Espozione Professionale a Metalli Pesanti e Sclerosi ... - Anmil

Tesi Sperimentale di SpecializzazioneEsposizione Professionale a Metalli Pesanti e Sclerosi Laterale Amiotrofica69Allegato1SCHEDA RACCOLTA DATI: SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA,FATTORI AMBIENTALI ED OCCUPAZIONALIScheda anamnesticaDati anagraficiCOGNOME…………………………………………...NOME………………………………………………… SESSO ( )NATO A…………………………………………………… IL ………………………………...…COMUNE DI RESIDENZA…………………………………………………………DAL…………………….....INDIRIZZO………………………………………………………………………….DAL………………………..PRECEDENTI COMUNI DI RESIDENZA…………………………………………DAL…………….AL………………………….………………………DAL……………..AL……...…... .…………...……………………… DAL……………..AL………ABITAZIONE VICINO AD INDUSTRIE (0=NO; 1=SI) ( )QUALI?……………………………………………………DOVE?…………………………………………………..DAL…………………..AL………………..……………………………………………………………………………………DAL………………AL………………………………………………………………………………………………….DAL……………….AL…………..1. Anamnesi fisiologica- FUMO: 0=NON FUMATORE. 1=FUMATORE. 2=EX FUMATORE ( )SE FUMATORE N°/DIE……………………….PER…………………ANNI- ALCOOL (0 = ASTEMIO; 1 = BEVITORE = EX BEVITORE) ( )SE BEVITORE: LITRI/DIE……………………….DAL……………- FIGLI………….- VACCINI………………………………………………………………………………..……………- VIAGGI………………………………………………………………………………………………- ALIMENTAZIONE ( ) normale e bilanciata ( ) disordinata2. Anamnesi patologica remota5. ANEMIA si no6. EPATOPATIA si no7. TIREOPATIE si no8. ALTRE PATOLOGIE DI RILIEVO…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………FARMACI…...…………………………………………………………………………………..3. Anamnesi patologica prossima Patologia attuale:4. Anamnesi lavorativa4.1 INDUSTRIA ESTRATTIVA (0=NO 1=SI) ( )