You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
„FAST FACTS“ serijos knyga<br />
Lėtinis ir<br />
onkologinis<br />
skausmas<br />
Michael J. Cousins<br />
AM MD DSc FFPMANZCA FRCA FANZCA FAChPM(RACP) FAICD<br />
Sidnėjaus universiteto<br />
Skausmo gydymo tyrimų instituto profesorius ir vadovas<br />
Karališkoji Šiaurės Kranto ligoninė<br />
Naujasis Pietų Velsas, Australija<br />
Rollin M. Gallagher<br />
MD MPH DABPM FAAPM FAPA<br />
Psichiatrijos ir anesteziologijos profesorius-klinicistas<br />
Pensilvanijos universiteto Skausmo medicinos centro Penn<br />
direktorius skausmo kontrolės tyrimams ir pirminei sveikatos priežiūrai<br />
Nacionalinės skausmo gydymo programos, Filadelfijos medicinos centro<br />
Sveikatos priežiūros administracijos<br />
ir Skausmo tarnybos direktoriaus pavaduotojas<br />
Filadelfija, JAV<br />
„Nacionalinis medicinos mokymų centras“<br />
Vilnius<br />
2011
ISBN 978-609-8053-02-9<br />
Versta iš:<br />
Michael J Cousins, Rollin M Gallagher<br />
FAST FACTS: ChroniC and CanCer Pain<br />
Antrasis leidimas<br />
Hea<strong>lt</strong>h Press Limited, Elizabeth House,<br />
Queen Street, Abingdon, Oxford OX14 3LN, UK. 2011<br />
ISBN 978-1-905832-85-9<br />
© Michael J Cousins, Rollin M Gallagher,<br />
Hea<strong>lt</strong>h Press Limited, 2011<br />
© Giedrė Vanagienė, vertimas į lietuvių kalbą, 2011<br />
© Vaidotas Zaleckis, maketavimas, 2011<br />
© „Nacionalinis medicinos mokymų centras“, 2011<br />
Michael J Cousins, Rollin M Gallagher<br />
FAST FACTS: ChroniC and CanCer Pain<br />
iš anglų kalbos vertė Giedrė Vanagienė<br />
Išleido „Nacionalinis medicinos mokymų centras“,<br />
Kęstučio g. 59/Lenktoji g. 27, LT-08124<br />
www.nmmc.<strong>lt</strong><br />
Spausdinta Lietuvoje<br />
Knygą galite užsisakyti el. paštu knygos@nmmc.<strong>lt</strong><br />
„Fast Facts“ yra „Hea<strong>lt</strong>h Press Limited“ prekės ženklas.<br />
Visos teisės saugomos. Ši knyga ir bet kuri jos dalis negali būti kopijuojama, saugoma duomenų<br />
bazėje arba platinama bet kokiu kitu pavidalu ar bet kokiais kitais būdais (įvairiais elektroniniais<br />
ir mechaniniais prietaisais, fotografuojama, filmuojama ir pan.) be rašytinio leidėjo sutikimo.
Įžanga 5<br />
Sąvokos ir skausmo mechanizmai 7<br />
Skausmo įvertinimas 27<br />
Trišakio nervo neuralgija 41<br />
Kompleksinis regioninio skausmo sindromas 46<br />
Diabetinės kilmės ir poherpinis neuropatinis skausmas 59<br />
Centrinis skausmas 72<br />
Nuolatinis pooperacinis skausmas 84<br />
Onkologinis skausmas 92<br />
Kaulų ir raumenų sistemos skausmas 109<br />
Visceralinis skausmas 137<br />
Galvos skausmas 143<br />
Mu<strong>lt</strong>idisciplininė skausmo kontrolė ir gydymo naujienos 154<br />
Naudingi informacijos ša<strong>lt</strong>iniai ir nuorodos 161
Įžanga<br />
Visų medicinos specialybių gydytojams tenka konsu<strong>lt</strong>uoti ar gydyti<br />
ligonius, kurie skundžiasi skausmu, trunkančiu ilgiau nei 6 mėnesius.<br />
Nuolatinis skausmas dabar vertinamas kaip atskira liga, kuriai būdingi<br />
plataus spektro fizinės, psichologinės adaptacijos sutrikimai ir prisitaikymo<br />
prie socialinės aplinkos problemos dėl centrinės ir periferinės nervų<br />
sistemos patologijos. Todėl lėtinio skausmo varginamus ligonius reikėtų<br />
vertinti ir gydyti atsižvelgiant į biopsichosocialinius veiksnius ir įtraukiant<br />
kvalifikuotus šių trijų sveikatos priežiūros sričių specialistus. Specialistų<br />
komanda turėtų glaudžiai bendradarbiauti: kartu aptarti tyrimų rezu<strong>lt</strong>atus ir<br />
įvertinti skausmo įtaką kiekvienai ligonio biopsichosocialinei funkcijai<br />
atskirai. Pasaulio sveikatos organizacija nėra įtraukusi lėtinio skausmo kaip<br />
atskiros diagnozės į paplitusių ligų ir būklių, kurios lemia didelę naštą<br />
sveikatai, sąrašą. Tačiau visame pasaulyje didžiausią naštą sveikatai<br />
lemiančios ligos ir būklės – vėžys, ŽIV infekcija ir AIDS, cukrinis<br />
diabetas, artritas, alkoholizmas ir traumos (įskaitant karus) – tokios yra<br />
kaip tik dėl lėtinio skausmo. Jos daro ne tik didelę ir ilgalaikę žalą<br />
sveikatai, bet ir neša didelius socialinius bei ekonominius nuostolius. Dėl<br />
psichikos sveikatos problemų, pavyzdžiui, depresijos ir nerimo sutrikimų,<br />
padidėja lėtinio skausmo rizika. O tie ligoniai, kuriuos vargina lėtinis<br />
skausmas, yra linkę susirgti depresija, jiems pasireiškia nerimo sutrikimų.<br />
Lėtinis skausmas ilgą laiką nebuvo prioritetinė sveikatos priežiūros<br />
problema. Juo susirūpinta tik visai neseniai. Tačiau pagrindinės Australijos,<br />
Jungtinių Amerikos Valstijų, Jungtinės Karalystės ir Europos šalyse atlikti<br />
tyrimai parodė, kad lėtinis skausmas vargina vidutiniškai vieną iš penkių<br />
asmenų, iš jų 30 proc. dėl skausmo patiria sunkią negalią. Suprantama, kad<br />
per visą gyvenimą tokių ligonių gydymas ir priežiūra kainuoja labai daug,<br />
todėl lėtinis skausmas vertinamas kaip trečioji didžiausia sveikatos<br />
problema. Visame pasaulyje sveikatos priežiūros profesionalų ir pacientų<br />
iniciatyva organizuojami aukščiausio lygio specialistų pasitarimai, kuriais<br />
siekiama atkreipti valdžios struktūrų dėmesį į lėtinį skausmą. Vis labiau<br />
įsibėgėja diskusijos dėl skausmo gydymo prieinamumo kaip vienos iš<br />
žmogaus teisių. Didėjant supratimui apie lėtinio skausmo mechanizmus,<br />
atsiranda vilčių, kad bus sukurtos gydymo priemonės, nukreiptos į naujus<br />
5
taikinius, todėl padės geriau kontroliuoti skausmą.<br />
Serijos Fast Facts knygoje „Lėtinis ir onkologinis skausmas“ aprašyti<br />
įvairūs lėtinio skausmo sindromai, aptarta patogenezė ir gydymo būdai,<br />
pateikta gydymo efektyvumo įrodymų. Ši lengvai skaitoma knyga – tai<br />
trumpas įvadas į sudėtingą ir plačią lėtinio skausmo temą. Autoriai nesiekė<br />
jo aprašyti išsamiai. Knygoje pateikiami svarbiausi įrodymai, kurių<br />
negalima susieti matematiniais metodais, nes daugumos skausmo tyrimų<br />
kokybė yra menka, o išvados labai įvairios. Todėl autoriai nesistengė<br />
apibendrinti kiekvieno gydymo metodo įrodymų. Užuot tai darę, jie<br />
pasirinko populiarią klinikinių sprendimų taktiką: biomedicininių tyrimų<br />
duomenis vertinti kaip priemones, o ne kaip taisykles (angl. tools not<br />
rules), o praktikoje vadovautis medicinos įrodymais.<br />
Serijos Fast Facts knyga „Lėtinis ir onkologinis skausmas“ pirmiausia<br />
skirta užsiėmusiems įvairių medicinos sričių specialistams, kurie menkai<br />
išmano apie lėtinį skausmą arba nėra dalyvavę lėtinio skausmo gydymo<br />
kursuose, tai yra pirminės sveikatos priežiūros specialistams (bendrosios<br />
praktikos gydytojams, fizioterapeutams, klinikiniams psichologams,<br />
slaugytojams, ergoterapeutams, farmacininkams ir kitiems) ir kitų<br />
medicinos sričių gydytojams, išskyrus naujos specialybės atstovus –<br />
skausmo medicinos gydytojus.<br />
Atsirado poreikis išleisti šią knygą, nes skausmo ir jo gydymo tema vis<br />
dar trūksta mokymo programų bei tobulinimo kursų. Tikimės, kad ši knyga<br />
taps pirmąja pažinties su lėtiniu skausmu priemone ir naudingu<br />
informacijos ša<strong>lt</strong>iniu medicinos studijų programų studentams, o<br />
pradedantiems dirbti skausmo medicinos specialistams padės atnaujinti<br />
bazines žinias ir suprasti problemą iš esmės.<br />
Padėka<br />
Būdami gydytojai praktikai ir mokytojai, mes suprantame<br />
mu<strong>lt</strong>idisciplininę ir tarpdisciplininę lėtinio skausmo problematiką. Šią knygą<br />
skiriame savo šeimoms, reikšdami nuoširdžią padėką už supratimą ir<br />
palaikymą, kai ilgas valandas leidome rašydami knygos skyrius; kolegoms –<br />
už vertingus patarimus ir pasiūlymus; pacientams ir jų giminėms, kurie dėl<br />
lėtinio skausmo neteko artimųjų. Taip pat norime nuoširdžiai padėkoti Danui<br />
Carrui ir Soledadai Cepedai, kurie paruošė dirvą pirmajam knygos leidimui.
1 Sąvokos ir skausmo mechanizmai<br />
Skausmo apibūdinimas<br />
Yra daug būdų klasifikuoti skausmą: pavyzdžiui, pagal trukmę,<br />
etiologiją arba intensyvumą (žr. 1.1 lentelę). Gerėjant supratimui apie<br />
skausmo mechanizmus ląstelės lygmeniu, pasiūlyta skausmą skirstyti pagal<br />
dažniausius patofiziologinius mechanizmus.<br />
1965 metais Melzack ir Wall paskelbė šiuolaikinio lygio mokslinį tyrimą<br />
apie skausmą ir suformulavo vartų kontrolės teoriją. Tai buvo pirmasis<br />
impulsų iš skausmo receptorių moduliacijos centrinėje nervų sistemoje<br />
1.1 LENTELė<br />
Skausmo klasifikacija<br />
Pagal trukmę:<br />
• Ūminis<br />
• Poūmis<br />
• Lėtinis<br />
Pagal etiologiją:<br />
• Onkologinis<br />
• Išeminis<br />
• Pooperacinis<br />
Pagal intensyvumą:<br />
• Nestiprus<br />
• Vidutiniškai stiprus<br />
• Stiprus<br />
Pagal mechanizmą:<br />
• Audinių pažeidimas<br />
• Uždegimas<br />
• Centrinės kilmės skausmo<br />
receptorių sensibilizacija<br />
• Neuroplastiškumo pokyčiai dėl<br />
nervų pažeidimo<br />
• Neuroglijos kilmės nervinė<br />
sensibilizacija<br />
• Inhibicijos nebuvimas<br />
• Galvos smegenų<br />
neuroplastiškumo pokyčiai<br />
• Nervinių impulsų sklidimas<br />
simpatiniais ir sensoriniais<br />
neuronais (angl. cross-talk)<br />
Pagal pažeisto audinio tipą:<br />
• Nocicepcinis<br />
• Neuropatinis<br />
• Visceralinis<br />
• Somatinis<br />
7
8<br />
(CNS) modelis. Po šios publikacijos nė vienas mokslininkas periferinės ar<br />
centrinės nervų sistemos nebelaikė tik laidų rinkiniu, kuris pasyviai<br />
perduoda skausmo impulsus.<br />
Nervų sistema yra dinamiška ir plastiška: priklausomai nuo jos aktyvumo<br />
gali keistis nervų sistemos struktūra ir funkcinė būklė, o nervinius impulsus<br />
kiekvienas nervų sistemos lygmuo sustiprina arba slopina, kol galų gale<br />
galvos smegenyse jie interpretuojami kaip skausmas. Norint suvokti, kodėl<br />
kai kurių sindromų atvejais skausmas būna pastovus ir kaip veikia skausmo<br />
gydymo priemonės, būtina išmanyti nervų sistemos plastiškumą.<br />
Neuroplastiškumo savybės labai skiriasi tarp individų. Tai lemia nevienodą<br />
skirtingų asmenų skausmo lygį, skirtingą atsaką į skausmą (apie tai<br />
skaitykite toliau tekste). Pavyzdžiui, kai kurie ligoniai po operacijos ar<br />
traumos junta žymiai stipresnį už vidutinį ūminį skausmą. Tokiems<br />
ligoniams yra didelė rizika, kad skausmas progresuos į persistuojantį (lėtinį).<br />
Skausmo mechanizmas<br />
Visuotinai pripažįstama, kad lėtinį skausmą lemia trijų kategorijų veiksniai:<br />
biologiniai (nocicepciniai ir neuropatiniai), pshichologiniai ir socialiniai<br />
(aplinkos veiksniai). Iš esmės visų trijų kategorijų veiksniai daro įtaką įvairiais<br />
nervų sistemos lygmenimis, kai kuriais atvejais jų poveikis sutampa.<br />
Biologiniai veiksniai. Gana didelio intensyvumo dirgiklis, galintis<br />
pažeisti audinius, aktyvina skausmo receptorius (nociceptorius).<br />
Nociceptoriai – tai nervinės galūnėlės, gebančios skausmo impulsus<br />
paversti nerviniais signalais. Vienas svarbiausių atradimų buvo<br />
transdukcijos proceso išaiškinimas: nustatyta, kaip žalingas temperatūros<br />
(didelio šalčio ar karščio) ar cheminių medžiagų poveikis verčiamas<br />
elektriniais impulsais, kurie aksonais perduodami į nugaros smegenis.<br />
Tikėtina, kad greitai bus nustatytas ir kitų kenksmingų veiksnių poveikis<br />
bei transdukcijos mechanizmai. Vaniloidinių skausmo receptorių<br />
tranzitorinio potencialo (angl. transient receptor potential vanilloid,<br />
TRPV), rūgštims jautrių jonų kanalų (angl. acid-sensing ion channel, ASIC)<br />
ir receptoriaus P X sričių atskleidimas paskatino ieškoti priemonių, kurios<br />
2<br />
leistų blokuoti skausmą periferiniu lygmeniu (žr. 1.1 pav.). Šių<br />
nociceptorių (pirmos eilės neuronų) ląstelių kūnai yra už nugaros smegenų
Ša<strong>lt</strong>is<br />
TRPM 8 ?<br />
TRPV 3<br />
?<br />
Karštis H + Mechaninis poveikis<br />
TRPV 1<br />
ASIC<br />
Generuojamas potencialas<br />
Veikimo potencialas<br />
Juntamojo nervo galūnėlė<br />
P 2 X/P 2 Y<br />
TRPA 1<br />
TRP?<br />
1.1 pav. Periferinė skausmo transdukcija. Žalingi mechaniniai dirgikliai<br />
sukelia ATP atpalaidavimą. ATP gali jungtis prie vieno ar kelių purininių<br />
receptorių (P 2 X ir P 2 Y). Kitas mechanizmas – receptoriaus tranzitorinio<br />
potencialo (angl. transient receptor potential, TRP) A 1 ar kitų TRP<br />
receptorių aktyvinimas. Kenksmingų cheminių dirgiklių, pavyzdžiui,<br />
didelio aplinkos rūgštingumo (H + ), poveikis realizuojamas per rūgštims<br />
jautrius joninius kanalus (angl. acid-sensing ion channels, ASICs) arba<br />
vaniloidinius skausmo receptorius TRPV 1 . Aukšta temperatūra sukelia<br />
skausmo impulsus veikdama per TRPV 1 , TRPV 2 , galbūt ir per TRPV 3<br />
receptorius. Didelis ša<strong>lt</strong>is veikia per TRP melastatino-8 (TRPM 8 )<br />
receptorius. Informacija pagal Marchand ir bendraautorių publikaciją<br />
žurnale Nat Rev Neurosci 2005; 6:52–32.<br />
ATP<br />
9
10<br />
ribų, užpakalinių šaknelių ganglijuose, o ląstelių dendritinės ataugos siekia<br />
periferiją. Sudirginus skausmo receptorius, kyla nerviniai impulsai, kurie<br />
mielinizuotomis (Aδ) ir nemielinizuotomis (C) nervinėmis skaidulomis<br />
keliauja į nugaros smegenis. Nervinės skaidulos, į nugaros smegenis<br />
patekusios beveik išimtinai per dorsalines šakneles, užpakaliniuose nugaros<br />
smegenų raguose formuoja sinapsę su kitu neuronu. Iš čia nervinis<br />
impulsas perduodamas į aukštesnius nervų sistemos centrus – gumburą,<br />
pogumburį, tinklinį darinį ir galvos smegenų žievę (žr. 1.2 pav.).<br />
Skausmo impulsai aukštesniuose nerviniuose centruose gali suke<strong>lt</strong>i<br />
neigiamų emocijų ir bjaurėjimosi pojūčių (gumburas ir limbinė sistema),<br />
sutrikdyti miego ritmą (retikulinė sistema ir pogumburis), lemti organizmo<br />
atsaką stresu (pogumburis).<br />
Pati periferinė ir centrinė nervų sistema dirgiklių elektriniais impulsais<br />
neverčia ir jutimo informacijos neperduoda. Tai lemia atskiri biologiniai<br />
procesai. Aplinkos dirgiklis sukelia biologinių reakcijų grandinę, o pats<br />
stimulas jose arba stiprinamas, arba slopinamas.<br />
Potenciavimas. Pažeidus audinius arba nervus, periferiniai skausmo<br />
receptoriai lieka įjautrinti dirgikliams, nes periferiniuose audiniuose<br />
susidaro ir kaupiasi algogeninės medžiagos bei uždegimo mediatoriai,<br />
pavyzdžiui, prostanoidai, interleukinai, bradikininas ir histaminas.<br />
Periferinė sensibilizacija ir padidėjęs nervinių skaidulų aferentinis<br />
aktyvumas sukelia funkcinį, cheminį ir anatominį nugaros smegenų<br />
neuronų persitvarkymą. Šie pokyčiai lemia ilgalaikį centrinės kilmės<br />
potenciavimą: nugaros smegenų neuronų atsakas į aferentinius skausmo<br />
impulsus vis stiprėja ir ilgiau trunka. Tai pasireiškia lyg skausmo atmintis.<br />
Padidėjęs skausmo impulsų apdorojimas kliniškai pasireiškia skausmo<br />
intensyvėjimu: sustiprėja atsakas į žalingus dirgiklius ne tik pažeidimo srityje<br />
(pirminė hiperalgezija), bet ir aplinkiniuose sveikuose audiniuose (antrinė<br />
hiperalgezija), o kartotinė stimuliacija sukelia vis ryškesnį neuronų atsaką.<br />
Centrinį potenciavimą lemia nugaros smegenų aferentinių skausmo<br />
neuronų išskiriamos medžiagos, pavyzdžiui, substancija P ir glutamatas,<br />
kurie užpakaliniame nugaros smegenų rage atitinkamai prisijungia prie<br />
neurokinino-1 (NK1) ir N-metil-d-aspartato (NMDA) receptorių. Vienu<br />
metu aktyvinus šiuos receptorius, į antros eilės neuronus, kurių ląstelių kūnai<br />
susitelkę užpakaliniuose nugaros smegenų raguose, patenka daug kalcio
Skausmo receptoriai<br />
1<br />
Raumuo<br />
Pogumburis<br />
Retikulinė<br />
sistema<br />
Skausmo impulsai<br />
2<br />
Smegenų žievė<br />
4<br />
Užpakalinės šaknelės<br />
3<br />
Skausmo impulsai<br />
Gumburas<br />
Vidurinės<br />
smegenys<br />
Nugaros smegenys<br />
1.2 pav. Skausmo impulsų perdavimo keliai. (1) Transdukcija – periferinio<br />
skausmo receptoriaus atliekama žalingo dirgiklio energijos konversija į<br />
elektrinį impulsą. (2) Transmisija – skausmo impulso plitimas pirmos eilės<br />
neuronu periferinėje nervų sistemoje. (3) Moduliacija – skausmo<br />
intensyvumo lygio sureguliavimas užpakaliniuose nugaros smegenų<br />
raguose, kur pirmos eilės neuronas jungiasi su antros eilės neuronu. (4)<br />
Suvokimas – galvos smegenų žievės atsakas į skausmo impulsus, kuriuos<br />
galvos smegenims perduoda trečios eilės sensorinis neuronas. Galvos<br />
smegenys į periferiją siunčia atgalinius impulsus (pažymėta žalia rodykle)<br />
– taip jos gali reguliuoti cheminių medžiagų, pasižyminčių<br />
