Medicina e salute pubblica Ambiente e salute Appropriatezza in medicina

Sperimentazione clinica
(feto con peso > 4,5 Kg);
• GDM in precedente gravidanza (anche se OGTT alla
16°-18°settimana negativo).
In tabella B sono riportati i criteri diagnostici secondo le
ultime Linee Guida Italiane ed Internazionali 5-9, 11 .
FPG (fasting plasma glucose) Glicemia a
digiuno
1-hr PG (plasma glucose) Glicemia dopo 1 ora
2-hr PG (plasma glucose) Glicemia dopo 2 ore
≥92 mg/dl
≥180 mg/dl
≥153 mg/dl
Tabella B: Diagnosi di Diabete Gestazionale mediante OGTT
(OGTT: Oral Glucose Tolerance Test)
Figura 1: Rischio di sviluppo del DMT2.
gnostico. La Regione Toscana ha definito le modalità di
screening e diagnosi di questa patologia 3 , accogliendo
le indicazioni riportate dalle “Linee Guida Gravidanza
Fisiologica” (CeVeas-ISS–SID-AMD 2) e inserendo tali
procedure a totale carico del Servizio Sanitario Regionale.
Lo screening e la diagnosi del GDM compete ai medici
ostetrici ospedalieri, ai medici dei consultori ed ai
MMG che seguono la gestazione 4-8 .
Nella nostra Azienda Sanitaria il percorso prevede:
1) Glicemia basale per tutte le donne al momento della
diagnosi di gravidanza, per escludere diabete mellito
preesistente (criteri di diagnosi: uguali a quelli validati
nella popolazione generale: Glicemia plasmatica
a digiuno > 126 mg/dl in due prelievi distinti, oppure
glicemie random >200 mg/dl, oppure emoglobina glicata
(HbA1c) standardizzata ed eseguita entro le 12
settimane: > 6,5% o >42 mmol/mol).
2) OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) con 75 g di glucosio
alla 16°-18°settimana in donne ad “elevato rischio”
di GDM e cioè con almeno una delle seguenti
condizioni:
• Pregresso GDM;
• BMI> 30;
• Riscontro precedentemente alla gravidanza o all’inizio
della gravidanza di glicemia fra 100 e 125mg/
dl; in caso di glicemia tra 92 e 100 mg/dl la condotta
potrà essere valutata in base alle caratteristiche
cliniche della paziente.
3) OGTT 75 g alla 24°-28°settimana in donne con almeno
una delle seguenti condizioni:
• Età > 35 anni;
• BMI> 25;
• Familiarità per DM tipo 2 in parente di I grado;
• Etnia a rischio (Asia meridionale: India, Bangladesh,
Pakistan; Caraibi per la popolazione di origine africana;
Medio Oriente: Arabia Saudita, Emirati Arabi,
Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano,
Egitto, Maghreb);
• Macrosomia fetale in una gravidanza precedente
Effettuata la diagnosi di GDM, il primo accesso all’ambulatorio
condiviso avviene con impegnativa SSN mediante
prenotazione presso la SC Ostetricia e Ginecologia
o SC Diabetologia, indicando la classe di priorità
se necessario. L’ambulatorio Condiviso è pertanto dotato
di accesso e gestione CUP (Centro Unico Prenotazioni)
autonoma, ma la prenotazione è obbligatoria per l’espletamento
della visita come da direttive aziendali. A tale
scopo sarà attivata un’agenda di prenotazione dedicata.
La presa in carico della paziente avviene secondo due
modalità di accesso, le flow-chart sono riportate nelle
figg. 2 e 3.
Per ogni percorso è prevista una “Prima Visita” programmata,
nel corso della quale si effettua la raccolta anamnestica,
l’esame della documentazione clinica, la rilevazione
dei parametri antropometrici e della pressione
arteriosa. Ad ogni accesso la gestante incontrerà in un’unica
seduta il diabetologo, il ginecologo, l’infermiera di
diabetologia e l’ostetrica. Per ogni paziente il diabetologo
predispone un piano di cura complessivo che non
deve prescindere dalla dieta e da un’adeguata attività fisica.
L’indicazione alla eventuale terapia insulinica viene
fornita dal diabetologo. L’educazione alla dietoterapia,
all’automonitoraggio glicemico e all’eventuale terapia
insulinica multiniettiva viene fornita dall’infermiera di
diabetologia. Nel corso delle visite da parte del ginecologo
e dell’ostetrica viene effettuato il monitoraggio
prenatale fetale e stabilito l’eventuale timing del parto.
Il follow-up metabolico e ostetrico-ginecologico è personalizzato
in rapporto alle caratteristiche individuali
della paziente, al grado di compenso glicometabolico, al
tipo di terapia utilizzata (dietoterapia o terapia insulinica),
alla compliance presentata ed alle eventuali problematiche
ostetriche presenti 9-11 . Ogni accesso successivo
al primo verrà effettuato in genere dopo 7 gg/15gg o
con intervallo più lungo definito in base alle condizioni
cliniche della paziente.
La collaborazione tra ginecologo e diabetologo prosegue
nel periodo peripartum a favore della salute della
gestante e del neonato, dal momento che è stato creato
e condiviso un protocollo infusionale per la terapia insulinica
endovena prima, durante e dopo il parto.
Infine, la gestante avrà la possibilità di ripetere il test
di screening per il diabete mellito dopo 8-12 settimane
dal parto, secondo quanto previsto dalle Linee Guida
Regionali, per rivalutare il rischio di sviluppo del dia-
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Il Cesalpino 41/2016 · Sperimentazione clinica