Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
„FAST FACTS“ serijos knyga<br />
Nepakeičiamas vadovas klinikinėje praktikoje<br />
Nugaros skausmas<br />
Robert L. Swezey<br />
Swezey instituto direktorius,<br />
Santa Monika, Kalifornija<br />
Klinikinės medicinos profesorius,<br />
Kalifornijos universitetas,<br />
Los Andželas, JAV<br />
Andrei Calin<br />
Reumatologas konsu<strong>lt</strong>antas,<br />
Nacionalinė karališkoji reumatinių ligų ligoninė<br />
Bath, D. Britanija<br />
„Nacionalinis medicinos mokymų centras“<br />
Vilnius<br />
2010
ISBN 978-609-8053-00-5<br />
Versta iš:<br />
Robert L. Swezey, Andrei Calin<br />
FAST FACTS: Low BACK PAin<br />
Hea<strong>lt</strong>h Press Limited, Oxford, UK. 2003<br />
ISBN 1-903734-34-7<br />
© Robert L. Swezey, Andrei Calin,<br />
Hea<strong>lt</strong>h Press Limited, 2003<br />
© Giedrė Vanagienė, vertimas į lietuvių kalbą, 2010<br />
© Vaidotas Zaleckis, maketavimas, 2010<br />
© „Nacionalinis medicinos mokymų centras“, 2010<br />
Robert L. Swezey, Andrei Calin<br />
FAST FACTS: Low BACK PAin<br />
iš anglų kalbos vertė Giedrė Vanagienė<br />
Išleido „Nacionalinis medicinos mokymų centras“,<br />
Kęstučio g. 59/Lenktoji g. 27, LT-08124<br />
www.nmmc.<strong>lt</strong><br />
Spausdinta Lietuvoje<br />
Knygą galite užsisakyti el. paštu knygos@nmmc.<strong>lt</strong><br />
„Fast Facts“ yra „Hea<strong>lt</strong>h Press Limited“ prekės ženklas.<br />
Visos teisės saugomos. Ši knyga ir bet kuri jos dalis negali būti kopijuojama, saugoma duomenų<br />
bazėje arba platinama bet kokiu kitu pavidalu ar bet kokiais kitais būdais (įvairiais elektroniniais<br />
ir mechaniniais prietaisais, fotografuojama, filmuojama ir pan.) be rašytinio leidėjo sutikimo.
Sąvokų žodynas<br />
Įžanga<br />
Gydomųjų pratimų ir apsauginių judesių sąrašas<br />
Nugaros skausmo priežastys<br />
Klinikinis vertinimas<br />
Diagnostika<br />
Konservatyvus gydymas<br />
Injekcijos ir chirurginis gydymas<br />
Ateities perspektyvos<br />
5 minučių nugaros treniruotė<br />
Naudingos nuorodos<br />
4<br />
7<br />
8<br />
9<br />
32<br />
54<br />
63<br />
105<br />
114<br />
115<br />
123
4<br />
Sąvokų žodynas<br />
Alopatinis: terminas knygos tekste<br />
vartojamas įprastiniams diagnostikos ir<br />
gydymo metodams apibūdinti. Jis kilęs iš<br />
žodžio „alopatija“ ir nusako homeopatijos<br />
požiūrį, kad nauji simptomai, atsiradę dėl<br />
antrinių priežasčių (kai tai pradinę ligonio<br />
būklę veikia antagonistiškai), gali turėti<br />
teigiamą poveikį sveikatai.<br />
α-receptoriai: periferinėje nervų sistemoje<br />
randamos didelės nervinės skaidulos, kurios<br />
veikia kaip mechanoreceptoriai, perduoda<br />
proprioreceptorinius ir skausmo impulsus.<br />
αβ-receptoriai: šiek tiek mažesnės už<br />
α-receptorius nervinės skaidulos, kurios<br />
veikia kaip mechanoreceptoriai ir perduoda<br />
proprioreceptorinius ir vibracijos impulsus.<br />
Morfogenetinis kaulų ba<strong>lt</strong>ymas (MKB):<br />
(angl. – bone morphogenetic protein, BMP)<br />
medžiaga, kuri pro odą suleidžiama į<br />
kaulines struktūras, ypač slankstelių kūnus,<br />
siekiant stimuliuoti kaulinio audinio<br />
formavimąsi ir skatinti lūžių gijimą.<br />
Bursa: uždaras voko formos tepalinis<br />
maišelis, kurį iš vidaus iškloja sinovinė<br />
membrana. Bursoje yra sinovinio skysčio.<br />
Bursos randamos tose kūno vietose, kuriose<br />
dėl judesių atsiranda trintis, pavyzdžiui,<br />
greta kaulinių iškilumų, kur sausgyslė<br />
pereina kaulinį paviršių.<br />
Ischiatinė sėdmens bursa yra po didžiuoju<br />
sėdmens raumeniu ir po apatiniu<br />
sėdynkaulio paviršiumi.<br />
Subgliutealinė didžiojo gūbrio bursa yra po<br />
didžiuoju sėdmens raumeniu, virš didžiojo<br />
šlaunikaulio gūbrio.<br />
Bursitas: bursos uždegimas<br />
Cauda equina (arklio uodega): į arklio<br />
(equina) uodegą (cauda) panašus nervinis<br />
pluoštas, kuris nuo juosmeninių, kryžmens ir<br />
uodegikaulinių nugarinių nervų leidžiasi<br />
vertikaliai žemyn.<br />
Chemoatraktantas: ląstelių paviršiaus<br />
receptorius, kuris sąveikauja su<br />
cirkuliuojančiais citokinais ir sukelia<br />
uždegiminį atsaką arba imunologinę<br />
reakciją.<br />
Kokcigodinija (arba kokcidinija):<br />
uodegikaulio srities skausmas.<br />
Nugaros smegenų kūgis (conus<br />
medullaris): nugaros smegenų apatinės<br />
dalies kūgio formos nusmailėjimas<br />
Diatermija: trumpųjų bangų, arba<br />
mikrobangų, diatermija – tai gydomoji<br />
procedūra, kai kaulų ir raumenų sistemoje<br />
kylančiam skausmui malšinti naudojamos<br />
aukšto dažnio srovės.<br />
„Veneros duobutės“ (angl. – dimples of<br />
Venus): mažytės natūralios duobutės<br />
užpakalinių viršutinių klubinių dyglių<br />
srityje. Į čia dažniausiai plinta skausmas iš<br />
juosmens-kryžmens srities.<br />
DIH: diseminuota idiopatinė kaulų<br />
(skeleto) hiperostozė. Dažniausiai<br />
nustatomas požymis – priekinio išilginio<br />
raiščio sustorėjimas ties tarpslanksteline<br />
dalimi.<br />
Epiduralinė injekcija: vietinė<br />
(dažniausiai gliukokortikosteroidų)<br />
injekcija į epidurinį tarpą, siekiant<br />
numalšinti išialgiją (sėdmens nervo<br />
skausmus) arba nugaros smegenų kanalo<br />
(spinalinės) stenozės simptomus.<br />
FABERE: fleksija, abdukcija, išorinė<br />
rotacija, ekstensija (angl. – flexion,<br />
abduction, external rotation, extension).<br />
Tiriamieji judesiai, kuriais galima įvertinti<br />
klubo sąnario funkcijas ir patologiją.<br />
Facetektomija: chirurginė procedūra, kai<br />
pašalinama tam tikra facetinių sąnarių<br />
dalis ir taip sumažinamas nervų šaknelių<br />
spaudimas.
Fibromialgija: idiopatinė generalizuota<br />
neuždegiminė raumenų liga, kai nustatomi<br />
skausmingi taškai, simetriškai išsidėstę kakle,<br />
nugaroje, juosmens ir apatinių galūnių srityse.<br />
Šiuos požymius dažnai lydi depresija,<br />
dirgliosios žarnos sindromas, migrena arba<br />
įtampos galvos skausmai, ji gali būti susijusi<br />
su kitomis jungiamojo audinio ligomis.<br />
„Nusvirusios pėdos“ eisena: tokia eisena<br />
atsiranda dėl silpnos pėdos dorsifleksijos.<br />
Pakėlus koją, pėda nusvyra žemyn, o einant ir<br />
statant koją pėda pliaukšteli ant lygaus<br />
pagrindo. Išialgijos atvejais tokia eisena<br />
atsiranda dėl L5 nervų šaknelių suspaudimo.<br />
Tarpsąnarinė plokštelė: žodis „tarpsąnarinė“<br />
rodo, kad struktūra yra tarp dviejų sąnarių<br />
arba sąnarinių paviršių. Plokštelė – tai plona<br />
plokščia membrana. Tarpsąnarinė plokštelė –<br />
tai suplokštėjusi sritis iš abiejų slankstelio<br />
lanko pusių.<br />
Intervencinė radiologija: gydytojo radiologo<br />
atliekamos gydomosios procedūros, taikant<br />
įvairias vizualines technikas.<br />
Lasego simptomas (Lasego testas):<br />
klinikinis testas, kuriuo galima nustatyti<br />
sėdmens nervo dirginimo reiškinius. Tyrimas<br />
atliekamas ant nugaros gulinčiam pacientui.<br />
Sulenkta per kelio sąnarį skaudama koja<br />
pamažu ištiesiama ir pakeliama į viršų.<br />
Svarbu įvertinti, ar tai nesukelia sėdmens<br />
nervo dirginimo požymių. Kryžminis Lasego<br />
testas atliekamas manipuliuojant su<br />
priešingos pusės (sveikąja) koja. Pakėlus<br />
ištiestą sveikąją koją, pacientas junta<br />
skausmą pažeidimo pusėje. Kryžminis<br />
Lasego testas yra tikslesnis metodas sėdmens<br />
nervo dirginimo reiškiniams vertinti.<br />
„Bylinėjimosi neurozė“: apibūdina skausmą<br />
ir su juo susijusius kitus simptomus, kuriuos<br />
suaktyvina teisminis procesas. „Bylinėjimosi<br />
neuroze“ taip pat vadinamas skausminio<br />
sindromo ir negalios sustiprėjimas<br />
(savaiminis ar sąmoningas) dėl<br />
psichosomatinio streso, kuris patiriamas<br />
teisminio proceso metu arba atsiranda dėl<br />
užsitęsusios ar paryškėjusios negalios.<br />
Manualinis raumenų testas: įvairių<br />
raumenų grupių jėga nustatoma, vertinant<br />
pasipriešinimo jėgą, kuria gydytojas veikia<br />
tam tikrų anatominių sričių raumenis,<br />
pavyzdžiui, spaudžiant nugariniame kelio<br />
paviršiuje, galima įvertinti klubų<br />
lenkiamųjų raumenų jėgą. Raumenų jėga<br />
vertinama nuo 0 (visiškas raumenų<br />
silpnumas) iki 5 (normali jėga). Jeigu<br />
nustatoma normali jėga, daroma prielaida,<br />
kad nėra nei skausmo, nei kontraktūrų.<br />
Dažniausiai manualinis raumenų testas<br />
atliekamas pakenkimo pusėje, ir rezu<strong>lt</strong>atai<br />
palyginami su sveikosios pusės raumenų<br />
jėga.<br />
McKenzie terapija: su tarpslankstelinių<br />
diskų patologija susijusių būklių savigydos<br />
koncepcija, kai tempimo pratimais ir/arba<br />
kūno dalių mobilizavimu (į šonus)<br />
siekiama sumažinti dėl diskų patologijos<br />
atsiradusius nervų suspaudimo simptomus.<br />
Meniskoidinis: priklausantis intrasąnarinei<br />
facetinių sąnarių pusmėnulio formos<br />
klostei.<br />
MMPI: (angl. – Minnesota Mu<strong>lt</strong>iphasic<br />
Personality Inventory) Minesotos<br />
daugiaprofilis asmenybės testas.<br />
Standartizuotas testas, taikomas<br />
psichologiniam funkcionavimui vertinti.<br />
Neurogeninė klaudikacija: šlubavimas<br />
dėl sutrikusios nervinės impulsacijos (ypač<br />
dėl nugaros smegenų kanalo stenozės arba<br />
nervų šaknelių suspaudimo).<br />
Nociceptorius (skausmo receptorius):<br />
periferinių nervų struktūrinis vienetas,<br />
kuris generuoja nervinius impulsus kaip<br />
atsaką į skausminius dirgiklius ar<br />
pažeidimus.<br />
Osteochondromatozė: liga, kai apie<br />
kaulinių struktūrų (slankstelių) kraštus ar<br />
sąnario struktūras atsiranda gerybinių<br />
kaulinių ir/arba kremzlinių kūnelių.<br />
Sergant paveldimąja osteochondromatoze,<br />
nustatomos daugybinės osteochondromos,<br />
kurios dažniau būna besimptomės.<br />
5
6<br />
Kriaušinio raumens sindromas: išialgija<br />
dėl sėdmens nervo arba jo šakos kompresijos<br />
kriaušiniu (piriforminiu) raumeniu. Nervo<br />
suspaudimas pasitaiko po traumų randėjant<br />
raumeniui, dėl įgimtų malformacijų arba<br />
židininių kriaušinio raumens spazmų.<br />
PMMA: poli(metil-metakrilatas) – kaulą<br />
sutvirtinanti medžiaga, kuri, gydant<br />
kompresinius slankstelių lūžius, pro odą<br />
suleidžiama į slankstelio kūną.<br />
„Raudonosios vėliavos“: galimų sisteminių<br />
sutrikimų ar ligų, kurios gali būti nugaros<br />
skausmų priežastis, požymiai.<br />
Reiterio sindromas: artritas, kai kartu su<br />
sąnarių uždegimu pasireiškia ir<br />
ankilozuojantis spondilitas, uretritas (šlaplės<br />
uždegimas), viduriavimas, konjunktyvitas ir<br />
odos uždegimas.<br />
RICE: (angl. – rest, ice, corset (brace),<br />
exercise). Poilsis, ledo aplikacijos, korsetas,<br />
fiziniai pratimai.<br />
Rolfingas: struktūrinės kūno dalių<br />
integracijos metodika, taip pavadinta pagal<br />
išradėją dr. Ida Rolf. Pagal šią koncepciją<br />
taikomas giliųjų fascijų masažas ir<br />
atliekamos skausmingos manipuliacijos,<br />
kuriomis siekiama ištaisyti kontraktūras ir<br />
išlyginti stuburą.<br />
Rombergo testas: testas, kuriuo nustatomi<br />
pusiausvyros sutrikimai, susiję su<br />
smegenėlių ar vestibulinio aparato<br />
disfunkcija ir nugaros smegenų užpakalinės<br />
kolonos patologija ar periferine<br />
neuropatija. Pacientas atsistoja<br />
suglaustomis kojomis ir užsimerkia.<br />
Rombergo testas teigiamas, kai<br />
atsimerkusiam pacientui nėra pusiausvyros<br />
sutrikimų, tačiau užsimerkęs žmogus<br />
svyruoja arba visiškai praranda<br />
pusiausvyrą.<br />
Scheuermano liga (juvenilinė kifozė):<br />
aseptinė epifizinė slankstelių kūnų galinių<br />
kaulinių plokštelių nekrozė, būdinga<br />
paaugliams (deformuojantis<br />
osteochondritas).<br />
Šmorlio mazgas (išvarža): tarpslankstelinio<br />
disko minkštiminio branduolio išvarža pro<br />
židininį defektą slankstelio kūno galinėje<br />
plokštelėje. Šmorlio išvaržos dažnai<br />
nustatomos pacientams, kurie neserga<br />
osteoporoze ir kurių anamnezėje nėra<br />
predisponuojančių veiksnių.<br />
Ischiatinė skoliozė: liemens iškrypimas,<br />
atsirandantis dėl siekio sumažinti protruzinio<br />
tarpslankstelinio disko spaudimą nervinėms<br />
šaknelėms. Priklausomai nuo disko<br />
protruzijos vietos ir pažeistų nervų šaknelių<br />
lokalizacijos gali išsivystyti skoliozė į dešinę<br />
arba į kairę pusę.<br />
Sklerotomai: ląstelių, kurios suformuoja<br />
pradinę embrioninę slankstelių struktūrą,<br />
grupė.<br />
SEP: (angl. – sensory evoked potentials).<br />
Suke<strong>lt</strong>ieji sensoriniai potencialai. Taikomi<br />
elektrodiagnostikoje.<br />
SIP: (angl. – Sickness Impact Profile).<br />
Ligos įtakos gyvenimo kokybei ir<br />
suvaržymo matmuo.<br />
Spina bifida: ribotas stuburo slankstelių<br />
defektas, kai neišsivystę kelių gretimų<br />
slankstelių lankai ir matomi nugaros smegenų<br />
dangalai, o kartais net nugaros smegenys.<br />
Substancija P: peptidų (neurokininų), kurių<br />
didelės koncentracijos nustatomos<br />
dorsaliniame nugaros smegenų rage (čia<br />
stimuliuojami nociceptoriai), grupės<br />
atstovas, neurotransmiteris. Substancija P<br />
perduoda skausmo impulsus ir kartu su<br />
kitais mediatoriais dalyvauja minkštųjų<br />
audinių uždegimo reakcijose.<br />
Skausmingas taškas: skausmingos sritys,<br />
juntamos spaudžiant virš bursos, sausgyslių<br />
prisitvirtinimo vietoje arba palpuojant sąnarį.<br />
TENS: transkutaninė elektrinė nervų<br />
stimuliacija<br />
Trigerinis taškas: didžiausio raumenų<br />
skausmingumo taškas.<br />
VAS: vizualinė analoginė skausmo skalė –<br />
nesudėtingas būdas skausmui vertinti.
Įžanga<br />
Per 5 milijonus metų žmogaus smegenys ir kaulų sistema išsivystė taip,<br />
kad nuo keturių kojų atsistojome ant dviejų. Pradėjome vaikščioti ir bėgioti<br />
stati, aukštai iškėlę galvą. Padidėjo smegenų žievė, kurios hierarchiniai<br />
nerviniai centrai dalyvauja mąstant, valdant organizmo motoriką,<br />
kontroliuoja skausmo suvokimo, įvairias kitas reakcijas. Nugaros smegenis<br />
pereinantys aferentiniai ir eferentiniai nerviniai takai kontroliuoja mūsų<br />
laikyseną, eiseną ir bet kokią veiklą, susijusią su kaulų bei raumenų<br />
sistemos aktyvumu, dalyvauja suvokiant skausmą. Taigi bet kokia fizinė<br />
veikla, ką žmogus gali padaryti, priklauso nuo jo kaulinio skeleto<br />
konstrukcijos ir raumenų, raiščių, sausgyslių, nervų struktūros bei funkcijų.<br />
Jeigu 70 % atvejų nėra aiški nugaros skausmų etiologija ar patogenezė,<br />
tai kodėl gi skauda nugarą? Iš tikrųjų dauguma nugaros skausmų<br />
pasireiškia ne dėl kaulinių pakitimų, o dėl raumenų ar raiščių patologijos.<br />
Taigi, nors gydytojai ir visuomenė labai daug dėmesio skiria<br />
radiologiniams tyrimams, dažnai tiriant tokį pacientą net kompiuterinė<br />
tomografija (KT) neduoda vertingos informacijos. Reikia prisiminti, kad<br />
minkštųjų audinių pakitimus galima nustatyti u<strong>lt</strong>ragarso tyrimais ar<br />
magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Po atidaus klinikinio ištyrimo<br />
galima nustatyti patologijos lokalizaciją ir numatyti gydymo galimybes.<br />
Fast Facts knygoje „Nugaros skausmas“ aprašomos nugaros skausmo<br />
priežastys, pacientų ištyrimas, nurodomos gydymo priemonės, kuriomis<br />
galima palengvinti nugaros skausmą.<br />
7
8<br />
Gydomieji pratimai ir apsauginiai judesiai<br />
Atsilenkimas stovint 88<br />
Blauzdos tempimas stovint 98<br />
Nugaros išlenkimas katės poza 99<br />
Priešingų pusių rankos ir kojos kėlimas stovint keturpėsčiam 101<br />
Klubų sukamasis tempimas 96<br />
Kelių pritraukimas prie krūtinės 89<br />
Pakinklio sausgyslės tempimas gulint ant nugaros 92<br />
Galvos laikyseną koreguojantys pratimai 71<br />
Kelių stūmimas prie kėdės 95<br />
Puslapis<br />
Kėlimas 74, 75<br />
Gulimas ir kėlimas iš lovos 72<br />
Dubens raumenų įtempimas stovint 70<br />
Dubens rotacija pažengusiam 97<br />
Dubens rotacija pradedančiajam 93<br />
Dubens pakėlimas 87<br />
Rankos kėlimas keturpėsčiom 100<br />
Kojos kėlimas stovint keturpėsčiam 101<br />
Kojos kėlimas gulint ant nugaros 91<br />
Sėdimas ir stojimas 74<br />
Laikysena sėdint 77<br />
Daliniai atsilenkimai (tiesiai) 94<br />
Pritūpimas prie sienos 30° kampu 90<br />
Kartotiniai pritūpimai prie sienos 99
1 Nugaros skausmo priežastys<br />
Nugaros skausmo mechanizmai<br />
Kodėl esant juosmens patologijai skauda nugarą, nėra iki galo aišku.<br />
Kai atsiranda kaulų ir raumenų sistemos disfunkcija ir išsivysto audinių<br />
pažeidimas, aktyvinami įvairūs neurohumoraliniai veiksniai.<br />
Tarpslankstelinio disko fibroziniame žiede, anulus fibrosus (bet ne<br />
minkštiminiame branduolyje, nucleus pulposus), yra daug nervinių<br />
skaidulų, kurios dalyvauja atsako į skausmą reakcijose. Skausminius<br />
impulsus perduodančių nervinių skaidulų gausu ir užpakalinio išilginio<br />
nugaros raiščio struktūroje. Dorsaliniuose ganglijuose esantys neuronai<br />
stimuliuoja substancijos P, kuri plečia kraujagysles ir pasižymi<br />
chemotaksio savybėmis, gamybą, taip pat somatostatino, kitų<br />
neuropeptidų, prostaglandinų bei leukotrienų sintezę. Prostaglandinus ir<br />
leukotrienus atpalaiduoja aktyvinti nociceptoriai, pažeidus fibrozinį<br />
žiedą arba gretimas nervines struktūras, raiščius, sinovijos audinį. Šie<br />
mediatoriai dalyvauja skausmo ir uždegimo reakcijose, gyjant<br />
pažeidimams. Skausminę uždegiminę reakciją galima nuslopinti<br />
kortikosteroidais arba nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU).<br />
Psichologinių veiksnių įtaka<br />
Kiekvienas skausminis dirgiklis suvokiamas smegenyse, kur jį<br />
moduliuoja genetiškai nulemta skausmo perdavimo ir priėmimo sistema,<br />
šeiminės ir socialinės aplinkybės. Vis didesnę reikšmę turi su darbo<br />
santykiais susiję socialiniai ekonominiai veiksniai, neatmestina ir<br />
simuliavimo galimybė. Šiuos veiksnius toliau modifikuoja patirtos<br />
traumos, operacijos, kitos sveikatos problemos, taikytas gydymas. Todėl<br />
gydytojas turi ne tik atidžiai įvertinti somatinius nusiskundimus,<br />
atkreipdamas dėmesį į nugaros skausmą, bet ir ieškoti sąsajų tarp klinikinių<br />
požymių bei individualių paciento išgyvenimų.<br />
Nugaros skausmas yra psichosomatinis pojūtis, todėl, vertinant<br />
anatominius bei patologinius somatinius nugaros skausmo aspektus,<br />
būtina atkreipti dėmesį į psichologines problemas. Prioritetą reikėtų teikti<br />
9
10<br />
psichosocialiniams veiksniams, dauguma pacientų ir gydytojų apie juos<br />
kalbasi noriai. Kitu atveju reikėtų pasitelkti psichiatrą, psichologą ir/arba<br />
socialinį darbuotoją. Svarbu įvardyti ir aptarti tokias problemas kaip<br />
narkotikų vartojimas, depresija, sąmoningas simptomų stiprinimas,<br />
lėtinio skausmo sindromas. Būtina numatyti ir, kiek įmanoma, laikytis<br />
skausmo malšinimo strategijos, kad pacientas kuo greičiau grįžtų į<br />
šeiminį ir socialinį gyvenimą.<br />
Anatominės struktūros, kuriose kyla skausmas<br />
Įvairios anatominės struktūros turi įtakos nugaros skausmo<br />
sindromui atsirasti ir progresuoti. Jų vaidmuo gali būti pirminis arba<br />
antrinis.<br />
Stuburo slanksteliai (kaklo, krūtinės, juosmens) atlieka įvairias<br />
funkcijas. Stuburo juosmeninė dalis palaiko liemenį, dalyvauja tiesiant<br />
bei lenkiant į priekį ir į šonus nugarą. Facetiniai sąnariai varžo<br />
rotacinius judesius, o juosmeninės ir kryžmens (lumbosakralinės)<br />
jungties srityje judesius riboja stambus klubinis juosmens<br />
(iliolumbalinis) raištis. Penktojo juosmeninio slankstelio ir kryžkaulio<br />
jungties vietoje susidaręs kampas nukreiptas žemyn, todėl liemens<br />
svorio centras spaudžia stambų, pleišto formos, penktąjį tarpslankstelinį<br />
diską. Dėl to greičiau susidėvi tarpslanksteliniai diskai juosmens<br />
srityje, gretimi juosmens slanksteliai ir jų facetiniai sąnariai – čia<br />
dažniau pasitaiko tarpsąnarinės plokštelės defektų, dažniau nustatoma<br />
lumbosakralinės jungties ir apatinių juosmens slankstelių<br />
spondilolistezė.<br />
Reikia prisiminti, kad dėl skausmo kakle gali atsirasti juosmens<br />
skausmų. Dėl skausmo kaklinėje krūtininėje stuburo dalyje žmogus<br />
galvą (5–7 kg) dažniausiai laiko pakreipęs į priekį, pasikeičia svorio<br />
centras. Dėl to susidaro ydingas ratas ir atsiranda dar didesnis<br />
skausmas. Formuojasi netaisyklinga laikysena, ribojami judesiai,<br />
dažniau juntami raumenų spazmai ir skausmas ne tik kaklo, bet ir<br />
juosmens srityje.<br />
Spondilolistezė – tai stuburo slankstelių liga, kai jie pasislenka<br />
vienas kito atžvilgiu. Kartu išslysta tarpslankstelinis diskas (disko
protruzija arba išsikišimas). Dėl ryškios disko protruzijos gali būti<br />
spaudžiamos gretimų nervų šaknelės. Išsikišęs tarpslankstelinis diskas<br />
gali dar padidinti stuburo kanalo stenozę. Dėl minėtų priežasčių ir<br />
degeneracinės spondiliozės didėja spinalinės stenozės rizika ir gali<br />
išsivystyti lėtinio nugaros skausmo sindromas. Laimė, daugeliu atvejų<br />
spinalinės stenozės simptomai (neurogeninė klaudikacija)<br />
neprogresuoja. Dažniausiai pasitaiko priekinė spondilolistezė<br />
(anterolistezė), kai viršutinis stuburo slankstelis pasislenka į priekį<br />
žemiau esančio atžvilgiu. Retrolistezė ir listezė į šoną pasitaiko<br />
viršutiniuose juosmens slanksteliuose (L -L ) tais atvejais, kai yra<br />
2 3<br />
antrinė facetinių sąnarių degeneracija ir vidinių tarpslankstelinio disko<br />
pokyčių.<br />
Atsižvelgiant į slankstelių pasislinkimą vienas kito atžvilgiu,<br />
spondilolistezė skirstoma į keturis laipsnius (1.1 pav.):<br />
• 1 laipsnis: 25 % ir mažesnė listezė<br />
• 2 laipsnis: 25–50 % listezė<br />
• 3 laipsnis: 50–75 % perdanga<br />
• 4 laipsnis: viršutinis slankstelis beveik arba visiškai pasislinkęs<br />
apatinio atžvilgiu.<br />
Nors spondilolistezei nebūdingas nugaros skausmas, kai ji yra 1–3<br />
laipsnio, fizinio tyrimo metu nustatomi būdingi požymiai.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
1.1 pav. L 5 -S 1 spondilolistezės<br />
laipsniai<br />
11
12<br />
Spondilolistezei būdingi bilateraliniai defektai stuburo slankstelių<br />
tarpsąnarinėse dalyse (spondilolizė), dėl jų slanksteliai atsiskiria ir<br />
pasislenka vienas kito atžvilgiu. Spondilolizė viena arba su lengvo<br />
laipsnio spondilolisteze pasitaiko 5 % suaugusių žmonių. Dažniausiai ji<br />
būna beskausmė arba gali būti juntamas nestiprus skausmas juosmens<br />
srityje.<br />
Minėti liziniai defektai būdingi įgimtiems kaulų formavimosi<br />
sutrikimams, kurie gali būti paveldimi. Dažniausiai jie nustatomi<br />
jauname amžiuje, 5–20 metų žmonėms, tačiau ilgai nesukelia simptomų.<br />
Šie liziniai pokyčiai gali atsirasti dėl stresinių lūžių, kurie dažniau<br />
pasitaiko tarp gimnasčių moterų, sunkumų kilnotojų vyrų ir puolėjo<br />
pozicijoje žaidžiančių futbolininkų. Pakitimai taip pat priskiriami<br />
lūžiams, kurie pasitaiko vaisiaus ir naujagimystės laikotarpiu. Apatinių<br />
juosmens slankstelių (dažniausiai L5-S1, rečiau L4-L5) spondilolistezė<br />
gali būti dėl tarpslankstelinio disko degeneracijos arba antrinės facetinių<br />
sąnarių degeneracijos. Terminas spondilolizė taip pat vartojamas<br />
apibūdinti diskų nusidėvėjimo laipsniui. Yra skiriami keturi spondilolizės<br />
(kaip ir spondilolistezės) laipsniai.<br />
Dažnai nustatomas dar vienas nugaros skausmą predisponuojantis<br />
veiksnys – įtempta pakinklio sausgyslė. Ji įsitempia, esant įvairaus<br />
laipsnio kelių ir klubų sąnarių fleksijai stovint, taip pat dėl<br />
sutrumpėjusio ir išsilyginusio liemens. Sutrumpėjus liemeniui, paplatėja<br />
juosmens linija, varžomas liemens lenkimas į šonus. Jeigu liemuo<br />
sutrumpėja ryškiau, atsikiša pilvas. Net ir lengvesniais ligos atvejais<br />
spondilolistezę galima įtarti, kai apatinėje nugaros dalyje, ties vidurio<br />
linija, užčiuopiamas kietas išsikišimas. Tai penktojo juosmens<br />
slankstelio (L5) keterinė atauga, kurią galima nesunkiai apčiuopti dėl<br />
to, kad ketvirtasis juosmens slankstelis (L4) pasislenka į priekį (L4<br />
spondilolistezė L5 atžvilgiu).<br />
Spondilolistezės atveju stuburui tenka didesnis krūvis, dėl to<br />
atsiranda nugaros skausmas. Simptomus nurodančiam pacientui<br />
nustačius spondilolistezę, reikia apsvarstyti konservatyvaus gydymo<br />
galimybes, nes operacinis taikomas žymiai rečiau. Be to, svarbu<br />
prisiminti, kad net radiologiškai patvirtinta spondilolistezė nebūtinai<br />
yra nugaros skausmo priežastis: dauguma listezės laipsnių gali būti be<br />
simptomų.