nuskausminamuoju veikimu, išskyrimą ir sumažinti, o kai kuriais atvejais<br />
visai nuslopinti skausmą.<br />
11
12<br />
jonų. Kalcio jonai ląstelėje aktyvina nuo kalcio priklausomus fermentus,<br />
pavyzdžiui, proteinkinazę C (PKC), kurii dalyvauja azoto oksido (NO) ir<br />
prostaglandinų sintezės reakcijose. Be to, proteinkinazė aktyvina kitus<br />
ląstelės ba<strong>lt</strong>ymus, pavyzdžiui, jonų kanalus ir kitus fermentus (žr. 1.3 pav.).<br />
Inhibicija. Skausmas sukelia tam tikrus procesus, dėl kurių sumažėja<br />
skausmo impulsų suvokimas. Skausmo impulsai, aferentinėmis<br />
skaidulomis pasiekę smegenų kamieną ir viduriniąsias smegenis, aktyvina<br />
atgalinės krypties impulsus, kurie nugaros smegenyse slopina skausmo<br />
transmisiją (žr. 1.2 pav.). Šią atgalinės krypties inhibiciją stimuliuoja<br />
endogeniniai opioidai ir monoaminai, pavyzdžiui, norepinefrinas<br />
(noradrenalinas) ir serotoninas. Jie lokaliai nugaros smegenyse<br />
atpalaiduoja inhibicinius mediatorius, pavyzdžiui, γ aminosviesto rūgštį<br />
(GABA), gliciną, adenoziną ir endogeninius opioidus, kurie slopina skausmo<br />
impulsų plitimą nugaros smegenyse. Kai kurie analgetikai, pavyzdžiui,<br />
opiatai ir tricikliai antidepresantai, be kitų jiems būdingų veikimo<br />
mechanizmų, taip pat aktyvina minėtas inhibicijos sistemas. Be to,<br />
skausmas sukelia streso hormonų sintezę: padidėja sisteminė endogeninių<br />
opiatų sekrecija hipofizės priekinėje dalyje ir antinksčių šerdyje.<br />
Interpretacija<br />
Skausmas – tai ne tik anksčiau aprašyta impulsų grandinė.<br />
Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija (TSTA) (angl. International<br />
Association for the Study of Pain, IASP) skausmą apibrėžia kaip<br />
nemalonų sensorinį ir emocinį potyrį, susijusį su esamu ar galimu<br />
(potencialiu) audinių pažeidimu arba nusakomą tokio pažeidimo<br />
terminais. Kadangi skausmas yra suprantamas kaip pojūtis ar potyris,<br />
tiesiogiai jį išmatuoti nėra galimybės. Skausmas, kaip ir pati sąmonė,<br />
susideda iš sudėtingų galvos smegenų procesų, kuriems daro įtaką<br />
žmogaus požiūris, įsitikinimai, asmenybė ir tai, kaip reikšmingai jis<br />
vertina skausmo dirgiklius ir stimulus. Klinikiniam skausmo<br />
supratimui svarbiausia yra koncepcija, kad skausmas gali neturėti<br />
akivaizdžios priežasties ar aiškaus ša<strong>lt</strong>inio.<br />
Neuropatinio skausmo mechanizmai<br />
Apibūdinimas. Neuropatinis skausmas atsiranda dėl pirminio<br />
periferinės ar centrinės nervų sistemos pažeidimo. Ligoniai dažnai<br />
skundžiasi ne tik spontaniškai atsiradusiu skausmu, bet ir skausmu dėl
Teigiamas<br />
grįžtamasis<br />
ryšys<br />
Skausmo<br />
receptorius<br />
(nociceptorius)<br />
Neuronas<br />
Glutamate<br />
Ca ++<br />
Proteinkinazė C<br />
Substancija P<br />
Receptorius Receptorius<br />
NMDA NK1<br />
Na +<br />
NO<br />
sintazė<br />
COX<br />
Glutamatas<br />
NO<br />
Prostaglandinai<br />
1.3 pav. Centrinė sensibilizacija. Pažeidus nervą, skausmo receptoriai<br />
atpalaiduoja aktyvinančius mediatorius, pavyzdžiui, substanciją P ir<br />
glutamatą, kurie užpakaliniame nugaros smegenų rage atitinkamai<br />
prisijungia prie neurokinino-1 (NK1) ir N-metil D-aspartato (NMDA)<br />
receptorių. Dėl šios priežasties ląstelės viduje padidėja kalcio koncentracija<br />
ir aktyvinamas nuo kalcio koncentracijos priklausomas fermentas<br />
proteinkinazė C (PKC). PKC dalyvauja azoto oksido (NO) susidarymo<br />
reakcijose. NO ir PKC padidina receptorių jonų kanalų funkcinį aktyvumą ir<br />
postsinapsinį neuronų jaudrumą. Be to, kalcio koncentracijos padidėjimas<br />
ląstelėje paspartina superoksido sintezę mitochondrijose. Jeigu<br />
intraląstelinio kalcio koncentracija ilgai išlieka gerokai padidėjusi, tai gali<br />
sutrikdyti ląstelės funkcijas ar suke<strong>lt</strong>i ląstelės žūtį. COX – ciklooksigenazė.<br />
dirgiklių, kurių poveikis įprastai nesukelia skausmo (alodinija).<br />
Pavyzdžiui, skauda nuo švelnaus prisilietimo. Svarbiausios neuropatinio<br />
skausmo rūšys ir tikėtinos priežastys yra pateiktos 1.2 lentelėje ir<br />
detaliau aprašytos kituose knygos skyriuose.<br />
13
14<br />
Patologinė fiziologija. Įvairiems neuropatinio skausmo<br />
sindromams būdingi panašūs ar tokie pat mechanizmai, juos galima<br />
suskirstyti į periferinio ir centrinio tipo. Tie skausmo sindromai, kurių<br />
patogenezės mechanizmai unikalūs, plačiau aprašyti specialiuose šios<br />
knygos skyriuose.<br />
Pažeidus periferinį nervą, padidėja jo aksonų membranos jaudrumas,<br />
todėl gali spontaniškai susidaryti ektopinių impulsų. Be to, apie pažeistą<br />
aksoną pasikeitusi cheminių junginių koncentracija gali suke<strong>lt</strong>i ektopinius<br />
veikimo potencialus, o šie – virsti nerviniais impulsais (žr. 1.4 pav.).<br />
Aksonų pažeidimo vietose susikaupia natrio kanalai, todėl sumažėja<br />
membranos potencialo slenkstinė vertė ir susidaro veikimo potencialas (žr.<br />
1.5 pav.). Tai lemia kartotinę impulsų genezę pažeistuose neuronuose.<br />
Pažeidus periferinius nervus, spontaninių impulsų iškrovos Aβ sensorinėse<br />
skaidulose registruojamos dažniau nei C skaidulose. Aβ nervinės skaidulos<br />
pritaikytos nestipraus spaudimo dirgikliams, todėl tikėtina, kad būtent jos<br />
dalyvauja alodinijos mechanizme. Nervų pažeidimas sukelia sintezę<br />
uždegimo mediatorių, kurie didina ektopinį pirminių aferentinių skaidulų<br />
aktyvumą. Uždegimo mediatorius gamina į pažeidimo sritis migravę<br />
makrofagai. Tai lemia lokalų lėtinį uždegimą.<br />
1.2 LENTELė<br />
Neuropatinio skausmo rūšys ir galimos jų priežastys<br />
Neuropatinis skausmas Priežastis<br />
Trigeminalinė neuralgija Trišakio nervo ganglijo ar jo šakų<br />
suspaudimas<br />
Poherpinė neuralgija Juostinė pūslelinė<br />
Kompleksinis regioninio<br />
skausmo sindromas<br />
Trauma/infekcija/operacija/uždegimas<br />
Diabetinė neuropatija Persistuojanti hiperglikemija (cukrinis<br />
diabetas)<br />
Centrinės kilmės skausmas Nugaros smegenų trauma<br />
Insu<strong>lt</strong>as<br />
Fantominis skausmas Amputacija<br />
Skausmas pjūvio vietoje Operacija
Veikimo<br />
potencialas<br />
Na +<br />
+ +<br />
1 + + + +<br />
2<br />
+ +<br />
3 4<br />
– – – –<br />
+ +<br />
– –<br />
Aksonas<br />
1.4 pav. Aksono skerspjūvis, kuriame pavaizduotas veikimo<br />
potencialo (VP) plitimas iš kairės į dešinę. (1) VP nutolęs, natrio<br />
jonų kanalai inaktyvinti, ląstelės membrana hiperpoliarizacijos<br />
būsenos. (2) Kai impulsas plinta išilgai aksonu, membrana<br />
depoliarizuojama; aukščiausiame VP taške atsidaro natrio kanalai ir<br />
natrio jonai patenka į ląstelę. (3) Natrio jonai pasiekia gretimas<br />
ląstelės membranos sritis ir depoliarizuoja membraną tiek, kad<br />
pradeda atsidaryti natrio kanalai. (4) Kai nervu impulsas neplinta,<br />
palaikomas membranos ramybės potencialas: aksono viduje krūvis<br />
būna neigiamas, o išorėje – teigiamas.<br />
1.5 pav. Imunofluorescencijos būdu pažymėti natrio kanalai lėtine<br />
neuroma sergančio ligonio aksono membranoje. Intensyviai švytinčios<br />
(ge<strong>lt</strong>ona spalva) zonos rodo didelį natrio kanalų skaičių. Dėl tokios<br />
didelės natrio kanalų koncentracijos pažeistame nerve vyksta kartotinės<br />
elektrinės iškrovos. Nuotrauka – prof. M. Devoro (Jeruzalės žydų<br />
universitetas, Izraelis).<br />
15
16<br />
Centrinis poveikis, pažeidus periferinį nervą. Ektopiniai impulsai<br />
būdingi ne tik pažeistiems aksonams – jie gali susidaryti ir užpakalinių<br />
šaknelių ganglijų (spinalinių ganglijų) neuronuose, kurių periferiniai<br />
aksonai pažeisti (1.6 pav.). Be to, įvykus nervo pažeidimui, simpatinės<br />
skaidulos gali leisti ataugas ir apie spinalinių ganglijų ląstelių kūnus<br />
formuoti „krepšelius“; kartu spinalinių ganglijų neuronai gamina ir į<br />
paviršių išskiria α adrenoreceptorius. Šie pokyčiai sudaro sąlygas per<br />
2<br />
simpatines skaidulas aktyvinti nociceptinius neuronus.<br />
Pažeidus nervus, aktyvinami NMDA ir α-amino-3-hidroksi-5-metil-4izoksazolo<br />
propioninės rūgšties (angl. α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4isoxazole<br />
propionic acid, AMPA) receptoriai (daugiau – centrinės nervų<br />
sistemos). Dėl to padidėja intraląstelinė kalcio koncentracija, aktyvinami<br />
viduląsteliniai fermentai proteinkinazė C ir NO sintazė – gaminamas azoto<br />
Oda<br />
Pirminis<br />
aferentinis<br />
nervas<br />
Demielinizuota<br />
nervo sritis<br />
Užpakalinių<br />
šaknelių<br />
ganglijas<br />
Užpakalinis<br />
nugaros<br />
smegenų<br />
ragas<br />
Nugaros smegenys<br />
1.6 pav. Ektopinių elektrinių iškrovų vietos, kai pažeisti pirminiai<br />
aferentiniai skausmo neuronai. Regeneruojantis nervas spontaniškai<br />
leidžia ataugas, kurios yra jautrios mechaniniam dirginimui. Antrinė<br />
hiperaktyvi sritis susidaro netoli ląstelės kūno, apie užpakalinių<br />
šaknelių ganglijus (raudona brūkšnine linija pažymėta zona).<br />
Ektopiniai impulsai gali ki<strong>lt</strong>i pirmos eilės aferentinių skausmo neuronų<br />
demielinizuotose vietose.
oksidas. NO ir PKC gerina postsinapsinės membranos receptoriaus ir jonų<br />
kanalų pralaidumą ir taip didina postsinapsinio neurono jaudrumą. Nugaros<br />
smegenų hiperjaudrumą lemia ne tik NMDA receptorių aktyvinimas, bet ir<br />
padidėjusi natrio kanalų bei įtampai jautrių kalcio kanalų koncentracija<br />
spinalinių ganglijų neuronuose.<br />
Alodiniją, kuri vargina po nervų pažeidimo, lemia neuronų<br />
sensibilizacija (hiperjaudrumas) ir padidėjęs antros eilės neuronų (plataus<br />
dinaminio spektro neuronų, perduodančių ir žalingų, ir nežalingų dirgiklių<br />
impulsus) sinapsių pralaidumas. Centrinio hiperjaudrumo būseną ir plačią<br />
periferinio aktyvumo zoną, kurioje veikiantis dirgiklis sukelia neuronų<br />
atsaką, palaiko ektopinis periferinių nervų aktyvumas: nugaros smegenyse<br />
nuolat išskiriami neuromediatoriai (žr. 1.3 pav.).<br />
Neuronų persitvarkymas. Pažeidus nervinį audinį, išskiriami įvairūs<br />
neuronų augimą skatinantys veiksniai. Dėl jų poveikio per ilgesnį laiką gali<br />
pakisti neuronų fenotipas ir sinapsių struktūra, taigi ir funkcija.<br />
Tarp Aβ skaidulų ir užpakalinių nugaros smegenų ragų nociceptinių<br />
neuronų susiformuoja patologinės jungtys. Dėl tokio neuronų struktūros<br />
persitvarkymo po nervų pažeidimo gali padidėti jautrumas įprastiems,<br />
nepavojingiems dirgikliams (žr. 1.7 pav.).<br />
Be to, pažeidus nervinį audinį aktyvinama glija. Neuroglijos ląstelės<br />
išskiria uždegiminį atsaką skatinančių citokinų (naviko nekrozės<br />
faktoriaus, interleukino-1, interleukino-6) ir smegenų neurotrofinių<br />
faktorių. Visos kartu ir atskirai šios medžiagos tiesiogiai aktyvina neuronus<br />
(žr. 1.8 pav.) ir taip palaiko centrinį hiperjaudrumą. Paprastai dėl<br />
pažeidimo padidėjęs glijos ląstelių aktyvumas laipsniškai mažėja. Kai<br />
kuriems ligoniams neuroglijos aktyvumas išlieka padidėjęs, tai gali būti<br />
viena iš lėtinio skausmo priežasčių. Panašu, kad ilgalaikis opiatų vaistų<br />
vartojimas taip pat aktyvina glijos ląsteles: skausmas stiprėja, o opiatų<br />
efektyvumas mažėja. Susidaro ydingas ratas (žr. 1.8 pav.).<br />
Inhibicijos praradimas. Pažeidus nervus, prarandama nugaros smegenų<br />
inhibicijos kontrolė. Dėl nervo pažeidimo padidėjus kalcio jonų patekimui<br />
į neuroną, didėja superoksido sintezė mitochondrijose. Tai lemia tarpinių<br />
inhibicinių neuronų funkcijos sutrikimus ar net žūtį. Šių neuronų netekimas<br />
galėtų paaiškinti slopinančio neuromediatoriaus GABA koncentracijos<br />
sumažėjimą dorsaliniuose nugaros smegenų raguose. Tai buvo įrodyta<br />
imuninės sistemos reaktyvumo eksperimentais (žr. 1.9 pav.).<br />
17
18<br />
Skausmo<br />
receptoriaus<br />
aferentinė<br />
Periferinio<br />
skaidula (C)<br />
nervo<br />
pažeidimas<br />
Aferentinė ne<br />
skausmo receptoriaus<br />
skaidula (Aβ<br />
Užpakalinių šaknelių ganglijas<br />
Skausmo impulsų<br />
centrinis plitimas<br />
Užpakalinis nugaros smegenų ragas<br />
Nugaros<br />
smegenys<br />
Regeneraciniai Aβ tipo<br />
ataugų pluoštai po pažeidimo<br />
1.7 pav. Neuronų persitvarkymas ir neuropatinis skausmas. Pažeidus<br />
periferinį nervą, gali atsirasti nuolatinis hiperjautrumas skausmui. Tai<br />
lemia tarp nocicepcinių neuronų ir mielinizuotų ne skausmo receptoriaus<br />
Aβ aferentinių skaidulų ataugų susidarančios naujos sinapsės.<br />
Galų gale nepaliaujama aferentinė stimuliacija po periferinių nervų<br />
pažeidimo lemia rostroventromedialinės srities nervinių struktūrų pokyčius.<br />
Dėl jų reguliariai pasireiškia atgalinės reguliacijos neuronų iškrovos, kurios<br />
palengvina nocicepcinių impulsų sklidimą ir pažeistus nervus išlaiko<br />
hiperjaudrumo būklės.<br />
Skausmas ir genetika<br />
Pastaruoju metu patobulinti genetiniai metodai, ypač transgeninių<br />
nokauto pelių (angl. transgenic knockout mice) tyrimai ir mikrogardelių<br />
principu atliekama genų ekspresijos analizė, sudarė sąlygas daugiau<br />
sužinoti apie skausmo genetiką. Genų inžinerijos būdu naudojant<br />
embrioninių kamieninių ląstelių DNR sukuriamos pelių, kurios neišskiria<br />
tam tikro tiriamo geno, linijos ir ieškoma skirtumų tarp modifikuotų ir<br />
laukinių pelių. Vertinamas atsakas į skirtingus dirgiklius, pavyzdžiui, kaip
analgetikai veikia modifikuotas peles, o kaip – laukines. Nustatyta, kad dėl<br />
vieno geno įtakos pelės nociceptinis atsakas ir analgetikų poveikis gali<br />
skirtis 6–10 kartų.<br />
DNR mikrogardelių technologija leidžia iš asmenų, kuriems būdingas ir<br />
kuriems nebūdingas atsakas į skausmo dirgiklius, audinių pašalinti<br />
informacinę (matricinę) RNR (mRNR), naudojant lustus su DNR sekų<br />
fragmentais (DNR zondais) tūkstančių žinomų ir nežinomų genų. Vertinant<br />
mRNR adheziją (hibridizaciją) prie konkretaus DNR fragmento, galima<br />
nustatyti, kurie genai skirtingai ekspresuojami skausmą juntančių ir jo<br />
nejuntančių asmenų grupėse.<br />
Skirtingas atsakas į skausmą. Reaguodami į standartizuotą<br />
skausminį dirgiklį, vieni žmonės gali justi beveik 9 kartus stipresnį<br />
skausmą nei kiti. Tai priklauso nuo aktyvinamų skausmo zonų (tokių<br />
kaip priekinis juostinis vingis ir somatosensorinė zona-1) skaičiaus<br />
galvos smegenyse.<br />
Tai, kad skirtingi asmenys nevienodai reaguoja į skausmą, aiškiai parodė<br />
novatoriškas tyrimas su išialgijos (angl. sciatica) varginamais ligoniais.<br />
Ligonių, kurie skundėsi nervus ischiadicus skausmais, organizme buvo<br />
aptikta aktyvaus fermento GTP ciklohidrolazės-1 (GCH1), nuo kurio<br />
priklauso mediatoriaus NO kiekis. Žymūs GCH1 aktyvumo ir NO<br />
koncentracijos skirtumai buvo susiję su skausmo intensyvumu ir lėtinio<br />
nuolatinio skausmo rizika. Nustačius genus, kurie reguliuoja fermento<br />
GCH1 aktyvumą ir NO koncentraciją, būtų galima sukurti genetinius DNR<br />
patikros žymenis, leidžiančius numatyti didelę ūminio skausmo perėjimo į<br />
lėtinį galimybę po traumos ar operacijos.<br />
Nustatytos specifinės vieno geno anomalijos, kurios lemia skirtingą<br />
žmonių atsaką į skausmą. Nustatytos ir genetinės įvairių ligų, pavyzdžiui,<br />
II tipo paveldimos sensorinės neuropatijos ir šeiminės hemipleginės<br />
migrenos, sąsajos.<br />
Autosominiu dominantiniu būdu paveldimo geno, kuris koduoja<br />
vieną natrio kanalų potipį (NaV ) iš dešimties, diagnostinis<br />
1.7<br />
specifiškumas gana didelis. Padidėjus NaV ekspresijai, susergama<br />
1.7<br />
eritromelalgija: žmogus junta deginantį neuropatinį pėdų skausmą,<br />
kartu atsiranda pėdų paraudimas ir karštis. Galima tikėtis, kad sukūrus<br />
NaV blokatorius ši liga būtų sėkmingai gydoma.<br />
1.7<br />
19
20<br />
Glijos medžiagos<br />
Glutamatas, ATP,<br />
azoto oksidas,<br />
substancija P,<br />
smegenų neurotronis<br />
faktorius (BDNF)<br />
Mikroglija<br />
Astrocitas<br />
2<br />
1<br />
Pavojaus signalai<br />
Glutamatas, ATP,<br />
azoto oksidas,<br />
substancija P,<br />
fraktalkinai,<br />
kalio jonai<br />
Intensyvus skausmo impulsas<br />
Intensyvus skausmo impulsas<br />
Nugaros smegenų skausmo neuronas<br />
3<br />
Mikroglija<br />
Uždegimo citokinai:<br />
IL-1β, IL-6,<br />
TNF-α<br />
Sensorinis neuronas
1.8 pav. Neuroglijos ląstelės (kitos nugaros ir galvos smegenų nervinio<br />
audinio ląstelės (ne neuronai) reguliuoja neuronų cheminės aplinkos<br />
sudėtį ir nervinėms ląstelėms tiekia energiją. Tai daro „prarydamos“<br />
neuronų išskiriamus neurotransmiterius. Kai reikia, pačios glijos<br />
