La presa in carico in un Servizio Psichiatrico Territoriale: l ... - Ipasvi

ARTICOLI ORIGINALILa presa in carico in un ServizioPsichiatrico Territoriale: l’esperienzadel Centro Psicosociale di CuggionoInfermiera Maria Grazia Castoldi e Infermiera Sandra Tomanin – Azienda Ospedaliera Legnano – Unità Operativa diPsichiatria Legnano – Centro Psicosociale di Cuggiono.35Promuovere la salute mentale del paziente e dellasua famiglia per l’infermiere significa svilupparedelle strategie efficaci per rispondere alle esigenzeimmediate o potenziali del paziente.Per raggiungere tali obiettivi, anche in ambito psichiatrico,l’infermiere si avvale del processo delnursing: accertamento, diagnosi, programmazione,attuazione, valutazione.La fase dell’accertamento psichiatrico è un processoscientifico d’identificazione dei problemipsicosociali, dei punti di forza e delle apprensionidel paziente. Comporta: il colloquio psichiatrico, lavalutazione dello stato mentale, l’esame obiettivoe le verifiche diagnostiche.Il Centro Psicosociale di Cuggiono utilizza questoprimo passo del processo del Nursing per la presain carico da parte del servizio dei nuovi utenti.Prende il nome di “Prima Visita” e si prefigge:1) un’accoglienza immediata del paziente, cheviene ricevuto ed ascoltato in tutti i giorni diapertura del Servizio senza prenotazione.2) Triage (valutazione dell’urgenza). Chi si rivolgeper la prima volta ad un servizio di salute mentaleterritoriale è frequentemente spinto da undisagio che avverte come molto intenso ecome tale da accogliere subito (urgenza soggettiva)anche se l’obiettività clinica (urgenzaoggettiva) potrebbe consentire una risposta intempi ragionevoli ma non immediati.3) Informazione all’utente. L’operatore presenta ilServizio ed informa l’utente rispetto le procedureburocratiche (ticket, esenzioni ecc.).Il colloquio psichiatrico infermieristico, in “PrimaVisita”, fornisce informazioni sulle anomalie comportamentali,sull’anamnesi sociale ed emotiva esullo stato mentale del paziente.L’utente viene accolto in un ambiente che rispettila sua privacy, invitato ad accomodarsi, rassicuratosulla riservatezza e sulle modalità di svolgimentodel colloquio. Se lo desidera potrà essere supportatoda una persona di fiducia. Si preoccuperà,l’infermiere, di rispettare i tempi del paziente,ascoltandolo in modo obiettivo e rispondendo inmodo empatico.Affinché il colloquio possa raccogliere obiettivamenteed in modo completo i dati soggettivi edoggettivi è auspicabile che sia guidato da alcuniaccorgimenti:1) si stabiliscono degli obiettivi chiari – il colloquiodura circa mezz’ora, deve raccogliere il piùpossibile tutte le informazioni, non deve disperdersiin una conversazione afinalistica2) saranno da evitare giudizi personali, anche serichiesti, e formulazioni d’ipotesi3) si osserveranno segni d’ansia e di disagiosuscitati dagli argomenti trattati (comunicazionenon verbale)4) l’infermiere dovrà controllare reazioni personalie valutarle (meccanismo di transfert)Nel Centro Psicosociale di Cuggiono l’infermiere siavvale di tre strumenti durante il colloquio.1) CARTELLA ANAMNESTICA - nella quale vengonoraccolti i dati anagrafici generali, parzialeanamnesi familiare, personale (scolarità, attivitàlavorativa, stato civile, composizione delnucleo familiare), alcuni dati di rilevanza sociale(sistemazione abitativa, pensione).2) INTERVISTA DI PRIMA VISITA – composta da unaserie di domande aperte sulla storia recente epassata che ha condotto l’utente al Serviziononché le sue aspettative.