Kitos kaulų ligos. Nugaros skausmus gali suke<strong>lt</strong>i įvairios kitos kaulų ligos:<br />
• infekcinės (osteomielitas, tuberkuliozė)<br />
• piktybinės (pirminiai ir antriniai navikai, mieloma)<br />
• metabolinės (osteoporozė, osteomaliacija)<br />
• idiopatinės priežastys (Pageto liga, Scheuermano liga (plačiau<br />
skaitykite 25 psl.).<br />
Facetinius (zygapofizinius) sąnarius (1.2 pav.) iš vidaus iškloja<br />
sinovija, o iš išorės padengia sąnarinė kapsulė, sąnarinius paviršius<br />
sudaro kremzlinis audinys. Nepriklausomai nuo nugaros skausmų ir<br />
patologijos, tokiems pacientams stuburo rentgenogramose dažnai<br />
nustatoma facetinių tarpslankstelinių sąnarių pasislinkimų ir<br />
osteoartritinių pokyčių (1.3 pav.). Tačiau tai nereiškia, kad facetinių<br />
sąnarių patologija yra įprastas nugaros skausmo sindromo rizikos<br />
veiksnys. Ar facetinio tarpslankstelinio sąnario pakitimai lemia nugaros<br />
skausmą, galima įsitikinti fluoroskopijos metu selektyviai suleidus<br />
hipertoninio druskos tirpalo į sąnarį. Jeigu sukeliamas skausmas,<br />
reikėtų suleisti vietinio anestetiko. Taip išprovokuotas facetinių sąnarių<br />
skausmas gali pasireikšti ne vien juosmens srityje. Skausmas gali plisti<br />
į sėdmenis ir/arba į koją. Toks skausmas primena išialgiją, kai<br />
dirginamos sėdmens nervo šaknelės.<br />
Osteoartritiniai slankstelių ir facetinių sąnarių pokyčiai, osteofitai,<br />
facetinių tarpslankstelinių sąnarių pasislinkimai bei tarpslankstelinių<br />
diskų išvaržos (žr. 1.4b pav. 16 psl.) – visi šie pakitimai gali suspausti<br />
nervų šakneles ir suke<strong>lt</strong>i šaknelinius simptomus. Kartais dėl facetinių<br />
sąnarių uždegimo susiformavusi sinovinė cista gali išsiveržti iš sąnario<br />
ertmės ir suspausti greta einančias nervų šakneles.<br />
1.2 pav. Facetinių<br />
(zygapofizinių) sąnarių vaizdas<br />
iš viršaus. L5 slankstelio<br />
apatinės sąnarinės ataugos<br />
jungiasi su S1 slankstelio<br />
viršutinėmis sąnarinėmis<br />
ataugomis.<br />
13
14<br />
Tarp<br />
slankstelinio<br />
segmento sumažėjimas<br />
Slankstelių<br />
segmento<br />
poslinkis atgal<br />
Pasislinkimas ir<br />
rotacinių stuburo<br />
judesių ribojimas (esant ksuotai tiesiai nugarai)<br />
Tarpslankstelinių<br />
angų dydžio<br />
sumažėjimas<br />
Facetinių ataugų<br />
subliuksacija, dėl<br />
kurios formuojasi<br />
kaulinės išaugos<br />
1.3 pav. Facetinių sąnarių pasislinkimas sergant degeneracinėmis<br />
ligomis<br />
Kai kurių (bet ne visų) stuburo juosmeninės dalies slankstelių<br />
facetiniuose sąnariuose randama meniskoidinių sinovijos sustorėjimų,<br />
kurie gali įstrigti judesių metu ir suke<strong>lt</strong>i skausmą. Kartais ligoniai<br />
nurodo, kad nugaros skausmas ženkliai sumažėja po manualinės<br />
terapijos procedūrų. Manoma, kad atliekant manipuliacijas skausmas<br />
palengvėja, išlaisvinus įstrigusias minėtas meniskoidines struktūras.<br />
Trakštelėjimas, girdimas staiga spustelėjus facetinius sąnarius<br />
manualinės terapijos metu, gali būti dėl raiščių pliaukštelėjimo arba<br />
vakuumo, sukuriamo sąnaryje.<br />
Kryžkauliniai klubakaulio sąnariai. Anksčiau buvo manoma, kad<br />
kryžkaulinių klubakaulio sąnarių (1.6 pav. 19 psl.) patologija yra<br />
pagrindinis veiksnys, lemiantis nugaros skausmus ir išialgiją, tačiau,<br />
nustačius tarpslankstelinių diskų išvaržas, suvokimas apie nugaros<br />
skausmo priežastis radikaliai pasikeitė. Nors gerai žinoma, kad<br />
kryžkauliniai klubakaulio sąnariai pažeidžiami sergant<br />
spondiloartropatijomis – ankilozuojančiu spondilitu, Reiterio sindromu,<br />
psoriaziniu artritu, – o žymiai rečiau infekcijų, traumų bei onkologinių<br />
ligų atvejais, šių sąnarių reikšmė nugaros skausmams ir išialgijai plisti<br />
yra abejotina. Rentgenologiškai nustatomi degeneraciniai pokyčiai
kryžkauliniuose klubakaulio sąnariuose ar jų pasislinkimas dažnai<br />
nesukelia skausmo. Įrodymai, kurie patvirtina skausmo plitimą iš<br />
juosmens slankstelių ir facetinių sąnarių į klubinę kryžmens sritį, yra<br />
nepaneigiami, tačiau jie nepatvirtina priežastinio ryšio tarp kryžkaulinių<br />
klubakaulio sąnarių patologijos ir nugaros skausmo sindromo. Nors<br />
kryžkaulinių klubakaulio sąnarių patologijai, ypač subliuksacijai,<br />
nustatyti sukurta daug tyrimo metodų, kai juos taiko apie pacientų ligas<br />
nežinantys ekspertai, negaunamas siektinas tyrimų atkuriamumas. Net<br />
ankilozuojančio spondilito, kuris visada susijęs su sakroileitu, atvejais<br />
skausmo lokalizacija nėra tiksliai nustatoma. Kryžkaulinių klubakaulio<br />
sąnarių vaidmuo neapibrėžtas, jų patologijos diagnostika sudėtinga,<br />
todėl naujuose literatūros ša<strong>lt</strong>iniuose apie nugaros skausmą pateikiama<br />
mažai duomenų apie kryžkaulinius klubakaulio sąnarius.<br />
Konservatyvus nugaros juosmeninės dalies arba juosmens ir<br />
kryžmens skausmo gydymas dažniausiai būna efektyvus net<br />
neprisiliečiant prie kryžkaulinių klubakaulio sąnarių. Vis dė<strong>lt</strong>o šiuose<br />
sąnariuose pasitaiko neuždegiminių pakitimų, kurie sukelia skausmą.<br />
Pokyčius galima nustatyti fluoroskopija, vietiškai į sąnarį suleidus<br />
druskos tirpalo. Ligoniams, kuriems diagnozė nustatyta, vietinės<br />
kortikosteroidų injekcijos gali būti efektyvi gydymo priemonė.<br />
Manualinės terapijos reikšmė specifiniams kryžkaulinių klubakaulio<br />
sąnarių pokyčiams abejotina, tačiau šio gydymo būdo negalima visiškai<br />
atmesti: daug pacientų ir gydytojų patys įsitikino jo nauda.<br />
Juosmeninių ir kryžmens slankstelių sakralizacija / lumbalizacija ir/<br />
arba įvairaus laipsnio skersinių ataugų suaugimas – tai pokyčiai, kurie<br />
patys nėra susiję su nugaros skausmu, tačiau gali riboti juosmens<br />
judesius ir suke<strong>lt</strong>i antrinę raumenų įtampą.<br />
Tarpslanksteliniai diskai ir stuburo raiščiai sugeria smūgius,<br />
amortizuoja ir kartu įvairiomis kryptimis paskirsto veikiančias jėgas. Šias<br />
tarpslankstelinio disko savybes tikriausiai lemia tai, kad disko<br />
minkštiminiame branduolyje yra labai daug vandens, o fibrozinis žiedas<br />
pasižymi elastingumu. Skysta minkštiminio branduolio būsena pirmiausia<br />
atremia vertikaliąsias spaudimo jėgas ir jas tolygiai paskirsto fibroziniam<br />
žiedui, kurio struktūra yra unikali: dėl priešingomis kryptimis einančių<br />
skaidulų fibrozinis žiedas atremia sukamąsias jėgas (1.4a pav.).<br />
15
16<br />
(a)<br />
(b)<br />
Disko išvarža<br />
Normalus<br />
diskas<br />
1.4 pav. Tarpslankstelinių diskų struktūra ir patologija: (a) juosmens<br />
slankstelių fibrozinio žiedo kolageno skaidulų išsidėstymas; (b) disko<br />
išvarža<br />
Nors diskų struktūra ir savybės atitinka jų funkciją, diskai nusidėvi, įplyšta,<br />
sutrūksta, atsiranda jų išvaržos. Laimė, diskų pakitimai paprastai atsikuria.<br />
Diskų išvaržų (1.4b pav.) pasekmės gali būti labai įvairios: žmogus gali nejusti<br />
jokių simptomų arba kankintis dėl nepakeliamo skausmo ir parezių.<br />
Užpakalinės šoninės (posterolateralinės) užpakalinio išilginio raiščio<br />
dalys yra silpnesnės, todėl dauguma diskų išvaržų būna į šonus nuo raiščio<br />
65
vidurinės linijos ir gali užspausti nervines šakneles. Yra didesnė tikimybė,<br />
kad L5 segmento nervinės šaknelės bus užspaustos, įvykus<br />
posterolateralinei L4 disko protruzijai (apie užpakalinį išilginį raištį<br />
skaitykite toliau), nes apatinės arklio uodegos (cauda equina) nervinės<br />
skaidulos išsidėsčiusios vertikaliai.<br />
Žemiau aprašyti kiti raiščiai (1.5 pav.).<br />
Ge<strong>lt</strong>onuosius raiščius (ligamenta flava) sudaro gelsvos spalvos<br />
elastinės skaidulos, vertikaliai jungiančios slankstelių lankus. Ge<strong>lt</strong>onieji<br />
raiščiai leidžia ištempti nugarą neužspaudžiant nervų. Tarpskersiniai<br />
raiščiai yra giliau negu segmentinių nugaros raumenų sausgyslės, kuriomis<br />
jie prisitvirtina prie slankstelių skersinių ataugų. Tarpketeriniai raiščiai,<br />
jungiantys dviejų gretimų slankstelių keterines ataugas, yra po ilgesniu ir<br />
stambesniu viršketeriniu raiščiu.<br />
Viršutinis šonkaulių skersinis raištis<br />
Tarpskersinis raištis<br />
Priekinis išilginis raištis<br />
Tarpketerinis raištis<br />
1.5 pav. Nugaros raiščiai<br />
Viršketerinis raištis<br />
Užpakalinis išilginis raištis<br />
Ge<strong>lt</strong>onasis raištis (ligamentum avum)<br />
Šoninis šonkaulių skersinis raištis<br />
17
18<br />
Priekinis išilginis raištis yra storas, tvirtai susilieja su slankstelių kūnų<br />
antkauliu ir yra laisvai prisitvirtinęs prie priekinio fibrozinio žiedo<br />
paviršiaus. Raištis tvirčiausiai suaugęs su kiekvieno slankstelio sąnarine<br />
lūpa (sąnariniu kraštu), todėl, esant diskų funkcijos sutrikimams ar<br />
patempus raiščius, susiformuoja vadinamosios trakcinės išaugos arba<br />
kraštiniai osteofitai.<br />
Užpakalinis išilginis raištis nėra prisitvirtinęs prie slankstelių kūnų. Jis<br />
driekiasi įgaubtu užpakaliniu slankstelių kūnų paviršiumi, palikdamas<br />
vietos nugaros smegenis maitinančioms kraujagyslėms. Tvirta vidurinė<br />
raiščio dalis apsaugo nuo fibrozinio žiedo protruzijos, tačiau, kaip jau<br />
minėta, dažnos šoninės tarpslankstelinių diskų išvaržos.<br />
Bursos. Visų tepalinių maišelių (1.6 pav.) funkcija vienoda – jie mažina<br />
raumenų sausgyslių trintį tose vietose, kur sausgyslė pereina į kaulinį<br />
paviršių. Atsiradus funkcinei bursos perkrovai, gali išsivystyti bursitas.<br />
Paprastai su nugaros skausmu ar klubo sąnario artritu pasireiškia ir<br />
didžiojo šlaunikaulio gūbrio bursos uždegimas, rečiau – vidinio užtvarinio<br />
raumens bursitas. Šlaunikaulio gūbrio tepalinis maišelis retai susijęs su<br />
išialginiais ar neuralginiais skausmais, kurie plinta į šlaunies išorinę pusę.<br />
Ne visada būna aiški trochanterinio bursito priežastis, atrodo, liga<br />
pasireiškia dėl refleksinio raumenų, einančių virš šio maišelio, įsitempimo.<br />
Raumenys gali įsitempti dėl juosmens skausmų, kurie atsiranda dėl<br />
tarpslankstelinių diskų patologijos, arba jų plitimo; dėl eisenos pakitimų,<br />
esant klubo ar kelio sąnario patologijai arba kojų ilgio skirtumo.<br />
Palpuojant vidutine jėga bursito atveju nustatomas skausmingumas<br />
anatominėje tiriamosios bursos vietoje. Jeigu yra vidurinio sėdmeninio<br />
raumens bursos uždegimas, palpuojant skausmingumas nustatomas rečiau.<br />
Ischioglutealinis bursitas, kuris paprastai išsivysto, patyrus sėdynkaulio<br />
gumburo traumą, esant jos spaudimui ar dirginimui, nėra susijęs su<br />
diskogeniniu nugaros skausmu.<br />
Paraspinaliniai raumenys. Paraspinalinį raumenyną, kuris stabilizuoja<br />
laikyseną ir dalyvauja atliekant liemens judesius, sudaro dviejų tipų<br />
raumenys.<br />
• Mažųjų raumenų grupę sudaro du trumpi tarpsegmentiniai raumenys:<br />
tarpspinaliniai raumenys, esantys tarp slankstelių keterinių ataugų, ir<br />
tarpskersiniai raumenys, jungiantys skersines ataugas.
• Daugiašakis raumuo ir nugaros tiesiamasis raumuo sudaro dvi dideles<br />
polisegmentinių raumenų grupes.<br />
Ilgasis krūtinės<br />
raumuo<br />
Juosmens klubinis<br />
šonkaulių raumuo<br />
Užpakalinė klubinė<br />
skiauterė<br />
Užpakalinis viršutinis<br />
klubinis dyglys<br />
Vidurinio<br />
sėdmeninio<br />
raumens<br />
bursa<br />
Didžiojo<br />
sėdmeninio<br />
raumens<br />
bursa<br />
Vidinio užtvarinio<br />
raumens bursa<br />
Gūbrinės bursos<br />
Uodegikaulis<br />
Kvadratinis<br />
juosmens<br />
raumuo<br />
Didysis sėdmens raumuo<br />
Vidurinis sėdmens<br />
raumuo<br />
Kriaušinis<br />
raumuo<br />
Sėdimasis<br />
nervas<br />
Kryžkaulinis gumburo raištis<br />
Dvigalvio šlaunies raumens<br />
sausgyslės tąsa<br />
1.6 pav. Kai kurios anatominės struktūros, kurios dalyvauja nugaros<br />
skausmo genezėje<br />
19
20<br />
Daugiašakis raumuo (mu<strong>lt</strong>ifidus) yra medialiai. Jis prasideda nuo<br />
keterinių ataugų ir eina iki slankstelių speninių ataugų, užpakalinio<br />
viršutinio klubinio dyglio, kryžkaulio užpakalinio paviršiaus ir<br />
užpakalinio kryžmens raiščio. Nugaros tiesiamasis raumuo (erector<br />
spinae) susideda iš ilgojo krūtinės raumens (longissimus thoracis) ir<br />
juosmens klubinio šonkaulių raumens (ileocostalis lumborum) bei<br />
mažo keterinio nugaros raumens, kuris tvirtinasi tik prie L1, L2 ir L3<br />
slankstelių keterinių ataugų. Nugaros tiesiamojo raumens skaidulos<br />
prasideda ties apatiniais šonkauliais ir krūtininių slankstelių<br />
skersinėmis ataugomis, o baigiasi ties juosmens slanksteliais,<br />
klubinėmis skiauterėmis ir greta užpakalinių viršutinių klubinių<br />
dyglių.<br />
Nors nugaros skausmas pasitaiko dėl tiesiamojo raumens spazmų,<br />
skausmo plitimas, raumens spazmai bei židininis skausmingumas<br />
(trigerinis taškas) dažniau nustatomi vidurinėje kvadratinio juosmens<br />
raumens srityje. Be to, gali skaudėti palpuojant klubinės skiauterės<br />
viduryje. Skausmas gali plisti iš slankstelių facetinių sąnarių arba diskų<br />
dėl jų apkrovos ties tiesiamojo nugaros raumens prisitvirtinimo ar<br />
pabaigos vietomis.<br />
Sėdmens raumenys ir kriaušinis raumuo yra parodyti 1.6<br />
paveiksle. Sėdmens raumenys palaiko, stabilizuoja ir mobilizuoja<br />
klubus bei apatines galūnes dubens ir liemens atžvilgiu. Skausmas iš<br />
juosmens ir kryžmens sričių turbūt dažniausiai plinta į vidurines<br />
sėdmens raumenų, kurie iš viršaus dengia kriaušinį raumenį, dalis<br />
(sėdmenis). Giliai palpuojant, nustatomas lokalizuotas, skausmingas<br />
raumenų sukietėjimas. Dėl stambaus didžiojo sėdmeninio raumens,<br />
kurio skaidulos eina paraleliai (dėl to nėra atskiriamos) kaip kriaušinio,<br />
palpuojant neįmanoma nustatyti, ar pats kriaušinis raumuo<br />
skausmingas. Todėl nelengva nustatyti kriaušinio raumens sindromą. Jį<br />
reikėtų dėmesingai atskirti nuo žymiai dažniau pasitaikančios<br />
diskogeninės kilmės sėdmens nervo radikulopatijos. Kriaušinio<br />
raumens (m. piriformis) sindromas gali pasireikšti dėl raumens<br />
randėjimo po traumos, nukritus ant užpakalio arba po dubens arba<br />
klubo operacijų. Magnetinio rezonanso tomografija leidžia nustatyti<br />
sėdimojo nervo suspaudimą kriaušiniu raumeniu.
Juosmeniniai nervai perduoda sensorinius ir motorinius impulsus iš<br />
apatinių galūnių, tačiau buvę arba esami centrinės ar periferinės nervų<br />
sistemos sutrikimai taip pat turi įtakos jutimams, kūno pusiausvyrai ir<br />
koordinacijai.<br />
Nugaros smegenys baigiasi nugaros smegenų kūgiu ties L2<br />
slankstelio viršutiniu kraštu. Juosmeninėje ir kryžmeninėje stuburo<br />
dalyse yra dorsalinės, arba užpakalinės šaknelės, kuriomis eina<br />
aferentinės sensorinės skaidulos, ir užpakalinių šaknelių ganglijai, ir<br />
ventralinės, arba priekinės šaknelės, kuriomis eina eferentinės<br />
motorinės skaidulos. Priekinės ir užpakalinės šaknelės susilieja. Taip<br />
dorsolumbalinėje srityje susiformavę nerviniai pluoštai leidžiasi beveik<br />
vertikaliai ir sudaro arklio uodegą (cauda equina) iki pat atitinkamų<br />
nervų šaknelių kanalų, pro kuriuos išeina iš stuburo. Juntamąsias<br />
skaidulas sudaro:<br />
• didelės A tipo skaidulos, kurios greitai praleidžia lietimo, spaudimo<br />
ir proprioreceptorinius impulsus;<br />
• mažesnės B tipo skaidulos, lėčiau praleidžiančios skausminius ir<br />
temperatūros impulsus;<br />
• mažos nemielinizuotos C tipo skaidulos, perduodančios skausmo<br />
impulsus.<br />
Sensorinės nervų šaknelių skaidulos perduoda impulsus iš<br />
atitinkamų periferinių nervų, sklerotomų ir dermatomų (žr. 2.12 pav.<br />
50 psl.). Kiekvieną dermatomą inervuoja atskira nervinė šaknelė,<br />
tačiau skirtingi dermatomai sueina tose pačiose vietose, kitaip tariant,<br />
vieni kitus tarsi „užkloja“. Be to, jų yra daug variacijų. Dauguma<br />
radikulopatijų, ypač tos, kurios lemia nugaros skausmus ar išialgiją,<br />
išsivysto dėl tarpslankstelinių diskų patologijos ir nervų šaknelių<br />
kompresijos (1.7 pav.). Panašios kompresijos atvejais, pavyzdžiui, dėl<br />
to paties disko išvaržų, radikulopatijų klinika gali labai skirtis. Nervų<br />
šaknelių suspaudimas gali pasireikšti sensorinių funkcijų sutrikimais,<br />
rečiau – ir sensorikos, ir motorikos sutrikimais, kartais – tik motorine<br />
disfunkcija, pavyzdžiui, objektyvaus ištyrimo metu gali būti<br />
nustatoma „nusvirusios pėdos“ eisena arba akivaizdus raumenų<br />
silpnumas. Disfunkcijos mastas ir sunkumas priklauso nuo<br />
kompresijos laipsnio bei trukmės.<br />
21
22<br />
Nervinė šaknelė<br />
Skausmas<br />
Tirpimas<br />
Raumenų<br />
silpnumas<br />
Patikrinimo<br />
tyrimas<br />
Reeksai<br />
Keturgalvio raumens<br />
ištiesimas<br />
Pritūpimas ir<br />
atsistojimas<br />
L4 L5 S1<br />
Susilpnėjęs kelio<br />
girnelės reeksas<br />
Pėdos ir kojos<br />
nykščio tiesimas<br />
Vaikščiojimas<br />
ant kulnų<br />
Nėra patikimo testo<br />
Pėdos ir kojos<br />
nykščio lenkimas<br />
Vaikščiojimas<br />
pirštų galais<br />
Susilpnėjęs Achilo<br />
sausgyslės reeksas<br />
1.7 pav. Dažniausiai pasitaikančių radikulopatijų dėl L4, L5 ir S1<br />
nervų šaknelių suspaudimo sindromai.<br />
Kai užpakalinių šaknelių ganglijų ląstelės perduoda skausmo<br />
impulsus, nugaros smegenų dorsaliniuose raguose atpalaiduojama<br />
substancija P ir kiti neuropeptidai. Juosmens srityje simpatinės<br />
aferentinės nervinės skaidulos pereina 4–6 simpatinius ganglijus<br />
kiekvienoje stuburo slankstelių pusėje iš priekio ir su ventraline<br />
(priekine) šaknele patenka į nugaros smegenis. Aferentinės simpatinės
skaidulos sąveikauja su dorsalinių ganglijų ląstelėmis, o eferentinės<br />
skaidulos, išėjusios iš simpatinių ganglijų, kartu su sensorinėmis ir<br />
motorinėmis skaidulomis pasiekia įvairius efektorinius organus,<br />
pavyzdžiui, kraujagysles, prakaito liaukas. Postganglinių simpatinių<br />
skaidulų aksonai yra autonomiškos adrenerginės skaidulos,<br />
sąveikaujančios su α receptoriais (lemia odos ir raumenų kraujagyslių<br />
susitraukimą ša<strong>lt</strong>oje aplinkoje, dėl streso ar Raynaudo fenomeno) ir β<br />
receptoriais (skatina prakaitavimą, plečia kraujagysles – taip fizinio<br />
krūvio metu palaikoma kūno temperatūra ir užtikrinama kraujo tėkmė į<br />
raumenis).<br />
Pačių nervų šaknelių arba ganglijų kompresija nesukelia skausmo,<br />
tačiau sutrikdo ir sensorinę, ir motorinę funkciją. Be to, šaknelių ir/arba<br />
ganglijų suspaudimas bei gretimų raiščių arba sąnarių uždegimas<br />
nesukelia substancijos P ir kitų skausminį stimulą perduodant<br />
dalyvaujančių citokinų atsipalaidavimo.<br />
Dėl disko patologijos atsiradusi sensorinė disfunkcija paprastai<br />
pasireiškia gana specifiškai tam tikruose dermatomuose.<br />
Sklerotominis, arba gilusis, skausmas plinta difuziškai ir neatkartoja<br />
klasikinių dermatomų. Kliniškai vertinti nervų šaknelių pakenkimą<br />
gali būti sudėtinga tais atvejais, kai buvusi ar esama nervų sistemos<br />
patologija turi įtakos ligos pasireiškimui. Kartais prireikia<br />
papildomų elektrodiagnostinių tyrimų ar kitų testų. L1-L2 diskų<br />
pakenkimų pasitaiko retai, todėl nugaros smegenų kūgio kompresijos<br />
požymiai priskiriami „raudonosioms vėliavoms“ (skaitykite 2.1<br />
lentelę 33 psl.) ne tik dėl galimų neurologinių komplikacijų<br />
sunkumo, bet ir dėl to, kad viena iš galimų kompresijos priežasčių<br />
yra navikai.<br />
Kraujagyslės. Nugaros srities aprūpinimas krauju klinikinėje<br />
praktikoje yra vertinamas prieš operaciją arba jeigu krešulys arterinėje<br />
sistemoje sukėlė avaskulinę nekrozę.<br />
Porinės arterijos, atsišakojančios iš aortos nugarinėje jos pusėje,<br />
aprūpina krauju juosmens slankstelius ir gretimus nugaros raumenis.<br />
Kiekvieno slankstelio užpakalinę dalį maitina keturios arterijos, kurios<br />
per tarpslankstelines angas pasiekia du gretimus slankstelius. Veninę<br />
sistemą daugiausia sudaro susijungę epiduriniai kanalėliai be vožtuvų.<br />
23
24<br />
Iš jų kraujas nuteka į tarpšonkaulines ir juosmenines venas. Minėti<br />
veniniai kanalėliai apsaugo nugaros smegenis ir arklio uodegą nuo<br />
smūgių, nes pasižymi smūgius švelninančiomis savybėmis.<br />
Įgimtos ir raidos anomalijos<br />
Nors žmogaus nugara yra labai sumaniai suprojektuota ir gali lengvai<br />
prisitaikyti prie įvairių laikysenos pasikeitimų, kai kurie jos struktūros<br />
elementai sudaro sąlygas nusidėvėjimui ir traumoms. Be to, ne visada<br />
nugara tinkamai susiformuoja iki gimimo arba atsiranda raidos<br />
anomalijų.<br />
Raiščiai, sausgyslės ir fascijos. Žmogaus genuose užprogramuoti<br />
individo skirtumai, įskaitant kaulų, raumenų, nervų, imuninės sistemos,<br />
kraujagyslių struktūrą, atsako į uždegimą ar traumą procesus. Atskirų<br />
individų raiščiai ir sausgyslės skiriasi, struktūra pritaikyta atlikti tam<br />
tikras užduotis. Raiščiai jungiasi tarpusavyje ir palaiko įvairias griaučių<br />
dalis. Kai kurie raiščiai, pavyzdžiui, priekinis išilginis, yra stambūs,<br />
tvirti, mažai lankstūs. Kitus, pavyzdžiui, ge<strong>lt</strong>onuosius raiščius, sudaro<br />
elastinės skaidulos, kurios užtikrina lankstumą. Visi raiščiai, sausgyslės<br />
ir fascijos sudaro tam tikrą atramą atliekant tikslingus tos anatominės<br />
srities judesius ir juos stabilizuoja.<br />
Nepakitę raiščiai, sausgyslės bei fascijos fizinio krūvio metu nėra<br />
pertempiami, nors leidžia atlikti gana didelės amplitudės judesius.<br />
Pavyzdžiui, padidėjęs raiščių laisvumas (sąnarių hipermobilumo<br />
sindromas) ir kolageno defektai (pvz., Ehlers-Danlos arba Marfano<br />
sindromas) padidina sąnarių pažeidimo, stuburo sąnarių susidėvėjimo,<br />
panirimų ir degeneracinių pokyčių tikimybę, nes dėl šių pokyčių<br />
žmonės, kurie užsiima įprasta fizine veikla, dažniau patiria traumų.<br />
Tokie žmonės patiria daugiau traumų atlikdami tempimo pratimus,<br />
pavyzdžiui, jogos, gimnastikos, ar šokdami baletą. Dėl sąnarių<br />
laisvumo gali išsivystyti skoliozė, kurią apsunkina slankstelių<br />
struktūros anomalijos, jeigu jų yra. Kai padidėjęs sąnarių laisvumas,<br />
didėja spondilolistezės rizika ir gali išsivystyti facetinių sąnarių<br />
artropatija ir/arba spinalinė stenozė.
1.8 pav.<br />
Scheuermano liga:<br />
avaskulinė<br />
slankstelių kūnų<br />
apofizinių žiedų<br />
nekrozė<br />
Scheuermano liga (juvenilinė kifozė arba osteochondromatozė) (1.8<br />
pav.) spontaniškai pasireiškia paaugliams augimo šuolio metu. Ši liga<br />
dažniau pasitaiko mergaitėms negu berniukams. Dėl patologinių slankstelių<br />
kremzlės ir kaulo pokyčių bei nekrozės gijimo fazės metu atsiranda galinių<br />
plokštelių pakitimų. Radiologiškai gana aiškiai matomos Šmorlio išvaržos,<br />
susiaurėję tarpslanksteliniai tarpai, priekinės kaulinės išaugos, kai kuriais<br />
atvejais – kelių slankstelių susiliejimas. Scheuermano liga sergantys vaikai<br />
gali niekuo nesiskųsti, kartais nurodomas įvairaus laipsnio diskomfortas,<br />
nustatoma kifotinė laikysena. Kifotinės laikysenos lankas dažniausiai<br />
prasideda ties T7-T9, todėl kartais ši patologija gali būti painiojama su<br />
kifoze dėl osteoporozinių lūžių (arba abi būklės pasireiškia kartu).<br />
Spina bifida retai sukelia nugaros skausmus, tačiau dėl šios būklės<br />
neapsaugotos nervinės šaknelės gali būti suspaudžiamos ties arklio uodega,<br />
kai labai smarkiai ištiesiama nugara – nėra slankstelių kaulinių plokštelių,<br />
kurios normos atveju dengia ir apsaugo nervines struktūras.<br />
25
26<br />
Nugaros rigidiškumas<br />
Dėl įgimtų nugaros anomalijų ar įgytų struktūrinių pokyčių, kurie<br />
sutrikdo stuburo judesius, labiau apkraunami aukščiau ir žemiau esantys<br />
tarpslanksteliniai diskai bei tie stuburo segmentai, kurių judesiai lieka<br />
nesuvaržyti. Tų diskų žiediniai ir kiti gretimi raiščiai, galinės plokštelės ir<br />
facetiniai sąnariai greičiau nusidėvi, degeneruoja, juose išsivysto antrinė<br />
artrozė.<br />
1.9 pav. Juosmeninės dalies stuburo slankstelių susiliejimas, dėl kurio<br />
nugara tapo rigidiška. Rentgenogramoje matoma priekinio išilginio<br />
raiščio kaulinė fuzija. Rodykle pažymėtas kaulinis išsikišimas į priekį<br />
tarp gretimų slankstelių
Dėl diskų degeneracinių procesų bei antrinio osteofitų formavimosi<br />
arba įgimto, potrauminės ar gydomosios stuburo slankstelių fuzijos (1.9<br />
pav.) tam tikri stuburo slankstelių segmentai tampa rigidiški.<br />
Ankilozuojantis spondilitas ir diseminuota idiopatinė kaulų hiperostozė<br />
(DIKH) gali riboti tam tikrų nugaros segmentų judesius. Pažeidimas<br />
gali būti difuzinis; jo apimtis priklauso nuo išilginių bei perianuliarinių<br />
raiščių osifikacijos, fuzijos ir raumenų spazmų. Tokiais atvejais vietose,<br />
kuriose slanksteliai juda vienas kito atžvilgiu, yra didesnė nusidėvėjimo<br />
rizika. Tiriant ligonį, nustatomi riboti judesiai ir išlyginta juosmens<br />
lordozė.<br />
Spinalinė stenozė<br />
Spinalinė stenozė (1.10 pav.) ir/arba tarpslankstelinių angų, pro kurias<br />
išeina nugaros nervai, stenozė gali būti įgimta, pirminė, arba antrinė,<br />
atsiradusi dėl spondilolistezės (plačiau skaitykite 10 psl.), tarpslankstelinių<br />
diskų išvaržos, raiščių osifikacijos ir sustorėjimo arba dėl kelių priežasčių.<br />
Apibrėžiant galimus nugaros skausmo etiologinius veiksnius, radiologiniais<br />
tyrimais patvirtinta spinalinė stenozė laikoma skausmo priežastimi. Nors<br />
tokia galimybė neatmestina, tačiau labiau tikėtina, kad spinalinė stenozė<br />
yra tik susijęs radinys, o nugaros skausmus lemia tiriamojoje arba<br />
gretimose srityse radiologiškai nustatomi osteofitai.<br />
Kliniškai reikšmingai spinalinei stenozei būdinga neurogeninė<br />
(pseudo) klaudikacija, bet jos simptomai ne visada susiję su nugaros<br />
skausmu. Panašūs simptomai, tačiau juntami tik vienoje pusėje, gali būti<br />
dėl nervų šaknelių kanalo stenozės. Kojų skausmas, sunkumas,<br />
sustingimas, tirpimas, jutimo sutrikimai – tai klasikiniai neurogeninės<br />
klaudikacijos simptomai, kuriuos žmogus pradeda justi pastovėjęs arba<br />
tam tikrą laiką pavaikščiojęs. Pojūčiai palengvėja, 2–5 minutes pasėdėjus<br />
ar pagulėjus, kartais užtenka pasilenkti į priekį. Kraujagyslinės<br />
klaudikacijos simptomai, skirtingai – praeina ramiai stovint, sėdint arba<br />
gulint, kol atsikuria kojų aprūpinimas krauju. Kai spinalinės stenozės<br />
atveju nustatoma neurogeninė klaudikacija, požymius lemia nervų<br />
kompresija arklio uodegos srityje arba nervų šaknelių kanaluose, žmogui<br />
stovint. Neurogeninės klaudikacijos požymiai priklauso nuo žmogaus<br />
laikysenos ir klaudikacijos trukmės, o fizinis aktyvumas ar panaudojamos<br />
jėgos dydis įtakos neturi.<br />
27
28<br />
(a) (b)<br />
(c) (d)<br />
(e) (f)<br />
1.10 pav. Spinalinė stenozė juosmens srityje: (a) nepakitusi slankstelio<br />
anga; (b) įgimta arba dėl sutrikusios slankstelio raidos atsiradusi<br />
angos stenozė; (c) degeneracinė stenozė; (d) įgimta arba dėl sutrikusios<br />
slankstelio raidos atsiradusi angos stenozė su tarpslankstelinio disko<br />
išvarža; (e) degeneracinė stenozė su disko išvarža; (f) įgimta arba dėl<br />
sutrikusio slankstelio vystymosi ir degeneracijos atsiradusi angos<br />
stenozė.<br />
Pacientai, kuriems nustatoma spinalinė stenozė, gali justi maudulį<br />
nugaroje ir/arba skausmą ar sustingimą keičiant kūno padėtį. Šie simptomai<br />
paprastai atsiranda dėl patologijos juosmens arba kryžmens srityje, o ne dėl<br />
spinalinės stenozės. Įtariant kraujagyslinę klaudikaciją, verta patikrinti<br />
pulsą apatinėse galūnėse, ypač nugarinės pėdos arterijos (a. dorsalis pedis)<br />
ir užpakalinės blauzdos arterijos (a. tibialis posterior). Nederėtų užmiršti,
kad tam pačiam ligoniui vienu metu gali būti abi patologijos – ir spinalinė<br />
stenozė, ir arteriosklerozė. Spinalinė stenozė dažniausiai pasitaiko vyresnio<br />
amžiaus žmonėms, kurių nurodomus simptomus gali sunkinti ir gydytoją<br />
klaidinti įvairios kitos būklės, pavyzdžiui:<br />
• periferinių arterijų sklerozė<br />
• buvusi arba esama išialgija<br />
• klubo ar kelio osteoartritas<br />
• periferinės neuropatijos<br />
• Pageto liga<br />
• nugaros smegenų navikai<br />
Todėl aiški spinalinės stenozės diferencinė diagnostika priklauso ne tik<br />
nuo radiologinių radinių. Planuojant chirurginę intervenciją, būtina įvertinti<br />
skausmą, funkcijos sutrikimus, kitus klinikinius požymius, atidžiai ištirti<br />
nervų sistemą. Tačiau nustačius žarnyno, šlapimo pūslės ar lytinės<br />
funkcijos sutrikimų arba radus motorinę disfunkciją operuoti reikia<br />
nedelsiant.<br />
Traumos<br />
Kaulų lūžiai. Paprastai juosmens kaulai lūžta patyrus traumą, juos<br />
nustatyti nesudėtinga. Netrauminiai slankstelių kompresiniai lūžiai, kaip<br />
osteoporozės komplikacija, pasitaiko rečiau, tokie pacientai gali nejusti<br />
skausmo. Retkarčiais dėl osteoporozės sulūžta kaklinės stuburo dalies<br />
slanksteliai. Osteoporoziniai kompresiniai slankstelių lūžiai apatinėje<br />
juosmens dalyje pasitaiko rečiau nei viršutinėje juosmens ar krūtininėje<br />
dalyse.<br />
Skausmas uodegikaulio srityje, kokcigodinija, gali būti juntamas lūžus<br />
uodegikauliui (žr. 1.6 pav. 19 psl.) dėl traumos, dažniausiai visu svoriu kritus<br />
ant užpakalio. Tokiu atveju gali būti reikšmingai pažeisti ir kryžmensuodegikaulio<br />
srities audiniai, ir sėdynkaulio gumburo. Kartais kokcigodinija<br />
pasitaiko dėl gimdymo traumų, esant perianalinei disfunkcijai, arba dėl<br />
tarpslankstelinio disko išvaržos pagal vidurio liniją. Skausmas atsiranda<br />
staiga, iš pradžių jis juntamas ties uodegikauliu ir apatine kryžkaulio dalimi.<br />
Skausmą išprovokuoja sėdima padėtis arba padėties keitimas. Tačiau<br />
palpuojant uodegikaulio srityje skausmingumas gali būti nustatomas ir dėl<br />
mažos poodinės uodegikaulio bursos uždegimo. Daugeliu atvejų kryžmens-<br />
29
30<br />
uodegikaulio srities skausmą nesunku numalšinti – vieną kartą suleidus<br />
kortikosteroidų su anestetiku.<br />
Netraumine kokcigodinija, ypač tais atvejais, kai skausmą sukelia ne<br />
palpacija, o uodegikaulio judesiai, gali pasireikšti kryžmens nervinio<br />
rezginio uždegimas (pleksitas) arba kitos dubens audinių ligos, navikai.<br />
Minkštųjų audinių traumos. Svarbiausi trauminiai veiksniai, dėl kurių<br />
atsiranda nugaros skausmai, yra minkštųjų audinių traumos. Gali būti<br />
sunku įvertinti skausmo priežastis ir tiksliai nustatyti, kurie audiniai<br />
pažeisti. Dažniausiai pažeidžiami raiščiai, tarpslanksteliniai facetiniai<br />
sąnariai, tarpslanksteliniai diskai ir nervų šaknelės. Stuburo lenkiamųjų<br />
judesių metu suspaudžiamos priekinės fibrozinio žiedo skaidulos, o<br />
užpakalinės ištempiamos. 80 % sukamųjų judesių krūvio tenka fibroziniam<br />
žiedui ir facetiniams sąnariams. Kai stuburas lenkiamas į priekį, padidėja<br />
facetinių sąnarių sąnarinis tarpas, labiau spaudžiamas fibrozinis žiedas,<br />
didėja disko plyšimų rizika. Vyresniame amžiuje arba dėl buvusių traumų<br />
minkštiminiame branduolys netenka vandens, tampa standesnis, fibrozinis<br />
žiedas taip pat praranda elastingumą, todėl padidėja tarpslankstelinių diskų<br />
pažeidimo pavojus. Kai ligonis kreipiasi dėl neurologinės disfunkcijos,<br />
nustatyti, kurio segmento nervinės šaknelės yra pažeistos, nėra sudėtinga,<br />
tačiau tiksliai įvertinti pažeidimo lokalizaciją, t.y. kur įvyko trauma ir<br />
suspaustas nervas, gali būti sunku.<br />
Audinių gijimo procesą sudaro trys fazės:<br />
• Uždegiminių reiškinių traumuotuose audiniuose pasibaigimas, pavyzdžiui,<br />
lokalizuotos edemos, hematomos, pažeistų audinių dalių reabsorbcija<br />
• Pažeistų audinių atkūrimas<br />
• Audinių remodeliacija iki įprastinės struktūros.<br />
Pirmosios dvi fazės užtikrina struktūrų atkūrimą, tačiau dėl neefektyvios<br />
remodeliacijos gali išlikti audinių funkcinių pokyčių.<br />
Nugaros srityje gali būti juntamas skausmas, kuris plinta iš kitų vietų,<br />
dėl kitų minkštųjų audinių pažeidimo, pavyzdžiui:<br />
• kraujagyslių pažeidimo (aortos aneurizmos arba disekacijos)<br />
• inkstų ligų (karcinomos arba akmenligės)<br />
• ginekologinės patologijos (gimdos karcinomos, dubens uždegimo ar<br />
endometriozės)<br />
• kasos ligų (pankreatito, kasos navikų).