ląstelės išskiria specifines glijos medžiagas, pavyzdžiui, interleukinus<br />
(tumoro nekrozės faktorių (TNF)-α ir smegenų neurotrofinį faktorių<br />
(BDNF), kurie reikalingi nervų struktūrai palaikyti ir gijimo procesams<br />
užtikrinti (kai yra nervų pažeidimas). Dėl glijos medžiagų poveikio<br />
padidėja neuronų jautrumas. (1) Pažeidus nervą, intensyvūs skausmo<br />
impulsai perduodami periferiniais sensoriniais neuronais iki pirmos<br />
sinapsės nugaros smegenų užpakaliniame rage. Neurotransmiteriai<br />
sinapsėje aktyvina spinalinius (nugaros smegenų) neuronus (žr. 1.3<br />
pav.). Šie mediatoriai taip pat perduodami mikroglijos ląstelėms ir<br />
astrocitams – tai vadinama pavojaus signalu. (2) Kai pažeisti nervai,<br />
aktyvinamos neuroglijos ląstelės: jos sparčiau sintetina glijos<br />
medžiagas, silpniau prijungia neurotransmiterius. Tai slopina neuronų<br />
inhibicijos procesą arba stimuliuoja neuronus ir šie tampa<br />
hiperjautrūs. (3) Neuroglijos ląsteles aktyvinantys nerviniai pavojaus<br />
signalai atpalaiduoja uždegimo mediatorius ir skatina audinių gijimą<br />
per uždegiminį atsaką. Be to, pavojaus signalai lemia neuronų<br />
sensibilizaciją. Minėti procesai (1–3) gali trukti net ir sugijus<br />
audiniams: neuronų hiperjautrumas tampa lėtinis, išsivysto<br />
persistuojantis (lėtinis) neuropatinis skausmas. Todėl naujos priemonės<br />
lėtiniam neuropatiniam skausmui gydyti galėtų veikti užtrukusio<br />
skausmo priežastį, tai yra hiperaktyvią nervų sistemos gliją. Šiuo metu<br />
tiriami mažiausiai devyni vaistai, slopinantys glijos ląsteles (angl.<br />
anti-glial drugs), pavyzdžiui, AV411 (inhibuoja astrocitus),<br />
etanerceptas (slopina mikroglijos aktyvaciją), kanabinoidų preparatas<br />
„Sativex“ (inhibuoja kanabinoidinius nugaros smegenų glijos CB 2<br />
receptorius); minociklinas (antibiotikas, slopinantis mikroglijos<br />
aktyvaciją). Nustatyta, kad didelę reikšmę tolerancijai opiatams<br />
atsirasti turi glijos ląstelės, nuo jų priklauso reiškiniai nutraukus<br />
opiatų vartojimą. Todėl manoma, kad neuroglijos ląsteles slopinantys<br />
vaistai gali sulėtinti tolerancijos opiatams atsiradimą.<br />
Stebinanti naujiena buvo pranešimas apie tris giminingas šeimas,<br />
kurių atstovams nustatytas autosominiu recesiniu būdu paveldimas<br />
genas SCN9A. Šio geno mutacijos lemia NaV kanalų funkcijos<br />
1.7<br />
sutrikimą: žmogus nuo gimimo visiškai nejunta skausmo. Tai verčia<br />
abejoti ankstesnėmis prielaidomis apie neuroplastiškumą ir jo įtaką<br />
21
22<br />
Aferentinė skausmo<br />
receptoriaus skaidula<br />
Aferentinė ne skausmo<br />
receptoriaus skaidula<br />
Tarpinis<br />
inhibicinis<br />
neuronas<br />
Netenkama tarpinių inhibicinių neuronų<br />
Tarpinis<br />
sužadinantis<br />
neuronas<br />
Skausmą perduodantis neuronas<br />
1.9 pav. Disinhibicija ir skausmas. Įprastomis sąlygomis tarpiniai<br />
inhibiciniai neuronai aktyviai kontroliuoja sensorinių impulsų srautą.<br />
Jeigu sumažėja slopinančių neuromediatorių (γ-aminosviesto rūgšties<br />
(GABA) ir glicino) sintezė arba dėl glutamato toksinio poveikio<br />
(didelis šios aminorūgšties kiekis išsiskiria pažeidus periferinį nervą<br />
ir toksiškai veikia jaudinamuosius neuronus) netenkama tarpinių<br />
inhibicinių neuronų, padidėja nociceptinių neuronų jaudrumas. Šie<br />
ima siųsti nervinius impulsus, veikiami net normaliomis sąlygomis<br />
nepavojingų dirgiklių. Modifikuota schema iš Scholz ir Woolf<br />
publikacijos Nat Neurosci 2002;5:1062–7.<br />
skausmo suvokimui: žmogaus nocicepcijai, atrodo, būtini NaV 1.7<br />
kanalai. Įdomu tai, kad kiti NaV 1.7 kanalopatija sergančių asmenų<br />
jutimai, išskyrus skausmo, nebūna sutrikę, jiems nebūdinga<br />
neuropatija. Šie pacientai gyvena normalų gyvenimą, jeigu nesivelia į<br />
pavojus, kurie įprastai sukelia skausmą (pavyzdžiui, šoka nuo stogo).<br />
Vis dė<strong>lt</strong>o nejautrą, kitaip nei aprašyta anksčiau, gali suke<strong>lt</strong>i ir<br />
neuropatija. Tokie ligoniai dažnai vaikystėje būna patyrę stiprių<br />
traumų, dėl kurių būna ilgalaikių pažeidimų. Jų gyvenimo trukmė gali<br />
būti trumpesnė.<br />
Tikėtina, kad ateityje mokslininkai mėgins išsiaiškinti, kokius dar<br />
skausmo jutimų sutrikimus lemia geno SCN9A polimorfizmas. Galbūt nuo
jo priklauso ne tik visiška nejautra, bet ir nevienodas skirtingų asmenų<br />
atsakas į standartizuotą skausmo dirgiklį.<br />
Skausmas ir atmintis<br />
Patikimai įrodyta, kad nervų sistemos „mokymosi“ (angl. learning)<br />
ir „atminties“ (angl. memory) procesai yra vieni svarbiausių ir<br />
nulemia, kuriems ligoniams ūminis skausmas pereis į lėtinį.<br />
„Mokymosi“ procesus lydi įvairių lygių nervų sistemos<br />
neuroplastiškumo pokyčiai. Pažeidus nervą, neuroplastiškumo<br />
pokyčius išsaugoti ir kontroliuoti padeda „užmiršimo“ (angl.<br />
extinction, unlearning) procesas. Tačiau ligonių, kuriuos vargina<br />
lėtinis neuropatinis skausmas, „užmiršimo“ mechanizmas gali būti<br />
sutrikęs. Esminis, nors labai sunkus gydymo uždavinys gali būti<br />
mokymas nuslopinti skausmo atmintį. Tai pasiekti galima elgesio<br />
terapija, farmakologinėmis priemonėmis, neurostimuliacija. Visų trijų<br />
gydymo būdų naujovės yra daug žadančios.<br />
Galvos smegenys ir skausmas<br />
Pritaikius naujus vizualinius galvos smegenų tyrimo metodus, buvo<br />
nustatyti pagrindiniai su skausmu susiję regionai ir gauta patikimų<br />
įrodymų, kad žmogaus galvos smegenų neuroplastiškumo pokyčius<br />
lemia lėtinis skausmas ir jį lydinti fizinė negalia. Skausmo impulsus<br />
apdoroja žievės ir požievio neuronų tinklas, daugiausia pirminė ir<br />
antrinė somatosensorinė žievė (S ir S ), žievė apie priekinį juostinį<br />
1 2<br />
vingį (angl. anterior cingulated cortex, ACC), salos žievė (angl. insular<br />
cortex, IC), prefrontalinė žievė (angl. prefrontal cortex, PFC),<br />
gumburas. Kompleksinio regioninio skausmo sindromo atveju tai<br />
daro galvos smegenų motorinė žievė. Įsidėmėtina, jog spinotaliaminė<br />
skausmo plitimo kelio koncepcija, kuria vadovautasi anksčiau, buvo<br />
netiksli. Be to, galvos smegenų limbinės sistemos (ACC ir IC)<br />
dalyvavimas perduodant skausmo impulsus rodo, kad emocinis<br />
skausmo jutimų komponentas žmogui yra reikšmingas. Gerai žinomo<br />
Coghill su bendraautoriais atlikto tyrimo duomenimis, nemalonių<br />
pojūčių, kurie kyla dėl skausmo dirgiklių, laipsnis buvo glaudžiai<br />
susijęs su ACC ir S zonų aktyvumu. Tyrėjai nustatė ryšį tarp individo<br />
1<br />
skausmo suvokimo skirtumų ir jo nervų sistemos būklės. Galvos<br />
23
24<br />
smegenų neuroplastiškumo pokyčiai paremti neuropatinio skausmo<br />
analize po amputacijos. Paaiškėjo, kad amputuotos viršutinės galūnės<br />
jutimų zoną smegenyse „perėmė“ padidėjusi kita smegenų zona, kuri<br />
anksčiau kontroliavo tik lūpos jutimus. Nugaros smegenų traumą<br />
patyrusių asmenų grupėje žymiai didesni neuroplastiškumo pokyčiai<br />
nustatyti tiems ligoniams, kuriuos vargino skausmai. Be to, nugaros<br />
smegenų traumą patyrusiems ligoniams nustatyta priklausomybė<br />
tarp S žievės neuroplastiškumo pokyčių ir skausmo (žr. 1.10 pav.).<br />
1<br />
Sergantiems kompleksiniu regioninio skausmo sindromu smegenų<br />
motorinės žievės neuroplastiškumo pokyčiai susiję su motorikos<br />
sutrikimais (plačiau skaitykite 4 skyriuje). Manoma, kad smegenų<br />
neuroplastiškumo pakitimai tikriausiai atitinka „mokymosi“ ir<br />
„atminties“ procesus.<br />
Yra neuropatinis<br />
skausmas<br />
Nėra neuropatinio<br />
skausmo<br />
Kontrolinė grupė<br />
75<br />
70 65 60 55 50 45<br />
Atstumas nuo anatominio atskaitos taško (mm)<br />
Lūpa<br />
Nykštys<br />
Mažasis pirštas<br />
1.10 pav. Smegenų neuroplastiškumas ir lėtinis skausmas. Atstumai<br />
(milimetrais) nuo lūpos, nykščio ir mažojo piršto aktyvintų žievės sričių<br />
iki standartizuoto atskaitos taško galvos smegenyse. Atitinkamos galvos<br />
smegenų zonos buvo suaktyvintos perbraukus trijų kūno sričių odą, o<br />
galvos smegenų žievės aktyvumas (užcentriniame vingyje) užfiksuotas<br />
funkcinės magnetinio rezonanso tomografijos metodu (fMRT) (vidurkis<br />
± standartinė paklaida [SE]). Kontrolinės grupės tiriamųjų rezu<strong>lt</strong>atai<br />
grafike pavaizduoti mėlynai, nugaros smegenų pažeidimą patyrusių<br />
asmenų, kurie nejuto neuropatinio skausmo, duomenys – žaliai,<br />
nugaros smegenų traumą patyrusių ir neuropatinio skausmo varginamų<br />
asmenų – raudonai.<br />
40
Galimi tokie neuroplastiškumo pakitimų mechanizmai: esamų, tačiau<br />
neveikiančių sinapsių aktyvinimas; naujų nervinių jungčių (ataugų)<br />
susiformavimas ir inhibicijos pokyčiai toje nervų sistemos dalyje, kurioje<br />
perduodant nervinius impulsus dalyvauja mediatorius GABA; kalcio ir<br />
natrio kanalų pokyčiai.<br />
Svarbiausi teiginiai apie sąvokas ir skausmo mechanizmus:<br />
• Nervų sistema yra dinamiška ir plastiška: žalingi dirgikliai<br />
provokuoja biologinius procesus, kurie stiprina arba slopina<br />
nervinius impulsus.<br />
• Nocicepciniai impulsai aktyvina žemyn einančius skausmo<br />
perdavimo kelius, kurie slopina žalingų dirgiklių suke<strong>lt</strong>ų impulsų<br />
perdavimą nugaros smegenyse. Šie skausmo perdavimo keliai yra<br />
potencialūs analgetikų taikiniai.<br />
• Neuropatinis skausmas kyla dėl periferinės arba centrinės nervų<br />
sistemos pažeidimo.<br />
• Dėl nervų pažeidimo atsiranda nervų hiperjaudrumas, aksonuose<br />
ir neuronuose spontaniškai susidaro ektopiniai impulsai.<br />
• Dėl ektopinio periferinių nervų aktyvumo didėja neuronų<br />
receptorinis plotas ir centrinis jaudrumas.<br />
• Pažeidus nervus ir dėl to išnykus neuronų inhibicijai, gali būti<br />
prarasta spinalinės inhibicijos kontrolė, o neuroglijos ląstelių<br />
indukcija gali lemti nuolatinį neuronų hiperjautrumą. Abu šie<br />
netaisyklingi prisitaikymo mechanizmai gali turėti lemiamą<br />
reikšmę lėtiniam neuropatiniam skausmui atsirasti.<br />
Literatūra<br />
Binder A, Baron R. In: Cousins et al., 2009<br />
(žr. skyrelį „Naudingos nuorodos“).<br />
Blyth FM, March LM, Brnabic AJ et al.<br />
Chronic Pain in Australia: a prevalence<br />
study. Pain 2001;89:127–34.<br />
Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain<br />
management: a fundamental human right.<br />
Anesth Analg 2007;105:205–21.<br />
25
26<br />
Coghill RC, McHaffie JG, Yen YF. Neural<br />
correlates of interindividual differences in<br />
the subjective experience of pain. Proc Natl<br />
Acad Sci USA 2003;100:8538–42.<br />
Cox JJ, Reimann F, Nicholas AK et al. An<br />
SCN9A channelopathy causes congenital<br />
inability to experience pain. Nature<br />
2006;444:894–8.<br />
Devor M. Neuropathic pain: what do we do<br />
with all these theories? Acta Anaesthesiol<br />
Scand 2001;45:1121–7.<br />
Drenth JP, Waxman SG. Mutations in<br />
sodium-channel gene SCn9a cause a<br />
spectrum of human genetic pain disorders.<br />
J Clin Invest 2007;117:3603–9.<br />
Fields RD. New culprits in chronic pain.<br />
Sci Am 2009;301:50–7.<br />
Hutchinson MR, Coats BD, Lewis SS et al.<br />
Proinflammatory cytokines oppose opioidinduced<br />
acute and chronic analgesia. Brain<br />
Behav Immun 2008;22:1178–89.<br />
Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a<br />
new theory. Science 1965;150:971–9.<br />
Milligan ED, Watkins LR. Pathological and<br />
protective roles of glia in chronic pain. Nat<br />
Rev Neurosci 2009;10:23–36.<br />
Mogil JS. The genetic mediation of<br />
individual differences in sensitivity to pain<br />
and its inhibition. Proc Natl Acad Sci USA<br />
1999;96:7744–51.<br />
Mogil JS, McCarson KE. Identifying pain<br />
genes: bottom-up and top-down<br />
approaches. J Pain 2000;1:66–80.<br />
National Pain Strategy. National Pain<br />
Summit of Australia. www.painsummit.org.<br />
au.<br />
Siddall PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a<br />
disease entity: implications for clinical<br />
management. Anesth Analg 2004;99:510–<br />
20.<br />
Siddall PJ, Cousins MJ. In: Cousins et al.,<br />
2009 (žr. skyrelį „Naudingos nuorodos“).<br />
Wrigley PJ, Press SR, Gustin SM et al.<br />
Neuropathic pain and primary<br />
somatosensory cortex reorganization<br />
following spinal cord injury. Pain<br />
2009;141:52–9.
2 Skausmo įvertinimas<br />
Ligonį, kuris skundžiasi skausmu, reikia kruopščiai ir nuosekliai ištirti,<br />
nes remiantis pirminiu įvertinimu yra sudaromas gydymo planas. Tiriant<br />
lėtinių skausmų varginamus ligonius, reikia:<br />
• surinkti anamnezę ir detaliai išsiaiškinti apie skausmą (žr. 2.1 lentelę);<br />
• ištirti fiziniais tyrimo metodais (daugiau dėmesio skiriant<br />
neurologinėms funkcijoms ir kaulų bei raumenų sistemai);<br />
• įvertinti psichosocialines funkcijas;<br />
• jeigu reikia, atlikti diagnostinius (pvz., radiologinius) tyrimus.<br />
Žinoma, taikomi metodai (ligos anamnezės surinkimas, fizinis ištyrimas,<br />
laboratoriniai tyrimai), kuriuos gydytojas naudoja lėtiniam skausmui vertinti,<br />
gali sutapti su įprastiniais, taikomais kitų ligų diagnostikai ir gydymui.<br />
Onkologinių ar kitų sunkių ligų, pavyzdžiui, ŽIV infekcijos, AIDS,<br />
skausmų priežastys yra kelios ir keli mechanizmai, bet daugiau kaip viena<br />
lokalizacija (žr. 8 skyriaus 8.1 lentelę). Vienu metu tokie ligoniai gali justi<br />
ūminį ir lėtinį, somatinį ir neuropatinį skausmą dėl pirminės patologijos ar<br />
jos gydymo arba skausmą dėl ankstesnės patologijos.<br />
Kadangi tam pačiam ligoniui skausmą gali suke<strong>lt</strong>i kelios priežastys,<br />
gydytojas kiekvieną kartą turėtų iš naujo įvertinti ligonį ir įsitikinti, ar<br />
skausmo gydymas yra adekvatus. Jeigu skausmas sistemingai nėra<br />
vertinamas pagal kilmę, trukmę, taip pat skatinančius virsti lėtiniu ar tai<br />
stabdančius veiksnius, gretutines ligas – tikėtina, kad ligonis negauna<br />
optimalaus gydymo. Pradėjus taikyti pirminį skausmo gydymo planą, gali<br />
kisti skausmo intensyvumas ir ša<strong>lt</strong>inis, gydymo efektyvumas gali būti<br />
nevienodas, todėl skausmą reikėtų vertinti ir dokumentuoti periodiškai.<br />
Suprantama, kad tai didžiąja dalimi priklauso nuo paties ligonio.<br />
Anamnezė<br />
Surinkus skausmo anamnezę, ligos istorijoje svarbu pažymėti jo atsiradimo<br />
aplinkybes, nurodyti biomechanines ar kitas fizines jėgas, kurioms veikiant<br />
ligonis pajuto skausmą. Tai leistų nustatyti ar bent įtarti specifinius pažeidimus.<br />
Pavyzdžiui, sunkaus daikto kėlimas ir ašinis sukamasis judesys gali būti<br />
juosmeninės stuburo dalies ar peties pažeidimo priežastis, sausgyslės<br />
27
28<br />
2.1 LENTELė<br />
Ką reikia išsiaiškinti renkant skausmų varginamo ligonio anamnezę<br />
• Paprašykite nurodyti, kur<br />
skauda<br />
• Dabartinės ligos istorija:<br />
surinkite išsamią skausmo<br />
anamnezę<br />
• Buvusios ligos/operacijos:<br />
- sužinokite, kuo ligonis yra<br />
sirgęs anksčiau, jeigu<br />
operuotas – dėl ko, kas<br />
padaryta (chronologine<br />
seka)<br />
- atkreipkite dėmesį į tai, kas<br />
gali būti susiję su<br />
dabartiniu skausmu ir<br />
gydymu<br />
• Šeimos anamnezė: atkreipkite<br />
dėmesį į lėtinio skausmo<br />
problemas<br />
• Anksčiau vartoti ir dabar<br />
vartojami vaistai bei kitos<br />
medžiagos:<br />
- vaisto dozė, vartojimo<br />
trukmė, efektyvumas,<br />
nepageidaujami reiškiniai<br />
- alkoholis, narkotinės<br />
medžiagos, rūkymas, kita<br />
• Kitos taikytos gydymo<br />
priemonės ir specialistų<br />
konsu<strong>lt</strong>acijos<br />
• Radiologiniai ir kiti tyrimai<br />
• Psichosocialinė anamnezė<br />
• Visų organizmo sistemų<br />
būklės įvertinimas<br />
Detali dabartinio skausmo<br />
anamnezė<br />
• Kokios skausmo atsiradimo<br />
aplinkybės?<br />
• Kur ligonis pirmiausia pajuto<br />
skausmą? (Galite pasinaudoti<br />
skausmo diagrama)<br />
• Skausmo plitimas<br />
• Skausmo pobūdis (galite<br />
pasinaudoti McGill ir Melzack<br />
daugiaprofiliu skausmo<br />
įvertinimo klausimynu (pvz.,<br />
ar skausmas yra aštrus,<br />
duriantis, maudžiantis ir pan.)<br />
• Skausmo intensyvumas<br />
(galite pasinaudoti vizualine<br />
skausmo vertinimo skale):<br />
- ramybės būsenos,<br />
- ligoniui judant,<br />
- šiuo momentu,<br />
- paskutinę savaitę,<br />
- koks buvo didžiausias<br />
skausmas?<br />
• Kokie veiksniai daro įtaką<br />
skausmui:<br />
- Kokie skausmą sustiprina?<br />
- Kokie palengvina?<br />
• Susiję simptomai (pvz.,<br />
pykinimas).<br />
• Skausmo trukmė:<br />
- Skauda nuolat?<br />
- Skauda epizodiškai?