363) Face – (TRIAGE ASSESSMENT, P.Clifford) – scaladi valutazione finalizzata all’impostazione degliinterventi ed alla definizione dei livelli d’assistenzaoccorrenti.In questo articolo vogliamo prendere in esamel’INTERVISTA DI PRIMA VISITA che a nostro modo divedere ci guida validamente in un colloquio sistematicoall’accettazione del paziente.Tabella 1 - SCHEMA DI PRIMA VISITA• Com’è avvenuto l’invio al nostro Servizio?• Qual è il motivo della richiesta? Perché vieneformulata ora?• Come si presenta il disagio mentale? Com’è lasintomatologia attuale? Quando è iniziata? Visono terapie farmacologiche in corso?• Com’è il rapporto con la famiglia e/o gli altri ingenerale?• In passato ci sono stati altri episodi di disagiopsichico?• Ci sono stati tentativi di cura precedenti?• Con quali aspettative il paziente è giunto alnostro Servizio?Come si vede nella Tabella 1 essa è composta daquesiti essenziali, concisi e come tali volti a conteneree precisare il colloquio. Esaminiamo ora puntoper punto i quesiti dello schema.Come è avvenuto l’invio al nostro Servizio?Ha lo scopo di interpretare la domanda d’aiuto. Sivaluta chi richiede l’intervento per capire se il disagiopsicologico e quindi la richiesta è stata espressadal paziente stesso, dai familiari, dal medicocurante che segnala il caso, da persone o struttureesterne.In questo senso la presenza del paziente èimportante perché indica la sua disponibilità a farsicurare. A volte la segnalazione può arrivare all’insaputadel paziente (familiari, autorità pubbliche,vicini) in questo caso le difficoltà sono maggiori perchéinvestono la sfera della privacy.Qual è il motivo della richiesta? Perchéviene formulata ora?Serve all’infermiere per identificare e stabilire ilproblema principale del paziente e ciò che di fattol’ha indotto a chiedere aiuto ora. Spesso i pazientinon identificano un problema prevalente o possonosostenere di non averlo imputando la richiestaa terzi.Come si presenta il disagio mentale? Com’èla sintomatologia attuale? Quando è iniziata?Vi sono terapie farmacologiche incorso?L’infermiere rileva la sintomatologia attuale, la suagravità, le modalità d’insorgenza: frequenza, modoe tempo. Registra le eventuali terapie in corso, ilritmo sonno-veglia, l’alimentazione, l’abuso di alcool,fumo, droga e farmaci.Com’ è il rapporto con la famiglia e gli altriin generale?In questa fase l’infermiere raccoglie l’anamnesi psicosocialee familiare: dovrà portare informazionisui rapporti interpersonali, lo stile di vita, strategie diadattamento; potranno emergere informazionisulla scuola, sul lavoro, pratiche religiose, hobbies,attività sessuale.Si valuterà anche il modo in cui il paziente haaffrontato eventuali cambiamenti della sua vita(eventi stressanti): morti, divorzi, licenziamenti, promozioni,nascite, cambi di domicilio ecc.Per quanto riguarda l’anamnesi familiare verrannoanalizzate le abitudini familiari e le relazioni emotiverecenti e passate. Si raccoglieranno informazionisulla salute fisica ed emotiva dei membri dellafamiglia (storie di abuso di sostanze, di alcolismo,violenza, malattie come diabete, ecc.).IN PASSATO CI SONO STATI ALTRI EPISODI DIDISAGIO PSICHICO?Questa domanda riguarda l’anamnesi psicologicae psichiatrica, se si siano verificati altri episodi didisagio psicologico pregresso e come sono statisuperati. Questo ci potrà permettere di valutareeventuali punti di forza e capacità di trovare sostegnoemotivo.Ci sono stati tentativi di cura precedenti?Qui verranno messe in evidenza le strategie che ilpaziente ha messo in atto per cercare di contrastarela sintomatologia attuale.Con quale aspettativa il paziente è giunto alnostro servizio?Valutare quali sono le aspettative che sottendonola richiesta di intervento aiuta nell’elaborazione diun progetto personalizzato.ANALISI DELLO STATO MENTALEQuesto genere di analisi permette di accertare illivello di coscienza del paziente, l’aspetto generale,il comportamento, il linguaggio, l’umore e lo