Svarbiausi teiginiai apie nugaros skausmo priežastis:<br />
• Nugaros skausmas – tai „psichosomatinis“ pojūtis, nes bet kuris<br />
somatinis skausmas pirmiausia patiriamas psichikos lygmeniu,<br />
individas tik vėliau jį išreiškia ir atitinkamai į jį reaguoja.<br />
• Vyresniems nei 50 metų pacientams, atlikus radiologinius tyrimus,<br />
labai dažnai nustatoma spinalinė stenozė, facetinių sąnarių artrozinių<br />
pakitimų, tarpslankstelinių diskų išvaržų, tačiau šie radiologiniai<br />
požymiai menkai susiję su nurodomais simptomais.<br />
• Kriaušinio raumens skausmingumas – palpuojant giliau nei didysis<br />
sėdmens raumuo nustatoma ribota skausminga sritis. Tai „trigerinis<br />
taškas“, kuris dažniausiai atspindi didžiojo sėdmeninio raumens<br />
skausmą, o ne sėdimojo nervo sindromą dėl kriaušinio raumens<br />
patologijos.<br />
• Facetinių sąnarių artritas ir šlaunikaulio didžiojo gūbrio bursos<br />
dirginimas – abi ligos gali pasireikšti į sėdimojo nervo sindromą<br />
panašiais požymiais.<br />
Literatūra<br />
Cailliet R. Miscellaneous low back<br />
conditions relating to pain and disability. In:<br />
Low Back Pain Syndrome, 5 th edn.<br />
Philadelphia: FA Davis, 1995.<br />
Calin A, Taurog J, eds. The<br />
Spondylarthritides. Oxford: Oxford<br />
University Press, 1998.<br />
Guanciale A, Dillin W, Watkins R. Back<br />
pain in children and adolescents. In:<br />
Herkowitz Hn, Garfin SR, Balderston RA<br />
et al., eds. Rothman-Simeone: The Spine,<br />
4 th edn. Philadelphia: WB Saunders,<br />
1999:187–220.<br />
Swezey RL, ed. Low Back Pain. Phys Med<br />
Rehabil Clin N Am 1998;9:309–523.<br />
Wiesel SW, Weinstein JN, Herkowitz H et<br />
al., eds. Lumbar spinal stenosis. Ch 9 in:<br />
The Lumbar Spine, 2 nd edn. Philadelphia:<br />
ISSLS / WB Saunders, 1996:711–81.<br />
31
32<br />
2 Klinikinis įvertinimas<br />
Sutikus nugaros skausmais besiskundžiantį pacientą, svarbu iškart įvertinti jo<br />
elgesį, eiseną, vos praveria kabineto duris. Reikėtų dėmesingai stebėti, kaip jis<br />
atsisėda, atsistoja, kaip eina iki apžiūros kambario. Jeigu pacientas prieš susitikimą<br />
su gydytoju neužpildė savo būklės ir šeimos istorijos formos bei skausmo skalių<br />
(žr. žemiau), paprašykite tai padaryti. Daug svarbios informacijos galima gauti<br />
gydytojo kabinete, atidžiai stebint, kaip pacientas nusirengia ir apsirengia po<br />
apžiūros. Papildomų duomenų suteikia objektyvus fizinis ištyrimas.<br />
Tyrimo mastas priklauso nuo nugaros skausmo sunkumo ir trukmės. Tiriant<br />
reikėtų išsiaiškinti gretutines sistemines ligas, fizinio aktyvumo lygį, darbo<br />
sąlygas, poilsio. Svarbu sužinoti psichologines problemas, ar rūko, ar vartoja<br />
alkoholį, galbūt yra priklausomas nuo skausmą malšinančių vaistų. Tiek pirmo,<br />
tiek kartotinų apsilankymų metu atliekant fizinį ištyrimą svarbu paprašyti<br />
pacientą pakankamai nusirengti, kad būtų galima pastebėti reikšmingus<br />
požymius, pavyzdžiui, venų varikozes, edemą, raumenų atrofiją, randus (ypač<br />
pooperacinius nugaros srityje). Žinoma, gydytojo laikas ir ištekliai yra riboti,<br />
todėl juos naudoti reikėtų efektyviai. Pavyzdžiui, jauną suaugusį pacientą, kuris<br />
nurodo, kad pasitempė nugarą ir junta vidutinio stiprumo skausmą, tačiau<br />
išialgijos požymių nėra, galima ištirti žymiai greičiau.<br />
Kartais pirminio tyrimo rezu<strong>lt</strong>atai nesutampa su skundais ar ligos požymiais.<br />
Simuliavimą reikėtų įtarti tada, kai, pavyzdžiui, žmogus teigia, kad gulėdamas<br />
ant nugaros negali pake<strong>lt</strong>i ištiestos kojos, tačiau nesunkiai atsisėda iš gulimos<br />
padėties. Gali pasitaikyti ir kitokių bandymų apgauti arba tai gali būti<br />
„bylinėjimosi neurozė“.<br />
„Raudonosios vėliavos“<br />
Atliekant pirminį tyrimą, svarbu nepraleisti nė vieno požymio,<br />
kuris priskiriamas „raudonųjų vėliavų“ kategorijai. Tai rimtų ligų (žr.<br />
2.1 lentelę), kurios turi įtakos nugaros skausmo gydymui, požymiai.<br />
Kai kuriais atvejais morfologinių nugaros struktūros pokyčių gali<br />
pasitaikyti dėl retos patologijos, pavyzdžiui, akromegalijos,<br />
ochronozės (alkaptonurijos) arba dėl retų manifestacijų tokių ligų,<br />
kuriomis sergama santykinai dažnai, sakykim, podagra.
2.1 LENTELė<br />
„Raudonosios vėliavos“ – požymiai, kurie rodo rimtus sveikatos<br />
sutrikimus<br />
Būklė Anamnezės duomenys Objektyvaus tyrimo<br />
rezu<strong>lt</strong>atai<br />
Tikėtinas<br />
lūžis<br />
Tikėtina<br />
onkologinė<br />
liga arba<br />
infekcija<br />
Tikėtinas<br />
arklio<br />
uodegos<br />
(cauda<br />
equina)<br />
sindromas<br />
• Didžioji trauma<br />
(automobilio avarija;<br />
kritimas iš didelio aukščio)<br />
• Mažoji trauma arba ke<strong>lt</strong>as<br />
sunkus daiktas, ypač<br />
vyresniems pacientams,<br />
kurie gali sirgti osteoporoze<br />
• Amžius >50 m. arba
34<br />
Ligos ir šeiminė anamnezė<br />
Reikia surinkti anamnezę apie nugaros ir kitas ortopedines problemas,<br />
svarbu sužinoti apie patirtas traumas, sužalojimus, kitas ligas. Reikėtų<br />
išsiaiškinti, koks gydymas taikytas, ar buvo efektyvus, kokius vaistus vartojo<br />
anksčiau ir kokius vartoja; apie nepageidaujamas reakcijas, jeigu tokių<br />
pasitaikė. Tikėtina, kad apie anksčiau taikytas efektyvias gydymo priemones<br />
pacientas turi išankstinę nuomonę, kurios tvirtai laikysis. Be to, sudarant<br />
gydymo planą, verta prisiminti, kad šiais laikais daug pacientų (jeigu ne<br />
dauguma) mėgsta vadovautis draugų, šeimos patarimais, reklaminėmis<br />
žinutėmis, internete perskaityta informacija.<br />
Skausmo intensyvumas<br />
Labai naudinga paprašyti pacientą užpildyti nusiskundimų lapą arba kitokį<br />
sisteminį klausimyną, schemoje pažymėti skausmo lokalizaciją. Skausmo<br />
intensyvumą nesudėtinga įvertinti pagal vizualinę analoginę skausmo skalę<br />
(VAS) – tai horizontali 10 cm linija, kurioje 0 reiškia „nėra skausmo“, 10 –<br />
didžiausias patirtas skausmas (2.1 pav.). Pagal VAS skalę galima įvertinti ir<br />
skausmo dinamiką, kai pacientas lankosi kartotinai. Papildomos schemos,<br />
kuriose pacientas gali pažymėti įvairias skausmo charakteristikas, gali padėti<br />
nustatyti skausmo etiologiją (2.2 pav.). Minėti du testai patys paprasčiausi, jie<br />
atima mažiausiai laiko, tad pacientai juos noriai atlieka.<br />
Fizinį pajėgumą, skausmo suvokimo lygį bei jo įtaką fiziniam,<br />
psichologiniam ir socioekonominiam funkcionavimui detaliau ištirti galima<br />
naudojantis bet kuriuo išsamiu įvairaus sudėtingumo klausimynu, pavyzdžiui:<br />
• Oswestry nugaros skausmo negalios klausimynas (angl. the Oswestry Low<br />
Back Pain Disability Questionnaire), kurį sudaro dešimt trumpų klausimų<br />
su šešiais galimais atsakymais.<br />
• Kvebeko nugaros skausmo negalios skalė (angl. the Quebec Back Pain<br />
Disability Scale). Ją sudaro 20 trumpų klausimų, į kuriuos atsakydamas<br />
pacientas pasirenka nuo 0 iki 5 priklausomai nuo skausmo, jo nulemto<br />
nedarbingumo bei psichologinės būsenos.<br />
• Rolando-Morriso negalios klausimynas (angl. the Roland-Morris Disability<br />
Questionnaire), kurį sudaro 24 klausimai ir vertikalus penkių balų<br />
„skausmo termometras“. Pacientas nurodo skausmo charakteristikas,<br />
negalios laipsnį ir psichologinę būseną (2.2 lentelė).<br />
Minėti testai gali būti taikomi siekiant įvertinti paciento būklės dinamiką.
• Skalėje nuo 0 iki 10 pažymėkite skaičių, kuris labiausiai atitinka jūsų skausmo lygį.<br />
Nėra<br />
skausmo<br />
Varginamas<br />
skausmas<br />
Nepakeliamas<br />
skausmas<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
• Kokio stiprumo skausmą jutote paskutinę savaitę? Žemiau esančioje linijoje<br />
pažymėkite tašką, kuris tiksliausiai nurodytų jūsų patirtą skausmą:<br />
Nėra<br />
skausmo<br />
Stipriausias,<br />
koks tik gali būti<br />
2.1 pav. Vizualinių analoginių skausmo skalių (VAS), pagal kurias<br />
galima nustatyti skausmo intensyvumą, pavyzdžiai<br />
Skausmo trukmė<br />
Jeigu nenustatoma „raudonųjų vėliavų“ požymių, o skausmą pavyksta<br />
numalšinti, tiriant ligonį reikia išsiaiškinti ne tik skausmo intensyvumą,<br />
neurologinius sutrikimus ir fizinio aktyvumo ribojimo laipsnį. Svarbu<br />
sužinoti, kiek laiko pacientas junta simptomus. Diagnostikai ir gydymui<br />
reikšmingas nugaros skausmo epizodų suskirstymas pagal skausmo<br />
trukmę:<br />
• ūminis, kai skausmas trunka mažiau negu keturias savaites<br />
• poūmis, trunkantis 4–12 savaičių<br />
• lėtinis, kuris vargina daugiau negu 12 savaičių.<br />
Informaciją, gautą pirminio ištyrimo metu, bei visų atliktų tyrimų<br />
rezu<strong>lt</strong>atus būtina įvertinti atsižvelgiant į simptomų trukmę.<br />
Psichologinis įvertinimas<br />
Psichologiniai veiksniai gali neturėti reikšmės prognozei, tačiau kai<br />
kuriais atvejais būtent nuo psichologinių faktorių priklauso, ar ligonis vėl<br />
galės visavertiškai funkcionuoti. Kuo ilgiau vargina nugaros skausmas, tuo<br />
didesnė psichologinių veiksnių įtaka.<br />
35
Vardas :...........................................................<br />
Data :.......................................<br />
Naudodamiesi žemiau pateiktais simboliais, pažymėkite vietas, kuriose juntate nurodytus pojūčius.<br />
Pažymėkite visas pažeistas kūno vietas.<br />
Badymas adatėlėmis<br />
Duriantis<br />
Skausmas Tirpimas arba smeigtukais Deginimas skausmas<br />
Kita<br />
==== XXXX / /// .........<br />
Dešinės pusės išialgija<br />
36 2.2 pav. Paciento su dešinės pusės S1 išialgija skausmo schema
2.2 LENTELė<br />
„Raudonosios vėliavos“ – požymiai, kurie rodo rimtus sveikatos<br />
sutrikimus<br />
Rolando-Morriso negalios klausimynas<br />
Paciento vardas: ________________ Ligos istorija: _______ Data: ________<br />
Klausimyno pildymo taisyklės: kai skauda nugarą, Jums gali būti<br />
sunku atlikti užduotis, kurias įprastai atliekate be vargo. Pažymėkite tik<br />
tuos teiginius, kurie nusako dabartinę būseną.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo daugiausiai laiko praleidžiu namie.<br />
[ ] Norėdamas rasti patogią kūno padėtį, dažnai ją keičiu.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo vaikštau žymiai lėčiau nei įprastai.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo nustojau tvarkytis namie.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo lipdamas laiptais turiu laikytis už turėklų.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo dažniau atsigulu pailsėti.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo turiu prisilaikyti, kai stoju nuo kėdės.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo prašau kitų žmonių padėti.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo rengiuosi kur kas ilgiau nei įprastai.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo galiu pastovėti tik trumpai.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo stengiuosi nesilenkti ir neklūpėti.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo sunku atsistoti nuo kėdės.<br />
[ ] Man beveik visą laiką skauda nugarą.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo sunku pasiversti lovoje.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo neturiu apetito.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo sunku apsimauti kojines.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo galiu nueiti tik trumpą atstumą.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo prastai miegu.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo, norėdamas(-a) apsirengti, prašau kitų<br />
pagalbos.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo didesnę dienos dalį sėdžiu.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo vengiu sunkių darbų namie.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo pasidariau dirglesnis(-ė) ir ne toks pakantus(-i)<br />
kitiems.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo daug lėčiau lipu laiptais.<br />
[ ] Dėl nugaros skausmo didžiąją laiko dalį praleidžiu lovoje.<br />
Iš viso pažymėta: ________________ Pagerėjimas: ______ %<br />
37
38<br />
Pagal įvairius testus funkcijų lygį, kognityvinius elgesio aspektus<br />
(pavyzdžiui, ar simptomai tikrai tokio sunkumo, kaip pacientas nurodo) bei<br />
psichologinius sutrikimus galima suskirstyti į grupes ir dokumentuoti.<br />
Šiam tikslui plačiausiai taikomas Minesotos daugiaprofilinis asmenybės<br />
klausimynas (angl. Minnesota Mu<strong>lt</strong>iphasic Personality Inventory, MMPI).<br />
Tai išsamus psichologinis testas, kuriuo nustatoma hipochondrija, depresija<br />
ir isterijos būklė. MMPI leidžia nustatyti psichologinius sutrikimus, kurie<br />
gali lydėti nugaros skausmą arba kitas organinės kilmės ligas.<br />
Nors psichologinė būklė paprastai įvertinama tiriant kliniškai, kartais<br />
prireikia detalesnio vertinimo.<br />
Eisenos įvertinimas<br />
Eiseną galima įvertinti, kol pacientas eina iš vieno kabineto į kitą, tačiau<br />
jeigu jis apsirengęs, kai kurių svarbių požymių galima nepastebėti.<br />
Aiškiausiai pastebima tokia eisena, kai pacientas, vengdamas skausmo,<br />
skaudama koja remiasi labai trumpai. Kai žmogus apsirengęs, sunkiau<br />
pastebėti eisenos pokyčius dėl sutrumpėjusios galūnės ar pėdos pronacijos.<br />
Krypuojama eisena būdinga žmogui, kuris vengia nugaros skausmo,<br />
klubų, kelių pėdų skausmo dėl artrito, periferinės neuropatijos. Tokia<br />
eisena būdinga sergantiems Parkinsono liga, širdies, smegenų ir periferinių<br />
arterijų arterioskleroze, spinaline stenoze, regos sutrikimais, taip pat<br />
besiskundžiantiems bendru silpnumu, nurodantiems nespecifinį skausmą,<br />
tiems, kuriems nustatoma depresijos ar išsekimo požymių.<br />
Vaikščiojimas su lazdele. Jeigu žmogus pasiramsčiuoja lazdele, ji turėtų<br />
būti tokio ilgio (nei per ilga, nei per trumpa), kad perkeldama ją ranka per<br />
alkūnės sąnarį linktų 20–30° kampu. Lazdelės galiukas, kuris remiasi į žemę<br />
arba grindis, turėtų būti guminis ir šiurkštus, kad neslystų ant šlapio<br />
paviršiaus. Be to, reikia atkreipti dėmesį, ar žmogus remiasi lazdele<br />
laikydamas ją priešingoje rankoje negu ta kūno pusė, kurioje junta skausmą.<br />
Šlubavimas. Dažnai pacientai, kuriuos vargina nugaros skausmai,<br />
šlubčioja viena koja. Tai ypač pastebima, kai yra nervų disfunkcija ir<br />
apatinės galūnės silpnumas. Tačiau žmogus gali šlubuoti viena koja ir dėl<br />
kitų priežasčių, pavyzdžiui, pėdos, kulkšnies, kelio ar klubų sąnarių<br />
uždegimo, plokščiapadystės (pes planus), Mortono neuralgijos,<br />
hemiparezės.
Avalynė. Reikia atkreipti dėmesį į avalynę. Aukštakulniai bateliai ir<br />
pernelyg laisvas apavas gali lemti skausmus dėl netinkamos pėdos atramos.<br />
Ergonomika<br />
Tiek gydytojo kabinetas, tiek pacientų apžiūros patalpa puikiausiai tinka<br />
ergonomikos klausimams aptarti. Jeigu pacientui sunku atsisėsti arba<br />
atsistoti nuo kėdės, jeigu matote, kad jis susikūprinęs, susilenkęs ar siekia,<br />
kelia bei neša sunkius daiktus (įrankius, portfelį, rankinę, pa<strong>lt</strong>ą ar<br />
drabužius), reikėtų paaiškinti, kaip išvengti nereikalingo krūvio arba jį<br />
sumažinti. Tokiems pacientams reikėtų paaiškinti ir parodyti kitus galimus<br />
būdus, kaip nusirengti ir apsirengti. Verta išsiaiškinti, kokiomis pozomis<br />
žmogus miega naktį – galbūt reikia pakeisti pagalves, čiužinį. Reikėtų<br />
aptarti ir kitus praktinius klausimus, pavyzdžiui, pasiūlyti naudoti elastinius<br />
batų raištelius arba apsiaunant batus naudoti šaukštą ilga rankena.<br />
Stuburo simetriškumas ir judesiai<br />
Visi stuburo simetriškumą ir judesius lemiantys veiksniai turėtų būti<br />
kruopščiai dokumentuojami, siekiant nustatyti galimą ryšį tarp stuburo<br />
struktūrų ir skausmo bei nugaros iškrypimų.<br />
• Struktūriniai pokyčiai (pvz., skoliozė arba kojų ilgio nevienodumas): iš<br />
esmės nėra ryšio tarp jų ir nugaros skausmo.<br />
• Skausmas yra kintamas veiksnys, jis priklauso nuo intensyvumo ir<br />
paciento judesių.<br />
Stengdamasis išvengti skausmo, pacientas pasirenka „ne tokią<br />
skausmingą“ arba „neskausmingą“ laikyseną, kuri gali paryškinti<br />
struktūrinius pokyčius. Pavyzdžiui, dėl osteoporozinių stuburo krūtininės<br />
dalies slankstelių lūžių pagilėja krūtininė kifozė. Išialgijos lemiama<br />
skoliozė – tai kūno padėtis, kai stengiamasi išvengti skausmo. Skausmą<br />
sukelia disko išvarža, spaudžianti nervines šakneles, kai ligonis pasilenkia į<br />
pažeidimo pusę arba į priekį (2.3 pav.). Tačiau stuburo iškrypimų gali būti<br />
ir dėl mechaninių priežasčių, pavyzdžiui, kai dėl išvaržos susiformuoja<br />
pleišto pavidalo diskas ir „pakeliamasis“ liemuo. 2.4 paveiksle nurodyti<br />
įprasti klinikiniai juosmens slankstelių tarpslankstelinių diskų L3-L4,<br />
L4-L5 ir L5-S1 išvaržų požymiai.<br />
39
40<br />
Nugaros iškrypimų gali atsirasti, kai, esant apatinių galūnių patologijai,<br />
pavyzdžiui, sergant kelio ar klubo sąnario uždegimu, stengiamasi išvengti<br />
skausmo ar diskomforto ir pasikeičia laikysena.<br />
Patarimai dėl ištyrimo. Įvertinus skausmo lokalizaciją (žr. 2.3 lentelę)<br />
ir stuburo simetriškumą, galima gauti naudingos informacijos. Pagal gautą<br />
informaciją galima atskirti tikėtinas skausmo priežastis, tačiau retai<br />
pavyksta nustatyti galutinę diagnozę, išskyrus tuos atvejus, kai specifinis<br />
šaknelinis skausmas nustatomas kartu su atitinkamais sensorikos<br />
sutrikimais.<br />
(a)<br />
(b)<br />
2.3 pav. Skoliozė dėl išialgijos.<br />
Minkštiminio branduolio<br />
išvarža sukelia pažeidimo<br />
pusės kojos (pažymėta)<br />
skausmą. (a) paveikslėlyje<br />
pacientas eina pasviręs į<br />
priešingą pažeidimui pusę, taip<br />
sumažindamas nervų<br />
suspaudimą. (b) paveikslėlyje<br />
pacientas eina pasviręs į<br />
pažeidimo pusę, taip<br />
sumažindamas nervo tempimą<br />
virš išsiveržusio disko
Išvaržos<br />
lokalizacija<br />
L3<br />
L4<br />
L4<br />
L5<br />
S<br />
L3-L4 diskas:<br />
spaudžiamos<br />
L4 segmento<br />
šaknelės<br />
L3<br />
L4<br />
L5<br />
L5<br />
S<br />
L4-L5 diskas:<br />
spaudžiamos<br />
L5 segmento<br />
šaknelės<br />
L5-S1 diskas:<br />
spaudžiamos<br />
S1 segmento<br />
šaknelės<br />
L4<br />
L5<br />
S<br />
S1<br />
Skausmas Tirpimas Raumenų Raumenų<br />
silpnumas atroja<br />
Nugaros apačioje,<br />
klubo srityje,<br />
užpakaliniame<br />
šoniniame šlaunies<br />
paviršiuje,<br />
priekiniame blauzdos<br />
paviršiuje<br />
Ties kryžkauliniu<br />
klubakaulio sąnariu,<br />
klubuose, šoniniame<br />
šlaunies ir blauzdos<br />
paviršiuje<br />
Ties kryžkauliniu<br />
klubakaulio sąnariu,<br />
klubuose,<br />
užpakaliniame<br />
šoniniame šlaunies ir<br />
blauzdos paviršiuje iki<br />
kulno<br />
Priekiniame<br />
vidiniame<br />
šlaunies ir kelio<br />
paviršiuje<br />
Kojos nykščio<br />
ir pėdos<br />
tiesimas<br />
Šoniniame (dorsoeksija);<br />
blauzdos sunku<br />
paviršiuje, vaikščioti<br />
pirmuose 3 kulnais, einant<br />
kojos pirštuose gali nusvirti<br />
pėda<br />
Užpakalinėje<br />
blauzdos<br />
pusėje,<br />
šoninėje kulno<br />
bei pėdos<br />
dalyje,<br />
lateraliniuose<br />
kojos pirštuose<br />
Šlaunies<br />
keturgalvio<br />
raumens<br />
(m. quadriceps)<br />
Gali būti<br />
sutrikęs pėdos<br />
ir nykščio<br />
lenkimas<br />
(plantoeksija),<br />
sunku<br />
vaikščioti<br />
pirštų galais<br />
Šlaunies<br />
keturgalvio<br />
raumens<br />
(m. quadriceps)<br />
Nežymi<br />
Dvilypio<br />
raumens<br />
(m.<br />
gastrocnemius)<br />
ir plekšninio<br />
raumens<br />
(m. soleus)<br />
Reeksai<br />
Sumažėjęs<br />
kelio girnelės<br />
reeksas<br />
Kelio girnelės<br />
ir Achilo<br />
sausgyslės<br />
reeksai<br />
nepakinta, bet<br />
sumažėja arba<br />
išnyksta<br />
pakinklio<br />
sausgyslės<br />
reeksas<br />
Sumažėjęs<br />
arba visai<br />
išnykęs Achilo<br />
sausgyslės<br />
reeksas<br />
2.4 pav. Klinikiniai juosmens slankstelių tarpslankstelinių diskų L3-L4<br />
(pasitaiko santykinai retai), L4-L5 ir L5-S1 išvaržų požymiai<br />
41
42<br />
2.3 LENTELė<br />
Su genetine LOPL patogeneze galimai susijusios medžiagos<br />
Patarimai, ko klausti vertinant nugaros būklę<br />
• Kur junta skausmą?<br />
• Ar skausmas difuzinis ar lokalizuotas?<br />
• Ar suskausta atlikus tam tikrą judesį?<br />
• Ar yra skausmingų sričių, jeigu taip – kurios?<br />
• Ar skausminga ties slankstelių keterinėmis ataugomis, tarpketeriniu<br />
raiščiu, ar skausmingi gretimi paraspinaliniai raumenys?<br />
• Ar junta skausmą, atliekant giliąją palpaciją facetinių sąnarių srityje,<br />
ar skauda ties užpakaliniais klubiniais dygliais?<br />
• Gal pasilenkus labiau skauda arba juntamas raumenų spazmas<br />
(galima įtarti fibrozinio žiedo patempimą arba tarpslankstelinio disko<br />
išvaržą ties vidurio linija)? Jeigu taip, kiek reikia pasilenkti, kad<br />
pajustų stipresnį skausmą?<br />
• Ar skausmas plinta pasilenkus į šoną (galima įtarti disko išvaržą)?<br />
• Ar skausmas plinta į šoną tiesiant nugarą arba lenkiantis?<br />
• Ar skausmas plinta pagal būdingą nervų ir šaknelių išsidėstymą?<br />
Jeigu taip, ar yra jutimų sutrikimų, facetinių sąnarių patologija,<br />
fibrozinio žiedo ar tarpslankstelinio disko plyšimų?<br />
Difuzinis skausmas gali būti juntamas sergant fibromialgija,<br />
ankilozuojančiu spondilitu, dėl kaulų lūžių, infekcijų ar onkologinių ligų.<br />
Palpacija<br />
Palpuojant skausmingus taškus, galima įvertinti skausmo plitimą ir<br />
nustatyti tam tikras ligas, pavyzdžiui, bursitą. Palpuojant galima aptikti<br />
„trigerinius taškus“ raumenyse, nustatyti skausmingumą raiščių ar<br />
sausgyslių prisitvirtinimo vietose, kur, lokaliai suleidus kortikosteroidų ar<br />
anestetikų, galima numalšinti skausmą. Fibromialgijai būdingi skausmingi<br />
taškai simetrinėse kūno dalyse (2.5 pav.).<br />
2.6 paveiksle parodyti dažniausiai aptinkami skausmingi ir „trigeriniai“<br />
taškai, kai skauda nugarą. Žemiau jie pateikiami eilės tvarka pagal dažnį:
Pakaušis: popakaušinis<br />
raumuo<br />
Trapecinis raumuo:<br />
viršutinio krašto<br />
vidurinis taškas<br />
Antdyglinis raumuo: virš<br />
vidinio mentės dyglio<br />
krašto<br />
Sėdmenys: viršutinis<br />
išorinis sėdmenų<br />
kvadrantas<br />
Didysis šlaunikaulio<br />
gūbrys: už gūbrio<br />
2.5 pav. Skausmingi taškai, būdingi fibromialgijai.<br />
Užpakalinė<br />
klubinės<br />
skiauterės<br />
dalis<br />
Užpakalinis<br />
viršutinis<br />
klubinis dyglys<br />
Vidurinio<br />
sėdmeninio<br />
raumens bursa<br />
Didžiojo<br />
sėdmeninio<br />
raumens bursa<br />
Vidinio<br />
užtvarinio<br />
raumens bursa<br />
Uodegikaulis<br />
Apatinė kaklo dalis:<br />
priekinis C5-C7<br />
slankstelių paviršius<br />
tarp skersinių ataugų<br />
Antrasis šonkaulis: ties<br />
krūtinkaulinėmis<br />
šonkaulių jungtimis<br />
Išorinis antkrumplis:<br />
2 cm distaliau nuo<br />
alkūnkaulio antkrumplių<br />
Kelio sritis: riebalų<br />
sankaupa iš medialinės<br />
pusės, greta kelio sąnario<br />
linijos<br />
2.6 pav. Dažniausiai aptinkami skausmingi kauliniai taškai ir<br />
raumenų „trigeriniai taškai“, kuriuos reikia patikrinti palpuojant<br />
nugaros ir dubens srityse<br />
Kvadratinis<br />
juosmens raumuo<br />
Didysis sėdmens<br />
raumuo<br />
Vidurinis sėdmens<br />
raumuo<br />
Kriaušinis raumuo<br />
Sėdmens nervas<br />
Kryžkaulinis<br />
gumburo raištis<br />
Dvigalvio šlaunies<br />
raumens sausgyslės tąsa<br />
43
44<br />
• L4 arba L5 slankstelio keterinė atauga ir tarpketeriniai raiščiai<br />
• sėdimojo nervo išėjimo vieta – „trigerinis taškas“ ties kriaušiniu<br />
raumeniu<br />
• užpakalinis viršutinis klubinis dyglys klubinio juosmens raiščio<br />
prisitvirtinimo vietoje (Veneros duobutė)<br />
• didžiojo sėdmeninio raumens ir šlaunikaulio gūbrio bursa<br />
• L4-L5-S1 facetiniai sąnariai<br />
Pusgyslinis<br />
raumuo<br />
Pusplėvinis raumuo<br />
Dvilypio<br />
blauzdos<br />
raumens vidinė galva<br />
Plekšninis<br />
raumuo<br />
Siuvėjo<br />
raumuo<br />
Plačiosios fascijos<br />
tempiamasis raumuo<br />
Šoninis platusis<br />
raumuo<br />
Priekinis<br />
blauzdos raumuo<br />
Vidurinis sėdmens raumuo<br />
Didysis sėdmens raumuo<br />
(sėdmens nervo išėjimo vieta –<br />
kriaušinio raumens „trigerinis taškas“)<br />
Dvigalvis šlaunies raumuo<br />
Dvilypio blauzdos<br />
raumens šoninė galva<br />
Plekšninis raumuo<br />
Tiesusis šlaunies raumuo<br />
Ilgasis pritraukiamasis raumuo<br />
Šoninis platusis raumuo<br />
Vidinė plekšninio raumens dalis<br />
2.7 pav. Kojos raumenų skausmingi taškai – tai raumenų<br />
skausmingumo, kurį lemia tarpslankstelinių diskų patologija arba kelio<br />
ar klubo sąnario uždegimas, židiniai
• užpakalinė klubinė skiauterė<br />
• vidinio užtvarinio raumens bursa<br />
• „trigerinis taškas“ kvadratinio juosmens raumens srityje<br />
• vidurinio sėdmeninio raumens bursa<br />
Raumenų skausmingumo taškai kojoje parodyti 2.7 paveiksle.<br />
FABERE manevras klubo sąnario artritui nustatyti<br />
Klubo sąnario artritas yra dažnai praleidžiama, nepastebima, nugaros<br />
skausmais ar išialgija besiskundžiančių pacientų liga. Požymiai labai panašūs<br />
į L2-L4 radikulopatijos. Klubo sąnario judesiams patikrinti naudojamas<br />
FABERE (fleksija, abdukcija, išorinė rotacija, ekstensija (angl. – flexion,<br />
abduction, external rotation, extension) testas (2.8 pav.), kurį reikėtų<br />
pritaikyti atliekant nugaros ištyrimą, jeigu leidžia paciento būklė.<br />
Skausmas dėl klubo sąnario uždegimo plinta į šlaunį ir kelį. Dažnai kartu<br />
pasitaiko ir didžiojo sėdmeninio raumens bursos uždegimas, dėl kurio gali<br />
būti juntama „pseudoišialgija“ šlaunies šoninėje dalyje. Dėl didžiojo<br />
sėdmeninio raumens bursos patologijos skausmas gali plisti į šlaunies<br />
išorinę dalį, kurią inervuoja šlaunies odos nervas iš L2-L3 segmentų.<br />
Kartais dėl minėtos bursos uždegimo gali būti sutrikę jutimai išorinėje<br />
šlaunies pusėje, retkarčiais skausmas plinta į kirkšnis.<br />
2.8 pav. FABERE testas (atliekama šlaunies fleksija, abdukcija,<br />
išorinė rotacija, ekstensija). Jeigu įtariamas klubo sąnario<br />
artritas, FABERE manevru galima nustatyti skausmingus ir/<br />
arba ribotus klubo sąnario judesius.<br />
45
46<br />
• Jeigu pacientas nurodo, kad skauda šlaunies priekinėje pusėje ar<br />
kirkšnyse, yra didelė tikimybė, kad skausmą sukėlė klubo sąnario<br />
uždegimas.<br />
• Jeigu palpuojant klubo sąnario kapsulę nustatomas skausmingumas<br />
priekinėje dalyje ir nerandama išvaržos požymių ar limfmazgių<br />
padidėjimo – didelė klubo sąnario uždegimo tikimybė.<br />
• Jeigu atliekant FABERE testą nustatoma, kad klubo sąnario judesiai<br />
riboti arba skausmingi, reikėtų įtarti klubo sąnario uždegimą.<br />
Neurologinis ištyrimas<br />
Pateikiama sutartinė neurologinių refleksų tyrimo seka.<br />
Rombergo testas. Šiuo tyrimu įvertinama, ar nėra periferinių<br />
neuropatijų ir kūno pusiausvyros sutrikimų. Testas atliekamas pacientui<br />
stovint, taip pat gali būti vertinamas atliekant raumenų funkcinius mėginius<br />
arba tiriant žmogaus eiseną. Paciento paprašoma atsipalaiduoti, atsistoti<br />
suglaustomis pėdomis, laikyti galvą tiesiai ir užsimerkti. Teigiamas<br />
Rombergo testas nustatomas tada, kai užsimerkęs pacientas negali išlaikyti<br />
pusiausvyros ir virsta į šoną. Tuomet reikėtų kryptingai aiškintis galimas<br />
neurologinės disfunkcijos priežastis, kurių gali būti labai daug – nuo<br />
smegenų kraujagyslių sklerozės iki periferinių neuropatijų.<br />
Babinskio testas skirtas centrinio motorinio neurono funkcijos<br />
sutrikimams nustatyti. Tyrimą galima atlikti vertinant Achilo sausgyslės<br />
refleksą arba tiriant vibracinius jutimus. Galima tirti sėdintį arba ant<br />
nugaros gulintį pacientą basomis kojomis, numovus kojines. Per paciento<br />
padą perbraukiama buku daiktu, pavyzdžiui, neurologinio plaktuko<br />
rankena. Jeigu nėra patologijos, prisilenkia kojos nykštys. Jeigu nykštys<br />
tiesiasi (dorsofleksija) – Babinskio refleksas teigiamas, tai reiškia, kad yra<br />
pakenktas centrinis motorinis neuronas. Atliekant Babinskio testą, galima<br />
įvertinti apatinės galūnės raumenų atrofiją (pamatuoti ir palyginti abiejų<br />
kojų apimtį), edemas, sąnarių patinimą ir skausmingumą, taip pat pastebėti<br />
odos pokyčius, randus, kontraktūras, venų išsiplėtimą, nustatyti arterijų<br />
pulsavimą, išemijos ar flebito požymius.