• Skausmo įtaka miego režimui.<br />
• Skausmo poveikis<br />
darbingumui ir kasdieninei<br />
veiklai.<br />
• Skausmo įtaka socialiniam<br />
aktyvumui ir poilsiui.<br />
• Skausmo įtaka nuotaikai.<br />
• Skausmo gydymo lūkesčiai ir<br />
pasiekimai.<br />
• Ligonio nuomone, skausmo<br />
priežastys.<br />
• Iki kokio lygio palengvinus<br />
skausmą, ligonis gali atlikti<br />
įprastas užduotis?<br />
• Kaip reaguoja į stresą ar<br />
skausmą?<br />
• Kokia yra šeimos nuomonė<br />
apie ligonio patiriamą<br />
skausmą, stresą, kokie šeimos<br />
lūkesčiai?<br />
• Kaip ligonis apibūdina<br />
skausmą? Kaip parodo, kad<br />
skauda?<br />
• Ką ligonis žino apie skausmo<br />
gydymą? Kokie jo lūkesčiai ir<br />
pageidavimai?<br />
Pagal Vije ir Ashburn, 2009.<br />
uždegimą gali suke<strong>lt</strong>i kartotini judesiai, nukritus iš didesnio aukščio galima<br />
susilaužyti stuburą, o patekus į automobilio avariją – pažeisti kaklo ar<br />
peties nervinį rezginį, patirti galvos smegenų traumą. Reikėtų išsamiai<br />
aprašyti šiuo metu varginančio skausmo pobūdį, intensyvumą, lokalizaciją<br />
ir trukmę, veiksnius, kurie lengvina skausmą, ir tuos, kurie jį stiprina, taip<br />
pat anksčiau taikytas gydymo priemones ir atsaką į gydymą. Be to, svarbu,<br />
kokią reikšmę savo skausmui teikia pats ligonis ir jo šeima (žr. 2.1 lentelę).<br />
Paties ligonio pildomas skausmo klausimynas laikomas tikslesniu<br />
tyrimo būdu nei pagrindinių organizmo būklės rodiklių, elgesio analizė ar<br />
tyrėjo įvertinimas. Pastarasis kaip svarbiausias taikomas naujagimiams,<br />
kūdikiams ir bet kokio amžiaus žmonėms, turintiems sunkių pažintinių<br />
funkcijų ar kalbėjimo sutrikimų. Siekiant tinkamai įvertinti turinčių prastą<br />
pažintinę funkciją ir bendravimo problemų ligonių skausmą, nustatomi<br />
netiesioginiai rodikliai. Pavyzdžiui, vertinama veido mimika ar kūno kalba.<br />
Skausmo lokalizacija. Paprašykite ligonio žmogaus kūno schemoje<br />
pažymėti sritis, kuriose jis junta skausmą (žr. 2.1 pav.). Tokios schemos<br />
gali padėti nustatyti skausmą, ypač periferinį neuropatinį, kurį lemia<br />
kelios skirtingos priežastys (plačiau skaitykite 5 skyriuje).<br />
Skausmo plitimas. Skausmo plitimo įvertinimas gali padėti<br />
29
30<br />
Ligonio vardas:<br />
Data:<br />
Gydytojo vardas:<br />
1. Toliau pateiktose schemose mėlynai pažymėkite sritis, kuriose juntate nuolatinį<br />
skausmą.<br />
2. Toliau pateiktose schemose raudonai pažymėkite vietas, kurias skauda<br />
nepastoviai.<br />
3. Nurodykite, kokio intensyvumo skausmą juntate:<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
nėra skausmo stipriausias įsivaizduojamas skausmas<br />
4. Aprašykite, kaip skausmas veikia Jūsų funkcijas ir darbą.:<br />
5. Kita:<br />
Gydytojo įrašas:<br />
2.1 pav. Skausmo vertinimo anketa. Žmogaus kūno schemoje galima<br />
pažymėti skausmo lokalizaciją ir intensyvumą.<br />
nustatyti skausmo ša<strong>lt</strong>inį (pvz., kai yra suspaustas nugaros nervas,<br />
skausmas gali koja plisti į pėdą arba ranka į plaštaką).
Skausmo pobūdis gali padėti nustatyti, ar skausmas somatinis, visceralinis,<br />
ar neuropatinis. Tiksliau diagnozuoti neuropatinį skausmą galima naudojant<br />
specializuotas diagnostikos priemones, kaip parodyta 2.2 lentelėje.<br />
Skausmo intensyvumas – dažniausiai vertinama skausmo savybė. Šio<br />
vertinimo gali pakakti titruojant analgetikus ūmiam skausmui, atsiradusiam<br />
dėl aiškios priežasties, malšinti (pvz., ištraukus dantį).<br />
Vertinimo būdai. Dažniausiai skausmo intensyvumas vertinamas pagal tris<br />
pagrindines skales (žr. 2.2 pav.): vizualinę analoginę (VAS), skaitinę (angl.<br />
numeric rating scale, NRS) ir žodinę (angl. adjective rating scale, ARS). VAS<br />
– tai grafinis skausmo intensyvumo atvaizdavimas 10 cm ilgio skalėje, kurioje<br />
pradinis taškas reiškia visišką skausmo nebuvimą, o galutinis – stipriausią<br />
2.2 LENTELė<br />
Neuropatinio skausmo vertinimo metodai<br />
Kriterijus S-LANSS painDETECT<br />
Duriantis, dilgčiojantis<br />
skausmas<br />
Elektros iškrovos<br />
+ +<br />
pobūdžio ar šaudantis<br />
skausmas<br />
+ +<br />
Karštis ar deginimas + +<br />
Nutirpimas, sustingimas – +<br />
Skausmą sukelia švelnus<br />
prisilietimas<br />
+ +<br />
Kiti simptomai<br />
Autonominių funkcijų<br />
sutrikimai<br />
Alodinija braukiant<br />
Skausmo trukmės<br />
ir plitimo ypatumai<br />
Klinikinio tyrimo<br />
rezu<strong>lt</strong>atai<br />
šepetėliu<br />
Padidėjęs skausmo<br />
slenkstis atliekant dūrio<br />
mėginį<br />
Skausmą sukelia<br />
karščio/šalčio<br />
dirgikliai<br />
painDETECT – nugaros skausmų varginamiems ligoniams ištirti skirtas klausimynas,<br />
kuris leidžia nustatyti neuropatinio skausmo komponentus; S-LANSS – Leeds<br />
neuropatinių simptomų ir klinikinių požymių vertinimo skalė (angl. self-report<br />
version of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs).<br />
Pagal Bennet ir bendraautorių publikaciją. Pain 2007;127:199–203.<br />
31
32<br />
Nėra<br />
skausmo<br />
Nėra<br />
skausmo<br />
Nėra<br />
skausmo<br />
Vizualinė analoginė skausmo skalė (VAS)*<br />
Skaitinė skausmo skalė †<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
Nėra<br />
Vidutinio<br />
skausmo<br />
intensyvumo skausmas<br />
Žodinė skausmo skalė †<br />
Vidutinio<br />
intensyvumo<br />
skausmas<br />
Stiprus<br />
skausmas<br />
Stipriausias kada<br />
nors buvęs skausmas<br />
7 8 9 10<br />
Stipriausias<br />
galimas skausmas<br />
Labai<br />
stiprus<br />
skausmas<br />
Stipriausias<br />
galimas<br />
skausmas<br />
*- Vizualinei analoginei skausmo skalei rekomenduojama 10 cm ilgio linija.<br />
†- Skausmo intensyvumo graniam vertinimui rekomenduojama 10 cm ilgio skalės linija.<br />
2.2 pav. Skausmo intensyvumo vertinimo skalės<br />
ligonio įsivaizduojamą skausmą. Ligonis turi pažymėti tokį skalės tašką, kuris<br />
geriausiai nusako skausmą. Intensyvumas vertinamas išmatavus atstumą nuo<br />
pradinio skalės taško (iš kairės) iki ligonio pažymėto taško.<br />
VAS yra pirmo pasirinkimo skalė skausmo intensyvumui vertinti<br />
moksliniuose tyrimuose. Skaitinę skausmo skalę galima pavaizduoti<br />
grafiškai arba išreikšti žodžiais. Joje 0 reiškia „nėra skausmo“, o 10 –<br />
„stipriausias galimas skausmas“. Ligonis pats pažymi skaičių, kuris<br />
geriausiai parodo skausmo intensyvumą. Intensyvumo pokytis per 2 skalės<br />
punktus yra laikomas kliniškai reikšmingu.<br />
Žodinėje skausmo skalėje vartojamos sąvokos, pavyzdžiui, „nėra<br />
skausmo“, „nestiprus skausmas“, „vidutinio intensyvumo skausmas“,<br />
„stiprus skausmas“.<br />
Klinikinėje praktikoje skaitinė skalė dažnai papildoma žodinės skalės<br />
sąvokomis, taip nurodant skaičių reikšmes ir pažymint skausmo<br />
intensyvumo lygius.
Ligonio suvokimas. Dabar žinoma, kad skausmo intensyvumo<br />
sumažėjimą reikėtų vertinti atsižvelgiant į pradinį skausmo intensyvumą,<br />
tai yra tą skausmo lygį, kuris buvo iki gydymo. Kuo stipresnis skausmas<br />
vargina pradedant gydyti, tuo labiau turi mažėti VAS arba NRS reikšmės,<br />
kad ligonis pajustų kliniškai reikšmingą skausmo sumažėjimą.<br />
Ištyrimas<br />
Be įprastų fizinio ištyrimo metodų, būtina visapusiškai ištirti<br />
neurologinę būklę, kaulų ir raumenų sistemos funkcijas. Reikia įvertinti:<br />
• psichinę būklę,<br />
• motoriką,<br />
• jutimus,<br />
• giliuosius sausgyslių refleksus,<br />
• galvos nervų funkcijas.<br />
Psichinė būklė. Vertinant psichikos būklę, reikėtų išsiaiškinti 2.3<br />
lentelėje nurodytus dalykus. Galima paprašyti ligonį prisiminti kelis tyrimo<br />
metu aptartus klausimus, pakartoti pasakytus sakinius, duoti išspręsti<br />
paprastus matematikos uždavinius ar atlikti nevienodo sudėtingumo<br />
užduotis. Jeigu ligonis atrodo prislėgtas, blogos nuotaikos, gydytojas turėtų<br />
paklausti apie suicidines mintis, nes esant lėtiniam skausmui padidėja<br />
savižudybės rizika.<br />
Motorikos vertinimas. Reikia įvertinti raumenų išvaizdą (pvz., ar<br />
nėra raumenų atrofijos), raumenų tonusą (sudribę, netvirti, įtempti,<br />
skausmingi ir pan.) ir jėgą. Ligonio eisena suteikia informacijos apie<br />
2.3 LENTELė<br />
Ką reikia išsiaiškinti vertinant psichinę būklę<br />
• Budrumo lygis<br />
• Mąstymo funkcija:<br />
• Orientacija laike, vietoje, - supratimas<br />
suvokiant save<br />
- gebėjimas sutelkti dėmesį<br />
• Bendra išvaizda<br />
- įžvalgumas, nuovokumas<br />
• Elgesys ir nuotaika<br />
- atmintis<br />
33
34<br />
raumenų stiprumą, vestibulinio aparato, smegenėlių ir užpakalinių<br />
nugaros smegenų ragų funkcijas; pastebėtus sutrikimus būtina pažymėti<br />
ligonio medicinos dokumentuose. Paprašius ligonį pavaikščioti pirštų<br />
galais ar kulnais, galima nustatyti paslėptą raumenų silpnumą.<br />
Vaikščiojimas pirštų galais leidžia įvertinti pėdos lenkimą, todėl<br />
labiausiai tinka ankstyvo šią funkciją atliekančių raumenų silpnumo<br />
diagnostika, o vaikščiojimas kulnais – jautriausias tyrimo metodas pėdos<br />
tiesimo (dorsifleksijos) silpnumui nustatyti. Abu šie tyrimai nesudėtingi,<br />
ligonis juos gali atlikti be didelio pasiruošimo.<br />
Raumenų atrofija objektyviai įvertinama išmatavus ir palyginus galūnių,<br />
pavyzdžiui, abiejų blauzdų ar abiejų šlaunų, apimtį: 2 cm ar didesnis<br />
skirtumas tame pačiame lygyje rodo raumenų atrofiją.<br />
Jutimams ištirti naudojami įvairūs dirgikliai, pavyzdžiui, švelnus<br />
prisilietimas, stiprus paspaudimas, badymas adatos galiuku, aukšta arba<br />
žema temperatūra, vibraciniai ir kiti mechaniniai dirgikliai. Šalčio jutimų<br />
sutrikimams vertinti ar šalčio sukeliamai alodinijai išprovokuoti galima<br />
naudoti alkoholiu sumirkytus tamponus.<br />
Giliųjų sausgyslinių refleksų vertinimas – tai viena objektyviausių<br />
neurologinio tyrimo dalių, kadangi tiriami refleksai nepriklauso nuo<br />
žmogaus valios. Refleksų pokyčiai dažnai būna ankstyvas neurologinių<br />
funkcijų sutrikimo požymis.<br />
Reikia ištirti, ar nėra patologinių refleksų, pavyzdžiui, Babinskio<br />
(pėdos) arba Hofmano (plaštakos) refleksų, kurie rodo aukštesniųjų<br />
motorinių neuronų disfunkciją (pvz., kai suspaustos nugaros smegenys).<br />
Galvinių nervų funkcijos. Dvylika galvinių nervų perduoda nervinius<br />
impulsus iš galvos ir kaklo į galvos smegenis. Nuo jų priklauso motorinės ir<br />
sensorinės funkcijos, taip pat rega, uoslė, liežuvio ir balso klosčių judesiai.<br />
Tiriant trišakio nervo (V galvinio nervo) funkcijas, reikia įvertinti veido jutimus,<br />
apatinio žandikaulio raumenų jėgą ir judesius, ragenos refleksus. Šis nervas yra<br />
pakenkiamas trigeminės neuralgijos atvejais (plačiau skaitykite 3 skyriuje).<br />
Kaulų ir raumenų sistemos ištyrimas yra svarbi visų ligonių, kurie<br />
skundžiasi skausmu, tyrimo dalis. Skausmas gali būti antrinis dėl
laikysenos pasikeitimo, raumenų atrofiją gali lemti hipodinamija, be to,<br />
mažas fizinis aktyvumas gali būti netaisyklingų stuburo ir kitų sąnarių<br />
judesių priežastis. Gali susidaryti ydingas ratas, kai vis labiau riboti<br />
judesiai išprovokuoja vis didesnį skausmą, gali atsirasti trofikos sutrikimų.<br />
Kai kurių ligų atvejais pirminė skausmo lokalizacija būna specifinėse<br />
griaučių ir raumenų sistemos vietose (pvz., stuburo juosmens dalyje,<br />
kituose sąnariuose), todėl jas reikėtų ištirti detaliau. Vis dė<strong>lt</strong>o net ir tokiems<br />
ligoniams vertėtų paieškoti antrinių kaulų ir raumenų sistemos pokyčių. 2.4<br />
lentelėje nurodyta, ką svarbu įvertinti atliekant bendrąją ligonio apžiūrą ir<br />
specialų kaulų ir raumenų sistemos ištyrimą.<br />
Psichosocialinės būklės įvertinimas<br />
Vertinant ligonio psichosocialinę būklę, reikia:<br />
• įvertinti nuotaiką;<br />
• išsiaiškinti, kokiais būdais ir priemonėmis pats ligonis kovoja su<br />
skausmu;<br />
• įvertinti šeimos dėmesį ir pagalbą ligoniui;<br />
• atsižvelgti į nerimo, depresijos požymius, miego sutrikimus;<br />
• suprasti, kokie yra ligonio lūkesčiai.<br />
Nuolatinis skausmas paprastai sutrikdo žmogaus nuotaiką, miego<br />
režimą ir funkcijas, mažina energingumą ir kitais aspektais pablogina su<br />
sveikata susijusią žmogaus gyvenimo kokybę (angl. hea<strong>lt</strong>h-related quality<br />
of life, HRQoL). Todėl svarbu reguliariai tikrinti, kokią įtaką skausmas ir jo<br />
gydymas turi ligonio nuotaikai, kasdieninei veiklai, funkcijoms, miego ir<br />
gyvenimo kokybei. Dažnai skausmo intensyvumui vertinti ir skausmo<br />
kontrolės efektyvumui tikrinti kiekvieno apsilankymo pas gydytoją metu<br />
yra naudojami trumpi skausmo klausimynai.<br />
Gyvenimo kokybės klausimynai buvo specialiai sukurti ligoniams,<br />
kurie skundžiasi lėtiniais skausmais ne dėl onkologinių ligų, siekiant<br />
tiksliau įvertinti, kokią įtaką skausmas ir jo gydymas turi jų su sveikata<br />
susijusiai gyvenimo kokybei. Pavyzdžiui, anketą apie skausmo gydymo<br />
rezu<strong>lt</strong>atus (angl. Treatment Outcomes in Pain Survey, TOPS) sudaro 61<br />
klausimas (žr. 2.5 lentelę). Tai originaliais klausimais, paimtais iš plataus<br />
profilio klausimyno apie skausmą (angl. Mu<strong>lt</strong>idimensional Pain Inventory)<br />
ir Osvestrio negalios klausimyno (angl. Oswestry Disability<br />
35
36<br />
2.4 LENTELė<br />
Ką svarbu įvertinti tiriant ligonį<br />
Bendrasis ištyrimas *<br />
• Laikysena sėdint, stovint, gulint<br />
ir ilsintis.<br />
• Abiejų kelių pakėlimas.<br />
• Atsitūpimas ir atsistojimas.<br />
• Įvertinti, ar nėra raumenų<br />
spazmų arba skausmingų<br />
trigerinių taškų.<br />
Specialusis ištyrimas<br />
• Įvertinti visų pagrindinių<br />
sąnarių judesius, atkreipiant<br />
dėmesį į aktyvius, pasyvius<br />
judesius ir judesius su<br />
pasipriešinimu; palpuojant<br />
įvertinti, ar nėra lokalaus<br />
sąnarių skausmingumo.<br />
• Įvertinti peties sąnarius dėl<br />
uždegimo, sąauginio kapsulito †<br />
požymių; ištirti, ar nėra iki<br />
plaštakos plintančių šaknelinių<br />
rankos skausmų dėl peties<br />
rezginio patologijos.<br />
• Įvertinti alkūnės sąnarius dėl<br />
sausgyslių ir raiščių uždegimo.<br />
• Riešo sąnarius ištirti dėl<br />
tunelinio riešo kanalo ar<br />
ulnarinio kanalo sindromo<br />
• Lankstant koją per kelio<br />
sąnarius, įvertinti girnelės eigą.<br />
• Įvertinti klubo sąnarius dėl<br />
trochanterių bursito.<br />
• Ištirti čiurnos sąnarius ir<br />
pėdas: ar taisyklinga laikysena,<br />
ar nėra pado fascijų uždegimo<br />
požymių.<br />
Kruopštus stuburo ištyrimas<br />
• Ar nėra skoliozės, kifozės<br />
požymių, ar nenukrypusi<br />
dubens ašis?<br />
• Ar neskausminga palpuojant?<br />
• Vertinti nugaros lenkimą,<br />
tiesimą, lenkimą į šoną,<br />
rotacinius stuburo judesius:<br />
- dėl nugaros raumenų<br />
spazmo gali skaudėti<br />
lenkiantis į priekį;<br />
- skausmas tiesiant nugarą,<br />
atliekant rotacinius judesius,<br />
skausmas toje pačioje<br />
pusėje, į kurią žmogus<br />
pasilenkia, gali būti dėl<br />
facetinių sąnarių patologijos<br />
(skauda palpuojant ir<br />
paravertebralinėje linijoje).<br />
• Koksito atvejais gali būti<br />
skausminga palpuojant<br />
klubinius kryžmens sąnarius;<br />
diagnostiką palengvina įvairūs<br />
klubinių kryžmens sąnarių<br />
tyrimo būdai, pavyzdžiui:<br />
- skausmas keliant ištiestą<br />
koją arba tiesiant iš sėdimos<br />
padėties, plintantis iki<br />
pėdos, arba nugaros<br />
skausmas priešingoje<br />
juosmens pusėje gali būti<br />
dėl juosmens ir kryžmens<br />
nervų šaknelių dirginimo,<br />
lumbinio tarpslankstelinio<br />
disko išvaržos arba<br />
spinalinės stenozės ‡ .
