteassente; per buona parte dellʼemergenzail cockpit anteriore equello posteriore sono state dueentità separate.La mancanza di assertività nelrichiamare lʼattenzione del mio pilotasu di una situazione anomala,denota una scarsa comunicazione,uno dei pilastri del CRM.Lʼessere <strong>in</strong> più di uno sullʼaeroplanodeve creare la giusta ridon-danza nel monitoraggio del volo enon creare situazioni <strong>in</strong> cui ognunodei membri dellʼequipaggio lavori acompartimenti stagni.Il mio racconto ha come protagonistidue giovani aviatori appenausciti dalle scuole, dove si tende adelegare allʼallievo la risoluzione ditutto.Proprio per quanto appenadetto, il sottoscritto si era <strong>in</strong>vestitodel compito di essere lʼunicoresponsabile nella risoluzione delproblema, senza co<strong>in</strong>volgere lʼaltromembro dellʼequipaggio il cui contributosarebbe stato prezioso nelrisolvere lʼemergenza <strong>in</strong> tempibrevi. Sono conv<strong>in</strong>to che quantoprima ci si avvic<strong>in</strong>a al CRM, tantomaggiore sarà la nostra attitud<strong>in</strong>ead esercitarlo, ed è importantericordare che questo non nascecon noi, ma è un qualcosa che va<strong>in</strong>segnato e poi costantementeallenato.Questo evento non vuol significareche equipaggi poco espertisono i più esposti allʼerrore, bensìche chiunque a qualsiasi livello puòcommettere anche piccoli “failures”che uniti tra loro rappresentano ivari anelli della ben nota catenadegli eventi, che a volte può portareanche al disastro aereo.La troppa sicurezza, la rout<strong>in</strong>e,lʼapparente semplicità di una sortita,sono delle cont<strong>in</strong>ue m<strong>in</strong>accepronte a trasformare lʼaviatore piùesperto nel più impacciato dei p<strong>in</strong>gu<strong>in</strong>i.❏Sicurezza del Volo n. 270/2008Sicurezza del Volo n. 270/2008