0–30<br />
30–70<br />
Skausmo plitimas, kai<br />
testas teigiamas<br />
2.9 pav. Testas sėdimojo nervo suspaudimui nustatyti. Pasyviai keliant<br />
ištiestą koją, skausmas apima vis didesnę blauzdos ir šlaunies dalį<br />
užpakalinėje pusėje<br />
Testai sėdimojo nervo suspaudimui bei klubo<br />
sąnario funkcijai nustatyti<br />
Ištiestos kojos pakėlimas – tai klasikinis testas, kuriuo galima įvertinti,<br />
ar spaudžiamas sėdimasis nervas (dažniausiai – dvi žemiau einančios jo<br />
šaknelės) (2.9 pav.). Testas atliekamas ant nugaros gulinčiam ligoniui,<br />
jeigu koja išsitiesia per kelio sąnarį: gydytojas lėtai į viršų kelia koją,<br />
kurioje juntamas skausmas, nelenkdamas per kelio sąnarį. Jeigu koją<br />
pakėlus 30° ar mažesniu kampu pacientas junta skausmą, reikia galvoti<br />
apie sėdimojo nervo suspaudimą.<br />
Ištiestos kojos pakėlimas kryžiuojant. Šis testas jautresnis. Sėdimojo<br />
nervo suspaudimas įtariamas tada, kai pakėlus ir sukryžiavus priešingos<br />
pusės koją (tą, kurioje pacientas skausmo nejunta), pradeda skaudėti koją<br />
pažeidimo pusėje pagal sėdimojo nervo eigą. Tais atvejais, kai pacientas<br />
sveiksta ir mažėja sėdimojo nervo suspaudimas, didėja ištiestos kojos<br />
pakėlimo kampas. Tai būdinga ir nesunkiais išialgijos atvejais, nes kartais,<br />
> 70<br />
47
48<br />
2.10 pav. Lasego testas. Lasego požymis: tiesiant koją per kelio sąnarį,<br />
sukeliamas skausmas, juntamas pagal sėdimojo nervo eigą.<br />
koją pakėlus net iki 50–70°, tiriamasis skausmo nejunta. Reikia prisiminti<br />
šiuos teiginius:<br />
• Jeigu atliekant tyrimą yra įsitempę pakinklio raumenys ir sausgyslės,<br />
kelio tiesimas sukels skausmą, kuris gali plisti į šlaunį. Tada kojos<br />
pakėlimo testas nebus informatyvus.<br />
• Jeigu sėdintis pacientas, pakėlus ištiestą koją, skausmo nejunta, nors<br />
gulint kojos pakėlimo testas buvo aiškiai teigiamas, reikėtų įtarti<br />
mėginimą apgauti – simuliavimą.<br />
Lasego testas taip pat leidžia nustatyti sėdimojo nervo suspaudimą (2.10<br />
pav.). Šį tyrimą patogiausia atlikti tokiems pacientams, kurie dėl nugaros<br />
skausmų negali ištiesę kojų gulėti ant nugaros. Paprašoma atsigu<strong>lt</strong>i ant<br />
nugaros sulenkus kojas taip, kad padai remtųsi į pagrindą. Prilaikant tiriama<br />
koja iš lėto tiesiama, kol pacientas pajunta skausmą (dirginamas sėdimasis<br />
nervas). Nors atliekant Lasego testą sunkiau įvertinti kojos pakėlimo kampą,<br />
tai gali būti a<strong>lt</strong>ernatyvus būdas įvertinti sėdimojo nervo suspaudimą tiems<br />
pacientams, kuriems negalima atlikti ištiestos kojos pakėlimo testo.<br />
Šlaunies nervo tempimo testas leidžia nustatyti L2-L4 nervų šaknelių<br />
dirginimą (2.11 pav.). Paciento paprašoma atsigu<strong>lt</strong>i ant pilvo ir ištiesti kojas (jeigu<br />
pageidauja, po pilvu galima pakišti mažą pagalvėlę). Pažeistos pusės koja<br />
laikoma už blauzdos ir lėtai tiesiama per klubo sąnarį. Nervų šaknelių<br />
suspaudimą reikia įtarti tada, kai pacientas pajunta priekiniu šlaunies paviršiumi<br />
žemyn plintantį skausmą ir/arba dizesteziją. Šlaunies nervo tempimo testas,<br />
atliekamas sukryžiavus kojas, yra specifiškesnis negu paprastas tempimo testas.
2.11 pav. Šlaunies nervo tempimo testas.<br />
Skausmo plitimas,<br />
kai testas teigiamas<br />
Refleksai ir sensorinės zonos<br />
Simptomai ir klinikiniai požymiai, kurie nustatomi dėl juosmens ir<br />
kryžmens srities nervų šaknelių patologijos, yra pateikti 2.4 paveiksle.<br />
Sensoriniai dermatomai pavaizduoti 2.12 paveiksle.<br />
Sensoriniai nervai. Ištirti paviršinius jutimus galima paprasčiausiu<br />
šepetėliu, o mažiausiam atstumui tarp dviejų liečiamų taškų nustatyti<br />
naudojama adatėlė. Vibracijos jutimas tiriamas kamertonu, jį pridedant prie<br />
kaulinių išsikišimų, pavyzdžiui, išorinės kulkšnies, kojos nykščio<br />
proksimalinio pirštakaulio. Vibracijos jutimai sutrinka periferinės neuropatijos<br />
(dažniausiai pasitaiko diabetinė neuropatija) atvejais. Nustatant neurologinę<br />
disfunkciją, svarbu įvertinti sensorinių nervų pasiskirstymą ir jutimų sutrikimus<br />
pagal šaknelių eigą. Tais atvejais, kai sensorinių nervų pasiskirstymo zona<br />
neaiški, galima tirti motorikos refleksus ir/arba nustatyti raumenų jėgą, taikyti<br />
elektrodiagnostikos metodus (plačiau skaitykite 59 psl.).<br />
Refleksai. Pirmiausia turi būti ištirtos šių segmentų šaknelių funkcijos:<br />
• L2-L4 (dažniausiai L4): tikrinant kelio girnelės (šlaunies keturgalvio<br />
raumens) refleksą<br />
• L4-S1 (ypač L5): tikrinant vidinės pusplėvinio raumens sausgyslės<br />
refleksą pakinklio srityje<br />
• L5-S2 (pirmiau S1): tikrinant Achilo sausgyslės (dvilypio blauzdos ir<br />
plekšninio raumens sausgyslės) refleksą<br />
49
50<br />
C6<br />
C7<br />
C6<br />
C5<br />
C8<br />
2.12 pav. Spinaliniai sensoriniai dermatomai<br />
Kartais gali būti nustatomas tik susilpnėjęs vidinės pusplėvinio raumens<br />
sausgyslės refleksas pakinklio srityje. Refleksas išgaunamas sėdinčiam<br />
arba gulinčiam ant nugaros pacientui atpalaidavus per kelio sąnarį sulenktą<br />
koją. Pirštais tvirtai prispaudus sausgyslę už kelio sąnario, per ją<br />
suduodama neurologiniu plaktuku, panašiai kaip tiriant žasto dvigalvio<br />
raumens sausgyslės refleksą.<br />
Raumenų ištyrimas<br />
Tiriant raumenis, svarbu įvertinti jų atrofiją bei<br />
• raumenų funkciją<br />
• raumenų jėgą<br />
T1<br />
C8<br />
L1<br />
L2<br />
S1<br />
L3<br />
L4<br />
L5<br />
L5<br />
C2<br />
C3<br />
C4<br />
C5<br />
T1<br />
T2<br />
T3<br />
T4<br />
T5<br />
T6<br />
T7<br />
T8<br />
T9<br />
T10<br />
T11<br />
T12<br />
L4<br />
C6<br />
C6<br />
C7<br />
C8<br />
C7<br />
C8<br />
C2<br />
C3<br />
C4<br />
C5<br />
C6<br />
C7<br />
C8<br />
T1<br />
T2<br />
T3<br />
T4<br />
T5<br />
T6<br />
T7<br />
T8<br />
T9<br />
T10<br />
T11<br />
T12<br />
L1<br />
L2<br />
L3<br />
L4<br />
L5<br />
S1<br />
S2<br />
S3<br />
S4<br />
S5
Apatinės galūnės ir liemens raumenų jėgą bei kūno pusiausvyrą galima<br />
greitai įvertinti paprašius pacientą atsisėsti ir atsistoti. Jeigu pastebima raumenų<br />
funkcijos, kūno pusiausvyros ir koordinacijos sutrikimų, įtartinas raumenų<br />
grupes reikia ištirti atidžiau.<br />
Raumenų atrofija. Jeigu pastebima, kad yra raumenų atrofija, reikia<br />
plačiausioje vietoje išmatuoti ir palyginti abiejų galūnių apimtis.<br />
Raumenų funkcinius tyrimus galima atlikti greitai ir nesudėtingai. Tačiau<br />
jeigu neleidžia paciento būklė, tenka pasikliauti raumenų pasipriešinimo jėgos<br />
testu (skaitykite žemiau). Tiriant dėl galimo raumenų silpnumo, galima nesunkiai<br />
įvertinti skausmą, pusiausvyros sutrikimus, artropatijas ir deformacijas. Atlikus<br />
Rombergo testą (skaitykite aukščiau), reikėtų įvertinti eiseną (stebėti paciento<br />
žingsnius tyrimo patalpoje arba paprašyti pavaikščioti koridoriuje), atkreipiant<br />
dėmesį į stuburo iškrypimus, pusiausvyros sutrikimus ar nusvirusios pėdos eiseną.<br />
Raumenų jėgos nustatymas. Atlikus Rombergo testą ir įvertinus eiseną,<br />
reikėtų paprašyti atsistoti ant grindų suglaustomis pėdomis. Prašoma pake<strong>lt</strong>i<br />
vieną koją, paskui – kitą. Jeigu gali, paciento prašoma pavaikščioti kulnais – taip<br />
tikrinama kojos pirštus ir pėdą tiesiančių raumenų (priekinio blauzdos, ilgojo<br />
pirštų tiesiamojo, šeivinių) bei juos inervuojančių segmentų (L4-L5, S1)<br />
funkcija. Vėliau prašoma atsistoti ant pirštų galų. Jeigu tai pavyksta, prašoma<br />
atsistoti į pradinę padėtį ir pasistiebti tai viena koja, tai kita. Tada – pavaikščioti<br />
pasistiebus: taip vertinama būklė pėdą stabilizuojančių bei kojos pirštus ir pėdą<br />
lenkiančių raumenų (dvilypio blauzdos, plekšninio ir kojos pirštų lenkiamojo),<br />
kuriuos inervuoja L4 ir S1-S2 segmentų nervai.<br />
Raumenų pasipriešinimo jėgos nustatymas. Raumenų grupes, kurios<br />
tiriamos funkciniais testais, galima įvertinti nustatant raumenų pasipriešinimo<br />
jėgą. Šis tyrimas yra a<strong>lt</strong>ernatyva funkciniams testams, kai pacientas jų negali<br />
atlikti. Be to, pasipriešinimo jėgos tyrimas leidžia specifiškiau nustatyti, kurių<br />
grupių raumenys silpni.<br />
Sėdinčiam arba gulinčiam pacientui gydytojas uždeda ranką distaliau<br />
tiriamosios raumenų grupės, pavyzdžiui, vertindamas ilgojo kojos pirštų<br />
tiesiamojo raumens jėgą – ant kojos nykščio; tirdamas pėdą tiesiančius raumenis<br />
– ties metatarsofalanginiais sąnariais. Ir prašo priešintis spaudimui –<br />
pasipriešinimo jėga įvertinama balais nuo 0 iki 5 (2.4 lentelė). Nežymus<br />
51
52<br />
raumenų silpnumas vienoje pusėje gali būti nustatomas dėl nevienodo<br />
pasipriešinimo. Kartojant testą, galima įsitikinti, ar pacientas nesistengia apgauti.<br />
Raumenų pasipriešinimo jėgos tyrimų rezu<strong>lt</strong>atus reikia derintis su<br />
simptomais.<br />
Įvertinami šie raumenys:<br />
• kojos pirštų lenkiamieji ir tiesiamieji<br />
• pėdos lenkiamieji ir tiesiamieji<br />
• kelio sąnario lenkiamieji ir tiesiamieji<br />
• klubo sąnario lenkiamieji ir tiesiamieji<br />
Jeigu tyrimų rezu<strong>lt</strong>atai prieštaringi, raumenų jėgą ir funkciją galima<br />
tiksliau įvertinti elektrodiagnostiniais metodais, ypač elektromiografija<br />
(plačiau skaitykite 59 psl.).<br />
Raumenų pasipriešinimo jėgos testas – tai subjektyvus tyrimo metodas,<br />
nes jo rezu<strong>lt</strong>atai labai priklauso nuo tyrėjo bei paciento bendradarbiavimo.<br />
Tačiau kai tam pačiam pacientui raumenų pasipriešinimo jėgą tiria tas pats<br />
gydytojas, rezu<strong>lt</strong>atai būna pagrįsti diagnostiškai ir reikšmingi<br />
prognostiškai, vertinant ligonio būklės dinamiką.<br />
2.4 LENTELė<br />
Raumenų pasipriešinimo jėgos vertinimas<br />
Raumenų jėga Balai<br />
Normali 5 Visa tiriamųjų raumenų judesio amplitudė,<br />
nugalint gravitacinę jėgą ir stiprų<br />
pasipriešinimą<br />
Gera 4 Visa tiriamųjų raumenų judesio amplitudė,<br />
nugalint gravitacinę jėgą ir vidutinį<br />
pasipriešinimą<br />
Vidutinė 3 Visa tiriamųjų raumenų judesio amplitudė,<br />
nugalint gravitacinę jėgą, tačiau papildomas<br />
pasipriešinimas neįveikiamas<br />
Silpna 2 Galima visa tiriamųjų raumenų judesio<br />
amplitudė, pašalinus gravitacinės jėgos<br />
veikimą<br />
Labai silpna 1 Nėra raumens susitraukimo arba jis<br />
minimalus<br />
Jeigu juntamas skausmas, raumenų jėga balais nevertinama<br />
Ša<strong>lt</strong>inis: Daniels L, Worthingham C. Muscle Testing Techniques of Manual Examination.<br />
Philadelphia: WB Saunders, 1986:2–5
Svarbiausi teiginiai apie klinikinį įvertinimą:<br />
• „Raudonosios vėliavos“ – tai simptomai bei požymiai, kurie leidžia<br />
įtarti, kad nugaros skausmas gali būti ne diskogeninės kilmės, o<br />
atsiradęs dėl lūžių, onkologinės ligos ar infekcijos.<br />
• Vizualinė analoginė skausmo skalė (VAS) yra paprasta priemonė<br />
skausmo intensyvumui bei atsakui į gydymą vertinti.<br />
• Skausmo schemoje pacientas gali pažymėti lokalizaciją. Dažnai tai<br />
padeda išsiaiškinti skausmo priežastį. Klasikinis pavyzdys:<br />
skausmingumas kirkšnyse rodo tikėtiną klubo sąnario, o ne nugaros<br />
patologiją.<br />
• Atliekant tyrimus, reikia įvertinti ergonominius veiksnius. Tai galima<br />
padaryti stebint paciento veiksmus ir eiseną.<br />
• Pagrindinių skausmingų taškų palpacija nugaroje, ties facetiniais<br />
sąnariais, klubine skiautere, sėdmenų srityje (sėdmens nervo išėjimo<br />
vieta – ties kriaušiniu raumeniu) ir ties didžiojo šlaunikaulio gūbrio<br />
bursa padeda nustatyti skausmo charakteristiką bei skausmo plitimo<br />
vietas, kurios gali būti reikšmingos gydymui.<br />
• Svarbu vertinti paciento eiseną ir judesius, nes galima pastebėti<br />
skoliozei dėl išialgijos būdingų požymių, kojų sutrumpėjimą, klubo,<br />
kelio ar pėdos sąnarių artrito požymių, raumenų silpnumą ir/arba<br />
nusvirusią pėdą. Šie požymiai būdingi atitinkamai patologijai.<br />
Literatūra<br />
Swezey RL, ed. Low Back Pain. Phys Med<br />
Rehabil Clin N Am 1998;9:309–523.<br />
Wisneski RJ, Garfin SR, Rothman RH,<br />
Lutz GE. Lumbar disc disease. In:<br />
Herkowitz Hn, Garfin SR, Balderston RA<br />
et al., eds. Rothman-Simeone: The Spine,<br />
4 th edn. Philadelphia: WB Saunders,<br />
1999:613–79.<br />
53
54<br />
3 Diagnostika<br />
Nustačius preliminarią diagnozę, galima atlikti reikalingus tyrimus,<br />
kurie padėtų geriau suprasti ligonio problemą. Diagnostikos metodų<br />
parinkimą riboja tai, kad daugeliu atvejų nepavyksta tiksliai nustatyti<br />
nugaros skausmų priežasties. Tačiau pats pacientas arba jo šeimos nariai<br />
gali spausti gydytoją atlikti „visus reikalingus tyrimus“, o draudimo<br />
kompanija – atidžiai stebėti, ar pagrįstai skiriami tyrimai.<br />
Pagrindinių tyrimų grupės:<br />
• radiologiniai<br />
• elektrodiagnostiniai<br />
• laboratoriniai<br />
Radiologiniai tyrimai<br />
Daugeliui vyresnių nei 40 metų žmonių, atlikus radiologinius stuburo<br />
tyrimus, nustatoma kaulinių išaugų (osteofitų), spondilolistezės požymių,<br />
randami susiaurėję tarpslanksteliniai tarpai. Beveik visų vyresnių nei 50<br />
metų pacientų radiogramose nustatoma pakitimų. Be to, magnetinio<br />
rezonanso tomografija (MRT) 50 % tirtų jokių simptomų nejuntančių<br />
žmonių parodė tarpslankstelinių diskų nelygumų, protruzijų ar ekstruzijų.<br />
Manoma, kad minėti radiologiniai požymiai yra nugaros skausmų<br />
priežastis. Turint omenyje tokius statistinius duomenis ir tai, kad nė vienas<br />
radiologinis tyrimas neleidžia tiksliai įvertinti nugaros skausmo priežasties,<br />
verta gerai pagalvoti, kada skirti ir apskritai ar skirti radiologinius tyrimus.<br />
Vyresniems pacientams pasitaiko ne tik ūminis, poūmis ar lėtinis<br />
skausmas – jie nurodo žymiai daugiau sutrikimų. Kai pasiekiama kitų ligų<br />
remisija, yra didelė tikimybė, kad kauliniai pakitimai išliks. Tikėtina, kad<br />
neatsikurs ir minkštųjų audinių diskogeniniai pakenkimai. Tai buvo įrodyta<br />
keliais tyrimais, kurie lygino simptomus nurodančių pacientų, turinčių<br />
disko patologiją, pradines ir vėliau atliktas kontrolines MRT nuotraukas.<br />
Rentgenografija. Jeigu jauni ir sveiki pacientai pasilenkę, pakėlę sunkų<br />
svorį arba po didelio fizinio krūvio staiga pajunta nugaros skausmą,<br />
stuburo rentgenografija ar kiti radiologiniai tyrimai nerodo jokių
eikšmingų pakitimų. Šie tyrimai padeda nuraminti pacientą arba šeimos<br />
narius, o pati rentgenograma praverčia struktūras lyginant vėliau. Reikia<br />
mažiausiai 4–6 savaičių, kol sugyja pažeisti audiniai, tada jau galima<br />
radiologiniais metodais pamatyti skirtumus. Jeigu ir tada pacientui skauda<br />
nugarą arba nustatomi spondilolistezės požymiai, reikėtų atkreipti dėmesį į<br />
ergonomiką ir skirti ilgalaikį režimą.<br />
Tikėtina, kad pacientai, kurie skundžiasi nugaros skausmais ir/arba<br />
išialgija, nurodo “raudonosioms vėliavoms” priskiriamų simptomų (žr. 2.1<br />
lentelę 33 psl.) arba patyrė sunkią traumą, dėl kurios galėjo lūžti kaulai, ir<br />
atlikus radiologinius tyrimus bus rasta reikšmingų pakitimų.<br />
Osteoporozinių lūžių gali pasitaikyti bet kurioje stuburo vietoje, tačiau<br />
dažniausiai jų randama krūtininėje ir viršutinėje juosmeninėje dalyje,<br />
rečiau – apatinėje juosmeninėje, labai retai – stuburo kaklinėje dalyje.<br />
Osteoporoze sergantiems asmenims arba patyrusiems juosmens slankstelių<br />
(L3-L5) lūžių skaudėti nugarą gali dėl onkologinių ligų, nors ir gerybinių,<br />
taip pat piktybinių navikų, kurių pasitaiko bet kurioje stuburo dalyje.<br />
Stuburo slankstelių navikus sunku atskirti nuo netrauminių ar trauminės<br />
kilmės osteoporozinių lūžių (3.1 pav.), tačiau pirmiesiems būdingi<br />
skausmai naktį. Be to, skausmas dėl onkologinių priežasčių nepraeina<br />
pailsėjus. Tokiems pacientams pakitimai stuburo slanksteliuose geriau<br />
aptinkami atliekant kompiuterinės tomografijos tyrimus.<br />
Jeigu įtariamas Reiterio sindromas ar spondiloartropatija, atlikus dubens<br />
srities rentgenografinį tyrimą, nustatomi būdingi sakroileito požymiai,<br />
sukaulėję išilginiai stuburo raiščiai („bambukinis stuburas“). MRT<br />
nuotraukose galima anksčiau pamatyti sakroileito požymius, šis tyrimas<br />
labai tinka kontrolei gydymo metu.<br />
Kai kuriais spondilolistezės ar skoliozės atvejais (3.2 pav.)<br />
tarpslankstelines struktūras bei sąnarių nestabilumą geriau vertinti iš<br />
rentgenografijos, ją atliekant sulenkus ir ištiesus nugarą.<br />
Atliekant diskografiją, kontroliuojant fluoroskopu suleidžiama<br />
radiokontrastinės medžiagos į tarpslankstelinį diską. Tarpslankstelinių<br />
diskų kontrastavimas diskogeninių ligų diagnostikoje taikomas jau daugiau<br />
kaip 35 metus, tačiau pasitaiko daug klaidingai teigiamų ir klaidingai<br />
neigiamų rezu<strong>lt</strong>atų. Tyrimo specifiškumas tarp vyresnių tiriamų asmenų ir<br />
tų, kuriuos vargina lėtinio skausmo sindromas, siekia tik apie 20 %.<br />
55
56<br />
3.1 pav. L5<br />
slankstelio<br />
osteoporozinis lūžis.<br />
L4-L5<br />
tarpslankstelinis<br />
diskas spaudžia L5<br />
slankstelio galinę<br />
kaulinę plokštelę ir<br />
uždengia<br />
osteoporozės<br />
pakenktą kaulinį<br />
audinį<br />
Nereikėtų pasikliauti ir tiriamųjų parodymais, nes gali būti, kad<br />
diskografijos metu suleidžiama kontrastinė medžiaga išprovokuoja skausmą<br />
ir pacientas jį lokalizuoja. Tyrimo metu išprovokuotas skausmas gali būti<br />
nesusijęs su simptomais.<br />
(a) (b)<br />
3.2 pav. L4 slankstelio spondilolistezė virš L5 ir tarpslankstelinio disko<br />
degeneracija. Listezė mažiau pastebima rentgenogramoje, atliktoje<br />
ištiesus nugarą (a) ir labai ryški, kai pacientas pasilenkęs (b)
Magnetinio rezonanso tomografija. Minkštųjų audinių pažeidimus,<br />
tarpslankstelinių diskų išvaržas, cistas, navikus, infekcinius pokyčius bei<br />
facetinių sąnarių uždegimo požymius galima geriau nustatyti atliekant<br />
magnetinio rezonanso tomografiją (MRT), o ne rentgenografiškai. Tačiau iš<br />
MRT radiniai menkai susiję su klinikiniais požymiais. Nustatant pakitimus<br />
nugaros skausmus nurodantiems asmenims, MRT tyrimas yra jautresnis<br />
negu rentgenografija ar kompiuterinė tomografija, be to, pacientas negauna<br />
apšvitos jonizuojamąja spinduliuote. Tačiau MRT yra brangesnis tyrimas, ir<br />
jo rezu<strong>lt</strong>atai sukelia daugiau nerimo negu būna informatyvūs.<br />
Tarpslankstelinių diskų pakitimų aprašymas yra labai svarbus, ypač<br />
nugaros skausmų varginamiems pacientams, tačiau diskų patologijos<br />
aprašai nėra standartizuoti, todėl radiologo išvadose pakitimai gali būti<br />
nevienodai interpretuojami arba pernelyg sureikšminami. Žemiau<br />
pateikiami sutartiniai terminai ir jų interpretacija.<br />
Disko degeneracija vadinami tokie pokyčiai, kai nustatomas sumažėjęs<br />
diskų aukštis (3.3 pav.).<br />
Fibrozinio žiedo įplėša gali būti kliniškai reikšmingos disko patologijos<br />
požymis. Įplėšos gali būti koncentrinės, skersinės arba radialinės.<br />
Nuolatinio diskogeninio skausmo priežastis gali būti minkštiminio<br />
branduolio išsikišimų išstumtos fibrozinio žiedo skaidulos, į žiedą<br />
įaugusios kraujagyslės bei sensoriniai nervai.<br />
Generalizuotas disko išsikišimas – tai būklė, kai fibrozinis žiedas užeina<br />
ant slankstelio galinių kaulinių plokštelių. Gali būti nežymiai susiaurėjęs<br />
tarpslankstelinis tarpas. Tokie disko pakitimai gali būti atsitiktinis radinys,<br />
tačiau dažnai ir be reikalo jiems taikomas agresyvus gydymas.<br />
Disko protruzija vadinamas asimetrinis židininis disko išsikišimas į<br />
nugaros smegenų kanalą, kai išorinės fibrozinio žiedo skaidulos lieka<br />
nepažeistos. Dažnai dėl didelių disko protruzijų ar ekstruzijų susiformuoja<br />
hematomų arba edemų, kurios savaime rezorbuojasi.<br />
Disko ekstruzija – tai disko išsikišimas pro fibrozinį žiedą ir užpakalinį<br />
išilginį raištį į epidurinį tarpą. Minkštiminis branduolys gali likti iš dalies<br />
prisitvirtinęs prie išorinio fibrozinio žiedo krašto arba nustatomas<br />
epiduriniame tarpe (tai vadinama sekvestracija). Jeigu operuojant<br />
naudojamasi mikroskopu, disko sekvestraciją svarbu atpažinti.<br />
Dažnai protruzijai arba ekstruzijai apibūdinti vartojamas nespecifinis<br />
terminas „disko išvarža“.<br />
57
58<br />
3.3 pav. Disko degeneracija<br />
Kriaušinio raumens sindromą sudaro sėdimojo nervo radikulopatijos<br />
simptomai, giliosios palpacijos metu nustatomas skausmingumas<br />
kriaušinio raumens srityje, atlikus MRT arba elektrodiagnostinius tyrimus<br />
nerandama disko protruzijos. Dažniausiai juosmens patempimų atvejais<br />
(kai yra arba nėra nervų šaknelių kompresijos) skausmas plinta į<br />
kriaušinio raumens sritį, o sėdimojo nervo išėjimo vietoje nustatomas<br />
skausmingumas, todėl m. piriformis sindromas diagnozuojamas pernelyg<br />
dažnai. Dėl to pacientui neigiamų pasekmių nebūna, tačiau operuojama<br />
be reikalo.<br />
Jeigu atlikus nugaros juosmeninės dalies MRT tyrimą nerandama<br />
tarpslankstelinių diskų patologijos, tačiau nustatomas patologiškai<br />
padidėjęs kriaušinis raumuo, kuris spaudžia sėdimąjį nervą, galima taikyti<br />
tokias gydymo priemones, kurios sumažintų kriaušinio raumens tonusą,<br />
arba operuoti ir išlaisvinti n.ischiadicus.<br />
Kiti radiologiniai tyrimai. Rečiau klinikinėje praktikoje taikomi<br />
tyrimai – mielografija ir magnetinio rezonanso tomografija su gadolinio<br />
kontrastavimu.