Kiti tyrimo būdai<br />
• Išmatuokite kraujo spaudimą,<br />
širdies susitraukimų ir<br />
kvėpavimo dažnį, kūno<br />
temperatūrą.<br />
• Atsižvelgdami į ligonio<br />
nusiskundimus ir anamnezę,<br />
atidžiai ištirkite kitas organų<br />
sistemas, pavyzdžiui:<br />
- jeigu skauda rankas ar koja<br />
– dėl periferinių kraujagyslių<br />
patologijos;<br />
- jeigu skauda pilvą – krūtinės<br />
ar pilvo organus;<br />
- jeigu per 50 metų amžiaus<br />
žmogui skauda nugarą,<br />
kryptingai tirkite dėl pilvo<br />
aortos aneurizmos:<br />
vertinkite pilvo aortos<br />
pulsaciją, čiuopkite pulsą<br />
distaliai.<br />
* Turėtų būti atliekamas remiantis judėjimo aparato neurologinio tyrimo radiniais.<br />
† Dažnai pasitaiko ligoniams, kurių fizinis aktyvumas mažas.<br />
‡ Dažnai vertinama atliekant neurologinį ištyrimą.<br />
Questionnaire), papildyta kita skausmo gydymo anketa (SF-36 Medical<br />
Outcomes Study). Anketa apie skausmo gydymo rezu<strong>lt</strong>atus (TOPS) yra<br />
patvirtinta ligoniams, varginamiems skausmo dėl įvairių lėtinių ir<br />
onkologinių ligų.<br />
Priklausomybės rizikos nustatymas<br />
Kaip aprašyta 1 knygos skyriuje, lėtinio skausmo varginamiems<br />
ligoniams skiriamų opiatų efektyvumas laipsniškai mažėja (išsivysto<br />
tolerancija), nes aktyvinama neuroglija ir atsiranda neuroplastiškumo<br />
pokyčių. Dėl to didėja opiatų dozė, trumpėja skausmą malšinantis poveikis.<br />
Kai kuriems ligoniams gali atsirasti nerimas, kad vaistai nepadės,<br />
simptomai ir požymiai gali būti panašūs į piktnaudžiavimo<br />
(pseudoadikcija), kitų elgesys gali būti būdingas narkomanams. Neseniai<br />
pripažinta, jog egzistuoja tam tikras atsako į gydymą spektras, kai reikia<br />
įvertinti priklausomybės riziką. Reikia įvertinti kiekvieno opiatais,<br />
benzodiazepinais ir kitais medikamentais gydomo ligonio riziką tapti<br />
priklausomam nuo vaistų. Rizikos vertinimą reikėtų atlikti prieš pradedant<br />
gydyti minėtais vaistais ir vėliau tam tikrais gydymo laikotarpiais. Dabar<br />
sukurta daug priemonių priklausomybės rizikai nustatyti.<br />
37
38<br />
2.5 LENTELė<br />
Keli klausimų pavyzdžiai iš anketos apie skausmo gydymo rezu<strong>lt</strong>atus<br />
1. Žemiau pateikti veiksmų, kuriuos tikriausiai atliekate kasdien, pavyzdžiai. Ar<br />
dabartinė Jūsų sveikatos būklė riboja šią veiklą? Jeigu taip, nurodykite kiek.<br />
Visai<br />
neriboja<br />
Energinga veikla (pavyzdžiui, bėgimas, sunkių daiktų<br />
kėlimas, daug jėgų reikalaujantis sportas)<br />
Vidutinio intensyvumo veikla (pavyzdžiui, stalo perkėlimas,<br />
siurblio pastūmimas, boulingo ar golfo žaidimas)<br />
Lipimas laiptais kelis aukštus<br />
Lipimas laiptais vieną aukštą<br />
Pasilenkimas, susikūprinimas ar atsiklaupimas<br />
ėjimas daugiau nei vieną mylią (1,6 km)<br />
ėjimas (nueinu kelių miesto kvartalų atstumą)<br />
ėjimas (nueinu vieno kvartalo atstumą)<br />
Prausimasis ir apsirengimas<br />
Šukavimasis<br />
Rašymas<br />
Kalbėjimas<br />
Mažai Labai<br />
riboja<br />
2. Ar per paskutines 4 savaites Jūsų fizinė sveikata ir emocinė būklė trukdė<br />
įprastam socialiniam gyvenimui ir veiklai su šeima, draugais, kaimynais ar<br />
kitomis žmonių grupėmis?<br />
Visai netrukdė Truputį trukdė Vidutiniškai trukdė Gerokai trukdė Labai trukdė<br />
3. Ar skausmas turi įtakos šiai Jūsų veiklai:<br />
Visai<br />
neturi<br />
Visai socialinei veiklai ir<br />
pomėgiams<br />
Nors vienam užsiėmimui ar<br />
pomėgiui<br />
Santykiams su<br />
žmona / vyru/ kitais šeimos<br />
nariais / kitais žmonėmis<br />
Santykiams su draugais, kai<br />
nebūnate šeimos aplinkoje<br />
Pasitenkinimui buvimu su šeima<br />
Ar galite planuoti savo veiklą?<br />
Šiek<br />
tiek<br />
Vidutiniškai Gana<br />
daug<br />
Labai<br />
daug
Diagnostiniai tyrimai<br />
Patvirtinti arba atmesti diagnozę, suformuluotą remiantis anamneze ir<br />
fizinio ištyrimo duomenimis, gydytojui gali padėti radiologiniai vizualiniai<br />
tyrimai. Vertinant rentgenogramas, nustatoma kaulų struktūra ir jos<br />
pokyčiai, tačiau norint atmesti paprastose rentgeno nuotraukose<br />
nematomus kaulų lūžius ar uždegimo procesą (pvz., infekciją, kai kuriuos<br />
navikus) reikia atlikti kaulų skenavimą. Be to, kaulų skenogramos padeda<br />
nustatyti, ar matomi kompresiniai stuburo slankstelių lūžiai yra seni, ar<br />
naujai įvykę (naujo lūžio linija būna ryški, o seno – ne), tačiau jų<br />
neužtenka norint diferencijuoti naviką, infekciją ar lūžį su uždegimo<br />
požymiais. Tokiais atvejais pakitimus geriausia vertinti atlikus<br />
kompiuterinės tomografijos ar magnetinio branduolių rezonanso tyrimą.<br />
Ligoniams, kuriems įtariamas nervų pažeidimas, KT ar MRT tyrimas<br />
gali padėti nustatyti galimą anatominę priežastį. Vis dė<strong>lt</strong>o skausmas ne<br />
visada susijęs su radiologinių tyrimų duomenimis: ryškūs degeneraciniai<br />
požymiai gali būti nustatyti tiems asmenims, kurie nesiskundžia skausmu,<br />
ir atvirkščiai. Todėl svarbu kruopščiai surinkti anamnezę ir atlikti fizinį<br />
ištyrimą.<br />
Svarbiausi teiginiai apie skausmo įvertinimą:<br />
• Labai svarbu surinkti išsamią skausmo anamnezę ir atlikti detalų<br />
fizinį ištyrimą, nes remiantis pirminiu įvertinimu yra sudaromas<br />
gydymo planas.<br />
• Nuolatinis skausmas per se yra atskira liga, galinti pakenkti<br />
daugeliui su sveikata susijusios gyvenimo kokybės aspektų.<br />
• Surinkus skausmo anamnezę, ligos istorijoje reikėtų aprašyti<br />
skausmo atsiradimo aplinkybes, lokalizaciją, skausmo pobūdį ir<br />
intensyvumą, nurodyti trukmę ir veiksnius, kurie palengvina ar<br />
sustiprina skausmą, taip pat anksčiau taikytas gydymo priemones<br />
ir atsaką į gydymą. Be to, svarbu pažymėti, kokią reikšmę<br />
skausmui teikia pats ligonis ir ligonio šeima.<br />
• Be įprasto fizinio ištyrimo, būtina visapusiškai ištirti lėtinių<br />
skausmų varginamų ligonių neurologinę būklę, kaulų ir raumenų<br />
sistemos funkcijas, psichosocialinę būklę; kai reikia – atlikti<br />
radiologinius tyrimus.<br />
39
40<br />
Literatūra<br />
Ballantyne JC, LaForge KS. Opioid<br />
dependence and addiction during opioid<br />
treatment of chronic pain. Pain<br />
2007;129:235–55.<br />
Bennett MI, Attal N, Backonja MM et al.<br />
Using screening tools to identify<br />
neuropathic pain. Pain 2007;127:199–203.<br />
Blyth FM, Macfarlane GJ, Nicholas MK.<br />
The contribution of psychosocial factors to<br />
the development of chronic pain: the key to<br />
better outcomes for patients? Pain<br />
2007;129:8–11.<br />
Butler SF, Budman SH, Fernandez KC et<br />
al. Development and validation of the<br />
Current Opioid Misuse Measure. Pain<br />
2007;130:144–56.<br />
Nicholas MK, Asghari A, Blyth FM. What<br />
do the numbers mean? Normative data in<br />
chronic pain measures. Pain 2008;134:158–<br />
73.<br />
Rogers WH, Wittink HM, Ashburn MA et<br />
al. Using the „TOPS“, an outcomes<br />
instrument for mu<strong>lt</strong>idisciplinary outpatient<br />
pain treatment. Pain Med 2000;1:55–67.<br />
Turk DC, Dworkin RH, Burke LB et al.<br />
Developing patient-reported outcome<br />
measures for pain clinical trials: IMMPACT<br />
recommendations. Pain 2006;125:208–15.<br />
Vije C, Ashburn MA. In: Cousins et al.,<br />
2009 (žr. skyrelį „Naudingos nuorodos“).
3 Trišakio nervo neuralgija<br />
Trišakio nervo (trigeminė) neuralgija – tai idiopatinis pasikartojantis<br />
skausmas, epizodiškai priepuoliais juntamas pagal vienos ar daugiau<br />
trišakio nervo (V galvinio nervo) šakų eigą (žr. 3.1 pav.).<br />
Patologinė fiziologija<br />
Manoma, kad skausmą sukelia trigeminio ganglijo ar jo šakų (žr. 3.2<br />
pav.) suspaudimas dėl kraujagyslių patologijos, tačiau neuralgiją taip<br />
pat gali suke<strong>lt</strong>i kaulinių struktūrų anomalijos ar kitais simptomais ir<br />
klinikiniais požymiais nepasireiškianti išsėtinė sklerozė. Išsėtinės<br />
sklerozės klinikose atliktų apklausų duomenimis, 2 proc. ligonių,<br />
kuriems diagnozuota išsėtinė sklerozė, serga trigemine neuralgija. Iš jų<br />
Periferinės<br />
šakos<br />
V1<br />
V2<br />
V3<br />
Trišakio<br />
nervo ganglijas<br />
(Gaserio ganglijas)<br />
3.1 pav. Trišakio nervo lokalizacija ir struktūra. Nervas turi tris šakas:<br />
viršutinė šaka – akinis nervas (V 1 ) – eina virš akies, kaktos srityje;<br />
vidurinė šaka – viršutinio žandikaulio (maksiliarinis) nervas (V 2 ) –<br />
inervuoja skruostus, viršutinius žandikaulius, viršutinius dantis ir<br />
dantenas, nosies šonus; trečioji, apatinė šaka – apatinio žandikaulio<br />
(mandibulinis) nervas (V 3 ) – inervuoja apatinį žandikaulį, apatinius<br />
dantis ir dantenas. Visos trys šakos susijungia ties trigeminaliniu<br />
(Gaserio) gangliju.<br />
41
42<br />
3.2 pav. Trigemine neuralgija sergančio ligonio magnetinio rezonanso<br />
tomogramoje matomas trišakio nervo ganglijas, kurį spaudžia<br />
kraujagyslė. Raudona rodykle pažymėtas dešinysis trišakis nervas<br />
(pilkas); juoda rodyklė rodo kraujagyslės kilpą (užpakalinės apatinės<br />
smegenėlių arterijos šaka; ba<strong>lt</strong>a).<br />
0,2 proc. asmenų trigeminė neuralgija buvo nustatyta iki išsėtinės<br />
sklerozės patvirtinimo. Retais atvejais trišakio nervo neuralgijos<br />
priežastis gali būti tūrinis pažeidimas (pvz., navikas) ties smegenėlių ir<br />
ti<strong>lt</strong>o kampu; kai kartu yra sutrikę jutimai trišakio nervo inervuojamose<br />
srityse, tai vadinama atipine trigemine neuralgija.<br />
Periferinės trišakio nervo šakos dėl traumos ar naviko metastazių gali<br />
būti spaudžiamos iš burnos ertmės pusės arba ties skruostais. Šis<br />
pažeidimas gali būti jatrogeninis dėl apatinio žandikaulio alveolinio kaulo<br />
ekscizijos traukiant dantį.<br />
Maždaug 5 proc. ligonių, kuriems nustatyta trišakio nervo neuralgija,<br />
šeimos nariai taip pat serga trigemine neuralgija. Vadinasi, kai kuriais<br />
atvejais patologija gali būti paveldima.<br />
Dėl nervų šaknelių pažeidimo padidėja trigeminio (Gaserio) ganglijo<br />
aksonų ir neuronų jaudrumas. Manoma, kad Gaserio ganglijo impulsai<br />
išplinta į gretimus neuronus ir juose sužadina nervinius impulsus.<br />
Klinikinis trišakio nervo neuralgijos sindromas pasireiškia dėl nenormalių<br />
elektrinių iškrovų centriniuose trigeminio ganglijo neuronuose ir/arba<br />
aferentinių impulsų centrinio perdavimo procesuose, nors trigeminės<br />
neuralgijos priežastis gali būti periferinio nervo pažeidimas.<br />
Diagnostika<br />
Kadangi nėra objektyvių tyrimų trišakio nervo neuralgijai patvirtinti,<br />
diagnozė nustatoma remiantis klinikiniai požymiais. Moterų ir vyrų<br />
sergamumo santykis yra 3:2. Trigemine neuralgija suserga įvairaus amžiaus<br />
žmonės, nors dažniau liga prasideda 50 metų ir vyresniems asmenims.