stato d’animo, le capacità intellettuali, di giudizio,di introspezione, di percezione e il tipo di pensieri.Durante la prima visita l’infermiere dovrà valutareil livello di coscienza: coerenza e contenuto del linguaggioverbale qualità e grado dei movimenti(postura, andatura), contatto dello sguardo.L’aspetto: colorito, condizioni della cute, odore,peso. Questi dati permettono all’infermiere divalutare la cura di sé del paziente e il suo gradodi consapevolezza. Alterazioni in questo campopossono essere sintomatiche di patologie emotivema anche somatiche.Comportamento. Bisognerà osservare come ilpaziente si pone nella relazione con l’operatore.Collabora rispondendo alle domande? In chemodo lo fa: difensivo, troppo aperto, ostile, imbarazzato;qual è il linguaggio del corpo? Teso, rigido,irrequieto, rilassato, comodo.Il linguaggio è sintono e coerente?Comportamenti bizzarri possono indicare presenzadi allucinazioni, idee deliranti, disturbi ossessivi.Linguaggio. Il contenuto e la coerenza del linguaggiopossono rivelare anomalie del pensiero, unmodo di parlare logorroico stati d’ansia o maniacalità,un modo troppo lento o un tono e volume troppobassi con risposte monosillabiche un umoredepresso o una degenerazione organica.Umore e stato d’animo. L’infermiere dovrà chiedereal paziente come si sente e valutarne la mimica.Prestazioni intellettuali. Riguardano la capacitàdel paziente di astrarre, formulare giudizi ed ipotesi,strategie di coping. L’infermiere valuteràdurante il colloquio il livello d’attenzione, di comprensione,formulazione dei concetti, nonché lesue conoscenze generali.Il giudizio. Riguarda l’abilità del paziente di sceglieree giudicare le soluzioni ai problemi.L’introspezione. Valuta la capacità del paziente diautoanalisi realistica (molto utile nel determinareun eventuale indirizzo psicoterapeutico)La percezione. La prima visita dà un quadroall’operatore su come il paziente interpreta larealtà (nelle psicosi è nettamente distorta).La valutazione dello stato mentale sommata alcolloquio di prima visita permettono all’infermieredi valutare deviazioni o mutamenti dei consuetimodelli comportamentali. I segni e sintomi chiavecomprendono alterazioni dell’appetito, del livelloenergetico, della motivazione, dell’igiene, dellapropria immagine, dell’autostima, del sonno, dell’impulsosessuale e delle capacità.Comportamenti auto ed etero distruttivi andrannotenuti in debita considerazione ed inciderannosulla formulazione di un piano di gestione delrischio.Abbiamo notato che la Prima Visita oltre a raggiungeregli obiettivi che si era prefissata (accoglienza,triage, informazione) porta un effetto disollievo che si può definire “terapeutico”: il pazientedurante il colloquio ha modo di “sfogarsi” e placarelo stato d’ansia. Il confronto con la visita successivamette in evidenza, spesso, una riduzionedell’urgenza soggettiva.Al nostro Servizio la Prima Visita ha portato unamigliore gestione delle risorse, infatti, l’IntervistaInfermieristica viene sempre discussa in équipepermettendo un miglior indirizzo agli specialisti(psichiatri e psicologi) in tempi appropriati.Non di minor conto è la gratificazione infermieristicache ne deriva. Il poter applicare quotidianamente,su un numero maggiore di pazienti, lafase di accertamento psichiatrico ci ha permessodi esprimere e rendere visibile la nostra professionalità.Una carenza dell’Intervista di Prima Visita, in alcunicasi, si è riscontrata nel gestire l’impatto emotivosuscitato dalle problematiche del paziente (ad.es. il paziente che minaccia il suicidio), di qui lanecessità di individuare uno strumento in grado di“depurare” il primo contatto e di obbiettivare inmodo più preciso i bisogni del paziente.Si è così ritenuto opportuno migliorare la qualità diquesto delicato momento clinico, dando ad essoun assetto meno approssimativo e più strutturatocon l’utilizzo della Face Triage Assessment diClifford.37BIBLIOGRAFIA1. Mario Betti e Mario Di Fioriono, Psichiatria e igiene mentale ruolo e funzioni dell’infermiere, Mc Graw-Hill2. Face Core Assessment (P. Clifford)- Versione italiana a cura del Dottor Spilogatti- Unità Operativa Psichiatria Azienda OspedalieraCremona.