Atliekant mielografiją, naudojama vandenyje tirpi kontrastinė<br />
medžiaga. Tyrimas pasirenkamas tik tais atvejais, kai norima įvertinti<br />
įvairių lygmenų spinalinės stenozės mastą ir tikslią stenozės lokalizaciją.<br />
Magnetinio rezonanso tomografija su gadolinio kontrastavimu yra<br />
taikoma radikulito diagnostikai, kai pacientams su disko protruzija ar be<br />
jos nustatoma stipri sąsaja tarp nervų šaknelių kontrastavimo ir kliniškai<br />
reikšmingos radikulopatijos. Šis tyrimas leidžia nustatyti infekcinius<br />
pokyčius, navikus, komplikacijas po operacijų. Tačiau 50 % ankstyvuoju<br />
pooperaciniu periodu tirtų pacientų buvo rasta epidurinės fibrozės<br />
požymių, kurie po sėkmingų operacijų gali būti nustatomi metus ar<br />
daugiau ir nesuke<strong>lt</strong>i jokių simptomų. Visais atvejais, išskyrus<br />
radikulopatijas, MRT su gadolinio kontrastavimu gali parodyti žymiai<br />
daugiau reikšmingų pakitimų.<br />
Intervencinė radiologija yra nauja tyrimų tendencija radiologijoje. Kai<br />
kuriuos intervencinius radiologinius tyrimus klinikinėje praktikoje plačiai<br />
taiko ortopedai, neurochirurgai bei specializuoti intervenciniai radiologai.<br />
Atliekamos selektyvinės nervų blokados, injekcijos į facetinius sąnarius, į<br />
epidurinį tarpą, perkutaninės juosmeninių tarpslankstelinių diskų šalinimo<br />
operacijos.<br />
Elektrodiagnostiniai tyrimai<br />
Kai ištyrus paciento neurologinę būklę patologijos nerandama ar<br />
požymiai būna prieštaringi, arba kai radiologiškai rasti pokyčiai neleidžia<br />
nustatyti neurologinių sutrikimų priežasties, gali būti labai naudingi<br />
elektrodiagnostinių tyrimų duomenys. Šie tyrimai vienpusę distalinę<br />
periferinę neuropatiją ar nervų suspaudimą padeda atskirti nuo<br />
diskogeninės kilmės nervų šaknelių suspaudimo, polineuropatiją – nuo<br />
spinalinės stenozės. Atlikus elektrodiagnostinius tyrimus, negalima tiksliai<br />
nusakyti kompresijos laipsnio, nors testai leidžia įvertinti, ar nervinės<br />
šaknelės pažeistos.<br />
Elektrodiagnostikai svarbūs sensorinių nervų laidumo tyrimai –<br />
suke<strong>lt</strong>ieji (sensoriniai) potencialai (angl. sensory evoked potentials, SEPs)<br />
bei sensorinių F bangų latencijos (angl. sensory F-wave latency) tyrimas –<br />
ir elektromiografija (EMG).<br />
59
60<br />
Suke<strong>lt</strong>ieji potencialai (SEPs) – sensorinių nervų laidumo, kuris<br />
dažniausiai sutrinka dėl nervų šaknelių suspaudimo, vertinimas.<br />
Sensorinių F bangų latencija tiriama vertinant motorinių nervų<br />
funkcijas, nors, nustatant nervų šaknelių suspaudimo lygį, šio tyrimo<br />
jautrumas ir tikslumas yra mažesnis negu EMG. Stimuliuojant šeivinį<br />
raumenį, pirmiausia F bangos sklinda blauzdos nervo L5 ir S1<br />
šaknelėmis. Stimuliuojant kojos raumenis, sugeneruotos F bangos<br />
nervinėmis šaknelėmis perduodamos priekinių nugaros smegenų ragų<br />
ląstelėms, iš kurių ortodromiškai plintantys nerviniai impulsai<br />
registruojami kojų raumenyse.<br />
Elektromiografija, EMG, yra pats jautriausias elektrodiagnostikos<br />
metodas nustatant nervų šaknelių pažeidimus. EMG tikslumas – 78 %.<br />
Vis dė<strong>lt</strong>o po vieno klinikinio tyrimo, kuriame dalyvavo turintys<br />
nustatytų klinikinių ir radiologinių (KT) nervų šaknelių kompresijos<br />
požymių pacientai, EMG išvadas palyginus su operacijų radiniais,<br />
buvo nustatyta: EMG tikslumas siekia vos 20 %. Be to, „gerybinės“<br />
fibriliacijos (raumenų denervacijos EMG požymis) gali būti<br />
nustatomos ir sveikiems asmenims. Vadinasi, EMG nustatytų pokyčių<br />
interpretacija labai priklauso nuo tyrėjų bei jų įgūdžių.<br />
Elektrodiagnostinių tyrimų indikacijos. Jeigu pacientams, kuriuos<br />
vargina bet kokio intensyvumo nugaros skausmai, nerandama nei<br />
objektyvių, nei subjektyvių nervų šaknelių spaudimo požymių, t.y.<br />
hipestezijos, nesimetriškai susilpnėjusių refleksų, šlapimo ar išmatų<br />
nelaikymo, seksualinės funkcijos sutrikimų, raumenų silpnumo,<br />
elektrodiagnostiniai tyrimai nėra indikuotini.<br />
Jeigu yra galimybė ligonį siųsti į kompetentingo elektrodiagnostikos<br />
specialisto konsu<strong>lt</strong>aciją, šie tyrimai indikuotini, kai:<br />
• nustatomas bet kuris iš anksčiau minėtų simptomų, tačiau<br />
priežasties nustatyti nepavyksta, atlikus fizinį bei radiologinį<br />
ištyrimą;<br />
• pacientas negali bendradarbiauti tyrimo metu dėl psichologinių<br />
problemų arba sedacijos;<br />
• yra kelios neurologinių sutrikimų priežastys (diabetinė neuropatija,<br />
anksčiau buvusi išialgija, trauminė periferinė neuropatija, nugaros
smegenų trauma arba navikai, miopatija, distrofija, išsėtinė<br />
sklerozė ar kt.).<br />
Jeigu nėra galimybių ištirti elektrodiagnostikos metodais, reikia<br />
prisiminti, kad išsamiai surinkta anamnezė, atidus fizinis ištyrimas bei<br />
radiologinių tyrimų duomenys suteikia reikalingą informaciją apie<br />
būklę ir leidžia parinkti tinkamą konservatyvų gydymą arba chirurginę<br />
intervenciją.<br />
Laboratoriniai tyrimai<br />
Daugumai nugaros skausmų varginamų pacientų, išskyrus tuos,<br />
kuriems nustatomos „raudonosios vėliavos“ (žr. 2.1 lentelę 33 psl.),<br />
laboratoriniai tyrimai būna neinformatyvūs. Žinoma, įtarus<br />
onkologinę ligą ar nustačius lūžius dėl osteoporozės, būtina atlikti<br />
visus reikalingus tyrimus. Reikia prisiminti, kad įtariant<br />
ankilozuojantį spondilitą diagnozę gali patvirtinti HLA-B27 antigeno<br />
tyrimas bei eritrocitų nusėdimo greičio nustatymas. Laboratoriniai<br />
tyrimai suteikia daugiau reikalingos informacijos tada, kai įtariamos<br />
arba anksčiau patvirtintos būklės ar komplikacijos, pavyzdžiui, inkstų<br />
ir kepenų ligos, cukrinis diabetas, infekcijos. Kraujo ir šlapimo<br />
tyrimai yra indikuotini tais atvejais, kai reikia stebėti, kaip pacientas<br />
toleruoja paskirtus medikamentus ir galimas nepageidaujamas<br />
reakcijas.<br />
61
62<br />
Svarbiausi teiginiai apie diagnostiką:<br />
• Radiologiniai požymiai: vyresniems nei 40 metų asmenims dažnai<br />
nustatoma diskų degeneracija, protruzija, randama osteofitų. Šie<br />
pakitimai nustatomi beveik visiems žmonėms, vyresniems nei 50<br />
metų amžiaus.<br />
• Reikia atkreipti dėmesį į vyresnio amžiaus pacientų radiologinius<br />
stuburo slankstelių degeneracijos požymius, ypač kai nustatoma<br />
onkologinių ar infekcinių susirgimų, slankstelių lūžių dėl<br />
osteoporozės ar žymi spinalinė stenozė.<br />
• Radiologiniai vyresnių pacientų pokyčiai stubure išlieka net pasiekus<br />
remisiją.<br />
• Diskografija yra santykinai nepatikimas tyrimo metodas nustatant<br />
pažeidimo lokalizaciją, dažnai pasitaiko klaidingai teigiamų rezu<strong>lt</strong>atų.<br />
• Jeigu, įvertinus kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso<br />
tomografijos bei objektyvaus ištyrimo duomenis, negalima tiksliai<br />
pasakyti nugaros skausmų priežasties, reikėtų atlikti elektromiografinį<br />
tyrimą, nors jo tikslumas yra mažesnis negu 80 % vertinant nervų<br />
šaknelių pažeidimą.<br />
• Pacientams, kuriuos vargina ūminis nugaros skausmas, tačiau<br />
nenustatoma „raudonųjų vėliavų“ požymių, laboratoriniai tyrimai<br />
nereikalingi. Juos reikia atlikti tais atvejais, kai norima išvengti<br />
galimų hematologinių, kepenų ar inkstų komplikacijų dėl vaistų<br />
vartojimo.<br />
Literatūra<br />
Swezey RL, ed. Low Back Pain. Phys<br />
Med Rehabil Clin N Am 1998;9:309–<br />
523.<br />
Tullberg T, Svanborg E, Isacsson J, Grane P. A<br />
preoperative and postoperative study of the<br />
accuracy and value of electrodiagnosis in<br />
patients with lumbosacral disk herniation. Spine<br />
1993;18:837–42.
4 Konservatyvus gydymas<br />
Yra daug nugaros skausmo gydymo būdų, tačiau tik nedaugelio<br />
efektyvumas pagrįstas įrodymais, o kai kurių poveikis labai panašus į<br />
placebo.<br />
Visais gydymo etapais pats pacientas turėtų prisiimti atsakomybę,<br />
laikytis gydymo režimo ir taikyti rekomenduotas priemones. Dažnai<br />
pasitempus nugarą prireikia ramybės, ša<strong>lt</strong>ų kompresų ir skausmą<br />
malšinančių vaistų. Kitais atvejais gydytojas arba fizioterapeutas<br />
pacientui ar jo šeimos nariams turi suteikti reikalingą informaciją,<br />
duoti mokomųjų lankstinukų (jeigu turi), siekdamas užtikrinti, kad<br />
visos paskirtos gydymo priemonės bus taikomos namie. Gydytojas<br />
turi stebėti ligonio būklę gydymo metu, kol šis atgaus darbingumą ir<br />
galės grįžti į įprastą veiklą. Svarbu įsitikinti, kad kiekviename etape<br />
paskirtus specialius fizinius pratimus pacientas atlieka tinkamai ir<br />
juos toleruoja.<br />
Gydymo principai<br />
Nugaros skausmo gydymo priemonių pasirinkimas priklauso nuo<br />
skausmo trukmės ir intensyvumo. Skausmas pagal trukmę skirstomas į<br />
ūminį, poūmį ir lėtinį (skaitykite 2 skyrių, 35 psl.), o stiprumo vertinimas<br />
tiek gydytojo, tiek paciento požiūriu yra subjektyvus. 4.1 lentelėje pateikta<br />
siūloma sistema skausmo intensyvumui vertinti.<br />
Skausmo gydymas pirminėje sveikatos priežiūros grandyje.<br />
Paprastai pirmas 4 savaites ūminį nugaros skausmą gydo šeimos gydytojai.<br />
Tiems pacientams, kurie skundžiasi ūminiu, stipriu nugaros skausmu arba<br />
kuriems įtariamas poūmio ar lėtinio nugaros skausmo paūmėjimas, tačiau<br />
nerandama „raudonųjų vėliavų“ požymių, pirmiausia reikia užtikrinti<br />
skausmo kontrolę. Tai svarbu padaryti prieš tolesnius diagnostinius<br />
tyrimus. Be analgetikų, taikomas RICE gydymas:<br />
• poilsis (rest): nuo aktyvumo ribojimo iki 1–2 gulimo režimo, tačiau<br />
pacientą reikia skatinti kuo daugiau vaikščioti;<br />
63
64<br />
4.1 LENTELė<br />
Nugaros skausmo intensyvumo vertinimas<br />
Didelis, stiprus<br />
• Nustatoma „raudonųjų vėliavų“ požymių (žr. 2.1 lentelę 33 psl.)<br />
• Net mažiausia veikla ar menkiausias judesys sukelia skausmą<br />
Vidutinio stiprumo<br />
• Didesnę laiko dalį vargina skausmas ar išialgija<br />
• Skausmas ar išialgija riboja ilgesnės trukmės kasdieninę veiklą<br />
Nedidelis<br />
• Skausmas ir išialgija vargina po didesnio krūvio ar ilgiau<br />
pavaikščiojus<br />
• Skausmas ir išialgija juntami ilgesnį laiką pabuvus tam tikros pozos<br />
nejudant, pavyzdžiui, stovint vienoje vietoje arba susilenkus sode,<br />
sėdint kino salėje<br />
Labai mažas skausmas<br />
• Skausmas ir išialgija vargina labai retai ir nesutrikdo įprastos<br />
kasdieninės veiklos ar poilsio.<br />
• ledo aplikacijos (ice): ša<strong>lt</strong>i kompresai 20 minučių per valandą (jeigu reikia);<br />
• korsetas (corset): petnešos, jeigu buvo pritaikytos ir nešiojamos<br />
anksčiau;<br />
• fizinė mankšta (exercise): gali būti taikomi juosmens lenkimo ir tiesimo<br />
pratimai, kurie palengvina diskomfortą.<br />
Nustatyta, kad ilgalaikis gulėjimas lovoje pablogina gydymo rezu<strong>lt</strong>atus.<br />
Jeigu RICE terapija radikulopatinių skausmų nenumalšina, kai kuriems<br />
pacientams nugaros skausmus gali palengvinti transkutaninė elektrinė<br />
nervų stimuliacija (TENS). Tuomet reikia mažesnių uždegimą slopinančių<br />
vaistų, kortikosteroidų ar analgetikų dozių. Rečiau prireikia leisti vaistų į<br />
epidurinį tarpą ar lokaliai, išvengiama chirurginio gydymo.
Gydymo priemones reikia parinkti atsižvelgiant į tai, kaip pacientas<br />
toleruoja skausmą.<br />
Skausmo gydymas antrinėje sveikatos priežiūros grandyje. 5–12<br />
konservatyvaus gydymo savaitę reikia specialisto konsu<strong>lt</strong>acijos. Pagal<br />
nugaros skausmų intensyvumą yra parenkamas gydymas, vėliau –<br />
koreguojamas atsižvelgiant į paciento atsaką. Gali būti skiriami vaistai<br />
arba reabilitacijos priemonės. Jeigu reikia, skiriamos vietinės<br />
kortikosteroidų injekcijos į skausmingus trigerinius taškus, epidurinį<br />
tarpą ar nervų šaknelių kanalą.<br />
Skausmo gydymas tretinėje sveikatos priežiūros grandyje. Jeigu<br />
nepadeda konservatyvios priemonės ir jeigu nėra kontraindikacijų,<br />
taikomas chirurginis nugaros skausmų gydymas.<br />
Ketvirtinis gydymas. Jeigu negelbsti operacija, pacientams su<br />
refraktoriniais nugaros skausmais taikomas specializuotas,<br />
daugiaprofilis, ilgalaikis gydymas (įskaitant kognityvinę elgesio<br />
terapiją).<br />
Kai vargina lėtinis, sunkiai malšinamas nugaros skausmas ties<br />
stuburu ir/arba kojų skausmai, efektyvi gydymo priemonė gali būti<br />
nugaros smegenų stimuliacija į kanalą implantuojamais intraspinaliniais<br />
elektrodais. Nors šis gydymo metodas pavojingas, sumažėja narkotinių<br />
analgetikų poreikis, o dalis pacientų gali jų visiškai atsisakyti.<br />
Vaistai<br />
Kai kuriems nugaros skausmų varginamiems žmonėms vaistų<br />
nereikia, tačiau daugeliui ligonių analgetikai yra pirmo pasirinkimo<br />
gydymas. 4.2 lentelėje pateikti vaistai, vartojami nugaros skausmams<br />
gydyti.<br />
Analgetikai. Dažniausiai pasirenkami paracetamolis, aspirinas ir<br />
įvairūs nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), pavyzdžiui,<br />
Dolmen, Nimesil, Dicloberl, Fastum gelis. Šie vaistai, vartojami<br />
tinkamomis dozėmis, yra gerai toleruojami.<br />
65
66<br />
4.2 LENTELė<br />
Rekomenduojami vaistai<br />
• Acetaminofenas (paracetamolis)<br />
• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (dexketoprofenum,<br />
nimesulidum, diclofenacum)<br />
• Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo tepalai (Fastum gelis)<br />
Kito pasirinkimo vaistai<br />
• Raumenų relaksantai<br />
• Opiodiniai analgetikai (iki 2 savaičių)<br />
Nerekomenduojama skirti<br />
• Opiodų ilgiau kaip 2 savaites<br />
• Fenilbutazono<br />
• Geriamųjų steroidinių preparatų<br />
• Kolchicino<br />
• Antidepresantų<br />
Analgetikai numalšina skausmą, tačiau neveikia motorikos ir<br />
neurologinių funkcijų sutrikimų.<br />
Narkotiniai analgetikai gana dažnai skiriami skausmui trumpą<br />
laiką malšinti, o intermitiniu režimu – pagal poreikį asmenims,<br />
kuriuos vargina poūmis nugaros skausmas. Sunku nuspręsti, ar<br />
narkotinių analgetikų reikia lėtinių nugaros skausmų varginamiems<br />
pacientams. Siekiant efektyviai kontroliuoti skausmą, reikia vidutinės<br />
narkotinių analgetikų dozės, taigi reikėtų įvertinti galimą naudą ir<br />
palyginti ją su rizika, kad žmogus taps priklausomas ir patirs<br />
abstinenciją.<br />
Buvo tirtas tramadolio (centrinio veikimo analgetikas) ir<br />
acetaminofeno derinio efektyvumas malšinant vidutinio stiprumo ir<br />
vidutiniškai didelį skausmą pacientams, kurie skundėsi lėtiniu nugaros<br />
skausmu. Paaiškėjo, kad 3 mėnesius vartojant tabletes, kuriose buvo
37,5 mg tramadolio bei 325 mg acetaminofeno, pagerėjo gyvenimo<br />
kokybė, ypač fizinis bei emocinis funkcionavimas. Gydymas buvo<br />
saugus ir efektyvus.<br />
Uždegimą slopinantys vaistai (nimesulidum, diclofenacum,<br />
dexketoprofenum). Dėl mechaninio krūvio atsiradusį nugaros<br />
skausmą (tikriausiai dėl uždegiminio atsako, kuris išsivysto pažeidus<br />
audinius) turėtų numalšinti ir NVNU, ir trumpalaikis gydymas<br />
didelėmis kortikosteroidų dozėmis.<br />
NVNU turėtų būti skiriami pirminiams uždegimams gydyti,<br />
pavyzdžiui, sergant ankilozuojančiu spondilitu, nes šie vaistai slopina<br />
uždegiminį atsaką. NVNU (pvz., nimesulidas, diklofenakas) inhibuoja<br />
citokinų veikimą bei kitas dėl diskogeninės spondilolizės kylančias<br />
chemines reakcijas. Cheminių procesų lemiamas skausmas ir<br />
uždegimas būna ilgalaikis, persistuojantis, mažiau priklauso nuo kūno<br />
pozicijos – kitaip negu atsiradęs dėl mechaninio poveikio. Uždegimą,<br />
kylantį sudirginus fibrozinio žiedo audinius, greta esančias nervines<br />
šakneles, kitas nervines struktūras bei fascetinius sąnarius, gali gana<br />
efektyviai numalšinti NVNU arba peroraliniai arba leidžiamieji<br />
kortikosteroidai.<br />
Virškinamojo trakto sutrikimų pasitaiko rečiau, jeigu vartojami<br />
selektyvūs ciklooksigenazės 2 inhibitoriai (pvz., Nimesil) arba kartu<br />
su NVNU – protonų siurblio inhibitoriai arba H2 blokatoriai.<br />
Geriamieji kortikosteroidai. Didelės kortikosteroidų dozės<br />
skiriamos tada, kai nepadeda silpnesnės gydymo priemonės. Visais<br />
įmanomais būdais stengiamasi išvengti operacijos. Skiriama 20–100<br />
mg prednizolono per parą arba ekvivalentiška kito kortikosteroido<br />
dozė maždaug 5 dienas, vėliau gydymas tęsiamas mažesnėmis<br />
dozėmis, atsižvelgiant į paciento atsaką. Didelės kortikosteroidų dozės<br />
net trumpą laiką yra pavojingos: pasitaiko ryškių nuotaikos<br />
svyravimų, širdies ir kraujagyslių bei virškinimo sistemos<br />
komplikacijų, padidėja imlumas infekcijoms, gali išsivystyti<br />
avaskulinė klubo ar kito sąnario nekrozė.<br />
Jungtinėje Karalystėje geriamieji kortikosteroidai skiriami retai.<br />
Gydoma į epidurinį tarpą suleidžiant steroidų (40 mg triamcinalono) ir<br />
fiziologinio tirpalo.<br />
67
68<br />
Psichiatriniai vaistai. Psichologiniai veiksniai turi įtakos<br />
gebėjimui valdyti skausmą, todėl reikia efektyviai kontroliuoti ne tik<br />
fizinį skausmą, bet ir psichikos bei psichologinius sutrikimus.<br />
Psichiatro ir patyrusio skausmo gydymo specialisto konsu<strong>lt</strong>acijos<br />
prireikia tada, kai turimomis priemonėmis nepavyksta numalšinti<br />
skausmo. Tricikliai antidepresantai gali būti veiksmingi tiems<br />
pacientams, kuriuos vargina lėtinis skausmas ar fibromialgija, ypač<br />
jeigu skyrus vaisto prieš naktį pacientas geriau išsimiega ir dėl to<br />
sumažėja sedacijos poreikis dieną. Selektyvūs serotonino<br />
reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) nėra efektyvūs nugaros skausmams<br />
gydyti, tačiau gali būti veiksmingi, jeigu nugaros skausmų<br />
varginamam pacientui nustatytas unipolis ar bipolis afektinis<br />
sutrikimas.<br />
Reabilitacija<br />
Reabilitacijos priemonėmis siekiama sumažinti skausmą ir, kiek<br />
įmanoma, grąžinti prarastas funkcijas. Atsižvelgiant į skausmo<br />
intensyvumą ir trukmę, skiriamos atitinkamos terapinės priemonės.<br />
Tam tikrais reabilitacinio gydymo laikotarpiais žmogaus funkcinių<br />
galimybių pokyčius galima įvertinti vienu iš penkių testų:<br />
• ligos įtakos gyvenimo kokybei ir suvaržymo rodikliu (angl.<br />
Sickness Impact Profile, SIP)<br />
• Rolando-Morriso negalios skale (angl. the Roland-Morris<br />
Disability Scale)<br />
• Oswestry nugaros skausmo negalios klausimynu (angl. the<br />
Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire)<br />
• vizualine analogine skausmo skale (VAS)<br />
• Waddello negalios indeksu (angl. the Waddell Disability Index).<br />
Visais šiais testais galima nustatyti, kaip nuo gydymo keičiasi<br />
negalios laipsnis. Praktikoje plačiausiai taikoma Rolando-Morriso<br />
negalios skalė.<br />
Nugaros mokykla. Šio mokymo tikslai pateikti 4.3 lentelėje. Tai<br />
pagrindinės rekomendacijos pacientams. Nors daug tyrimų patvirtino,<br />
kad nugaros mokyklos duoda gerų rezu<strong>lt</strong>atų, grupinės švietimo
programos klinikinėje praktikoje ar darbo aplinkoje ne visada<br />
pasiteisina. Diskutuojama, ar verta mokyti pacientus savęs gydymo,<br />
nes tai lemia didesnį jų susirūpinimą ir lūkesčius, pacientai žymiai<br />
dažniau kreipiasi į gydytoją. Manoma, kad nugaros skausmams<br />
neturėtų būti skiriama daugiau dėmesio negu peršalimui. Tačiau<br />
sveikatos apsaugos sistema turi prisiimti atsakomybę ir pateikti<br />
pacientams visą reikalingą informaciją, kaip saugiai mankštintis ir<br />
dirbti tausojant nugarą.<br />
Laikysena ir ergonomika. Dažniausiai nugara patempiama, kai<br />
lenkiamasi, keliamas sunkus daiktas ar atliekami sukamieji judesiai.<br />
Reikia prisiminti, kad nugaros apkrovą mažina ergonomiški judesiai ir<br />
laikysena.<br />
Pirmiausia nugara, lygi nugara, tiesi nugara, paskiausiai nugara.<br />
„Pirmiausiai nugara“: labai svarbu iš anksto planuoti judesius, kad<br />
būtų išvengta nereikalingos nugaros apkrovos. „Lygi nugara“:<br />
pacientas turi prisiminti, kad prieš bet kokį naują nugaros judesį<br />
reikia įtempti pilvo ir sėdmenų raumenis ir taip stabilizuoti nugarą<br />
(4.1 pav.). „Tiesi nugara“: vengti susilenkimų, pasisukimų, siekiamųjų<br />
judesių. „Paskiausiai nugara“: tai priminimas, kad reikia pasinaudoti<br />
rankomis, kojomis, sunkius daiktus geriau gabenti vežimėliu ar kita<br />
pagalbine priemone; nugarą apkrauti tik tuo atveju, kai kitaip<br />
neįmanoma.<br />
4.3 LENTELė<br />
Nugaros mokyklos tikslai<br />
• Tinkama fizinė mankšta<br />
• Teisingas vaistų vartojimas<br />
• Bendrieji nugarą tausojantys ergonomikos principai<br />
• Tinkama laikysena ir judesiai namie, darbo vietoje bei pakeliui į<br />
darbą<br />
69
70<br />
4.1 pav. Dubens raumenų<br />
įtempimas (stovint).<br />
Atpalaiduojamos kojos per kelių<br />
sąnarius. Švelniai įtempiami<br />
sėdmens raumenys ir kartu<br />
apatinės pilvo dalies raumenys.<br />
Nuo pėdų iki galvos. Tai pagrindinė taisyklė, kaip apsaugoti<br />
nugarą nuo dažnų sukamųjų judesių. Kai reikia pasisukti atliekant bet<br />
kokį judesį, svarbu pasukti visą kūną nuo pėdų iki galvos, ne tik<br />
liemenį.<br />
Laikysena. Galvos laikyseną koreguojantys pratimai (1-2-3-2) – tai dar<br />
viena svarbi technika (4.2 pav.). Akis reikia nukreipti į vieną tašką tiesiai<br />
prieš save (pvz., vieną pirštą), dviem pirštais stumti smakrą žemyn ir atgal,<br />
kol pajuntamas švelnus tempimas sprando srityje. Uždėjus tris pirštus ties<br />
viršugalviu, galvą reikia spausti žemyn ir kartu priešintis šiam spaudimui,<br />
siekiant nukrauti nugarą. Paskutinis žingsnis – dviem pirštais atgal<br />
stumiamas smakras ir išlyginama galvos padėtis. Šie galvos laikyseną<br />
koreguojantys pratimai užtikrina lygią galvos padėtį liemens atžvilgiu ir<br />
turėtų būti atliekami sėdint, stovint arba einant. Juos galima derinti su<br />
dubens raumenų įtempimu.<br />
Atsisėdimas ir atsistojimas, atsigulimas ir atsikėlimas. Kai kurie<br />
dažniausiai atliekami judesiai, pavyzdžiui, atsisėdimas, atsistojimas nuo<br />
lovos, kėdės ar grindų, tupėjimas, gali apkrauti nugarą ir sustiprinti<br />
skausmą.
Akių lygmuo. Šalia akies laikydami rodomąjį<br />
rankos pirštą, žvilgsnį nukreipkite į vieną tašką<br />
tiesiai priešais save.<br />
Smakro stūmimas. Uždėkite rodomąjį ir<br />
vidurinįjį rankos pirštą ant smakro. Žiūrėdami į<br />
tą patį tašką ir nejudindami galvos, stumkite<br />
smakrą atgal pagal pavaizduotą horizontalią<br />
liniją, kol pajusite švelnų sprando tempimą.<br />
Atsipalaiduokite tik prieš šį pratimą, nedarykite<br />
jo dukart iš eilės.<br />
Galva į viršų. Trimis viduriniais rankos pirštais<br />
spauskite viršugalvį žemyn. Stenkitės priešintis<br />
šiam spaudimui. Kai galva užims tinkamą<br />
padėtį, pajusite visą savo stuburą nuo dubens.<br />
Smakro stūmimas. Pakartokite antrą pratimą,<br />
kad įsitikintumėte, ar atlikdami trečiąjį išlaikėte<br />
taisyklingą galvos padėtį.<br />
4.2 pav. Galvos laikyseną koreguojantys pratimai (1-2-3-2). Veiksmų<br />
seka padeda išlaikyti taisyklingą galvos padėtį liemens atžvilgiu.<br />
71
72<br />
Atsigulimas<br />
Blauzdų užpakalinėmis dalimis<br />
atsiremkite į lovos kraštą. Vieną koją,<br />
kurią jums patogiau, pakiškite po<br />
lovos kraštu ir tvirtai atsiremkite<br />
rankomis. Paskui pakelkite ir<br />
atitraukite sėdmenis atgal. Atsisėskite<br />
patogiai.<br />
Abiem rankomis atsiremkite į lovą.<br />
Pasilenkite į priekį ir ant lovos<br />
užkelkite kojas. Dabar turėtumėte<br />
gulėti ant šono.<br />
Sulenkę kojas per kelius ir uždėję<br />
rankas ant šlaunų įtempkite dubens<br />
raumenis ir vienu judesiu pasiverskite<br />
ant nugaros. Pečius, liemenį ir kelius<br />
reikia pasukti kartu. Patogiai ištieskite<br />
kelius.<br />
Atsikėlimas<br />
Gulėdami ant nugaros, sulenkite kojas per kelius. Įtempę dubens<br />
raumenis, pasiverskite ant šono. Remdamiesi ranka ir alkūne,<br />
pakelkite pečius ir atsistumkite nuo lovos. Tuo pačiu metu švelniu<br />
judesiu abi kojas nuleiskite ant grindų. Atsiremkite rankomis ir<br />
pasislinkite ant lovos krašto. Vieną koją išstumkite į priekį, o kitą –<br />
atgal po lovos kraštu, jeigu galima. Įtempę dubens raumenis ir<br />
ištiesę nugarą atsistumkite rankomis nuo lovos ir atsistokite.<br />
4.3 pav. Kaip teisingai atsigu<strong>lt</strong>i į lovą ir atsike<strong>lt</strong>i iš jos
Norėdamas atsigu<strong>lt</strong>i į lovą, pacientas pirmiausia turi atsistoti taip, kad<br />
užpakaline kojų dalimi liestų lovos kraštą. Tuomet įtempus dubens<br />
raumenis reikia atsisėsti (4.3 pav.). Atsirėmus abiem rankomis ir<br />
palenkus galvą į priekį, kojos užkeliamos ant lovos, į šoninę gulimą<br />
padėtį. Dar kartą įtempus dubens raumenis, visas kūnas pasukamas ant<br />
nugaros ir patogiai ištiesiamos abi kojos. Kai keliamasi iš lovos, veiksmų<br />
seka turi būti priešinga. Kai norima atsisėsti ant kėdės, taip pat<br />
pirmiausia reikia atsistoti, kad kojos liestų kėdę. Įtempus dubens<br />
raumenis, sėdamasi ant priekinio kėdės krašto, tik paskui pasislenkama<br />
atgal tiek, kad nugara remtųsi į atramą (4.4 pav.)<br />
Norint atsisėsti arba atsigu<strong>lt</strong>i ant grindų ar žemės, pirmiausia reikia<br />
įtempti dubens raumenis ir priklaupti stipresne koja. Pusiausvyrą lengviau<br />
išlaikyti, kai klaupiantis atsiremiama į stalą arba kėdę. Po to priklaupiama<br />
ir kita koja, atsisėdama ant kulnų. Nugara turi būti tiesi. Atsirėmus abiem<br />
rankomis, reikia nuslysti į šoną ant grindų arba žemės nepasukant nugaros.<br />
Gulint ant šono užtenka pasiversti ant nugaros, iškart visu kūnu.<br />
Kėlimas. Keliant nuo žemės arba statant bet kokį nešulį, pirmiausia<br />
reikia pritūpti. Atsistojama veidu į nešulį, stipresnė koja pastatoma atgal<br />
ir, įtempus dubens raumenis bei išlaikant galvos padėtį, pritupiama (4.5,<br />
4.6 pav.). Stojant veiksmus reikia atgaline priešinga seka.<br />
Pagrindinės nugaros apsaugos priemonės. Tinkamai planuojant<br />
judesius, galima sumažinti nugaros skausmus.<br />
Apsirengimas. Drabužiai turėtų būti laikomi lengvai prieinamose<br />
vietose. Rekomenduojama rinktis tokius, kuriuos nesunku apsirengti ir<br />
nusirengti, patogu dėvėti. Maunantis kojines gali būti naudingos<br />
pagalbinės priemonės, tai padeda sumažinti lenkimąsi, sukamųjų judesių<br />
skaičių.<br />
Pernelyg laisva ir netinkama avalynė iškreipia eiseną ir sutrikdo<br />
pusiausvyrą. Aukštakulniai bateliai ar batai nudėvėtais kulnais bei padais<br />
gali suke<strong>lt</strong>i papildomą apkrovą nugarai. Dėl pėdos pronacijos bei pėdos<br />
sąnarių artrito pasikeitusi eisena gali apkrauti nugarą, tada reikėtų<br />
pagalvoti apie koreguojančią avalynę. Elastiniai batų raišteliai ir ilgas<br />
šaukštas batui įauti leidžia išvengti susilenkimo.<br />
73
74<br />
4.4 pav. Kaip teisingai atsisėsti ant kėdės ir atsistoti. Atsisėdimas:<br />
užpakaline kojų dalimi atsiremkite į kėdės priekinį kraštą. Jeigu galite,<br />
vieną koją atitraukite atgal po kėde. Įtempkite dubens raumenis ir<br />
sulenkę kojas per kelius atsisėskite ant kėdės. Atsiremkite rankomis ir<br />
pasislinkite atgal taip, kad nugara remtųsi į kėdės nugarėlę.<br />
Atsistojimas: rankomis remdamiesi į kėdę, pasislinkite į kėdės kraštą.<br />
Nugara turi būti tiesi. Tą koją, kuri stipresnė, jeigu galite, atitraukite<br />
atgal po kėde, o kitą šiek tiek išstumkite į priekį. Įtempę dubens<br />
raumenis ir laikydami tiesią nugarą atsistumkite nuo kėdės rankomis ir<br />
atsistokite.<br />
4.5 pav. Norėdami pake<strong>lt</strong>i nešulį,<br />
atsistokite prie pat jo arba<br />
prislinkite daiktą arčiau savęs.<br />
Atsitūpkite arba atsiklaupkite.<br />
Sulenkite kojas per kelius, o rankas<br />
laikykite prie savęs ir tik tada<br />
kelkite.