Klinikiniai požymiai. Trišakio nervo neuralgijai būdingas paroksizmais<br />
pasikartojantis veido skausmas. Skausmo priepuoliai pasireiškia staiga<br />
vienoje veido pusėje ir išplinta pagal vienos ar kelių trišakio nervo šakų<br />
eigą. Skausmą išprovokuoja trigerinių sričių dirginimas arba įprasta<br />
kasdieninė veikla, pavyzdžiui, valgymas, kalbėjimas, veido prausimas arba<br />
dantų valymas. Tarp paroksizmų ligoniai skausmo nejunta. Paprastai<br />
neuralgijos skausmą ligoniai apibūdina kaip aštrų, duriantį, veriantį ar<br />
deginantį. Nors paroksizmas tęsiasi nuo kelių sekundžių iki 2 minučių,<br />
ligoniai būna įbauginti, nes skausmas būna stiprus ir užklumpa netikėtai.<br />
Diferencinė diagnostika. Jeigu skauda abiejose veido pusėse, skausmas<br />
užtrunka ilgiau nei 2 minutes ir nėra akivaizdžių skausmą provokuojančių<br />
veiksnių, pavyzdžiui, idiopatinio (atipinio) veido skausmo, raumenų, dantų<br />
skausmo, nė vieno tipo galvos skausmo (klasterinio, migreninio ar kt.),<br />
reikia pagalvoti apie kitas galimas priežastis. Jeigu pasireiškia regėjimo<br />
sutrikimai, yra sisteminių požymių (pvz., karščiavimas, anoreksija ar svorio<br />
kritimas) ir skausminga palpuojant smilkinių srityje, reikėtų įtarti<br />
temporalinį arteritą. Temporalinį arteritą nustatyti būtina kuo anksčiau, nes<br />
negydomas ligonis gali apakti. Retais atvejais trigeminė neuralgija<br />
pasitaiko kartu su klasteriniu galvos skausmu. Būklė vadinama klasteriniu<br />
tiku (plačiau skaitykite 11 skyriuje).<br />
Radiologiniai tyrimai. Svarbiausias radiologinis tyrimas – MRT. MRT<br />
nuotraukose galima nustatyti gerybinius ir piktybinius pakitimus galvos<br />
smegenyse, taip pat išsėtinės sklerozės požymius. Dabar naudojami aukštos<br />
skiriamosios gebos MRT aparatai leidžia kur kas detaliau vertinti trišakį<br />
nervą ir gretimas kraujagyslių struktūras (žr. 3.2 pav.).<br />
Gydymas<br />
Medikamentinis gydymas. Randomizuotų klinikinių tyrimų<br />
metaanalizės rodo, kad traukulius slopinančio natrio kanalų blokatoriaus<br />
karbamazepino 800–1 200 mg dozė per parą veiksmingai gydo<br />
trigeminalinę neuralgiją. Apskaičiuota, kad vienam iš trijų karbamazepiną<br />
vartojančių ligonių skausmas palengvėja. Sedacija ir galvos svaigimas yra<br />
dažni nepageidaujami šio vaisto reiškiniai. Reti nepageidaujami reiškiniai:<br />
sumažėjęs trombocitų ar leukocitų skaičius, natrio susilaikymas organizme<br />
(vyresniems asmenims).<br />
43
44<br />
Ligoniams, kuriems nepakanka karbamazepino poveikio, galima<br />
papildomai skirti lamotrigino. Tai natrio kanalų blokatorius, kurį reikėtų<br />
lėtai titruoti, kol bus pasiekta 100–400 mg per parą dozė. Kita<br />
farmakoterapijos a<strong>lt</strong>ernatyva – gabapentinoidai (gabapentinas ir<br />
pregabalinas). Šie vaistai ypač tinka vyresnio amžiaus žmonėms ir tiems,<br />
kurie netoleruoja karbamazepino. Pregabalino pranašumas gabapentino<br />
atžvilgiu yra tas, kad jo dozę galima greičiau titruoti. Be to,<br />
nepageidaujami abiejų gabapentinoidų reiškiniai yra ne tokie pavojingi<br />
kaip karbamazepino ar lamotrigino.<br />
Jeigu nepavyksta numalšinti skausmo minėtais vaistais, galima<br />
sistemiškai skirti lidokaino (lignokaino) infuziją, siekiant kraujyje palaikyti<br />
1–2 μg/ml vaisto koncentraciją. Suaugusiems žmonėms reikia skirti 50–100<br />
mg/val. lidokaino infuziją po oda (10 proc. lidokaino 0,5–1,0 ml/val.).<br />
Kaip pasirinkimo vaistai ūmaus skausmo atveju visada turėtų būti<br />
greitai pasiekiantys maksimalią koncentraciją medikamentai. Vienas<br />
naujausių rinkoje pasirodžiusių vaistų- deksketoprofenas (DOLMEN)tabletėmis<br />
po 25 mg ir injekcinis tirpalas po 50mg. Esant itin stipriam<br />
skausmui reikėtų skirti NVNU adekvačiomis dozėmis.<br />
Invazinės procedūros<br />
Jeigu nepadeda medikamentinis gydymas, siūloma chirurginė<br />
intervencija – mikrovaskulinė trigeminio komplekso dekompresija.<br />
Atliekant šią procedūrą, tiesiogiai veikiama patologijos priežastis<br />
nesuardant nervinio audinio. Sergamumas ir mirštamumas dėl procedūros yra<br />
mažas, nėra jutimų sutrikimo rizikos. Po dekompresijos praėjus 5 metams,<br />
nuskausminamasis poveikis išlieka 85 proc. ligonių. Daugumai pacientų<br />
neuralginiai skausmai visiškai išnyksta – toks rezu<strong>lt</strong>atas pasiekiamas tik labai<br />
nedideliam skaičiui būklių, kai vargina lėtinis skausmas.<br />
Vyresniems ligoniams galima taikyti perkutaninę radijo dažnio pažeistų<br />
trigeminio komplekso komponentų abliaciją. Tai greita ir gerai<br />
kontroliuojama procedūra, kurios metu stengiamasi nepažeisti juntamųjų<br />
neuronų ir išsaugoti sensorinę funkciją. Tačiau maždaug po 3 metų<br />
neuralginis skausmas atsinaujina, o apie 5 proc. ligonių skausmas<br />
pasireiškia kartu su sensorikos sutrikimais (lot. anesthesia dolorosa).<br />
Balioninė kompresija ir glicerolio injekcijos už trišakio nervo ganglijo<br />
yra a<strong>lt</strong>ernatyvūs būdai suardyti trigeminio komplekso vientisumą. Deja,
nėra atlikta invazinių procedūrų lyginamųjų studijų, todėl dažnai technikos<br />
pasirinkimas priklauso nuo operatoriaus patirties.<br />
Tiems ligoniams, kuriems nepadeda net invazinė procedūra, ir tiems, kuriems<br />
skausmą malšinantis poveikis būna trumpalaikis, kartais rekomenduojama kartoti<br />
procedūrą arba siūloma kita invazinė procedūra. Nėra žinoma apie ilgalaikį<br />
tokios taktikos efektyvumą. Ligonius, kurie ryžtasi kartotinei procedūrai, reikia<br />
informuoti apie didelę naujų neurologinių deficitų riziką. Kadangi trigeminės<br />
neuralgijos epizodai nenuspėjami, o skausmas labai stiprus, ligoniams, kuriems<br />
nepadeda gydymas, padidėja savižudybės rizika. Daugiau apie savižudybės<br />
riziką skaitykite serijos Fast Facts knygoje „Depresija“.<br />
Svarbiausi teiginiai apie trišakio nervo neuralgiją:<br />
• Trišakio nervo neuralgijai būdingas paroksizmais pasikartojantis<br />
veido skausmas, kuris staiga pasireiškia vienoje veido pusėje ir<br />
išplinta pagal vienos ar kelių trišakio nervo šakų eigą.<br />
• Skausmą sukelia trigeminio ganglijo ar jo šakų kompresija.<br />
• Farmakoterapija yra pirmos eilės gydymas. Pirmo pasirinkimo<br />
vaistas karbamazepinas vis dažniau keičiamas mažiau<br />
nepageidaujamų reiškinių sukeliančiais gabapentinu ir pregabalinu.<br />
• Jeigu nepadeda medikamentinis gydymas, verta apsvarstyti<br />
mikrovaskulinės dekompresijos galimybę ir kitas gydymo<br />
a<strong>lt</strong>ernatyvas.<br />
Literatūra<br />
Devor M, Amir R, Rappaport ZH.<br />
Pathophysiology of trigeminal<br />
neuralgia: the ignition hypothesis. Clin J<br />
Pain 2002;18:4–13.<br />
Haddad M, Gunn J. Fast Facts:<br />
Depression, 3rd edn. Oxford: Hea<strong>lt</strong>h<br />
Press Limited, 2011.<br />
Peters G, Nurmikko TJ. Peripheral and<br />
gasserian ganglion-level procedures for<br />
the treatment of trigeminal neuralgia.<br />
Clin J Pain 2002;18:28–34.<br />
Rappaport ZH, Devor M. TIC and cranial<br />
neuralgias. In: Schmidt RF, Willis WD, eds.<br />
Encyclopedia of Pain. Heidelberg: Springer,<br />
2007:2482–5.<br />
Sindrup SH, Jensen TS. Pharmacotherapy of<br />
trigeminal neuralgia. Clin J Pain 2002;18:22–7.<br />
Zakrzewska JM. Diagnosis and differential<br />
diagnosis of trigeminal neuralgia. Clin J Pain<br />
2002;18:14–21.<br />
45
46<br />
4<br />
Kompleksinis regioninio<br />
skausmo sindromas<br />
Sąvoką „kompleksinis regioninio skausmo sindromas“ (KRSS) 1995<br />
metais pasiūlė Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija (TSTA) (angl.<br />
International Association for the Study of Pain, IASP) ir pakeitė ligtolinius<br />
šios būklės pavadinimus. KRSS diagnozei patvirtinti reikia kelių kriterijų:<br />
gali būti sutrikę jutimai, motorika, prakaitavimas ar kraujagyslių sistemos<br />
funkcija, atsiradusi edema. Sindromas apima skausmingas būkles, kurioms<br />
būdingas spontaniškai atsiradęs ir/arba išprovokuotas ir užsitęsęs regioninis<br />
skausmas, neproporcingas pažeidimui ar traumai. Skausmas apima tam<br />
tikrą kūno sritį (regioną), tai yra pasireiškia ne pagal specifinio nervo eigą<br />
ar dermatomą. Paprastai distalinėse dalyse atsiranda jutimų, motorikos,<br />
sudomotorinės sistemos (reguliuojančios prakaito išskyrimą) sutrikimų,<br />
vazomotorinių ir/arba trofikos sutrikimų. Bėgant laikui, simptomai ir<br />
požymiai skirtingiems ligoniams progresuoja nevienodai. Harden su<br />
bendraautoriais paskelbė statistiniais metodais išvestus KRSS diagnostikos<br />
kriterijus (Budapešto kriterijus) (žr. 4.1 lentelę). Daugiau informacijos apie<br />
kompleksinio regioninio skausmo sindromo diagnostiką galima rasti TSTA<br />
interneto svetainėje adresu www.iasp-pain.org (taip pat žr. 4.2 lentelę).<br />
Bendrai skaičiuojant, kasmet I ir II tipo KRSS suserga 6 nauji ligoniai iš<br />
100 000 rizikos grupės asmenų, o bendras sergamumas yra 21 iš 100 000<br />
žmonių. I tipo KRSS, kuris anksčiau buvo vadinamas simpatine refleksine<br />
distrofija, susergama dažniau nei II tipo KRSS, kuris anksčiau vadintas<br />
kauzalgija. I tipo KRSS atvejais nėra aiškaus nervų pažeidimo, o II tipo<br />
KRSS būdingas nervų pažeidimas. Skirtingų tyrimų duomenimis, esant<br />
periferinių nervų pažeidimams, II tipo KRSS pasitaiko 2–14 proc.<br />
(vidutiniškai 4 proc.) atvejų. I tipo KRSS nustatomas 1–2 proc. ligonių,<br />
patyrusių kaulų lūžius, 12 proc. ligonių, kuriems nustatyti galvos smegenų<br />
pažeidimai, 5 proc. po miokardo infarkto ir 0,7 proc. po kelio sąnario<br />
endoprotezavimo.<br />
Patologinė fiziologija<br />
KRSS gali išprovokuoti įvairūs veiksniai, pavyzdžiui, trauma, operacija,<br />
uždegimo procesai, galvos smegenų kraujagyslių įvykiai ir nervų<br />
pažeidimai. Tačiau apie 10 proc. atvejų KRSS priežastis lieka neaiški.
4.1 LENTELė<br />
Budapešto kriterijai KRSS diagnostikai<br />
KRSS diagnozė patvirtinama, jeigu yra šie požymiai:<br />
• Užsitęsęs skausmas, neproporcingas dirgikliams.<br />
• Privalomas mažiausiai vienas simptomas trijose iš keturių<br />
nurodytų kategorijų:<br />
- jutimų sutrikimai: hiperestezija ir/arba alodinija;<br />
- vazomotorinės sistemos sutrikimai: kūno temperatūros<br />
asimetrija ir/arba odos spalvos pakitimai, ir/arba odos spalvos<br />
asimetrija;<br />
- sudomotorinės sistemos sutrikimai/edema: edema ir/arba<br />
prakaitavimo pokyčiai, ir/arba prakaitavimo asimetrija;<br />
- motorikos/trofikos sutrikimai: sumažėjusi judesių amplitudė ir/<br />
arba judesių sutrikimai (judesių silpnumas, tremoras, distonija),<br />
ir/arba trofikos sutrikimai (plaukų, nagų, odos pakitimai).<br />
• Objektyviai tiriant nustatytas mažiausiai vienas požymis ne<br />
mažiau kaip dviejose iš nurodytų kategorijų:<br />
- jutimų sutrikimai: hiperalgezija (tiriant adatėle) ir/arba<br />
alodinija (išprovokuota švelniai prisilietus ir/arba giliai<br />
spaudžiant, ir/arba pakeitus veikimo temperatūrą, ir/arba<br />
judinant sąnarius);<br />
- vazomotorinės sistemos sutrikimai: nustatyta kūno<br />
temperatūros asimetrija (> 1°C) ir/arba odos spalvos pokyčiai<br />
ir/arba asimetrija;<br />
- sudomotorinės sistemos sutrikimai/edema: nustatyta edema ir/<br />
arba prakaitavimo pokyčiai, ir/arba prakaitavimo asimetrija;<br />
- motorikos/trofikos sutrikimai: nustatyta sumažėjusi judesių<br />
amplitudė ir/arba nustatyti judesių sutrikimai (judesių<br />
silpnumas, tremoras, distonija), ir/arba trofikos sutrikimai<br />
(plaukų, nagų, odos pakitimai).<br />
• Ligonio simptomų ir klinikinių požymių negalima paaiškinti jokia<br />
kita diagnoze.<br />
Pagal Harden et al., 2007.<br />
Nors iš pradžių buvo ilgai diskutuojama apie psichologinių faktorių įtaką,<br />
dabar jie nėra laikomi reikšmingais KRSS etiogijai (plačiau skaitykite<br />
pastraipoje „Psichologiniai procesai“, 51 p.). Be patologinių mechanizmų,<br />
kurie bendri visų tipų neuropatiniam skausmui, tam tikri požymiai yra<br />
išskirtinai būdingi kompleksiniam regioninio skausmo sindromui.<br />
47
48<br />
4.2 LENTELė<br />
Kompleksinio regioninio skausmo diagnostikos kriterijai *<br />
Klinikiniai požymiai/<br />
Trofiniai judėjimo sistemos<br />
simptomai<br />
sutrikimai<br />
Jutimų sutrikimai<br />
• Raumenų silpnumas<br />
• Spontaninis skausmas • Tremoras<br />
• Mechaninė hiperalgezija • Distonija<br />
• Terminė hiperalgezija • Koordinacijos sutrikimai<br />
• Gilioji somatinė hiperalgezija • Nagų ir plaukų pakitimai<br />
• Odos atrofija<br />
• Sąnarių sustingimas<br />
• Minkštųjų audinių pakitimai<br />
Kraujagyslių sistemos<br />
funkcijos sutrikimai<br />
• Vazodilatacija<br />
• Vazokonstrikcija<br />
• Odos temperatūros<br />
asimetrija †<br />
• Pasikeitusi odos spalva †<br />
Edema ir prakaitavimo<br />
sutrikimai<br />
• Patinimas<br />
• Hiperhidrozė (padidėjęs<br />
prakaitavimas)<br />
• Hipohidrozė (sumažėjęs<br />
prakaitavimas)<br />
Klinikinė interpretacija<br />
Nustačius ≥ 1 simptomą<br />
kiekvienoje simptomų<br />
kategorijoje iš ≥ 3 simptomų ir ≥<br />
1 klinikinį požymį kiekvienoje<br />
požymių kategorijoje iš ≥<br />
2 kategorijų, KRSS diagnostikos<br />
jautrumas siekia 85 proc., o<br />
specifiškumas – 60 proc.<br />
* Pagal Tarptautinę skausmo tyrimų<br />
asociaciją (www.iasp.pain.org).<br />
† Žr. 4.1 pav.<br />
Atlikus tyrimus su gyvūnais, pastebėta, kad nervų pažeidimą lydi šie<br />
mechanizmai:<br />
• noradrenerginiai neuronai leidžia ataugas (aksonus) apie<br />
užpakalinių šaknelių atitinkamų ganglijų juntamuosius neuronus;<br />
• padidėja α -adrenoreceptorių koncentracija;<br />
2<br />
• į simpatinį dirginimą pažeisti aksonai atsako neįprastai stipriai.<br />
Periferinių nervų iškrovas ir skausmo sustiprėjimą dėl psichologinio streso būtų<br />
galima paaiškinti tuo, kad, pažeidus nervą, pasikeičia inervacija, susiformuoja<br />
neįprastos nervinės sinapsės ir sustiprėja atsakas į simpatinį dirginimą.<br />
Mažai žinoma, kaip šiuose pokyčiuose dalyvauja žmogaus simpatinė<br />
nervų sistema (skaitykite žemiau). Padarius simpatinių nervų blokadą arba<br />
skyrus simpatolizinių vaistų, skausmas palengvėja ne visiems ligoniams, be<br />
to, gana dažnai pasitaiko atkrytis.
4.1 pav. 23 m. amžiaus vyras, kuriam nustatytas I tipo KRSS, patyrė<br />
tiesioginę dešinės rankos traumą ir metus skundžiasi dešinės plaštakos<br />
skausmu. Kreipėsi dėl plaštakos tinimo, temperatūros ir odos spalvos<br />
pasikeitimo. Apžiūrint – plaštaka rausva, raumenys atrofiški.<br />
Motorikos sutrikimų nustatoma pusei sergančių KRSS. Juos lemia<br />
galvos smegenų motorinių neuronų pokyčiai. Baron tyrėjų grupė iš<br />
Vokietijos paskelbė apie sutrikusią regos ir proprioreceptinių impulsų<br />
integraciją užpakalinėse parietalinės žievės zonose asmenims, sergantiems<br />
KRSS. Be to, jiems pirštu tuksenant pažeistą galūnę ir tuo metu atliekant<br />
funkcinę MRT buvo pastebėta, kad centrinės motorinių neuronų grandinės<br />
yra persitvarkiusios. Neuronų persitvarkymo laipsnis buvo susijęs su<br />
motorinių funkcijų sutrikimų, nustatytų tiriant fizinio ištyrimo metodais,<br />
dydžiu. Tapo aišku, kad smegenų motorinės sistemos pokyčiai KRSS<br />
sergantiems ligoniams lemia judėjimo sutrikimus. Tai dar vienas įrodymas,<br />
kad lėtinis skausmas yra atskira patologija. Elgesio ir fizinės terapijos<br />
priemonės, kuriomis KRSS sergantiems ligoniams siekiama atkurti įprastus<br />
motorinių neuronų ryšius galvos smegenyse, yra vadinamos smegenų<br />
perprogramavimu.<br />
Imuninės sistemos ląstelių kontroliuojamas uždegiminis atsakas ir<br />
citokinų atpalaidavimas. KRSS sergantiems ligoniams atlikus pažeistų<br />
galūnių odos biopsiją, nustatomi uždegiminiai pokyčiai. Ligoniams<br />
49
50<br />
dirbtinai sukėlus odos pūsleles, jų skystyje rasta uždegimą skatinančių<br />
(prouždegiminių) citokinų, didelė koncentracija interleukino 6 (IL-6) ir<br />
tumoro nekrozės faktoriaus α (TNF-α), taip pat fermento triptazės, kuris<br />
rodo mastocitų aktyvumą. KRSS sergantiems asmenims, kuriems<br />
pasireiškė odos hiperalgezija, nustatyta didesnė tirpaus TNF-α 1-o tipo<br />
receptoriaus koncentracija nei tiems ligoniams, kuriems būdingas šis<br />
sindromas be hiperalgezijos. Tai rodo uždegimo periferinėse dalyse įtaką.<br />
Vėlesniuose KRSS tyrimuose dėl giliųjų audinių uždegimo gali<br />
išsivystyti lokalizuota osteoporozė, nes citokinai IL-1 ir IL-6 sukelia<br />
osteoklastų proliferaciją ir juos aktyvina (padidėja kaulo rezorbcija).<br />
Minėti interleukinai taip pat slopina osteoblastų aktyvumą, todėl sulėtėja<br />
kaulo formavimasis. Literatūroje pateikiama duomenų, kad KRSS<br />
sergantiems ligoniams autoimuninį atsaką gali išprovokuoti Campylobacter<br />
sukeliama infekcija.<br />
Vis dė<strong>lt</strong>o, anksčiau aprašytais periferiniais procesais negalima paaiškinti<br />
centrinių reiškinių, pavyzdžiui motorinės galvos smegenų žievės funkcinių<br />
sutrikimų ar atsako į nugaros smegenų stimuliaciją ir epiduraliai skiriamą<br />
klonidiną (plačiau skaitykite 55 p.).<br />
Nuo simpatinės nervų sistemos priklausantis skausmas (angl.<br />
sympathetically maintained pain, SMP) – tai tokia kompleksinio regioninio<br />
skausmo sindromo forma, kai ligoniui teisingai atlikus simpatolizę<br />
skausmas nors laikinai palengvėja. Manoma, kad pacientų, kuriems<br />
simpatolizė neefektyvi, skausmas nepriklauso nuo simpatinės nervų<br />
sistemos (angl. sympathetically independent pain, SIP).<br />
Baron tyrėjų grupės duomenimis, I ir II tipo KRSS sergantiems ligoniams<br />
yra būdingas odos skausmo receptorių jautrumas katecholaminams.<br />
Paaiškėjo, jog tai lemia simpatinių noradrenerginių neuronų ir pirminių<br />
aferentinių nociceptorių neuronų susijungimas periferiniu lygiu. Skiriasi<br />
minėtų jungčių mechanizmai tarp KRSS tipų. Žinoma, kad pažeidus nervą II<br />
tipo KRSS atvejais susiformuoja nervinės jungtys pažeidimo vietoje ir ties<br />
dorsalinių nervinių šaknelių gangliju. Mažiau žinoma apie šiuos<br />
mechanizmus I tipo KRSS atvejais. Yra duomenų, kad nervinės jungtys<br />
susiformuoja odoje ir giliuosiuose audiniuose.<br />
Ligoniams, kuriuos vargina nuo simpatinės nervų sistemos priklausantis<br />
skausmas (SMP), padarius simpatines blokadas, skausmą malšinantis
poveikis trunka ilgiau nei laidinė simpatinių neuronų blokada. Jeigu KRSS<br />
sergantiems ligoniams simpatinė blokada atliekama anksti, kai kuriems iš<br />
jų tai gali visiškai numalšinti skausmą. Panašu, jog tais atvejais, kai<br />
ligonius vargina nuo simpatinės nervų sistemos priklausomas skausmas,<br />