4.6 pav. Priklaupus ke<strong>lt</strong>i<br />
sunkius daiktus lengviau<br />
Reikia vengti laikyti piniginę užpakalinėse kelnių kišenėse, nes sėdint<br />
ilgesnį laiką iškreipiama laikysena. Stambią piniginę reikėtų nešioti švarko<br />
ar pa<strong>lt</strong>o kišenėje, o jeigu tai neįmanoma sėdint galima pasidėti pagalvėlę.<br />
Akiniai ir klausą koreguojančios priemonės. Kartais norėdamas geriau<br />
matyti ar girdėti žmogus užima tam tikrą kūno padėtį, dėl kurios gali būti<br />
patempiama nugara arba kaklas. Todėl reikia paraginti pacientą, jeigu jam<br />
reikia, nešioti akinius ir klausos aparatą.<br />
Namų aplinka. Asmenų, kuriuos vargina nugaros skausmas, vonios<br />
kambaryje laukia daug iššūkių:<br />
• žemas tualetas (reikia paaukštinimo)<br />
• sunku stovėti duše ar išlipti iš vonios (reikia papildomų laikiklių arba<br />
ratukų)<br />
• sunku pasilenkti valantis dantis arba susitvarkyti (kad nereikėtų dažnai<br />
lankstytis, reikia prisipi<strong>lt</strong>i pilną stiklinę ar puodelį vandens, naudoti ilgą<br />
lankstų šiaudelį; jeigu tualete skaitote, žurnalus bei laikraščius<br />
pasidėkite ant stalelio, dėžės ar apversto stalčiaus).<br />
Daiktai ir baldai namų bei darbo aplinkoje turėtų būti perstatyti taip,<br />
kad juos pasiekti būtų patogu ir nereikėtų lenktis ar suktis. Ilgos rankenos,<br />
kopėtėlės, kėdutės ir ratukai taip pat gali būti naudingos pagalbinės<br />
priemonės buityje.<br />
Lova. Lovos čiužinys turėtų būti tvirtas, tačiau ne per kietas,<br />
negumbuotas. Jeigu matracas įlinkęs, po juo galima pakišti faneros plokštę.<br />
Čiužinys turėtų būti vienodo kietumo: toks, kad gulint ant nugaros arba ant<br />
75
76<br />
šono galvai, pečiams ir visam stuburui tektų vienodas pasipriešinimas.<br />
Geriau vengti gulėti ant pilvo arba patariama, kai tai neįmanoma, po pilvu<br />
pasidėti pagalvėlę, kad sumažėtų juosmens lordozė ir įtempimas. Jeigu<br />
čiužinys pernelyg minkštas, ilgai ant jo gulint gali atsirasti sustingimas ar<br />
skausmas. Be to, minkšti poliuretano čiužiniai per ilgesnį laiką<br />
susispaudžia.<br />
Lova turėtų būti tinkamo aukščio. Gulantis į lovą ir keliantis iš jos<br />
galima pasinaudoti kėde. Jeigu yra galimybė, verta įsigyti pritaikomą<br />
funkcinę lovą – ja naudotis žymiai patogiau.<br />
Pagalvė turi būti gana minkšta ir patogi. Gulint ant šono, ją galima<br />
sulenkti – taip bus geresnė atrama galvai ir kaklui. Specialios pagalvės su<br />
atrama kaklui taip pat tinka.<br />
Sėdėjimas. Juosmeninė nugaros dalis turėtų tvirtai remtis į kėdės atlošą<br />
(4.7 pav.). Jeigu sėdima ilgiau, tarp kėdės nugarėlės ir juosmens verta<br />
pasidėti mažą pripučiamą pagalvėlę arba sulankstytą rankšluostį ar<br />
megztinį. Važiuojant automobiliu arba esant kitoms aplinkybėms, kai tenka<br />
ilgai sėdėti, ypač naudinga turėti nešiojamąją atramėlę. Tačiau nereikėtų<br />
naudoti minkštų pagalvėlių ant kėdžių arba sofos.<br />
Kėdės aukštis turėtų būti toks, kad, pastačius pėdą ant žemės ar grindų,<br />
keliai būtų sulenkti stačiu kampu. Jeigu sėdint kojos nesiekia žemės, reikia<br />
naudoti atramą. Dirbančių sėdimą darbą kojos turėtų laisvai judėti po stalu,<br />
nesiekdamos apatinio stalo ar stalčių paviršiaus. Dirbant prie kompiuterio<br />
geriau sėdėti ant kėdės su penkiais ratukais – taip bus galima sukinėtis<br />
nevaržomai, nesukant liemens. Svarbu, kad darbo vietoje būtų tinkamas<br />
apšvietimas ir nebūtų atspindžių.<br />
Stovėjimas. Ilgiau stovint gali būti patempiama nugara. Jeigu nėra<br />
galimybės atsisėsti, reikia stengtis pakeisti laikyseną – tam padės mažos<br />
kėdutės arba dėžė, ant kurios galima uždėti sulenktą koją ir kurį laiką<br />
užimti patogesnę padėtį. Kai turinčiam spinalinę stenozę nėra kur prisėsti,<br />
nugaros skausmas gali palengvėti pasilenkus į priekį ir atsirėmus į sieną<br />
arba persisvėrus per kėdę. Vaikščiojant verta pasiremti lazdele, o<br />
silpnesniems asmenims praverstų vaikštynė. Minėtos papildomos<br />
priemonės padeda aktyviau judėti bei stovėti.<br />
Vairavimas. Tarpslanksteliniai diskai yra dažnai suspaudžiami dėl ilgo<br />
sėdėjimo bei smūgių ir vibracijos važiuojant nelygiu keliu, todėl
Atrama nugarai<br />
Atrama rankoms<br />
4.7 pav. Taisyklinga sėdėsena, jeigu vargina nugaros skausmai<br />
sunkvežimių ir taksi vairuotojai priskiriami nugaros skausmų rizikos<br />
grupei. Diskų ir aplinkinių audinių struktūros gali būti pažeistos siekiant<br />
tam tikro daikto, nešant krepšį ar bagažą, keliant mažus vaikus arba<br />
padedant silpnesniems tėvams. Vairuotojams ir keleiviams, kuriuos vargina<br />
nugaros skausmai, svarbu naudoti papildomas sėdynių atramas.<br />
Automobilio sėdynės neturėtų būti minkštos. Reikėtų vengti įdubusių ar<br />
slidžiu audiniu muštų sėdynių. Svarbu tinkamai sureguliuoti sėdynės aukštį<br />
ir linkius. Patariama atsisakyti ilgų kelionių. Jeigu jos neišvengiamos,<br />
reikia kas valandą išlipti ir pasirąžyti. Be to, geriau sėdėti šiek tiek<br />
sulenkus kojas, nereikėtų jų visai ištiesti. Ilgai keliaujant reikėtų dažnai<br />
pasitaisyti atramą, patikrinti, ar patogu spausti pedalus, ypač atsargiai<br />
reikia išlipti iš mašinos.<br />
Kai pakraunamas arba iškraunamas automobilis, prieš keliant daiktus,<br />
jeigu galima, juos reikėtų paslinkti kuo arčiau mašinos durelių arba<br />
bagažinės. Norint patogiau paimti nešulius, verta juos trumpam pastatyti<br />
ant bagažinės krašto.<br />
77
78<br />
Mityba. Jeigu vargina nugaros skausmai, speciali dieta nepadės.<br />
Kita vertus, subalansuota mityba ir gausus skysčių vartojimas gali<br />
padėti išvengti vidurių užkietėjimo ar viduriavimo ir taip sumažinti<br />
nugaros skausmų tikimybę.<br />
Ortopedijos technika ir<br />
pagalbinės priemonės<br />
Dėvint korsetus, palengvėja tiek lėtinis, tiek ūminis nugaros<br />
skausmas. Jie stabilizuoja nugarą ir apsaugo nuo patempimų, tuo jų<br />
funkcija panaši į austų elastinių bintų. Paprastus medžiaginius arba<br />
elastinius korsetus, kurie dedami juosmens ir kryžmens srityje,<br />
galima sutvirtinti Velcro dirželiais. Tai patikima priemonė, kai<br />
skauda nugarą. Dorsolumbaliniai korsetai arba atramos labiau tinka<br />
apatinėje krūtininės ir viršutinėje juosmeninės stuburo dalies srityse,<br />
tačiau nė vienas, net labai tvirtas, korsetas negali apsaugoti nuo<br />
pernelyg didelių nugaros judesių lenkiantis, keliant sunkius daiktus<br />
ar ko nors siekiant. Neįrodyta, kad specialiai sukurti korsetai bei<br />
sąvaržos apsaugo nugarą. Be to, nutukusiems pacientams ir<br />
nėščioms moterims pritaikyti korsetą labai sudėtinga.Panešiojus<br />
kelias savaites, vėliau korsetą reikėtų segtis tik tada, kai tikėtina<br />
didesnė apkrova nugarai. Svarbu žinoti, kad nuo ilgo dėvėjimo<br />
nusilpsta paraspinaliniai nugaros raumenys, tai dar labiau padidina<br />
nugaros skausmų riziką.<br />
Nugaros sąvaržos yra nepatogios ir sunkios, nelengva jas<br />
pritaikyti, todėl reikėtų rinktis tik tada, kai nustatoma sunkių<br />
skoliozinių ar kifozinių stuburo deformacijų arba po operacijų, kai<br />
reikia palaikyti nugarą lygią.<br />
Vaikščiojimo lazdelės. Visos kojų ligos ir būklės, dėl kurių pakinta<br />
eisena, turi būti gydomos, ypač tais atvejais, kai vargina stiprūs,<br />
vidutinio stiprumo arba nuolatiniai nugaros skausmai. Siekiant<br />
sumažinti nugaros apkrovą, reikia gydyti uždegimines klubo, kelio ar<br />
pėdos sąnarių ligas, dėl kurių vengiant skausmo šlubuojama.<br />
Rekomenduojama naudoti vaikščiojimo lazdeles, ramentus ir įvairias<br />
ortopedines priemones, kurios palengvina judesius ir neapkrauna<br />
nugaros.
Pagalbinės priemonės sunkiems daiktams gabenti. Jeigu<br />
įmanoma, reikėtų vengti nešti rankomis sunkias rankines, knygas,<br />
portfelius, pirkinių krepšius parduotuvėje, įrankių dėžes, lagaminus ir<br />
panašiai. Verčiau apsipirkti tuose prekybos centruose, kuriuose galima<br />
naudotis vežimėliais, arba paprašyti kitų pagalbos. Kai galima,<br />
sunkius daiktus geriau nešti dalimis.<br />
Priemonės vairuotojams. Vairuotojams skausmingų sukamųjų<br />
judesių gali padėti išvengti platūs galinio vaizdo veidrodėliai, ypač<br />
automobilį statant. Jeigu reikia pakrauti arba iškrauti sunkius<br />
krovinius, reikėtų paprašyti aplinkinių pagalbos arba naudoti<br />
vežimėlius.<br />
Gydymo būdai<br />
Kartu su paskirtu gydymu taikomos vietinio veikimo priemonės,<br />
pavyzdžiui, ši<strong>lt</strong>i ir/arba ša<strong>lt</strong>i kompresai, masažas bei tempimo<br />
pratimai. Jos gali būti labai veiksmingos ir efektyviai malšinti<br />
skausmą. Minėtus gydymo būdus galima taikyti ir tais atvejais, kai<br />
skausmas aprimsta, tampa ne toks intensyvus. Ar šios priemonės<br />
papildo pagrindinį gydymą, ar tik padeda geriau jaustis, bet neturi<br />
tiesioginės įtakos sveikimo procesui – nėra žinoma, nes iki šiol atlikta<br />
mažai kontroliuojamų klinikinių tyrimų. Aiškių įrodymų nėra dėl<br />
pernelyg mažo tiriamųjų skaičiaus lyginamosiose grupėse. Atlikus<br />
išsamią literatūros apžvalgą, paaiškėjo, kad:<br />
• gydomoji mankšta yra veiksminga tiems pacientams, kuriuos<br />
vargina lėtinis, poūmis nugaros skausmas arba kurie skundžiasi<br />
skausmu po nugaros operacijų;<br />
• vienintelė efektyvi intervencija esant ūminiam nugaros skausmui –<br />
tęsti įprastą kasdieninę veiklą.<br />
Šiluma ir ša<strong>lt</strong>is. Patyrus traumą ar pasitempus raumenis, paprastai<br />
iškart dedamas ša<strong>lt</strong>as kompresas, kuris sumažina skausmą ir kraujavimą.<br />
Ledo pažeidimo vietoje negalima laikyti ilgiau kaip 20 minučių, nes<br />
pasitaiko nušalimų arba išprovokuojamas Raynaudo fenomenas. Ša<strong>lt</strong>i<br />
kompresai veiksmingai malšina vidutinio stiprumo ir stiprų nugaros<br />
skausmą, švelnina pojūčius po didelio fizinio krūvio ar masažo.<br />
79
80<br />
Šilumos aplikacijos taip pat ramina. Karštas dušas ar vonia arba<br />
sausi ar drėgni ši<strong>lt</strong>i kompresai atpalaiduoja raumenis, todėl<br />
lengviau atlikti įvairius gydomuosius pratimus. Tačiau šildymas<br />
žaizdos arba neseniai patirtos traumos srityje didina kraujavimą bei<br />
audinių patinimą. Dėl ilgos trukmės šildomųjų elektros procedūrų<br />
kartais pasitaiko nudegimų, ypač kai pacientas užmiega, todėl<br />
reikia nepamiršti nustatyti garsinį signalą po pusės valandos ar<br />
mažiau.<br />
U<strong>lt</strong>ragarsas giliai sušildo audinius. Jo procedūros plačiai<br />
naudojamos įvairioms kaulų ir raumenų sistemos ligoms bei nugaros<br />
skausmams gydyti. Nors trūksta objektyvių efektyvumo įrodymų,<br />
pacientų ir fizioterapeutų patirtis rodo, kad šis gydymo būdas<br />
efektyvus. Gydymas u<strong>lt</strong>ragarsu nepavojingas ir gali duoti laukiamų<br />
rezu<strong>lt</strong>atų, todėl vertas išmėginti.<br />
Diatermija. Anksčiau diatermija buvo visuotinai pripažinta kaip<br />
šiuolaikinis daugelio skausmingų kaulų raumenų sistemos ligų<br />
gydymo šiluma būdas, bet vėliau ši nuostata keitėsi. Nepavyko įrodyti<br />
diatermijos pranašumo prieš kitas, paprastesnes, šilumos procedūras,<br />
net ir tas, kurias nesunku taikyti namų sąlygomis. Be to, reikia<br />
papildomos įrangos bei fizioterapeuto, todėl šiuo metu diatermija nėra<br />
plačiai taikomas metodas.<br />
Tempimas. Vertinant motorizuotos ašinės trakcijos rezu<strong>lt</strong>atus,<br />
nustatyta priklausomybė tarp juosmeninės stuburo dalies<br />
tarpslankstelinių diskų ašinės dekompresijos laipsnio ir tempimo<br />
jėgos, tačiau daugelis tyrimų reikšmingo klinikinio pagerėjimo<br />
neparodė, išskyrus spinalinės stenozės atvejus. Kai pacientams,<br />
kuriems nustatyta spinalinė stenozė, 30 minučių vieną arba du kartus<br />
per savaitę buvo taikomas horizontalus nugaros tempimas, pagerėjo ar<br />
stabilizavosi neurogeninės klaudikacijos požymiai. Dauguma<br />
pacientų, kuriems spinalinė stenozė gydoma juosmens tempimu,<br />
nurodė, kad sumažėjo bendras diskomfortas, kai kuriems tapo<br />
lengviau vaikščioti ar stovėti ilgesnį laiką.
TENS (transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija) – vienas iš kelių<br />
gydymo būdų, kurie buvo atidžiai tyrinėjami atliekant dvigubai aklas<br />
studijas. Tačiau tyrėjams nepavyko kontroliuoti visų iškreipiančių<br />
veiksnių, todėl neįrodyta, kad TENS yra pranašesnis lėtinių nugaros<br />
skausmų gydymo būdas.<br />
TENS efektyviai malšina radikulopatinius skausmus. Tai praktiška<br />
nemedikamentinio gydymo a<strong>lt</strong>ernatyva, kai pats pacientas<br />
kontroliuoja gydymą. Ambulatorinio apsilankymo metu galima greitai<br />
nustatyti, ar TENS pacientui gali būti naudinga, kada šį metodą<br />
taikyti namie.<br />
Masažas. Daugelis masažo technikų apima raumenų įvairaus<br />
stiprumo – nuo švelnaus iki stipraus – masažavimą. Paprastai masažo<br />
judesiai ramina ir atpalaiduoja. Vengiama netinkamų manipuliacijų ir<br />
pernelyg didelio spaudimo. Gali būti masažuojamas visas kūnas,<br />
siekiant atpalaiduoti raumenis; masažuojant tik juosmens srityje<br />
siekiama palengvinti nugaros skausmus.<br />
Akupresūra – tai poveikio žmogaus organizmui giliai spaudant<br />
aktyvius kūno taškus technika. Manoma, kad tai tinkamas metodas<br />
nugaros skausmui ir/arba išialgijai malšinti. Ne visada akupresūros<br />
taškai sutampa su akupunktūros taškais, be to, nėra įrodytas jos<br />
efektyvumas.<br />
Rolfingas – tai technika, kai masažas derinamas su<br />
manipuliacijomis arba mobilizacija miofasciniam skausmui gydyti.<br />
Gydant nugaros skausmus, pagrindinis rolfingo tikslas – atliekant<br />
gilius ir stiprius dubens bei juosmens raumenų paspaudimus suteikti<br />
dubeniui vertikalesnę padėtį. Rolfingas dažnai būna labai<br />
skausmingas, net jeigu jį atlieka patyręs terapeutas, tačiau kai kuriems<br />
pacientams šis metodas duoda gerų rezu<strong>lt</strong>atų.<br />
Gydymas manipuliacijomis (chiropraktika). Jeigu manipuliatorius<br />
yra patyręs gydytojas osteopatas, chiropraktikos specialistas ar<br />
fizioterapeutas, ši technika gali padėti kontroliuoti skausmą pirmas<br />
ūminio skausmo epizodo savaites, poūmio arba lėtinio nugaros<br />
skausmo paūmėjimų atvejais. Manipuliacijų tikslas – atpalaiduoti ir iš<br />
naujo „surikiuoti“ pažeistus audinius (facetinius sąnarius,<br />
81
82<br />
kryžkaulinius klubakaulio sąnarius ir/arba greta esančius nervus), nors<br />
iki šiol nėra gerai žinoma, kaip taisyklingai tai padaryti. Taikant<br />
manipuliacijas daugiau negu keturias savaites, jų nauda menka, nors<br />
nustatyta, kad chiropraktika iki keturių savaičių efektyvesnė negu<br />
McKenzie pratimai (skaitykite 84 psl.) arba pacientų mokymas.<br />
Nenustatyta, kad ilgalaikis gydymas manipuliacijomis būtų efektyvus,<br />
t.y. leistų pacientui grįžti į darbą arba pasiekti buvusį fizinį aktyvumą.<br />
Be to, per ilgesnį laiką pacientas gali priprasti prie skausmo<br />
malšinimo manipuliacijomis ir nenorėti mokytis gydomųjų pratimų,<br />
kuriuos galėtų atlikti namie, nesilaikyti nugarą tausojančių<br />
ergonomikos taisyklių.<br />
Retkarčiais pasitaiko gydymo manipuliacijomis komplikacijų.<br />
Pacientui gali paralyžiuoti galūnes, retais atvejais – net ištikti mirtis.<br />
Kartais nediagnozuojamos arba netiksliai diagnozuojamos gretimos<br />
ligos. Kai yra tarpslankstelinio disko protruzija ir/arba sėdimojo<br />
nervo šaknelių suspaudimo simptomų, staigios ir stiprios<br />
manipuliacijos padidina fibrozinio žiedo plyšimo, disko ekstruzijų ir<br />
nervinių šaknelių pažeidimo riziką. Atliekant manipuliacijas<br />
osteoporoze sergančiam asmeniui, gali lūžti stuburo slanksteliai.<br />
Akupunktūra – tai dar vienas nemedikamentinis ir nechirurginis<br />
nugaros skausmų gydymo būdas. Akupunktūros procedūros sumažina<br />
ūminius, poūmius ir lėtinius nugaros skausmus, ypač pacientams,<br />
kurie netoleruoja vaistų. Paprastai akupunktūros specialistai, be<br />
akupresūros, taiko įvairias fitoterapijos priemones ir vietiškai skiria<br />
vaistų. Norint išsiaiškinti, ar konkrečiam pacientui akupunktūra gali<br />
būti veiksminga, dažniausiai užtenka šešių procedūrų per dvi<br />
savaites.<br />
Yra aktyvių akupunktūros šalininkų ir šiuo metodu nusivylusių<br />
pacientų. Tačiau tą patį galima pasakyti apie bet kurį nugaros<br />
skausmų gydymo būdą.<br />
Gydomieji pratimai<br />
Yra keli gydomųjų pratimų lygiai. Pratimai, kurie nugaros skausmų<br />
varginamiems pacientams sušvelnina pojūčius ir pamažu grąžina arba
ent palaiko funkcijas, – gydomieji. Jeigu pacientas nejunta skausmo,<br />
o pratimai skiriami laikysenai gerinti arba raumenims treniruoti, jie<br />
gali turėti gydomąjį poveikį, bet nėra nugaros skausmų gydymo dalis.<br />
Sveikimo laikotarpiu plaukimas yra labiau toleruojamas negu<br />
važinėjimas dviračiu (sėdynės ir pedalo atstumas turėtų būti toks,<br />
kad minant pedalus stuburas būtų tiesus ir nereikėtų daryti sukamųjų<br />
liemens judesių), tačiau važinėti dviračiu geriau negu bėgioti. Kita<br />
vertus, bėgiojimas yra saugesnis sportas už irklavimą. Jeigu<br />
pacientas toleruoja, visada geriau parinkti nugarą tausojančius<br />
fizinius pratimus – ne tik dėl nugaros, bet ir dėl širdies ir<br />
kraujagyslių bei psichologinių priežasčių. Be to, negalima užmiršti,<br />
kad tie pratimai, kuriuos terapeutas ar treneris parenka jauniems<br />
pacientams dėl nugaros skausmų, netinka ar net gali pakenkti<br />
vyresniems.<br />
Williams lenkimo pratimai daug metų buvo laikomi auksiniu<br />
standartu nugaros skausmų varginamiems pacientams. Tai šeši<br />
pratimai, kuriais siekiama ištempti juosmens ir pakinklių raumenis,<br />
klubinį juosmens raištį ir plačiąją fasciją, taip pat sustiprinti pilvo,<br />
sėdmenų ir keturgalvius šlaunies raumenis. Jeigu pacientas toleruoja,<br />
šiuos pratimus turėtų aktyviai daryti sveikdamas. Daugumai pacientų<br />
tai – pagrindinė treniravimosi programa.<br />
Vis dar diskutuojama, ar pilvo raumenys apsaugo nugarą, kai<br />
keliamas koks nors daiktas. Daugumai pacientų labai sudėtinga daryti<br />
atsilenkimus, arba jie sukelia skausmą. Pilvo raumenims stiprinti yra<br />
paprastas pratimas, kurį pacientai gerai toleruoja: gulint ant nugaros ir<br />
vertikaliai sulenkus šlaunis, kojos stumiamos rankomis nuo savęs. Šis<br />
pratimas padeda išvengti atsilenkimų keliamos rizikos: atsilenkimai<br />
stiprina nugaros skausmus, bet jeigu pacientas serga osteoporoze, dėl<br />
jų gali pasitaikyti lūžių.<br />
McKenzie nugaros tiesimo pratimai. McKenzie sistema, skirta<br />
įvertinti ir gydyti juosmens patologijai, apima anamnezės duomenis,<br />
laikysenos įvertinimą, aktyvių bei pasyvių judesių testus, kuriais<br />
nustatoma juosmens struktūrų dislokacija. Gydymu siekiama<br />
„centralizuoti“ disko protruziją, atkurti minkštiminį branduolį.<br />
83
84<br />
McKenzie pratimai – tai šešios padėtys, kurias reikia išlaikyti po<br />
10–15 sekundžių. Taip pasiekiama maksimali toleruojama juosmens<br />
ekstenzija. Pirmiausia tempimo pratimai atliekami gulint ant pilvo,<br />
vėliau – stovint hiperekstenzijos padėties.<br />
Tais atvejais, kai skausmas ne tik neleidžia ištiesti nugaros, bet ir<br />
yra jos iškrypimo ar poslinkio priežastis, manoma, kad išialginė<br />
skoliozė atsiranda dėl disko protruzijos ir slankstelių bei liemens<br />
mechaninių pasikreipimų arba dėl to, kad vengiama skausmo.<br />
McKenzie metodu mokytiems terapeutams ne visada pavykdavo<br />
nustatyti, ar yra išialginė skoliozė arba kokia jos kryptis, tačiau<br />
poslinkių korekcija ir centralizacija dažnai padeda pacientui ir<br />
palengvina skausmą.<br />
Poslinkio korekcija ir centralizacija – tai lėtas, nuolatinis<br />
horizontalus liemens spaudimas virš dubens. Pagrindinis tikslas –<br />
laipsniškai grąžinti išsikišusias minkštiminio branduolio struktūras į<br />
centrinę tarpslankstelinio disko dalį. Poslinkį ištaisančius pratimus<br />
galima taikyti, kol pacientas juos toleruoja. Vėliau pats pacientas<br />
išmokomas ir raginamas juos daryti. Pakoregavus poslinkius,<br />
pacientas turi atlikti nugaros tiesimo pratimus – taip centruojamas<br />
tarpslankstelinis diskas.<br />
Juosmenį stabilizuojantys pratimai – tai grupė pratimų, kuriais<br />
siekiama sustiprinti pilvo, juosmens, sėdmenų, šlaunų ir apatinės<br />
galūnės raumenis taip, kad jie galėtų užtikrinti laikyseną ir nugaros<br />
apsaugą dirbant kasdieninius darbus. Kai laikyseną palaikant<br />
dalyvauja juosmens raumenys, išvengiama susikūprinimo, sukamųjų<br />
judesių bei juosmens ir kryžmens srities patempimo. Pagrindinis<br />
juosmens stabilizavimo „būdas“ – mokyti pacientus optimalios,<br />
subalansuotos, neutralios laikysenos. Reikia kraipyti dubenį tai atgal,<br />
tai į priekį, kol pasiekiama patogi padėtis, kai nebeskauda. Šią<br />
laikyseną pacientas vėliau gali pritaikyti kasdieninėje veikloje<br />
skausmui mažinti arba norėdamas išvengti sukamųjų, lenkiamųjų<br />
pratimų.<br />
Pakinklio sausgyslės tempimas. Įsitempę pakinklio srities<br />
raumenys riboja juosmens lankstumą stojant ir lemia didesnę
stuburo apkrovą. Todėl pakinklio raumenų tempimas gali būti<br />
svarbus nugarą tausojantis pratimas, kaip ir juosmens, klubo ar<br />
šlaunies tempimas.<br />
A<strong>lt</strong>ernatyvūs pratimai – tai įvairūs tempimo, atsipalaidavimo<br />
pratimai ir puiki proga apmąstymams bei meditacijai. A<strong>lt</strong>ernatyvūs<br />
pratimai gali padėti stiprinti raumenis. Jeigu pacientui pratimai<br />
patinka, jis atlieka juos sistemingai.<br />
Joga turbūt yra dažniausiai pasirenkama a<strong>lt</strong>ernatyvi laikysenos<br />
formavimo ir tempimo pratimų sistema. Kitos metodikos:<br />
Alexanderio laikysenos treniravimo technika, Mensendiecko pratimų<br />
ir mokymo programa, Feldenkrais metodas, pilateso metodas. Bet<br />
kurią metodiką taikantį pacientą turėtų prižiūrėti gydytojas – svarbu<br />
įsitikinti, ar pratimai nesukelia stipraus nugaros arba kitos srities<br />
skausmo.<br />
Nugarą treniruojantys pratimai yra Swezey instituto Artrito ir<br />
nugaros skausmo centro gydomosios programos esmė. Pratimai<br />
suskirstyti į grupes, atsižvelgiant į skausmo intensyvumą (lygį).<br />
Pacientas įspėjamas nutraukti pratimus, jeigu bent vienas sukelia<br />
skausmą. Programų, kurios taikomos vidutinio stiprumo ar nestiprų<br />
skausmą patiriantiems pacientams, pavyzdžiai pateikiami 4.4 ir 4.5<br />
lentelėse bei 4.8–4.22 paveiksluose. Ligoniai kartoja šiuos pratimus du<br />
kartus per dieną, po to (arba iš pradžių, jeigu pasireiškia vidutinio<br />
intensyvumo nugaros skausmas) pereina prie tokių, kurie taikomi esant<br />
nestipriam nugaros skausmui, pagaliau – prie palaikomųjų pratimų. Kai<br />
tik paciento būklė pagerėja tiek, kad jis gali atlikti kasdieninius darbus,<br />
galima pradėti kartą per dieną taikyti palaikomuosius pratimus (4.6<br />
lentelė, 102 psl.). Kiti nugarą treniruojantys pratimai taip pat gali būti<br />
naudingi.<br />
Dar vienas naudingas pratimų rinkinys – nugarą treniruojanti<br />
5 minučių programa, sukurta raumenims apšildyti prieš tempimo<br />
pratimus. Pratimai daromi ryte prieš pusryčius, taip pat galimi prieš<br />
treniruotę arba po jos. 5 minučių nugaros treniruotė aprašyta 115–122<br />
puslapiuose.<br />
85
86<br />
4.4 LENTELė<br />
Nugarą treniruojantys pratimai* pacientams, kuriuos vargina<br />
vidutinio stiprumo nugaros skausmai<br />
• Abiejų kelių pritraukimas prie krūtinės<br />
• Pritūpimas prie sienos 30° kampu<br />
• Vienos kojos kėlimas gulint ant nugaros<br />
• Pakinklio sausgyslės tempimas gulint ant nugaros<br />
• Dubens rotacija pradedančiajam<br />
• Daliniai atsilenkimai (tiesiai)<br />
* Kiekvieną pratimą rasite sąraše 8 psl.<br />
4.5 LENTELė<br />
Nugarą treniruojantys pratimai* pacientams, kuriuos vargina<br />
nestiprūs nugaros skausmai<br />
• Sukryžiuotų klubų sukamasis tempimas<br />
• Dubens rotacija pažengusiam<br />
• Pakinklio sausgyslės tempimas gulint ant nugaros (kita koja ištiesta)<br />
• Blauzdos tempimas stovint<br />
• Kartotiniai pritūpimai prie sienos<br />
• Nugaros išlenkimas katės poza<br />
• Vienos rankos kėlimas stovint keturpėsčiam (į grindis remiantis<br />
rankomis ir keliais)<br />
• Vienos kojos kėlimas stovint keturiomis (į grindis remiantis<br />
galūnėmis)<br />
• Priešingų pusių rankos ir kojos kėlimas stovint keturiomis<br />
* Kiekvieną pratimą rasite sąraše 8 psl.
Atsigulkite ant nugaros ant kieto paviršiaus arba<br />
ant grindų (jeigu galite lengvai atsike<strong>lt</strong>i). Sulenkite<br />
kojas per kelius ir padais atsiremkite į paviršių. (Bus<br />
patogiau, jeigu po galva pasidėsite mažą pagalvėlę).<br />
Uždėkite rankas ant pilvo taip, kad mažaisiais rankų<br />
pirštais liestumėte viršutinę dubens dalį.<br />
Tvirtai įtempkite dubens raumenis (tarsi<br />
sėdmenimis laikytumėte monetą). Šis pratimas<br />
ištiesina nugarą ir padeda pasiruošti dubens<br />
pakreipimui. Po to įtempkite pilvo raumenis ir<br />
pakreipkite dubenį. Išlaikykite tokią padėtį, tačiau<br />
nesulaikykite kvėpavimo. Garsiai suskaičiuokite nuo<br />
1001 iki 1006. Atsipalaiduokite.<br />
Kol gulite lovoje, šiuos veiksmus kartokite 3–5<br />
kartus iš eilės vieną arba du kartus per valandą, ne<br />
mažiau kaip du kartus per dieną sveikimo<br />
laikotarpiu.<br />
4.8 pav. Dubens pakreipimas. Tai yra pagrindinis nugarą<br />
treniruojantis pratimas (lengvesnis variantas – dubens raumenų<br />
įtempimas, 4.1 pav.), kuris sumažina diskomfortą, leidžia ištempti<br />
apatinę (juosmens-kryžkaulio) nugaros dalį ir stiprina pilvo bei<br />
sėdmenų raumenis.<br />
87
88<br />
Atsistokite tiesiai, kad jūsų kojos būtų pečių pločio, o nugara tiesi. Uždėkite<br />
rankas ant liemens: nykščiais apimkite liemenį iš priekio, o kitais pirštais – iš<br />
užpakalio. Nesulenkdami kelių ir laikydami prilenktą smakrą, atpalaiduokite<br />
nugaros raumenis ir per liemenį ramiai atsiloškite atgal, paskui grįžkite į pradinę<br />
padėtį. Nesilenkite į priekį. Atlikdami pratimą, kartokite: „Spaudžiu – atleidžiu.“<br />
Pratimą kartokite dešimt kartų iš eilės vieną arba du kartus per valandą. Arba<br />
5–10 kartų prieš įtemptą ar nepertraukiamą darbą, taip pat jo metu ir po darbo.<br />
Pratimą kartokite prieš įprastą mankštą ir po jos.<br />
Įspėjimas: jeigu pajutote, kad sustiprėjo skausmas kojose ar sėdmenyse,<br />
nutraukite šį pratimą.<br />
4.9 pav. Nugaros lenkimas atgal stovint. Jeigu šis pratimas, atliekamas<br />
neskubant ir kelis kartus, pacientui nesukelia sėdmens nervo<br />
suspaudimo požymių ar facetinių sąnarių pertempimo, jis gali būti<br />
naudingas. Pagrindinė idėja yra tai, kad atsilošiant išsikišę<br />
tarpslankstelinio disko audiniai yra suspaudžiami atgal. Jeigu pratimas<br />
atliekamas prieš įtemptą ar ilgai trunkantį darbą ir po jo arba po ilgo<br />
neaktyvaus laikotarpio, pratimas gali sumažinti skausmą ir leisti jo<br />
išvengti pacientams, kuriuos vargina nežymus ar vidutinio stiprumo<br />
nugaros skausmas.
Atsigulkite ant nugaros<br />
ant grindų arba kito kieto ir<br />
plokščio paviršiaus.<br />
Sulenkite kojas per kelius ir<br />
padais atsiremkite į paviršių.<br />
(Bus patogiau, jeigu po<br />
galva pasidėsite mažą<br />
pagalvėlę). Įtempkite dubens<br />
raumenis, sulenkite kelius.<br />
Kojos sulenktos per<br />
kelius. Rankomis lėtai<br />
pakelkite tą koją, kuri yra<br />
labiau skaudamoje pusėje.<br />
Paskui pakelkite ir<br />
priešingos pusės koją.<br />
Atpalaiduokite dubens<br />
raumenis.<br />
Abiem rankomis<br />
suimkite kojas už pakinklių.<br />
Pamažu traukite kelius į<br />
save, artindami juos prie<br />
krūtinės, kol pajusite švelnų<br />
tempimą nugaroje arba ties<br />
užpakaline klubų dalimi.<br />
Išlaikykite tokią padėtį, kol<br />
garsiai skaičiuosite „1001,<br />
1002, 1003“. Kvėpuokite<br />
normaliai. Atsipalaiduokite.<br />
4.10 pav. Abiejų kelių pritraukimas prie krūtinės. Šis pratimas ištempia<br />
juosmens-kryžmens bei sėdmens raumenis.<br />
89
90<br />
Šlaunies<br />
keturgalviai<br />
raumenys<br />
Atsistokite prie sienos taip, kad atstumas nuo<br />
jūsų nugaros iki sienos būtų apie 30 cm (1<br />
pėda). Stovėkite tiesiai, jūsų kojos nuo sienos<br />
turėtų būti tokiu pat atstumu. Įtempkite dubens<br />
raumenis. Šiek tiek sulenkite kojas per kelius.<br />
Jeigu reikia atramos, viena arba abiem rankomis<br />
remkitės į sieną už savęs.<br />
Lėtai lenkite kelius ir atsirėmę į sieną<br />
pritūpkite, kol jūsų kojos su siena sudarys 30°<br />
kampą. Iš pradžių išlaikykite tokią padėtį 10<br />
sekundžių. Ištieskite kojas per kelius ir grįžkite į<br />
pradinę padėtį. Pratimą kartokite kelis kartus, vis<br />
ilgiau išlaikydami pritūpimą.<br />
Rankomis atsistumkite nuo sienos ir<br />
atsipalaiduokite.<br />
Pamažu ilgindami laiką, išlaikykite pritūpimą<br />
iki 40 sekundžių. Atlikdami pratimą, didinkite<br />
kampą tarp šlaunų ir sienos, kol remdamiesi<br />
nugara į sieną pasieksite „sėdimą“ poziciją (tik<br />
neatsisėskite). Išlaikykite tokią padėtį 40<br />
sekundžių. Pratimą kartokite du kartus per dieną.<br />
4.11 pav. Pritūpimas prie sienos 30° kampu. Šis pratimas padeda<br />
stiprinti kvadratinius šlaunies raumenis, sėdmens raumenis, stiprina<br />
nugaros kontrolę tupiant, sėdant ir atsistojant nuo kėdės.
Atsigulkite ant nugaros ant grindų ar kito kieto paviršiaus. Sulenkite abi<br />
kojas per kelius ir padais atsiremkite į grindis. Po dešine šlaunimi, aukščiau<br />
pakinklio duobės, pasikiškite sulenktą rankšluostį arba pagalvėlę. Ant jos laisvai<br />
padėkite dešinę koją. Rankas laikykite greta arba uždėkite ant pilvo.<br />
Įtempkite dubens raumenis. Ištieskite dešinę koją. Kairę laikykite sulenktą<br />
per kelio sąnarį. Laikydami už dešinės šlaunies priekinio paviršiaus, kuo stipriau<br />
spauskite dešinę koją žemyn. Patraukite dešinio kelio girnelę į viršų, kad<br />
įtemptumėte šlaunies keturgalvį raumenį. Neišrieskite nugaros. Pratimą atlikite<br />
su vis didesne jėga, garsiai skaičiuodami: „vienas“, „du“, „trys“, „keturi“,<br />
„penki“, „šeši“. Atpalaiduokite ir sulenkite dešinę koją. Padu atsiremkite į<br />
grindis.<br />
Pakartokite šį pratimą kaire koja. Pratimą kartokite du kartus iš eilės du<br />
kartus per dieną, kol pradėsite palaikomąją programą.<br />
4.12 pav. Šlaunies keturgalvių raumenų stiprinimas (vienos ištiestos<br />
kojos pakėlimas). Šiuo pratimu galima pakeisti pritūpimus prie sienos<br />
(4.11 pav.) tais atvejais, kai skauda ar sunku stovėti dėl pėdos,<br />
kulkšnių, kelių ar klubų patologijos.<br />
91
92<br />
Atsigulkite ir sulenkite kojas per kelius. Įtempkite dubens raumenis. Kairį<br />
kelį lenkite ir pakelkite į vertikalią padėtį. Neįtempdami nei pečių juostos, nei<br />
kaklo raumenų (kad išvengtumėte kaklo patempimo), abiem rankomis suimkite<br />
kairę šlaunį.<br />
Pakinklio srities<br />
raumenys<br />
Atpalaiduokite dubens raumenis. Lėtai tieskite kairę koją per kelio sąnarį,<br />
kol pajusite tempimą pakinklio srityje. Atpalaiduokite kairę pėdą. Išlaikykite<br />
tokią padėtį garsiai skaičiuodami nuo 1001 iki 1006. Nesulaikykite kvėpavimo.<br />
Atsipalaiduokite. Sulenkite kairę koją per kelio sąnarį ir grįžkite į pradinę<br />
padėtį.<br />
Tą patį pakartokite dešine koja. Kiekviena koja pratimą kartokite 3–5 kartus<br />
iš eilės dukart per dieną, kol pradėsite palaikomąją programą.<br />
4.13 pav. Pakinklio sausgyslės tempimas gulint ant nugaros. Ilgiau<br />
kartojant šį pratimą, bus lengviau pritūpti, kai reikės pasilenkti ir ką<br />
nors paimti.
Atsigulkite ant nugaros ant grindų ar kito kieto<br />
paviršiaus. Sulenkite kojas per kelius. Įtempkite dubens<br />
raumenis. Atitraukite abi rankas į šalis ir padėkite delnais<br />
žemyn maždaug už 50 cm nuo klubų.<br />
Laikydami suglaustus abu kelius, lėtai pasukite klubus į<br />
dešinę pusę, kiek galite. Turėtumėte pajusti švelnų<br />
tempimą. Išlaikykite tokią padėtį skaičiuodami nuo 1001<br />
iki 1006. Atsipalaiduokite. Grįžkite į pradinę padėtį.<br />
Pratimą pakartokite į kairę pusę. Dubens rotaciją į abi<br />
puses kartokite 3–5 kartus iš eilės du kartus per dieną (arba<br />
vieną ar du kartus per valandą, jeigu tai padeda sumažinti<br />
nugaros ar sėdmenų skausmą). Kai pradėsite palaikomąją<br />
programą, šį pratimą atlikite kartą per dieną.<br />
4.14 pav. Dubens rotacija pradedančiajam. Šis pratimas gali<br />
sušvelninti nugaros ar sėdmenų skausmą vienoje pusėje.<br />
93
94<br />
Atsigulkite ant nugaros ant grindų ar kito kieto<br />
paviršiaus. Sulenkite kojas per kelius, padais atsiremkite į<br />
grindis. (Bus patogiau, jeigu po galva pasidėsite mažą<br />
pagalvėlę). Įtempkite dubens raumenis. Jeigu galite,<br />
atlikdami šį pratimą, visą laiką laikykite įtempę dubens<br />
raumenis.<br />
Rankų pirštus sukryžiuokite už galvos – taip suteiksite<br />
atramą galvai. Smakrą laikykite prilenktą ir įtempdami<br />
pilvo raumenis lėtai pakelkite galvą ir pečius nuo grindų.<br />
Keldami pečius nesinaudokite rankomis ir neįtempkite<br />
kaklo raumenų. Jeigu galite, išlaikykite tokią padėtį, kol<br />
skaičiuosite nuo 1001 iki 1040. Nesulaikykite kvėpavimo.<br />
Lėtai grįžkite į pradinę padėtį. Atsipalaiduokite.<br />
Pratimą kartokite du kartus per dieną.<br />
4.15 pav. Daliniai atsilenkimai (tiesiai). Tai gana daug pastangų<br />
reikalaujantis pratimas, tačiau jis stiprina pilvo raumenis ir padeda<br />
paskirstyti krūvį nugarai. Jeigu juntate skausmą kakle arba kojoje, šį<br />
pratimą galite pakeisti kelių stūmimu prie kėdės (4.16 pav.).
Atsigulkite ant nugaros. Sulenkite kojas per kelius, pėdas laikykite po kėde.<br />
Įtempkite dubens raumenis. Skaudamos pusės koją lėtai užkelkite ant kėdės.<br />
Paskui užkelkite ir kitą koją.<br />
Laikydami žastus ant grindų, sulenkite rankas per alkūnės sąnarius, o<br />
plaštakas uždėkite ant šlaunų. Rankomis stumkite šlaunis nuo savęs ir stipriai<br />
įtempkite dubens raumenis. Šlaunimis stenkitės priešintis stūmimo jėgai.<br />
Išlaikykite tokią padėtį, kol garsiai skaičiuosite: „vienas“, „du“, „trys“, „keturi“,<br />
„penki“, „šeši“. Nesulaikykite kvėpavimo. Skaičiuodami stenkitės stumti kojas<br />
vis stipriau. Atsipalaiduokite.<br />
Lėtai grįžkite į pradinę padėtį: pirmiausia nuo kėdės nukelkite labiausiai<br />
skaudamą koją, paskui – ir kitą.<br />
Pratimą pakartokite dešimt kartų iš eilės du kartus per dieną. Arba du kartus<br />
per dieną išlaikykite padėtį, kol suskaičiuosite iki 40.<br />
4.16 pav. Kelių stūmimas prie kėdės. Šis pratimas gali būti<br />
pasirenkamas tada, kai, atliekant dalinius atsilenkimus (4.15 pav.),<br />
skauda koją arba kaklą.<br />
95
96<br />
Atsigulkite ant nugaros ant grindų ar kito kieto<br />
paviršiaus. Sulenkite kojas per kelius ir atsiremkite padais į<br />
grindis. Įtempkite dubens raumenis ir palaikykite.<br />
Dešinę koją sukryžiuokite virš kairės. Dešinį kelį<br />
pritraukite prie krūtinės. Kaire ranka suimkite dešinį kelį.<br />
Atpalaiduokite dubens raumenis.<br />
Kaire ranka švelniai patraukite dešinį kelį kairio peties<br />
link, kol pajusite lengvą tempimą išorinėje šlaunies ar<br />
sėdmenų dalyje. Išlaikykite tokią padėtį, kol suskaičiuosite<br />
nuo 1001 iki 1006. Atsipalaiduokite. Įtempkite dubens<br />
raumenis ir grįžkite į pradinę padėtį.<br />
4.17 pav. Sukryžiuotų klubų sukamasis tempimas. Šis pratimas<br />
ištempia šlaunies ir sėdmenų raumenis ir gali apsaugoti nuo raumenų<br />
pertempimo, kai atliekami netikėti sukamieji juosmens judesiai.<br />
Pratimas gali suke<strong>lt</strong>i skausmą šlaunyje. Jeigu skauda – nedarykite.<br />
Diskomfortas kartais sumažėja šiek tiek pakeitus viršuje esančios<br />
kojos padėtį.
Atsigulkite ant nugaros ant grindų ar kito kieto<br />
paviršiaus. Sulenkite kojas per kelius ir padais atsiremkite<br />
į grindis. Padėkite rankas už galvos.<br />
Dešinę koją sukryžiuokite virš kairės; dešinę pėdą<br />
laikykite kiek žemiau nei kairysis kelis, iš išorės.<br />
Įtempkite dubens raumenis.<br />
Nejudindami pečių ir viršutinės nugaros dalies, dešine<br />
koja lenkite kairį kelį prie grindų į dešinę pusę.<br />
Turėtumėte pajusti lengvą tempimą kairėje juosmens<br />
pusėje arba ties šlaunies išorine dalimi. Išlaikykite tokią<br />
padėtį, kol suskaičiuosite nuo 1001 iki 1006. Grįžkite į<br />
pradinę padėtį. Atsipalaiduokite.<br />
Atlikite šį pratimą kita koja. Pakartokite 3–5 kartus iš<br />
eilės į abi puses du kartus per dieną. Arba kartą per dieną,<br />
jeigu pradėjote palaikomąją programą.<br />
4.18 pav. Dubens rotacija pažengusiam. Šiuo pratimu ištempiami<br />
raumenys, kurie suka liemenį ir klubus (išoriniai rotatoriai). (Be to, tai<br />
geras apšilimo pratimas prieš treniruotę). Jeigu atlikdami šį pratimą<br />
išgirstate traškėjimą stubure, neišsigąskite – taip gali būti. Garsas<br />
atsiranda, kai akimirksniu praskiriami mažieji facetiniai sąnariai.<br />
Traškesys – tai nei geras, nei blogas ženklas, tačiau pats pratimas<br />
grąžina nugaros mobilumą.<br />
97
98<br />
Atsistokite veidu į sieną taip, kad kojų<br />
pirštai būtų maždaug už 15 cm nuo sienos.<br />
Plaštakas atremkite į sieną pečių aukštyje<br />
priešais save. Šiek tiek prilenkę smakrą,<br />
įtempkite dubens raumenis.<br />
Dešine koja ženkite atgal maždaug 90<br />
cm, o dešinę pėdą šiek tiek pasukite į vidų.<br />
Sulenkite rankas per alkūnes ir, pasilenkę<br />
į priekį neatkeldami dešinio kulno nuo<br />
grindų, įtempkite dubens raumenis.<br />
Turėtumėte pajusti tempimą blauzdos<br />
apačioje. Suskaičiuokite nuo 1001 iki 1006.<br />
Grįžkite į pradinę padėtį. Atsipalaiduokite.<br />
Pakartokite pratimą kita koja – ženkite<br />
atgal kaire koja. Kiekviena koja kartokite<br />
pratimą 3–5 kartus iš eilės du kartus per<br />
dieną arba kartą per dieną, jeigu pradėjote<br />
palaikomąją programą.<br />
4.19 pav. Blauzdos tempimas stovint. Šis pratimas ištempia blauzdos<br />
raumenis ir Achilo sausgysles, todėl stabiliau juda kojos ir pėdos<br />
tupiant ar vaikštant, mažiau tikėtini raumenų spazmai. Jeigu šie<br />
raumenys įsitempę, jie gali patraukti kelius atgal. Tada patraukiami<br />
pakinklio raumenys ir sausgyslės, o tai išbalansuoja nugaros apkrovą.
4.20 pav. Kartotiniai pritūpimai prie sienos. Šis pratimas sumažina<br />
nugaros apkrovą po ilgo stovėjimo ar sėdėjimo. Treniruojami kojų<br />
raumenys, ypač šlaunies keturgalviai, todėl lengviau pritūpti ir atsistoti.<br />
Pratimas labai panašus į 4.11 pav. pavaizduotus veiksmus. Skirtumas<br />
tik tas, kad šiuo atveju reikia pritūpti tiek, kad šlaunys sudarytų statų<br />
kampą su siena, ir vėl atsistoti. Pratimą reikia kartoti 3–5 kartus kaip<br />
galima greičiau. Jeigu reikia, galima priešais pasistatyti kėdę<br />
pusiausvyrai išlaikyti. Pratimą kartokite du kartus per dieną.<br />
Įtempkite dubens raumenis ir laikykite<br />
įtempę, kol atsistosite keturpėsčias.<br />
Plaštakomis remkitės ties pečiais, o keliais –<br />
ties klubais.<br />
Prilenkite smakrą, žiūrėkite į grindis.<br />
Įtempkite dubens raumenis ir išrieskite<br />
nugarą, kiek tik galite. Ties vidurine nugaros<br />
dalimi turėtumėte justi tempimą. Išlaikykite<br />
„katės nugarą“, kol suskaičiuosite nuo 1001<br />
iki 1006.<br />
Atsipalaiduokite, tačiau neleiskite<br />
nugarai nusvirti žemyn.<br />
Pratimą pakartokite 3–5 kartus iš eilės<br />
du kartus per dieną.<br />
4.21 pav. Nugaros išlenkimas „katės poza“, remiantis keturiomis<br />
galūnėmis. Šis pratimas pramankština nugarą.<br />
99
100<br />
Įtempkite dubens raumenis ir<br />
laikykite įtempę, kol atsistosite<br />
keturpėsčias. Plaštakomis remkitės ties<br />
pečiais, o keliais – ties klubais.<br />
Prilenkite smakrą, žiūrėkite į<br />
grindis. Įtempkite dubens raumenis ir<br />
apie 30 cm pakelkite kairę ranką<br />
(ranką laikykite žemiau negu pečių<br />
aukštis). Išlaikykite šią padėtį, kol<br />
suskaičiuosite nuo 1001 iki 1006.<br />
Padėkite ranką ant grindų.<br />
Atsipalaiduokite, tačiau neleiskite<br />
nugarai nusvirti žemyn. Pratimą<br />
pakartokite dešine ranka.<br />
Veiksmų seka. Pirmiausia atlikdami šį pratimą suskaičiuokite iki<br />
šešių. Po dviejų dienų kartokite pratimą dukart per dieną, skaičiuodami<br />
iki šešių – taip visą savaitę. Po savaitės pridėkite pratimą, pavaizduotą<br />
4.23 pav. Dar po dviejų savaičių – kitą pratimą, pavaizduotą 4.24 pav.<br />
Taip elkitės tik tuo atveju, jeigu gerai jaučiatės. Galite pamažu ilginti<br />
kiekvieno pratimo išlaikymą iki 20 sekundžių, o pačius pratimus<br />
kartoti po du kartus iš eilės dukart per dieną.<br />
4.22 pav. Vienos rankos pakėlimas remiantis keturiomis galūnėmis. Šis<br />
pratimas (kaip ir kiti, parodyti 4.23 pav. bei 4.24 pav.) padeda treniruoti<br />
visą nugarą. Tai ypač svarbu sergantiems osteoporoze, nes padeda<br />
palaikyti kaulų kalcio koncentraciją. Pratimas atrodo nesudėtingas,<br />
tačiau dėl jo gali sustiprėti nugaros skausmas. Kol kartojasi intensyvūs<br />
nugaros skausmai, šio pratimo negalima daryti mažiausiai mėnesį.
4.23 pav. Vienos kojos pakėlimas remiantis keturiomis galūnėmis. Šiuo<br />
pratimu siekiama stiprinti sėdmenų, užpakalinius šlaunies ir apatinės<br />
nugaros dalies raumenis. Prilenkite smakrą, žiūrėkite į grindis.<br />
Įtempkite dubens raumenis ir pakelkite kairę koją maždaug 8–10 cm<br />
nuo grindų. Stenkitės neišriesti nugaros. Laikykite pake<strong>lt</strong>ą koją, kol<br />
suskaičiuosite nuo 1001 iki 1006. Padėkite koją ant grindų ir<br />
atsipalaiduokite.<br />
Neleiskite nugarai nusvirti žemyn. Pakartokite šį pratimą dešine koja.<br />
Apie veiksmų seką skaitykite 4.22 pav.<br />
4.24 pav. Priešingų pusių rankos ir kojos pakėlimas remiantis<br />
keturiomis galūnėmis. Šiuo pratimu siekiama sustiprinti abiejų pusių<br />
nugaros raumenis, pagerinti raumenų koordinaciją bei kontrolę.<br />
Prilenkite smakrą, žiūrėkite į grindis. Įtempkite dubens raumenis ir<br />
pakelkite kairę koją maždaug 8–10 cm nuo grindų. Pakelkite dešinę<br />
ranką apie 30 cm nuo grindų. Išlaikykite tokią padėtį, kol suskaičiuosite<br />
nuo 1001 iki 1006. Atsipalaiduokite, tačiau neleiskite nugarai nusvirti<br />
žemyn. Pakartokite pratimą, keldami dešinę koją ir kairę ranką. Apie<br />
veiksmų seką skaitykite 4.22 pav. Įspėjimas: jeigu pajutote, kad<br />
sustiprėjo nugaros arba kojos skausmas, nutraukite šį pratimą.<br />
101
102<br />
4.6 LENTELė<br />
Palaikomieji pratimai* pacientams, kuriuos vargina nestiprūs<br />
nugaros skausmai. Juos reikia atlikti kartą per dieną<br />
Pratimas<br />
Jeigu pacientas nejuda<br />
Kiek kartų reikia kartoti /<br />
Kiek laiko išlaikyti<br />
Dubens pakreipimas 3<br />
Vieno kelio pritraukimas prie krūtinės 3<br />
Dalinis atsilenkimas arba kelių stūmimas<br />
prie kėdės<br />
Iki 40 sekundžių<br />
Abiejų kelių pritraukimas prie krūtinės 3<br />
Pakinklio sausgyslės tempimas gulint ant<br />
nugaros<br />
2<br />
Dubens rotacija pradedančiajam 3<br />
Pritūpimas prie sienos 30° kampu Iki 40 sekundžių<br />
Vienos kojos kėlimas gulint ant nugaros 5<br />
Jeigu pacientas aktyviai juda<br />
Dubens pakreipimas 2<br />
Abiejų kelių pritraukimas prie krūtinės 3<br />
Pakinklio sausgyslės tempimas gulint ant<br />
nugaros<br />
2<br />
Dalinis atsilenkimas 40 sekundžių<br />
Sukryžiuotų klubų sukamasis tempimas 2<br />
Dubens rotacija pažengusiam 3<br />
Pakinklio sausgyslės tempimas gulint ant<br />
nugaros (priešinga koja)<br />
2<br />
Priešingų pusių rankos ir kojos kėlimas<br />
stovint keturiomis<br />
40 sekundžių<br />
Blauzdos tempimas stovint 1 kiekvienoje pusėje<br />
Kartotiniai pritūpimai prie sienos 20<br />
Nugaros lenkimas atgal stovint 5<br />
* - kiekvieną pratimą rasite sąraše 8 psl.
Svarbiausi teiginiai apie konservatyvų gydymą:<br />
• Ūminio nugaros skausmo laikotarpiu, pirmas keturias savaites,<br />
gydoma RICE terapija (poilsis, šalčio procedūros, korsetas,<br />
fiziniai pratimai; angl. rest, ice, corset, exercise), išskyrus tuos<br />
atvejus, kai nustatoma „raudonųjų vėliavų“ požymių.<br />
• Koks turi būti parenkamas gydymas, priklauso nuo skausmo<br />
intensyvumo įvertinimo (didelis, stiprus; vidutinio stiprumo;<br />
nedidelis, labai silpnas skausmas). Jeigu pacientą vargina lėtiniai<br />
nugaros skausmai, reikia galvoti apie daugiaprofilį skausmo<br />
gydymą.<br />
• Ūminiam nugaros skausmui gydyti skiriami vaistai:<br />
acetaminofenas (paracetamolis), nesteroidiniai vaistai nuo<br />
uždegimo (nimesilis, deksketoprofenas, diklofenakas),<br />
miorelaksantai. Šalia geriamų NVNU vartojami ir tepalai, pvz.,<br />
Fastum gelis. Jeigu skausmas labai intensyvus, galima skirti<br />
trumpą opioidų kursą.<br />
• Vizualinė analoginė skausmo skalė (VAS) yra labai gera priemonė<br />
jo intensyvumui vertinti.<br />
• Gulimas režimas skiriamas retai, tačiau labai svarbi patogi,<br />
atpalaiduojanti laikysena bei ergonomikos taisyklės, kurių<br />
pacientas turėtų paisyti kasdieninėje veikloje.<br />
• Kartu su skausmo kontrolės priemonėmis rekomenduojama aktyvi<br />
mankšta namie.<br />
• Gali padėti gydomosios nugaros manipuliacijos. Jas reikėtų atlikti<br />
vieną arba du kartus per savaitę keturias savaites.<br />
• Akupunktūra pacientui taip pat gali būti naudinga. Norint<br />
išsiaiškinti, ar ji efektyvi, verta išmėginti 6–8 procedūras.<br />
• Korsetų nauda gydant nugaros skausmus abejojama.<br />
103
104<br />
Literatūra<br />
Le Doux MS, Langford KH. Spinal<br />
cord stimulation for failed back<br />
syndrome. Spine 1993;18:191–4.<br />
Herkowitz Hn, Garfin SR, Balderston<br />
RA et al., eds. Rothman-Simeone: The<br />
Spine, 4 th edn. Philadelphia: WB<br />
Saunders, 1999.<br />
Mayer TG, Mooney V, Gatchel RJ.<br />
Contemporary Conservative Care for<br />
Painful Spinal Disorders. Philadelphia:<br />
Lee & Febiger, 1991.<br />
Nachemson AL, Jonsson E. Neck and Back<br />
Pain: the Scientific Evidence of Causes,<br />
Diagnosis and Treatment. Ba<strong>lt</strong>imore:<br />
Lippincott, Williams & Wilkins, 2000.<br />
Swezey RL, ed. Low Back Pain. Phys Med<br />
Rehabil Clin N Am 1998;9:309–523.<br />
Swezey RL, Swezey AM. Good News For Bad<br />
Backs. Santa Monica, California: Cequal, 2002.
5 Injekcijos ir chirurginis gydymas<br />
Injekcijos<br />
Jeigu nepadeda konservatyvus gydymas – pacientas menkai jį toleruoja<br />
arba pernelyg lėtai malšta skausmas, galima taikyti injekcijas. Kai<br />
skausmas refraktoriškas, suleidus vietinio anestetiko (pvz., 3–5 ml 2 %<br />
lidokaino be epinefrino/adrenalino) į trigerinius taškus galima tikėtis<br />
pagerėjimo. Jeigu reikia slopinti uždegimą, galima pridėti šiek tiek<br />
kortikosteroidų, pvz., 3–10 mg triamcinolono arba betametazono ir taip pat<br />
suleisti į trigerinius taškus ties sausgyslėmis arba raiščiais.<br />
Injekcijos į epidurinį tarpą taikomos tais atvejais, kai nepavyksta<br />
kitomis priemonėmis numalšinti sėdimojo nervo šaknelinio skausmo ir<br />
vargina dizestezijos ir/arba parezės. Epidurinės injekcijos tinka, kai<br />
siekiama palengvinti neurogeninės klaudikacijos simptomus dėl spinalinės<br />
stenozės. Epiduriškai suleisti anestetikai kartais leidžia išvengti operacijos,<br />
nes indukuoja arba paspartina simptomų malšimą. Be to, suleidus<br />
anestetikų į epidurinį tarpą, kartais pavyksta numalšinti skausmą ilgesniam<br />
laikui, kai kitos gydymo priemonės neveikia. Ypač tiems pacientams,<br />
kuriems negalima atlikti operacijos dėl rizikos veiksnių.<br />
Leidžiant vaistus į epidurinį tarpą, neišvengiama rizikos. Yra duomenų,<br />
kad apie 30 % epidurinių injekcijų, kurias atliko patyrę klinicistai be<br />
fluoroskopo kontrolės, vaistai buvo suleisti netinkamai. Be žinomos<br />
vidutinių ar didelių dozių kortikosteroidų rizikos, neatidi procedūra gali<br />
suke<strong>lt</strong>i papildomų nepageidaujamų reiškinių: galvos skausmus, infekciją,<br />
kraujavimą – ir sudaryti papildomų išlaidų. Todėl epidurines injekcijas<br />
visada turi atlikti įgudęs specialistas, kontroliuodamas fluoroskopu.<br />
Po kortikosteroidų injekcijos į epidurinį tarpą gali būti visiška arba<br />
dalinė remisija, ji gali trukti nuo kelių dienų iki kelių mėnesių. Ūminių<br />
radikulopatijų atvejais po kortikosteroidų injekcijos gali išnykti nervinių<br />
šaknelių ir tarpslankstelinio disko struktūrų uždegimas, tuomet turėtų<br />
išnykti ir radikulopatiniai skausmai. Kai nustatoma neurogeninė<br />
klaudikacija dėl spinalinės stenozės taikant epidurines injekcijas kas kelis<br />
mėnesius, pacientas gali vaikščioti ir stovėti, pagerėja jo gyvenimo<br />
kokybė. Tai leidžia atidėti chirurginį gydymą, kartais – visai jo atsisakyti.<br />
105
106<br />
Injekcijos į nervinių šaknelių kanalą atliekamos kontroliuojant<br />
fluoroskopu, siekiant kuo tiksliau suleisti vaistus ir išvengti netinkamo<br />
adatos įdūrimo. Injekcijos į nervinių šaknelių kanalą indikuotinos tais<br />
atvejais, kai, esant refraktoriniam nervinių šaknelių suspaudimo<br />
sindromui, nepadeda konservatyvios priemonės, o klinikiniai,<br />
radiologiniai bei elektrodiagnostikos metodai leidžia tiksliai nustatyti<br />
šaknelių suspaudimo vietą.<br />
Tačiau ir šis metodas pasižymi tokia pat rizika kaip epidurinės<br />
injekcijos. Nors šiuo atveju mažesnės kortikosteroidų dozės, didesnė<br />
rizika pažeisti nervines šakneles siaurame kanale.<br />
Be to, nėra garantijos, kad net ir sėkmingai suleidus vaistus į<br />
nervinių šaknelių kanalą palengvės simptomai, išnyks skausmai ar grįš<br />
nusilpusių raumenų funkcija.<br />
Injekcijos į facetinius (zygapofizinius) sąnarius. Fluoroskopinė<br />
kontrolė šiuo metu leidžia labai tiksliai įbesti adatą į facetinius sąnarius<br />
ir suleisti vaistus. Atliekant pirmuosius tyrimus, 3 ml 5 % hipertoninio<br />
druskos tirpalo injekcijos į facetinius sąnarius sukėlė staigų, gilų ir<br />
buką skausmą tiek skausmų varginamiems, tiek simptomų<br />
nejuntantiems tiriamiesiems. Praėjus 20 sekundžių, skausmas pagal<br />
sklerotomus išplito į sėdmenis, į užpakalinę šlaunies dalį ir į<br />
šlaunikaulio gūbrio sritį. Vėliau šis skausmas buvo numalšintas į<br />
sąnarius suleidus vietinio anestetiko. Tačiau vėlesnėmis studijomis<br />
tokių rezu<strong>lt</strong>atų negauta. Paaiškėjo, ka geriausias efektas buvo<br />
vyresniems kaip 65 metų pacientams, kuriems nugaros skausmų<br />
nesunkino kosulys, hiperekstenzija ar fleksija; jų skausmas buvo<br />
atsiradęs ne dėl lenkiamųjų ar tiesiamųjų ir sukamųjų judesių; nugaros<br />
skausmas palengvėdavo gulint.<br />
Facetinių sąnarių denervacija. Kaip žinoma, facetinių sąnarių<br />
inervacija susipynusi, todėl, stimuliuojant ir/arba malšinant skausmą<br />
viename sąnaryje, negalima tiksliai nustatyti, ar tikrai skausmas kilo<br />
jame. Išbandyti įvairūs facetinių sąnarių denervacijos būdai: taikytas<br />
šaldymas ir terminis radijo dažnių dirginimas, vietiškai leistas fenolis,<br />
atlikta rizotomija. Tačiau nė vienas iš šių metodų nebuvo pranašesnis<br />
už kitus, nė vienas šiuo metu plačiai nėra taikomas (nes trūksta<br />
efektyvumo įrodymų).