simpatiniai nugaros smegenų neuronai užtikrina grįžtamąją impulsaciją per<br />
simpatines eferentines skaidulas ir pirminius aferentinius skausmo<br />
receptorius. Simpatinė blokada išjungia simpatinių impulsų grandinę ir<br />
sumažina aferentinių nociceptorių jaudrumą, todėl sumažėja nugaros<br />
smegenų aferentinių skaidulų ir simpatinių neuronų impulsacija. Deja,<br />
išnykus simpatinės blokados poveikiui, daugumai ligonių nugaros smegenų<br />
hiperaktyvumas atsinaujina.<br />
Sergantiems KRSS simpatinės nervų sistemos įtaka skausmui per laiką<br />
mažėja. Maždaug po 2 metų simpatolizė jau gali būti neveiksminga.<br />
Psichologiniai procesai. Sutariama, kad KRSS yra susijęs su emociniu<br />
stresu ir elgesio sutrikimais, kurių galima tikėtis, jeigu asmuo kenčia<br />
nepaprastai stiprų skausmą, ribojantį fizinę veiklą. Psichologinė būklė ypač<br />
nukenčia tais atvejais, kai ligonis nejunta aiškaus gydymo efekto, abejoja dėl<br />
gydymo perspektyvų, o patiriamas skausmas aplinkinių žmonių suprantamas<br />
kaip stigma. Kaip ir daugumai neuropatinių skausmų varginamų ligonių, taip<br />
ir KRSS sergantiems asmenims psichologinė kančia aktyvina simpatinę<br />
nervų sistemą, todėl paūmėja KRSS skausmas. Nėra mokslinių įrodymų, kad<br />
KRSS skausmo intensyvumas būtų susijęs su asmenybės ypatumais.<br />
Psichologiniai KRSS sergančių ligonių simptomai ir gretutinės psichiatrinės<br />
ligos yra panašios kaip ir tų ligonių, kuriems nustatyti kiti lėtinio skausmo<br />
sindromai. Todėl manoma, kad ilgalaikis skausmas ir ribotos fizinės<br />
galimybės yra psichologinio sutrikimo pasekmė, o ne KRSS priežastis.<br />
Diagnostiniai tyrimai<br />
Buvo išbandyta daug įvairių testų ir metodų KRSS nustatyti, tačiau<br />
sindromas ir toliau diagnozuojamas kliniškai (žr. 4.1 ir 4.2 lenteles).<br />
Radiologiniais tyrimo metodais KRSS sergantiems asmenims dažnai<br />
nustatoma kortikalinio kaulo suplonėjimų, kai kur kortikalinio kaulo gali<br />
visiškai nebūti. Tai lemia padidėjęs osteoklastų aktyvumas. Tokiems<br />
ligoniams atliekant kaulų scintigrafiją, nustatoma trečios tyrimo fazės<br />
pakitimų: padidėjęs periartikulinis kaupimas apie pažeistos galūnės<br />
51
52<br />
sąnarius. Tačiau kaulų scintigrafijos, taikytos KRSS diagnostikai, apžvalga<br />
parodė, kad scintigrafiniai pokyčiai gali būti įvairūs, o tyrimo jautrumas ir<br />
specifiškumas labai mažas. Radiologiniai pokyčiai greičiausiai atsiranda<br />
dėl to, kad sumažėja pažeistos galūnės funkcinis aktyvumas ir kraujotaka:<br />
ligoniai ją saugo, naudoja įtvarus.<br />
Gydymas<br />
Nepakankamas supratimas apie patologinę KRSS fiziologiją ir<br />
skirtingos nuomonės dėl diagnostikos kriterijų sutrukdė atrinkti ligonius<br />
kontroliuojamiems potencialių gydymo būdų tyrimams. Atliktos trys<br />
literatūros apžvalgos, tačiau pateikti duomenys labai skirtingi. Todėl KRSS<br />
gydymas dažnai būna pagrįstas kitų neuropatinio skausmo sindromų<br />
tyrimų išvadomis.<br />
Fizinės gydymo priemonės ir darbo terapija<br />
Fizinė terapija, ypač svorio kilnojimas, yra vienas iš pagrindinių<br />
gydymo būdų, siekiant atkurti prarastas funkcijas. Vaikams labai<br />
veiksmingos fizioterapijos procedūros, taikomos kartu su elgesio terapija.<br />
Pastebėta, kad judesius padeda lavinti veidrodinė dėžė (angl. mirror box) ir<br />
kitos priemonės. Šią metodiką galima vadinti smegenų perprogramavimu;<br />
ja siekiama pertvarkyti galvos smegenų motorinę žievę. Dabar jau žinoma,<br />
kad toks persitvarkymas iš tikrųjų vyksta. Sergantiems I tipo KRSS fizinė<br />
terapija gali palengvinti skausmą ir pagerinti judrumą. Kiek mažesnių<br />
rezu<strong>lt</strong>atų padeda pasiekti darbo terapija.<br />
Panašu, kad siekiant atkurti prarastas galūnės funkcijas yra svarbi<br />
fizinės terapijos metodų taikymo seka: pirmiausia ligonis turėtų atlikti<br />
kūno pusės atpažinimo pratimus (angl. laterality recognition), po to –<br />
įsivaizduojamus pažeistos galūnės judesius, dar vėliau – stebėti sveikos<br />
galūnės judesius veidrodyje.<br />
Psichologinė terapija<br />
Atliktas vienintelis prospektyvinis randomizuotas tyrimas, kuriuo buvo<br />
vertintas kognityvinės elgesio terapijos efektyvumas gydant KRSS sergančius<br />
vaikus ir suaugusius asmenis. Nustatyta, kad kognityvinė elgesio terapija<br />
abiejų grupių tiriamiesiems ilgam palengvino visus simptomus. Kaip rodo<br />
mūsų patirtis, kognityvinė elgesio terapija padeda ligoniams išsiugdyti
įgūdžius, kurie jiems gelbsti kovojant su stresu. Todėl psichoterapija yra labai<br />
svarbi KRSS gydymo dalis ir būtinas elementas gydant įsisenėjusią ligą.<br />
Medikamentinis gydymas<br />
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Nėra atlikta medicininių tyrimų<br />
vertinant nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) veikimą KRSS.<br />
Tačiau iš klinikinės praktikos žinoma, kad NVNU padeda esant nedideliam<br />
ar vidutinio stiprumo skausmui.<br />
Kaip pirmo pasirinkimo vaistai ūmaus skausmo atveju visada turėtų būti<br />
greitai pasiekiantys maksimalią koncentraciją medikamentai. Vienas<br />
naujausių rinkoje pasirodžiusių vaistų- deksketoprofenas (DOLMEN)tabletėmis<br />
po 25 mg ir injekcinis tirpalas po 50mg. Esant itin stipriam<br />
skausmui reikėtų skirti NVNU adekvačiomis dozėmis. Maksimali geriamo<br />
Dolmen paros dozė- 75 mg, injekcinio tirpalo dozė 150mg parai. Svarbu,<br />
kad esant stipriam ūmiam skausmui (pagal VAS 8-9-10) skiriamos<br />
deksketoprofeno injekcijos, o skausmui siekiant vidutinį lygį (pagal VAS<br />
4-5-6) deksketoprofeno tabletes. Šiuos vaistus galima derinti su opiatais,<br />
kurių suvartojama dozė žymiai sumažėja, paskyrus kartu su Dolmenu.<br />
Opiatai. Nėra atlikta klinikinių tyrimų vertinant opiatų efektyvumą<br />
KRSS. Jeigu ligonį vargina labai stiprus skausmas, opiatai turėtų būti nors<br />
šiek tiek veiksmingi, nes efektyviai malšina neuropatinės kilmės skausmą.<br />
Kalcitoninas – tai skydliaukės gaminamas hormonas, kuris mažina kalcio<br />
kraujyje (hipokalceminis poveikis), slopina osteoklastus ir kaulinio audinio<br />
rezorbciją, didina kalcio ir fosforo šalinimą su šlapimu. Be to, kalcitoninas<br />
pasižymi ir centriniu skausmą malšinančiu poveikiu, tačiau šis mechanizmas<br />
nėra žinomas. Klinikinėje praktikoje naudojamas natūralus kiaulių<br />
kalcitoninas, susintetintas lašišų ir žmogaus kalcitoninas. Paprastai jis<br />
leidžiamas į raumenis arba į poodį, dažnai naudojami intranasaliniai<br />
preparatai. Randomizuoti klinikiniai kalcitonino tyrimai su KRSS sergančiais<br />
ligoniais parodė, kad vaistas geriausiu atveju yra mažai veiksmingas.<br />
Kortikosteroidai. Dviejų slaptų, mažų imčių, randomizuotų klinikinių<br />
tyrimų, kuriuose buvo analizuotas kortikosteroidų efektyvumas gydant<br />
ūminiu KRSS sergančius ligonius, duomenimis, ligoniai nurodė, kad<br />
53
54<br />
skausmas po gydymo buvo mažesnis. Vertinant tyrimų reikšmingumą,<br />
būtina atsižvelgti į tai, kad jie nebuvo dvigubai slapti, o tiriamųjų imtys<br />
mažos (n = 23 ir n = 36).<br />
Bifosfonatai. Sergant KRSS padidėja kaulinio audinio rezorbcija ir<br />
išsivysto osteoporozė. Trijų dvigubai slaptų, randomizuotų klinikinių<br />
tyrimų duomenimis, 3 dienas ligoniams skiriant po 7,5 mg alendronato per<br />
dieną į veną arba gydant geriamuoju alendronatu (40 mg per dieną),<br />
sumažėjo skausmas, skausmingumas ir patinimas; be to, judesiai tapo<br />
aktyvesni nei placebo grupėje. Tačiau dėl labai mažo tiriamųjų skaičiaus (n<br />
= 20-32) nepavyko padaryti tvirtos išvados, kad bifosfonatai yra veiksmingi<br />
KRSS gydyti.<br />
Tricikliai antidepresantai. Nors yra žinoma, kad tricikliai antidepresantai<br />
veiksmingai malšina neuropatinį skausmą, atliktas tik vienas tyrimas su<br />
sergančiais KRSS. Ištirti 48 ligoniai, kuriems nustatytas II tipo kompleksinis<br />
regioninio skausmo sindromas. Pastebėta, kad klomipraminas skausmą<br />
malšino efektyviau nei acetilsalicilo rūgštis (aspirinas).<br />
Traukulius slopinantys vaistai. Nors ši vaistų grupė pasižymi<br />
efektyvumu malšinant neuropatinį skausmą, jos poveikis gydant KRSS<br />
neištirtas. Literatūroje aprašytas tyrimas, kurio metu buvo vertintas<br />
gabapentino efektyvumas. Gydyti 307 ligoniai, varginami neuropatinių<br />
skausmų. Iš jų 85 sirgo I arba II tipo KRSS. Ligoniams, kurie buvo gydyti<br />
gabapentinu, pagerėjimas buvo ryškesnis nei tiems, kurie gavo placebo.<br />
Kapsaicinas. Tai alkaloidas, išgaunamas iš aitriųjų pipirų. KRSS ir periferinės<br />
neuropatijos gydymo būdų metaanalizė atskleidė, kad vietinės kapsaicino<br />
aplikacijos mažina skausmo intensyvumą. Tačiau tyrėjams buvo sudėtinga<br />
maskuoti skiriamą preparatą, nes kapsaicinas sukeldavo deginimo pojūtį.<br />
Nustatyta, kad į veną leidžiamas lidokainas (lignokainas) veiksmingai<br />
malšina skausmą I ir II tipo KRSS sergantiems ligoniams, nes sumažina<br />
išprovokuotą skausmą.<br />
γ-aminosviesto rūgšties (GABA) receptorių antagonistai. Intratekaliai<br />
skiriamas baklofenas palengvina distoniją KRSS atvejais.
Simpatinės nervų sistemos moduliacija. Fentolamino poveikis ir<br />
intraveninės regioninės simpatinės blokados guanetidinu efektyvumas<br />
randomizuotais klinikiniais tyrimais nėra patvirtintas.<br />
Simpatinės nervų sistemos blokada vietinio veikimo anestetikais jau tapo<br />
standartiniu KRSS gydymo būdu klinikinėje praktikoje, nors randomizuotų<br />
klinikinių studijų stoka neleidžia daryti moksliškai pagrįstų išvadų apie šios<br />
intervencijos efektyvumą. Kaip paaiškėjo iš kokybinės sisteminės stebėsenos<br />
tyrimų, kurių metu buvo analizuotas šis gydymo būdas, apžvalgos, skausmas<br />
visiškai išnyko mažiau nei trečdaliui ligonių, gydytų simpatinėmis vietinio<br />
veikimo anestetikų blokadomis. Tokia efektyvumo proporcija priimtina<br />
daugumai ligonių ir klinicistų, tačiau gali būti, kad ji priklauso nuo placebo,<br />
natūralios ligos eigos ir regresijos. Anksti pradėtas KRSS gydymas yra kur kas<br />
efektyvesnis nei tais atvejais, kai pradedama gydyti ligai įsisenėjus.<br />
Invazinės procedūros<br />
Ankstyvam KRSS gydymui intervencinių procedūrų nereikėtų rinktis, nes<br />
tai invazinės procedūros, trūksta mokslinių efektyvumo įrodymų, o literatūroje<br />
aprašyti tik trumpi ligonių stebėjimo laikotarpiai. Todėl gydomosios<br />
intervencijos turėtų būti siūlomos tik kaip mu<strong>lt</strong>idisciplininio gydymo<br />
komponentas kruopščiai ištyrus ir atrinkus ligonius. Vis dė<strong>lt</strong>o pagrindinė<br />
dilema yra invazinių procedūrų parinkimo laikas, nes jos sėkmingesnės, kai<br />
taikomos anksti. Neinvazinį gydymą reikėtų pradėti taip pat gerai apgalvojus.<br />
Chirurginė simpatektomija. Radikali simpatektomija simpatinį<br />
kamieną suardant chirurginiu būdu ar radijo dažnio abliacija, taip pat nervų<br />
blokada neurolizės metodu nėra rekomenduojamos taktikos, nes nė viena iš<br />
jų neduoda ilgalaikio efekto. Iš tikrųjų chirurginė simpatektomija dažnai tik<br />
pablogina būklę: sustiprina lėtinį skausmą arba sukelia naują.<br />
Nugaros smegenų stimuliacija (angl. spinal cord stimulation, SCS). Aprašyta<br />
gydymo atvejų, kai periferinių nervų stimuliacijai buvo implantuoti<br />
programuojamieji impulsų generatoriai, taikyta nugaros smegenų stimuliacija.<br />
Nurodoma, kad iki 15 proc. tokių sistemų pašalintos dėl nepakankamo efekto. Iki<br />
dabar atliktas tik vienas randomizuotas kontroliuojamasis tyrimas, kuriame<br />
dalyvavo 36 tiriamieji. Vertinant bendrą būklę po 2 metų gydymo, 37 proc.<br />
ligonių nustatytas ryškus pagerėjimas, o atskirai funkcinės būklės pagerėjimo<br />
55
56<br />
nekonstatuota. Svarbu pasakyti, kad šiame tyrime dalyvavusių ligonių<br />
funkciniams sutrikimams koreguoti nebuvo taikyta kognityvinė elgesio terapija.<br />
Vis dė<strong>lt</strong>o tais KRSS atvejais, kai liga yra sunki ir refraktorinė, būtų<br />
protinga išbandyti nugaros smegenų stimuliaciją, ypač jeigu elgesio terapijos<br />
ir fizinės terapijos metodais siekiant pagerinti funkcijas ir panaikinti dėl<br />
KRSS atsiradusius elgesio ir neuroplastiškumo pokyčius pavyksta nors kiek<br />
sušvelninti skausmą. Ligoniui ir gydytojui kartu apsisprendus išmėginti<br />
nugaros smegenų stimuliaciją prieš implantuojant elektrodus, pirmiausia<br />
reikėtų pabandyti, ar tai veiksminga, ir medicinos dokumentuose pažymėti<br />
apie objektyvų pagerėjimą (pvz., tremoro išnykimą; padidėjusią judesių<br />
amplitudę; tai, kad ligonis gali pake<strong>lt</strong>i svorio). Kai kuriems sergantiems<br />
sunkiu KRSS, dėl kurio jie visiškai nepajudina galūnės, pradėjus stimuliuoti<br />
nugaros smegenis, pagerėjimo požymiai būna pastebimi per kelias valandas.<br />
Tokią bandomąją stimuliaciją galima tęsti ambulatoriškai.<br />
Į epidurinį tarpą leidžiamas klonidinas. Ne mažiau apgalvotai reikėtų<br />
elgtis pasirinkus šį gydymo būdą. Nors aprašyta atvejų, kai į epidurinį tarpą<br />
leidžiamas klonidinas buvo veiksmingas, tikslių mokslinių duomenų apie jo<br />
efektyvumą KRSS atvejais nėra. Tačiau šį gydymą verta išmėginti tada, kai<br />
KRSS yra sunkiai gydomas kitomis priemonėmis. Epiduraliai leidžiant<br />
klonidiną, galima pagerinti ligonio funkcijas, pavyzdžiui svorio kėlimą.<br />
Profilaktikos priemonės<br />
Jeigu ligoniams, kurie yra sirgę arba šiuo metu serga kompleksiniu<br />
regioninio skausmo sindromu, yra operuojama pažeista galūnė arba jie patiria<br />
tos galūnės traumą, KRSS reiškiniai gali sustiprėti arba iš naujo atsirasti.<br />
Svarbu kuo skubiau imtis profilaktinių priemonių. Vieno tyrimo duomenimis,<br />
ligoniams, kurie buvo sirgę KRSS, prieš rankos operaciją užblokavus<br />
žvaigždinį gangliją (lot. ganglion stellatum), KRSS atkryčių sumažėjo. Kito<br />
tyrimo autoriai nurodė, kad atlikdami intraveninę regioninę nejautrą KRSS<br />
profilaktikai sėkmingai panaudojo lidokainą (lignokainą) su klonidinu.<br />
Teoriškai KRSS profilaktikai gali būti pasirenkami kai kurie anksčiau aprašyti<br />
vaistai, tačiau jų profilaktinis vartojimas nėra ištirtas. Kaip rodo mūsų patirtis,<br />
perioperaciniu laikotarpiu skyrus mažos dozės ketamino infuziją kartu su<br />
gabapentinu ar pregabalinu, efektas būna geras. Retais atvejais, kai yra didelė<br />
KRSS paūmėjimo rizika, į epidurinį tarpą leidžiamas klonidinas.
Prognozė<br />
Panašu, kad KRSS eigą lemia ligos sunkumas, o ne etiologija. Todėl siekiant<br />
išvengti sunkaus KRSS labai svarbu kuo anksčiau pradėti gydyti. I tipo KRSS<br />
lemiantys kaulų lūžiai sugyja geriau (91 proc.) nei sausgyslių patempimai (78<br />
proc.) ar kita patologija (55 proc.). Tuo tarpu intensyviai gydant metus būklė<br />
nepasikeitė daugiau nei 60 proc. II tipo KRSS sergančių asmenų. Reikia ištirti ir<br />
įvertinti daugiau nei 1 metų trukmės gydymo naujais metodais rezu<strong>lt</strong>atus.<br />
Svarbiausi teiginiai apie kompleksinį regioninio skausmo sindromą:<br />
• Kompleksinis regioninio skausmo sindromas (KRSS) pasireiškia<br />
jutimų, motorikos ir simpatinių funkcijų sutrikimais, taip pat<br />
edema, prakaitavimo ir trofikos sutrikimais.<br />
• Tikėtina, kad išsivystant KRSS dalyvauja simpatinė nervų sistema,<br />
tačiau patogenezės mechanizmai yra nevienodi tarp asmenų ir<br />
nėra detaliai aprašyti.<br />
• KRSS yra diagnozuojamas nustačius tam tikrus sensorinės,<br />
motorinės ir simpatinės sistemų simptomus bei požymius, kai tų<br />
reiškinių negalima paaiškinti jokia kita liga.<br />
• Intraveninė regioninė simpatinė blokada guanetidinu ar<br />
sistemiškai skiriamas fentolaminas yra nepakankamai<br />
veiksmingos gydymo priemonės.<br />
• Simpatinės nervų sistemos blokada vietinio veikimo anestetikais<br />
jau tapo standartiniu KRSS gydymo būdu klinikinėje praktikoje,<br />
nors randomizuotų klinikinių studijų stoka neleidžia daryti<br />
moksliškai pagrįstų išvadų apie šios intervencijos efektyvumą.<br />
• Reikėtų vengti chirurginės ar radijo dažninės simpatektomijos,<br />
taip pat cheminės neurolizės.<br />
• KRSS farmakoterapija yra daugiausia pagrįsta kitų tipų<br />
neuropatinio skausmo gydymo tyrimais.<br />
• Sunkaus KRSS atveju reikia taikyti kognityvinę elgesio terapiją ir<br />
spręsti dėl bandomosios nugaros smegenų stimuliacijos.<br />
• Nauji gydymo būdai, siekiant „perprogramuoti smegenis“, gali būti<br />
paremti smegenų neuroplastiškumo pokyčiais, kurie atsiranda<br />
sergant KRSS.<br />
57
58<br />
Literatūra<br />
Baron R, Fields HL, Janig W et al.<br />
National Institutes of Hea<strong>lt</strong>h Workshop:<br />
reflex sympathetic dystrophy/complex<br />
regional pain syndromes – state-of-thescience.<br />
Anesth Analg 2002;95:181–<br />
216.<br />
Baron R, Janig W. Omplex regional<br />
pain syndromes – how do we escape the<br />
diagnostic trap? Lancet 2004;364:1739–<br />
41.<br />
Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local<br />
anesthetic sympathetic blockade for<br />
complex regional pain syndrome.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2005,<br />
issue 4. CD004598. www.<br />
thecochranelibrary.com.<br />
Compston JE, Rosen CJ. Fast Facts:<br />
Osteoporosis, 6th edn. Oxford: Hea<strong>lt</strong>h<br />
Press Limited, 2009.<br />
Drummond PD. Sensory distrubances in<br />
complex regional pain syndrome:<br />
clinical observations, autonomic<br />
interactions, and possible mechanisms.<br />
Pain Med 2010;11:1257–66.<br />
Harden N, Bruehl S, Stanton-Hicks M,<br />
Wilson PR. Proposed new diagnostic<br />
criteria for complex regional pain<br />
syndrome. Pain Med 2007;8:326–31.<br />
Mailhofner C, Baron R, DeCol R et al. The<br />
motor system shows adaptive changes in<br />
complex regional pain syndrome. Brain<br />
2007;130:2671–87.<br />
Moseley GL. Graded motor imagery is<br />
effective for long-standing complex regional<br />
pain syndrome: a randomized controlled trial.<br />
Pain 2004;108:192–8.<br />
Perez RS, Kwakkel G, Zuurmond WW, de<br />
Lange JJ. Treatment of reflex sympathetic<br />
dystrophy (CRPS type 1): a research synthesis<br />
of 21 randomized clinical trials. J Pain<br />
Symptom Manage 2001;21:511–26.<br />
Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ.<br />
Signs and symptoms of reflex sympathetic<br />
dystrophy: prospective study of 829 patients.<br />
Lancet 1993;342:1012–16.<br />
Walker SM, Cousins MJ. Complex regional<br />
pain syndromes: including “reflex sympathetic<br />
dystrophy” and “causalgia”. Anaesth Intensive<br />
Care 1997;25:113–25.