Kortikosteroidų injekcijos į facetinius sąnarius taip pat nėra<br />
rekomenduojamos neabejotinai, nes nustatytas silpnas simptomų ryšys<br />
su facetinių sąnarių pažeidimo laipsniu. Dažniausiai vaistai suleidžiami<br />
į L4-L5 ir L5-S1 facetinius sąnarius toje pusėje, kurioje skauda, nes<br />
sunku tiksliai nustatyti, kurį sąnarį skauda. Be to, žemiau esantys<br />
facetiniai sąnariai (kaip ir žemesnieji tarpslanksteliniai diskai)<br />
pažeidžiami dažniausiai, todėl manoma, kad ir skausmas kyla būtent<br />
juose. Ši sąlyga netinka tais atvejais, kai iš anamnezės žinoma apie<br />
stuburo traumą arba nustatoma skoliozė.<br />
Kortikosteroidų injekcijos į facetinių sąnarių sinovines cistas.<br />
Atliekant magnetinio rezonanso tomografiją dėl išialgijos bei nugaros<br />
skausmų, dažnai nustatoma facetinių sąnarių sinovinių cistų. Jos gali<br />
suke<strong>lt</strong>i arba pasunkinti simptomus. Tačiau, į jas suleidus kortikosteroidų<br />
su radiologine kontrole, cistos sumažėja.<br />
Injekcijos į kryžkaulinius klubakaulio sąnarius. nors klinikinis<br />
kryžkaulinių klubakaulio sąnarių disfunkciijos įvertinimas kelia<br />
neaiškumų, beveik visi pacientai, kuriems įtariamas neuždegiminės<br />
kilmės skausmas kryžkaulinių klubakaulio sąnarių srityje, pasveiksta<br />
savaime arba taikant konservatyvų gydymą. Tai daliai pacientų, kuriai<br />
nepalengvėja, kontroliuojant fluoroskopu į šiuos sąnarius galima<br />
suleisti kortikosteroidų. Atliekant vieną tyrimą, į kontrastuotus<br />
kryžkaulinius klubakaulio sąnarius buvo suleista lidokaino.<br />
Pacientams, kuriems po procedūros sumažėjo skausmas šiuos sąnarius<br />
judinant, vėliau suleista betametazono ir lidokaino. Jiems buvo<br />
taikoma fizinė terapija, o jeigu nepagerėdavo, būdavo leidžiama dar<br />
viena kortikosteroidų injekcija. Gali būti, kad skausmą, kylantį iš<br />
kryžkaulinių klubakaulio sąnarių, galima malšinti intrasąnarinėmis<br />
kortikosteroidų injekcijomis.<br />
Injekcijos į tepalinius maišelius (intrabursinės). Nors gerai žinoma<br />
patogenezė, dažnai vietinės kortikosteroidų injekcijos į skausmingas<br />
bursas greitai numalšina skausmą. Nereikia didelių kortikosteroidų<br />
dozių: efektas pasiekiamas suleidus vos 5 mg triamcinolono arba kito<br />
šios grupės vaisto kartu su 2–5 ml 1 % lidokaino.<br />
107
108<br />
Chirurginis gydymas<br />
Nugaros skausmas, kartu su išialgija arba be jos, paprastai per tam<br />
tikrą laiką nurimsta. Chirurginis gydymas ne visada sėkmingas, be to,<br />
didelis intraoperacinis ir pooperacinis mirštamumas bei ligotumas.<br />
Tačiau kai kuriais atvejais chirurginis gydymas yra vienintelė pagalbos<br />
priemonė, ypač kai kuriems pacientams, turintiems „raudonųjų vėliavų“<br />
požymių (žr. 2.1 lentelę 33 psl.). Jeigu ūminio cauda equina sindromo<br />
atveju, kai pacientas nekontroliuoja šlapinimosi ar tuštinimosi arba<br />
nevaldo raumenų, tačiau nepadeda nei konservatyvios gydymo<br />
priemonės, nei kortikosteroidų injekcijos į epidurinį tarpą arba nervinių<br />
šaknelių kanalus, o operacija atidėliojama – rizika dar išauga. Kada<br />
operuoti, sprendžiama atsižvelgiant į skausmo intensyvumą ir<br />
diskomforto laipsnį bei galimą grėsmę funkcijoms dėl operacijos.<br />
Sprendžiant, ar operuoti, gydytojas ir pacientas turi sutarti, kad<br />
apgalvotos ir išbandytos visos pagrįstos konservatyvaus gydymo<br />
priemonės, o kurios taikytos – nebuvo veiksmingos.<br />
Dažniausiai pacientų lūkesčiai, kad tinkamai atlikta operacija<br />
sumažins jų skausmus, yra realistiški, tačiau operacijos sėkmės<br />
suvokimas po operacijos priklauso nuo paciento keliamų klausimų.<br />
Priklausomai nuo pateikto klausimyno, pacientai nurodė, kad operacijos<br />
sėkme patenkinti 60–97 %. Po sėkmingos operacijos, kurią atliko<br />
chirurgas ekspertas, kojos skausmų visiškai nejuto 73 % pacientų, o<br />
nugaros skausmų – 63 %. Kai kuriems pacientams, kuriems operacija<br />
buvo efektyvi, skausmas vėliau atsinaujino. Kelių, kuriems skausmas po<br />
operacijos nesumažėjo, būklė ilgainiui pagerėjo.<br />
Atlikus nuoseklią Cochrane duomenų bazės analizę, padaryta tokia<br />
išvada: „Yra daug įrodymų, kad diskektomija veiksminga gydant<br />
atidžiai atrinktus pacientus, kuriems išialgijos skausmus sukelia<br />
konservatyviais metodais nekoreguojamos juosmens slankstelių<br />
išvaržos. Nėra mokslinių įrodymų, kad, gydant degeneracinę juosmens<br />
slankstelių spondiliozę, bent vienas chirurginės dekompresijos būdas ar<br />
fuzija būtų efektyvesni už natūralią ligos eigą, placebą arba<br />
konservatyvias priemones.“<br />
Atviroji mikrodiskektomija (tarpslankstelinio disko struktūrų<br />
šalinimas atviruoju būdu) šiuo metu yra pasirenkamas gydymo būdas,
kai nustatoma disko išvarža. Operuojant pro mažą pjūvį slankstelio<br />
plokštelėje įstatoma lupa arba mikroskopas – taip galima tiksliau<br />
pašalinti protruzines ar ekstruzines disko dalis. Pagrindinė problema yra<br />
tai, kad nervinės šaknelės nėra pakankamai atidengiamos ir matomos,<br />
todėl jas galima pažeisti operuojant. Daugumai pacientų, turinčių<br />
nervinių šaknelių kompresijos požymių, operacija būna sėkminga,<br />
tačiau 7 % simptomai gali atsinaujinti. Pacientai gali beveik iškart grįžti<br />
į darbą. Vidutinis laikotarpis iki grįžimo į darbą – 1,5 savaitės.<br />
Mikrodiskektomija ne tokia efektyvi gydant dėl nugaros skausmų.<br />
Dažniausiai pasitaikanti šios operacijos komplikacija – paliktas<br />
patologinis diskas arba pakitusio disko fragmentai. Tai lemia prastas<br />
operuojamų struktūrų matomumas ir tikslių diagnostikos metodų<br />
trūkumas. Be to, kaip ir visais nugaros operacijų atvejais, yra infekcijos<br />
rizika, gali pasitaikyti kietojo nugaros smegenų dangalo įplyšimų,<br />
kraujavimų, po operacijos gali surandėti voratinklinis nugaros smegenų<br />
dangalas.<br />
Perkutaninė diskektomija – tai minimaliai invazyvi procedūra,<br />
tačiau kol kas jos efektyvumas nėra patikimai įrodytas, nes operuojant<br />
ekstruzinės disko masės užstoja vaizdą. Chirurginiais metodais<br />
sumažinamas minkštiminis branduolys ir taip panaikinamas jo suke<strong>lt</strong>as<br />
spaudimas bei skausmas. Panašus efektas išgaunamas perkutaniškai<br />
suleidus chimopapaino. Tačiau procedūra su chimopapainu sukelia daug<br />
komplikacijų ir nėra pranašesnė už konservatyvų gydymą, todėl dabar<br />
retai taikoma.<br />
Perkutaninė aspiracinė diskektomija atliekama, į minkštiminį<br />
branduolį pro odą įleidus besisukantį pjaunamąjį įrankį. Operacija<br />
nepranoksta procedūros su chimopapainu, o kainuoja žymiai brangiau<br />
negu mikrodiskektomija.<br />
Perkutaninė lazerinė diskektomija atliekama taikant lazerio energiją.<br />
Operacijos rezu<strong>lt</strong>atai, kurių buvo tikimasi, nepasiteisino. Tai brangi<br />
procedūra, o dėl lazerio šiluminio poveikio gali būti pažeidžiamas<br />
nervinis audinys ir slankstelių galinės kaulinės plokštelės.<br />
Perkutaninė terminė intradiskinė kateterizacija buvo išbandyta<br />
mažoms pacientų grupėms. Šie pacientai skundėsi nugaros skausmais ir<br />
buvo ruošiami fuzijos operacijai. Nustatyta, kad po 7 mėnesių nuo<br />
109
110<br />
perkutaninės terminės intradiskinės kateterizacijos skausmas sumažėjo<br />
75 % iš 25 pacientų.<br />
Dirbtinio disko pakeitimo operacijos metu įstatomas diskas iš<br />
dviejų metalinių plokštelių, tarp jų yra polietileno šerdis. Dirbtinis<br />
diskas sukurtas taip, kad bent iš dalies (50–60 %) užtikrintų<br />
tarpslankstelinius judesius. Disko pakeitimo operacija atliekama iš<br />
priekio, operuojama iš pilvo pusės. Pacientas hospitalizuojamas dviem<br />
dienoms. Dar nežinoma apie tokių operacijų efektyvumą vėlyvuoju<br />
pooperaciniu laikotarpiu.<br />
Juosmens slankstelių fuzija paprastai atliekama vienu iš šių trijų<br />
būdų:<br />
• Slankstelių kūnų fuzija iš priekio<br />
• Užpakalinė fuzija<br />
• Tarpskersinių slankstelio ataugų fuzija<br />
Geriausi rezu<strong>lt</strong>atai gaunami atliekant tarpskersinių ataugų fuziją.<br />
Diskektomija iš priekio su fuzija ar be jos nėra pranašesnė už<br />
laminotominį disko fragmentų pašalinimą, todėl šiuo metu atliekama<br />
retai.<br />
Nugaros skausmai ir radiologiškai patvirtinti juosmens nestabilumo<br />
požymiai yra indikacija juosmens slankstelių fuzijai. Be to, fuzija<br />
daroma ir prieš išplėstines foraminotomines operacijas, kai, siekiant<br />
nervinių struktūrų dekompresijos, atliekama facetektomija. Arba<br />
siekiant stabilizuoti simptominę pseudoartrozę. Tipiniais atvejais, kai<br />
nustatoma disko išvarža su spondilolisteze, ji būna aukščiau negu<br />
slankstelių pasislinkimas, tik labai retais atvejais – tame pačiame<br />
lygyje. Tada atliekama pasislinkusių vienas kito atžvilgiu slankstelių<br />
fuzija.<br />
Iš visų fuzijų apie 10–15 % yra vieno lygmens, apie 30–40 % trijų<br />
lygmenų. Dažniausiai pasitaiko spondilolistezė L4-L5 slankstelių<br />
atžvilgiu. Net tais atvejais, kai fuzija sėkminga, skausmas sumažėja tik<br />
trečdaliui pacientų iš tų, kuriems jo nepavyksta numalšinti<br />
konservatyviomis priemonėmis ir kuriems nustatyta L4-S1 degeneracinė<br />
spondilolizė. Ryšys tarp mechaninių ir degeneracinių pokyčių dažnai<br />
nėra aiškus. Pagal vieno didelio tyrimo duomenis, komplikacijos dėl
juosmens slankstelių fuzijos pasitaikė 17 % atvejų. Daugiausiai<br />
komplikacijų buvo dėl sraigtų fiksacijos. Lyginant fuzinį gydymą su<br />
nefuziniais metodais, padaryta išvada, kad mirštamumas pirmoje<br />
grupėje yra dvigubai didesnis.<br />
Nauji metodai. Siekiant sutrumpinti operacijos laiką ir sumažinti<br />
traumų galimybę, bandyta atlikti priekines ir užpakalines fuzijas, taikant<br />
skirtingus kaulinius implantus ir metalinius bei nemetalinius pusiau<br />
lanksčius fuzijos prietaisus. Naujausi metodai, kai, siekiant stimuliuoti<br />
intradiskinę kaulinę fuziją, instiliuojami kaulinį audinį formuojantys<br />
ba<strong>lt</strong>ymai, yra daug žadantys. Remiantis paskutinių tyrimų duomenimis,<br />
naudojant iš metalinių vijų pagamintas fuzines talpyklas, kurios buvo<br />
implantuojamos endoskopiškai, 96 % atvejų efektyvi fuzija buvo<br />
patvirtinta radiologiškai, o 89 % pacientų nurodė klinikinį pagerėjimą,<br />
be komplikacijų.<br />
Vertebroplastika ir kifoplastika – tai naujausi metodai, leidžiantys<br />
stabilizuoti juosmens slankstelių lūžius. Taikant šiuos metodus,<br />
polimetil-metakrilato (PMMA) kaulinis cementas instiliuojamas į<br />
slankstelį lūžio vietoje. Kifoplastikos atveju pro odą į pažeistą slankstelį<br />
įkišami du pripučiami balionai. Juos pripūtus, pakeliamos galinės<br />
kaulinės plokštelės ir taip bent iš dalies atkuriamas slankstelio aukštis.<br />
Vertebroplastika ir kifoplastika pirmiausiai taikomos gydant<br />
osteoporozinius slankstelių lūžius, tačiau tinka ir pirminiam vėžiui arba<br />
metastazėms stuburo slanksteliuose gydyti. Atlikus vertebroplastiką,<br />
70–90 % pacientų nurodo, kad išnyksta skausmai, o ankstyvieji<br />
kifoplastikos rezu<strong>lt</strong>atai rodo, kad skausmai išnyksta 90 % pacientų,<br />
praėjus 18 mėnesių po operacijos. Abi procedūras galima atlikti dienos<br />
stacionare. Per odą įleidus adatą ir suleidus PMMA, pasiekiamas greitas<br />
rezu<strong>lt</strong>atas – kompresinių lūžių suke<strong>lt</strong>as skausmas išnyksta. Kifoplastika<br />
atsirado vėliau negu vertebroplastika – pastaroji pirmą kartą taikyta<br />
1984 metais Prancūzijoje ir 1994 metais JAV, todėl daugiau žinoma apie<br />
vertebroplastikos rezu<strong>lt</strong>atus, šis metodas plačiau taikomas. Kifoplastika<br />
galima atkurti apie 50 % prarasto slankstelio aukščio ir taip pagerinti<br />
laikyseną bei širdies ir kvėpavimo funkcijas. Labai svarbu, kad<br />
naudojamas kaulinis cementas sukietėja per valandą ir vėliau<br />
neprasiveržia į nugaros smegenų kanalą. Abu metodai yra saugūs ir<br />
gerai stabilizuoja lūžius.<br />
111
112<br />
Svarbiausi teiginiai apie injekcijas ir chirurginį gydymą:<br />
• Injekcijos į epidurinį tarpą ir/arba į nervinių šaknelių kanalą yra<br />
tikslesnės ir saugesnės, jeigu atliekamos su fluoroskopo kontrole.<br />
• Mažų dozių kortikosteroidų injekcijos į tepalinius maišelius ir į<br />
trigerinius taškus greitai sumažina skausmus.<br />
• Chirurginis refraktorinės išialgijos gydymas efektyvus, tačiau<br />
operacijos nauda gydant nugaros skausmą abejotina. Lėtiniai nugaros<br />
skausmai išnyko maždaug trečdaliui sėkmingai išoperuotų pacientų,<br />
kuriems buvo atlikta fuzija.<br />
• Vertebroplastika ir kifoplastika taikytina esant osteoporoziniams<br />
slankstelių lūžiams arba tada, kai slanksteliai lūžta dėl piktybinių<br />
ligų. Išoperavus skausmas greitai išnyksta.
Literatūra<br />
Barendse GAM, van den Berg SGM,<br />
Kessels AHF et al. Randomized<br />
controlled trial of percutaneous<br />
intradiscal radiofrequency<br />
thermocoagulation for chronic<br />
discogenic back pain: lack of effect<br />
from a 90-second 70 °C lesion. Spine<br />
2001;26:287–92.<br />
Facisczewski T, McKiernan F. Calling<br />
all vertebral fractures: classification of<br />
vertebral compression fractures: a<br />
consensus for comparison of treatment<br />
and outcome. J Bone Miner Res<br />
2002;17:185–91.<br />
Fritzell P, Hagg O, Wessberg P,<br />
Nordwall A, Swedish Lumbar Spine<br />
Study Group. 2001 Volvo Award<br />
Winner in clinical studies: lumbar<br />
fusion versus nonsurgical treatment for<br />
chronic low back pain. Spine<br />
2001;26:2521–34.<br />
Garfin SR, Hansen AY, Reiley MA.<br />
New technologies in spine: kyphoplasty<br />
and vertebroplasty for treatment of<br />
painful osteoporotic compression<br />
fractures. Spine 2001;26:1511–15.<br />
Kaplan M, Dreyfuss P, Halbrook B, Bogduk N.<br />
The ability of lumbar medial branch blocks to<br />
anesthetize the zygapophyseal joint. Spine<br />
1998;23:1847–52.<br />
Revel M, Poiraudeau S, Auleley G et al.<br />
Capacity of the clinical picture to characterize<br />
low back pain relieved by facet joint anesthesia.<br />
Proposed criteria to identify patients with<br />
painful facet joints. Spine 1998;23:1972–6.<br />
Saal JA, Saal JS. Intradiscal electrothermal<br />
treatment for chronic discogenic loaw back<br />
pain: prospective outcome study with a<br />
minimum 2-year follow-up. Spine<br />
2002;27:966–74.<br />
Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN et al. The<br />
value of the provocation response in lumbar<br />
zygapophyseal joint injections. Clin J Pain<br />
2000;10:309–13.<br />
Swezey RL, ed. Low Back Pain. Phys Med<br />
Rehabil Clin N Am 1998;9:309–523.<br />
113
114<br />
6 Ateities perspektyvos<br />
Nugaros skausmas, atrodo, yra neišvengiama gyvenimo dalis. Skausmas<br />
gali būti labai intensyvus ir pasireikšti ūminiu epizodu arba lėtinis,<br />
sukeliantis negalią ir sunkių socialinių problemų. Prasidėjęs tūkstantmetis<br />
pacientams ir gydytojams atneša daug iššūkių: pacientams – dėl nugaros<br />
skausmų, gydytojams – dėl sparčiai gausėjančių diagnostikos ir gydymo<br />
priemonių.<br />
Gera žinia yra tai, kad dauguma pacientų vis dė<strong>lt</strong>o pasveiks – arba patys<br />
spontaniškai, arba taikydami gydytojo paskirtas priemones. Kita vertus,<br />
nors šiuo metu prieinami net patys įmantriausi tyrimo metodai, vis dar<br />
labai sunku nustatyti tikslią paciento nugaros skausmų priežastį. Yra<br />
žinoma, kad taikant bet kurį diagnostikos metodą pasitaiko daug klaidingai<br />
teigiamų atsakymų. Gal geriau nieko nedaryti? O gal priešingai, prisiminus<br />
didėjantį visuomenės potraukį bylinėtis teismuose, taikyti visas įmanomas<br />
diagnostikos priemones, siekiant išvengti klaidų ir nepraleisti patologijos?<br />
Aišku viena – jeigu pacientui nustatoma „raudonųjų vėliavų“ požymių,<br />
reikia atkakliai ieškoti bet kokios gyvybei grėsmingos būklės.<br />
Kai pradedama galvoti apie gydymą, atsiranda svarstymų ir abejonių dėl<br />
pasirinkimo. Kadangi dauguma nugaros skausmų kamuojamų ligonių<br />
pasveiksta spontaniškai, o bet koks gydymas gali suke<strong>lt</strong>i nepageidaujamų<br />
reiškinių, geriau nieko neskirti. Vis dė<strong>lt</strong>o jeigu taikoma tokia strategija,<br />
daugelis pacientų patys imasi kokių nors priemonių, tačiau tos priemonės<br />
gali būti neefektyvios. Todėl gydytojas privalo sumaniai parinkti tinkamą<br />
gydymą, suteikti reikalingą informaciją, patarti ir visada stengtis užtikrinti<br />
pacientui komfortą.
7 5 minučių nugaros treniruotė<br />
(© Cequal, Santa Monika, Kalifornija)<br />
Ši programa skirta raumenims apši<strong>lt</strong>i, kad būtų lengviau juos<br />
ištempti. Pratimus reikia atlikti ryte, prieš pusryčius. Juos galima taikyti<br />
ir prieš treniruotę arba po jos. Apšilimo pratimai atliekami viena ir antra<br />
koja iš eilės, kartojami po penkis kartus, vis didesniu tempu. Jeigu<br />
galima, kiekviena koja atliekami ir treniruojamieji bei stiprinamieji<br />
pratimai.<br />
Mankšta atsipalaiduoti<br />
Atsigulkite ant nugaros. Įtempkite dubens raumenis (4.1 pav.) ir<br />
pakreipkite dubenį (4.8 pav. 87 psl.).<br />
Sulenkite abi kojas ir keliais iš<br />
lėto pasiekite krūtinę (4.10 pav.<br />
89 psl.).<br />
Jeigu galite ir patogu, nuo grindų ar lovos pakelkite mentes, kad<br />
padėtis būtų pusiau sėdomis (14.5 pav., 94 psl.).<br />
115
116<br />
Ritmiškas ir greitas apšilimas<br />
Pirmas judesys: vienos kojos keliu pasiekite krūtinę.<br />
Antras judesys: šiek tiek pakelkite dešinę koją, kad kulnas neliestų grindų<br />
ar lovos, ir ją ištieskite. tai pradinė padėtis.<br />
Trečias judesys: iškelkite ištiestą koją į viršų.<br />
Ketvirtas judesys: grįžkite į pradinę padėtį.
Penktas judesys: keliu pasiekite krūtinę.<br />
Šeštas judesys: sulenkite koją per klubo ir kelio sąnarius ir pasukite į išorę<br />
(varlės poza). Tieskite koją ir stenkitės laikyti ją horizontaliai, kad kelis būtų<br />
kuo arčiau žemės.<br />
Pasukite pėdą į viršų – taip grįšite į pradinę padėtį.<br />
Septintas judesys: sulenkę koją varlės poza, stenkitės keliu pasiekti krūtinę.<br />
117
118<br />
Aštuntas judesys: pake<strong>lt</strong>ą virš grindų ar lovos koją ištieskite į pradinę padėtį.<br />
Devintas judesys: dar kartą pakelkite ištiestą koją į viršų.<br />
Dešimtas judesys: sulenkite koją per kelį ir padu atsiremkite į grindis ar<br />
lovą. Visus judesius pakartokite kita koja.
Treniruojamieji bei stiprinamieji pratimai<br />
Šešias sekundes laikykite pakėlę ištiestą vieną koją (4.12 pav.),<br />
paskui kitą. Stenkitės iš visų jėgų.<br />
Iš lėto sukite dubenį (žr. dubens rotacija pradedančiajam –<br />
4.14 pav.) į abi puses. Jeigu galite, pratimą kartokite po 2–3<br />
kartus į kiekvieną pusę.<br />
Iš lėto sukite dubenį (žr. dubens rotacija pažengusiajam –<br />
4.18 pav.) į abi puses. Jeigu galite, dar kartą pasukite dubenį į<br />
dešinę ir neatsipalaiduodami skaičiuokite: 1001, 1002.<br />
Grįžkite į padėtį, iš kurios tarsi norėtumėte pakreipti dubenį.<br />
Atpalaiduokite ir padėkite pečius bei galvą ant grindų. Pakartokite<br />
dubens rotaciją pažengusiajam į kairę pusę.<br />
119
120<br />
Pasiverskite ant pilvo ir, nekeldami dubens nuo<br />
grindų arba lovos, padarykite penkis atsispaudimus.<br />
Atsistokite keturiomis.<br />
Išrieskite nugarą ir pabūkite tokios laikysenos (katės nugara)<br />
(4.21 pav., 99 psl.).
Tempimas sėdint. Atsiremkite rankomis į grindis ar lovą ir jų<br />
nekeldami atsisėskite ant kulnų.<br />
Daliniai atsispaudimai. Darykite atsispaudimus sulenkę kelius<br />
(jeigu nugara neišsiriečia, darykite įprastus atsispaudimus).<br />
Sulenkę rankas, pabūkite tokios pozos, kol suskaičiuosite nuo 10<br />
iki 25. Arba laikydami nugarą tos pačios padėties lėtai padarykite<br />
5–20 atsispaudimų (remdamiesi keliais arba pėdomis).<br />
121
122<br />
Atsistokite prie sienos ir ištempkite blauzdas (4.19 pav., 98 psl.)
Naudingos nuorodos<br />
JAV<br />
Amerikos fizinės medicinos ir<br />
reabilitacijos akademija<br />
One IBM Plaza, Suite 2500<br />
Čikaga IL 60611-3604<br />
Tel. 312 464 9700<br />
Faks. 312 464 0227<br />
info@aapmr.org<br />
www.aapmr.org<br />
Amerikos reumatologijos<br />
kolegija<br />
1800 Century Place, Suite 250<br />
Atlanta GA 30345-4300<br />
Tel. 404 633 3777<br />
Faks. 404 633 1870<br />
acr@rheumatology.org<br />
www.rheumatology.org<br />
Amerikos darbo terapijos<br />
asociacija<br />
PO Box 31220<br />
Bethesda MD 20824-1220<br />
www.aota.org<br />
Amerikos fizinės terapijos<br />
draugija<br />
1111 North Fairfax Street<br />
Aleksandrija VA 22314-1488<br />
Tel. 1 800 999 2782 (nemokamas<br />
numeris)<br />
arba 703 684 2782<br />
Faks. 703 684 7343<br />
www.apta.org<br />
Nacionalinė fibromialgijos grupė<br />
140 Zinn Way<br />
Linden VA 22642-5609<br />
Tel. 1 866 725 4404 (nemokamas<br />
numeris)<br />
Faks. 540 622 2988<br />
www.fmpartnership.org<br />
Nacionalinis artrito fondas<br />
PO Box 7669<br />
Atlanta GA 30357-0669<br />
Tel. 1 800 283 7800<br />
Pasiteirauti dėl tyrimų finansavimo<br />
galite:<br />
Research Department<br />
Arthritis Foundation<br />
1330 West Peachtree St<br />
Atlanta GA 30309<br />
Tel. 404 965 7537<br />
www.arthritis.org<br />
Nacionalinis artrito ir kaulų ir<br />
raumenų bei odos ligų institutas<br />
national institutes of Hea<strong>lt</strong>h<br />
1 AMS Circle<br />
Bethesda MD 20892-3675<br />
www.niams.nih.gov<br />
Nacionalinis osteoporozės fondas<br />
1232 22nd Street nw<br />
Washington DC 20037-1292<br />
Tel. 202 223 2226<br />
www.nof.org<br />
123
124<br />
Šiaurės Amerikos nugaros<br />
draugija<br />
22 Calendar Court, 2nd Floor<br />
LaGrange IL 60525<br />
Tel. 877 774 6337<br />
(nemokamas numeris)<br />
info@spine.org<br />
www.spine.org<br />
Amerikos spondilito asociacija<br />
14827 Ventura Blvd, #222<br />
Sherman Oaks CA 91403<br />
Tel.: 800 777 8189 (nemokamas<br />
numeris), 818 981 1616<br />
info@spondylitis.org<br />
www.spondylitis.org<br />
Sklerodermos fondas<br />
12 Kent way, Suite 101<br />
Byfield MA 01922<br />
Tel. 800 722 4673<br />
(nemokamas numeris);<br />
978 463 5843<br />
Faks. 978 463 5809<br />
sfinfo@scleroderma.org<br />
www.scleroderma.org<br />
Yoga.com<br />
87 Freshpond Parkway<br />
Cambridge MA 01238<br />
JAV<br />
Tel. 1 866 266 9642<br />
(nemokamas numeris)<br />
Faks. 253 679 2195<br />
staff@yoga.com<br />
www.yoga.com<br />
Jogos tyrimų ir mokymo centras<br />
2400 County Center Drive<br />
Santa Rosa CA 95403<br />
JAV<br />
Tel. 707 566 9000<br />
mail@yrec.org<br />
www.yrec.org/<br />
Jogos žurnalas<br />
2054 University Avenue<br />
Berkeley CA 94704<br />
JAV<br />
Tel. 510 841 9200<br />
Faks. 510 644 3101<br />
www.yogajournal.com<br />
Pilateso metodo sąjunga<br />
PO Box 370906<br />
Miami FL 33137-0906<br />
JAV<br />
Tel. 1 866 573 4945<br />
(nemokamas numeris)<br />
info@pilatesmethodalliance.org<br />
www.pilatesmethodalliance.org/<br />
„Stott Pilates“<br />
Suite 1402<br />
2200 Younge Street<br />
Toronto, Ontario M4S 2C6<br />
Kanada<br />
Tel.: 1 800 910 0001 (Šiaurės<br />
Amerika, nemokamas numeris),<br />
416 482 4050<br />
Tel.:0800 328 5676 (D. Britanija)<br />
Faks. 416 482 2742<br />
www.stottpilates.com
Pilateso vadovas<br />
www.aolsvc.digitalcity.com/<br />
pilatesclasses/<br />
Rolfo struktūrinės integracijos<br />
institutas<br />
205 Canyon Boulevard<br />
Boulder CO 80302<br />
JAV<br />
Tel. 800 530 8875<br />
Faks. 303 449 5978<br />
www.rolf.org/<br />
Mensendiecko specialistų<br />
akademija<br />
PO Box 19450<br />
Stanford CA 94309-9450<br />
JAV<br />
Tel. 650 85181814<br />
Faks. 650 8513742<br />
www.backfitness.com<br />
Jungtinė Karalystė /<br />
Europa<br />
„BackCare“<br />
(labdaros organizacija, įregistruota<br />
kaip Nacionalinė nugaros skausmo<br />
asociacija)<br />
16 Elmtree Road<br />
Teddington<br />
Middlesex TW11 8ST<br />
Tel. 020 8977 5474<br />
Faks. 020 8943 5318<br />
www.backpain.org<br />
Anglijos chiropraktikų asociacija<br />
Blagrave House<br />
17 Blagrave Street<br />
Reading, Berkshire, RG1 1QB<br />
Tel. 0118 950 5950<br />
Faks. 0118 958 8946<br />
enquiries@chiropractic-uk.co.uk<br />
www.chiropractic-uk.co.uk<br />
Anglijos osteopatijos asociacija<br />
boa@osteopathy.org<br />
www.osteopathy.org<br />
Anglijos reumatologijos draugija<br />
41 Eagle Street<br />
London WC1R 4TL<br />
Tel. 0207 242 3313<br />
Faks. 0207 242 3277<br />
bsr@rheumatology.org.uk<br />
www.rheumatology.org.uk<br />
Fizioterapijos draugija<br />
14 Bedford Row<br />
London WC1R 4ED<br />
Tel. 020 7306 6666<br />
Faks. 020 7306 6611<br />
www.csp.org.uk<br />
Nugaros skausmo mokslinių<br />
tyrimų draugija<br />
The British Orthopaedic<br />
Association<br />
35-43 Lincoln’s Inn Field<br />
London WC1A 3PN<br />
125
126<br />
D. Britanijos fondas „Pilates”<br />
PO Box 36052<br />
London SW16 1XQ<br />
Tel. 07071 781 859<br />
Faks. 020 8696 0088<br />
admin@pilatesfoundation.com<br />
www.pilatesfoundation.com<br />
Kūno kontrolės asociacija<br />
„Pilates“<br />
6 Langley Street<br />
London WC2H 9JA<br />
Tel. 020 7379 3734<br />
Faks. 020 7379 7551<br />
info@bodycontrol.co.uk<br />
www.bodocontrol.co.uk/<br />
Europos rolfingo asociacija<br />
Kapuzinerstrasse 25<br />
80377 Muenchen<br />
Vokietija<br />
Tel. + 49 89 543 709 40<br />
www.rolfing.org/<br />
Kiti interneto adresai<br />
Informacinis jogos puslapis<br />
www.yogasite.com<br />
Yogafinder.com<br />
www.yogafinder.com/<br />
Tarptautiniai šivananda vedanta<br />
jogos centrai<br />
www.sivanada.org/<br />
„Aussie Pilates“<br />
www.pilates.net/
Change language