5<br />
Diabetinės kilmės ir poherpinis<br />
neuropatinis skausmas<br />
Diabetinė neuropatija<br />
Diabetine neuropatija (DN) yra vadinami grupė heterogeniškų<br />
autonominės ir periferinės nervų sistemos sutrikimų, kurie išsivysto maždaug<br />
penktadaliui cukriniu diabetu (CD) sergančių asmenų. Neuropatija gali būti<br />
skausminga arba neskausminga, nors DN skausmai vargina daugiau kaip 45<br />
proc. ligonių, kurie cukriniu diabetu serga 25 metus.<br />
Ligoniai nurodo įvairius simptomus: nuo švelniai dilgčiojančių pojūčių<br />
iki stipraus skausmo, kuris neleidžia išsimiegoti ar sutrikdo įprastą dienos<br />
veiklą. Skausmas gali būti deginantis ir nuolatinis, taip pat gali varginti<br />
protarpinės „elektrinės iškrovos“. Gali pasireikšti alodinija ir disestezija.<br />
Nervų pažeidimo laipsnis nesusijęs su skausmo intensyvumu: pėdų<br />
nejautra gali atsirasti ligoniams, kurie prieš tai nejuto pėdų parestezijų ar<br />
skausmo. 5.1 lentelėje yra pateiktos pagrindinių skausmą sukeliančių<br />
diabetinių neuropatijų rūšys. Dėl smulkiųjų nervinių skaidulų neuropatijos<br />
sutrinka jutimai ir ligoniai nejaučia spaudimo pėdoms. Todėl atsiranda<br />
nuospaudos, kurios dažnai būna infekuojamos, žaizdas skauda. Kitų rūšių<br />
neuropatija taip pat gali būti skausminga.<br />
Patologinė fiziologija. Nuolatinė hiperglikemija yra pagrindinis<br />
veiksnys, kuris lemia nervų pažeidimą. Dėl hiperglikemijos padidėja<br />
oksidacinis stresas neuronuose, nes susidaro cukraus poliolinio alkoholio<br />
perteklius aldozės reduktazės kelyje. Be to, dėl hiperglikemijos susidaro<br />
daugiau diacilglicerolio, kuris aktyvina proteinkinazę C.<br />
Neurologiniai požymiai 11 proc. cukriniu diabetu sergančių ligonių<br />
išryškėja dar iki CD diagnozės nustatymo. Tai rodo, kad kai kuriems<br />
ligoniams hiperglikemija tik iš dalies lemia neuropatijos išsivystymą.<br />
Nuo glikemijos nepriklausomų neuropatijos patogenezės teorijų sąraše –<br />
autoimuninis ląstelių pažeidimas, pakenkimas dėl hipoksijos, sumažėjusi<br />
nervinių augimo faktorių ir neurotrofinų sintezė.<br />
Pažeidus periferinius neuronus, impulsai siunčiami spontaniškai ir<br />
padidėja skausmo receptorių jautrumas (plačiau skaitykite 1 skyriuje). Kai<br />
sustiprėja impulsai į nugaros smegenų dorsalinius ragus, įvyksta centrinė<br />
dorsalinių ragų neuronų sensibilizacija, suintensyvėja jų elektrinės<br />
59
60<br />
5.1 LENTELė<br />
Skausmą sukeliančios diabetinės neuropatijos rūšys<br />
Diabetinė neuropatija Aprašymas/simptomai<br />
Ūminė mononeuropatija • Normalūs sausgyslių refleksai<br />
• Kraujagyslių obstrukcija<br />
• Truncus neuropatija<br />
Autonominė neuropatija • Beskausmis miokardo infarktas<br />
• Gastroparezė<br />
• Sutrikusi šlapimo pūslės funkcija<br />
• Neurovaskuliniai kraujotakos<br />
sutrikimai<br />
Kompresinė neuropatija • Jutimų sutrikimai pagal nervų eigą<br />
(pvz., tunelinis riešo kanalo sindromas)<br />
Stambiųjų nervinių skaidulų<br />
neuropatija<br />
Smulkiųjų nervinių skaidulų<br />
neuropatija<br />
Proksimalinė motorinė<br />
neuropatija<br />
• Raumenų silpnumas<br />
• Vibracijos jutimų sutrikimai<br />
• Parestezija<br />
• Nėra motorikos sutrikimų<br />
• Aukštos temperatūros jutimų<br />
sutrikimas<br />
• Vėlyvoji progresuojanti hipoalgezija<br />
• Skausmas šlaunų srityse<br />
• Silpnumas<br />
• Susilpnėję sausgyslių refleksai<br />
• Diabetinė amiotrofija<br />
iškrovos. Spontaniniai impulsai periferiniuose neuronuose susidaro<br />
pasikeitus nuo įtampos priklausomiems natrio kanalams, pavyzdžiui, kai<br />
pradeda vyrauti Na 1.8 kanalų potipis. Galbūt ateityje turėsime selektyvių<br />
V<br />
vaistų (pvz., Na 1.8 kanalų blokatorių), kurie veiks periferiją.<br />
V<br />
Diabetinės neuropatijos diagnostikai labai svarbu kruopščiai<br />
surinkti anamnezę. Surinkus cukriniu diabetu ir diabetine neuropatija<br />
sergančio ligonio anamnezę, Amerikos neurologų akademija<br />
rekomenduoja atlikti neurologinį ištyrimą, taip pat nervų laidumo<br />
greičio tyrimus bei kiekybinius testus sensorinėms ir autonominėms<br />
funkcijoms įvertinti. Pastaraisiais dviem testais galima įvertinti<br />
reakcijos į vibraciją ar švelnų prisilietimą laiką, reakcijos į skausmą,<br />
temperatūros pasikeitimą laiką, taip pat proprioreceptines ir
autonomines funkcijas. Tačiau šie laboratoriniai tyrimai nėra būtini<br />
norint patvirtinti DN diagnozę ar apsispręsti, kada pradėti malšinti<br />
skausmą.<br />
Siekiant palengvinti diabetinės neuropatijos diagnostiką CD sergantiems<br />
asmenims, buvo sukurta paprasta diagnostikos priemonė – diabetinės<br />
neuropatijos simptomų skalė. Ši skalė patvirtinta, ją klinikinėje praktikoje<br />
naudoja šeimos gydytojai.<br />
Pirminės sveikatos priežiūros specialistas turėtų paklausti ligonio, gal<br />
pradėjo netvirtai vaikščioti, galbūt vargina skausmai, atsirado parestezija ar<br />
galūnių sustingimas. Kiekvienas simptomas vertinamas 1 tašku, taigi<br />
maksimalus galimas taškų skaičius – 4. Jeigu ligonis surenka 1 ar daugiau<br />
taškų, jam diagnozuojama polineuropatija.<br />
Taikydami vibracijos testą, gydytojai gali greitai ir patikimai įvertinti<br />
ligonį dėl polineuropatijos. Reikia 128 Hz dažniu virpantį kamertoną<br />
pridėti prie kaulinių iškyšų, matomų kojos pirštų dorsaliniuose paviršiuose,<br />
iš abiejų pusių proksimaliai nago. Ligonio prašoma pasakyti, kada pajunta<br />
vibraciją ir kada pojūtis išnyksta. Vibracijos jutimo tyrimą reikėtų atlikti po<br />
du kartus su kiekvienu kojos pirštu. Periferinė neuropatija diagnozuojama,<br />
jeigu ligonis neteisingai atsako bent penkis kartus iš dešimties bandymų.<br />
Profilaktika. Cukrinio diabeto komplikacijos (įskaitant infekcines<br />
komplikacijas) dažniau išsivysto tiems, kurie prastai kontroliuoja gliukozės<br />
kiekį kraujyje. Kaip parodė randomizuotų klinikinių tyrimų duomenys,<br />
geriausias būdas užtikrinti pirminę ir antrinę vėlyvųjų cukrinio diabeto<br />
komplikacijų, pavyzdžiui, diabetinės neuropatijos, profilaktiką – glikemiją<br />
palaikyti artimą normaliai ir intensyviai gydyti insulinu. Taip galima<br />
išvengti 64 proc. diabetinės neuropatijos atvejų.<br />
Atrodo, metabolinis gydymas gali būti daug žadantis. Aldozės<br />
reduktazės inhibitoriai nuslopina alkoholio cukrų kaupimąsi nervų<br />
ląstelėse, taip pagerindami impulsų sklidimo greitį, tačiau šių surogatų<br />
svarba klinikinėje praktikoje dar neįrodyta.<br />
Medikamentinis gydymas. Neuropatiniam skausmui malšinti<br />
pasirenkami tricikliai antidepresantai (TCA) ir preparatai nuo traukulių,<br />
tačiau šių vaistų nepageidaujamas poveikis dažnas.<br />
61
62<br />
Anglijos ir Velso nacionalinis sveikatos ir klinikinio meistriškumo<br />
institutas (angl. National Institute for Hea<strong>lt</strong>h and Clinical Excellence,<br />
NICE) rekomenduoja tokias medikamentinio gydymo pakopas:<br />
• 1 žingsnis: paracetamolis (acetaminofenas) arba aspirinas.<br />
• 2 žingsnis: tricikliai antidepresantai (žr. žemiau tekste) laikantis<br />
tam tikrų atsargumo priemonių, ypač gydant vyresnio amžiaus<br />
ligonius.<br />
• 3 žingsnis: gabapentinas.<br />
• Opiatai skiriami skausmo klinikose.<br />
Pirmo pasirinkimo vaistai, kuriuos diabetinei neuropatijai gydyti<br />
Jungtinėse Amerikos Valstijose rekomenduoja Mayo fondas, yra<br />
duloksetinas, lėtai atsipalaiduojantis oksikodonas, pregabalinas arba<br />
triciklis antidepresantas. Visų šių vaistų skyrimas diabetinei neuropatijai<br />
gydyti pagrįstas daugiau nei dviejų randomizuotų klinikinių studijų<br />
išvadomis. Tik du iš minėtų preparatų – duloksetinas ir pregabalinas – yra<br />
registruoti DN gydyti.<br />
Antidepresantai. Skausmą malšinantį triciklių antidepresantų poveikį<br />
galima paaiškinti keliais farmakologiniais mechanizmais: TCA slopina<br />
presinapsinę norepinefrino (noradrenalino) ir serotonino absorbciją<br />
nocicepciniame (skausmo impulsų perdavimo) monoaminų kelyje ir taip<br />
sustiprina analgeziją; TCA sąveikauja su opiatiniais receptoriais; be to,<br />
blokuoja natrio jonų kanalus. Vietiškai nuo skausmo naudojami kremai<br />
pasižymi skausmą slopinančiu poveikiu būtent dėl natrio kanalų blokados.<br />
Triciklių antidepresantų efektyvumas gydant DN buvo įrodytas atlikus<br />
randomizuotų klinikinių tyrimų apžvalgas. Tyrimų duomenimis, skyrus<br />
TCA skausmas gerokai susilpnėjo (mažiausiai 50 proc.) 1 iš 4 ligonių. Kas<br />
trečiam nestipriai pasireiškė nepageidaujamas poveikis, o vienam iš 17<br />
tiriamųjų teko nutraukti vaistų vartojimą dėl sunkių nepageidaujamų<br />
reakcijų. Geriausiai ištirti tricikliai antidepresantai – amitriptilinas (25–<br />
150 mg dozė per dieną), imipraminas ir desipraminas (desipraminas<br />
Jungtinėje Karalystėje neregistruotas).<br />
Naujieji antidepresantai, pavyzdžiui, selektyvūs serotonino<br />
reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI), depresijai gydyti yra tinkamesni nei<br />
TCA. SSRI neslopina serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos, o toks<br />
poveikis reikalingas gydant diabetinę neuropatiją. Sukaupiama vis daugiau<br />
duomenų apie neuropatinio skausmo gydymą serotonino-norepinefrino
eabsorbcijos inhibitoriumi (SNRI) duloksetinu. Ši vaistų grupė teikia<br />
vilčių, o duloksetinas kai kuriose valstybėse jau patvirtintas DN gydyti.<br />
Senesnis antidepresantas venlafaksinas, pasižymintis panašiomis<br />
savybėmis kaip SNRI, taip pat skiriamas periferinei DN gydyti.<br />
Pagrindiniai nepageidaujami TCA reiškiniai yra burnos džiūvimas ir<br />
sedacija. Tai lemia antimuskarininis TCA aktyvumas. Šios reakcijos būna<br />
ne tokios ryškios, jeigu pradedama gydyti mažomis dozėmis ir vaistas<br />
kruopščiai titruojamas. Kartais vyresniems pacientams TCA sukelia<br />
ortostatinę hipotenziją, tachikardiją, šlapimo susilaikymą ir vidurių<br />
užkietėjimą. Kadangi TCA gali išprovokuoti širdies ritmo sutrikimus, prieš<br />
pradedant jais gydyti vyresnius ligonius reikėtų užrašyti<br />
elektrokardiogramą. Pagrindiniai nepageidaujami SNRI grupės<br />
antidepresantų reiškiniai – pykinimas ir vėmimas. Venlafaksiną vartojant<br />
didesnėmis dozėmis skausmui malšinti, gali padidėti kraujospūdis.<br />
Sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis neuropatiniams skausmams<br />
malšinti pirmiausia reikėtų rinktis traukulius stabdančius vaistus arba<br />
antidepresantus, kurie pasižymi SNRI savybėmis, pavyzdžiui, duloksetiną<br />
ar venlafaksiną, nes vartojant TCA padidėja kardiovaskulinių įvykių rizika.<br />
Antitraukuliniai vaistai. Dauguma šių preparatų blokuoja nuo įtampos<br />
priklausomus natrio jonų kanalus ir slopina periferijoje kilusius ektopinius<br />
impulsus. Tačiau kai kurių, pavyzdžiui, gabapentino ir pregabalino,<br />
poveikis realizuojamas kitais mechanizmais. Jie veikia neuronų kalcio<br />
kanalų reguliacijos sritį. Kai gabanoidai prisijungia prie reguliacijos srities,<br />
nervų galūnėlėse mažiau kalcio patenka į nervines ląsteles, todėl sumažėja<br />
sužadinančių neurotransmiterių atsipalaidavimas.<br />
Traukulius slopinančių vaistų efektyvumas buvo patvirtintas atlikus<br />
randomizuotų klinikinių tyrimų apžvalgą. Panašiai kaip ir gydant<br />
antidepresantais, skyrus vaistų nuo traukulių, skausmas atslūgo 1 iš 3<br />
pacientų. Tačiau kas ketvirtam ligoniui pasireiškė nedideli nepageidaujami<br />
reiškiniai arba audringi simptomai, dėl kurių vaistų vartojimą teko<br />
nutraukti.<br />
Neuropatiniams skausmams malšinti tradiciškai yra skiriama 400–1000<br />
mg per dieną karbamazepino. Gabapentinas, naujesnis antitraukulinis<br />
vaistas, taip pat yra plačiai vartojamas neuropatiniams skausmams slopinti.<br />
Gabapentino skiriama 1800–3600 mg per parą. Kaip rodo randomizuotų<br />
klinikinių tyrimų duomenys, vertinant vaistų efektyvumą ar dažniausiai<br />
63
64<br />
pasitaikančias nepageidaujamas reakcijas, gabapentinas nėra pranašesnis už<br />
karbamazepiną. Tačiau karbamazepino nepageidaujami reiškiniai gali būti<br />
sunkesni. Kol kas nėra aišku, ar pregabalinas veikia geriau nei<br />
gabapentinas, tačiau žinomas pregabalino pranašumas yra tai, kad jo dozės<br />
nereikia ilgai titruoti. Tyrimų duomenys rodo, kad, vartojant 150–600 mg<br />
pregabalino per dieną, skausmas palengvėja vienam iš penkių ligonių.<br />
Aprašyta atvejų, kai gydant karbamazepinu pasireiškė Stevenso-<br />
Džonsono sindromas ir limfoidinė hiperplazija. Šių sutrikimų nepasitaikė<br />
ligoniams, kurie buvo gydyti gabapentinu arba pregabalinu.<br />
Vienas iš dešimties ligonių, gydomų gabapentinu ar pregabalinu,<br />
nutraukia vaisto vartojimą dėl sunkių nepageidaujamų reiškinių,<br />
pavyzdžiui, galvos svaigimo, somnolencijos ar ataksijos. Šių vaistų<br />
nepageidaujamos reakcijos priklauso nuo jų dozės: tyrimų duomenimis, iš<br />
39 pacientų, kurie kasdien vartojo po 150 mg pregabalino, tik vienas<br />
nutraukė gydymą dėl nepageidaujamų reiškinių. Matyt, remdamiesi tokiais<br />
klinikiniais pavyzdžiais, klinicistai visame pasaulyje renkasi šiuos<br />
gabanoidus (gabapentiną ir pregabaliną) kaip pirmo pasirinkimo vaistus<br />
neuropatiniam skausmui malšinti. Kai kuriose šalyse diabetinė neuropatija<br />
yra registruota pregabalino indikacija.<br />
Opiatiniai analgetikai yra vis dažniau skiriami refraktoriniam skausmui<br />
malšinti, neatsižvelgiant į skausmo etiologiją. Tai, kad opiatai veiksmingai<br />
malšina neuropatinį skausmą, buvo įrodyta randomizuotais klinikiniais<br />
tyrimais, tačiau nėra aiškiai nustatytas opiatų efektyvumas ir<br />
nepageidaujami reiškiniai, juos vartojant ilgą laiką. Be to, klinikinėje<br />
praktikoje vis labiau įsigali piktnaudžiavimas receptiniais narkotiniais<br />
analgetikais. Tai didelė problema. Vartojant opiatus, dažnai pasitaiko<br />
varginančių nepageidaujamų reiškinių, pavyzdžiui, pykinimas, vėmimas ir<br />
sedacija. Aprašyta hipogonadizmo atvejų ilgiau vartojant opiatinius<br />
analgetikus. Metadoną reikėtų vartoti atsargiai ir lėtai titruojant, nes bifazį<br />
jo metabolizmą kepenyse gali sutrikdyti kartu vartojami kiti vaistai,<br />
pavyzdžiui, antidepresantai ir traukulius slopinantys vaistai. Pastarieji<br />
dažnai skiriami kartu su metadonu skausmams malšinti.<br />
Randomizuotų klinikinių tyrimų metaanalizė parodė, kad vidutiniškai<br />
dvigubu veikimu pasižyminčio tramadolio (aktyvina opiatų receptorius ir<br />
besileidžiančius skausmą slopinančius takus) 210 mg per parą dozė sumažina<br />
poherpine neuralgija ir diabetine neuropatija sergančių ligonių skausmą.
Tramadolio, kaip ir tradicinių opiatų, poveikio tyrimuose ligonių sekimo<br />
laikotarpiai buvo trumpi ir nepakankami, todėl nėra galimybės daryti išvadų<br />
apie tramadolio efektyvumą. Neaišku, ar tramadolio efektyvumas sumažėja<br />
dėl pripratimo, nors to galima tikėtis iš opiatinio vaisto efekto.<br />
Kaip atskleidė sisteminės randomizuotų klinikinių tyrimų apžvalgos, apie<br />
80 proc. ligonių, kurie gydomi opiatiniais analgetikais, pasireiškia mažiausiai<br />
viena nepageidaujama reakcija. Deja, ir šiuose tyrimuose dalyvavo mažai<br />
tiriamųjų, o stebėjimo laikotarpis buvo trumpas, taigi į pagrindinius<br />
klausimus dėl opiatų tolerancijos ir pripratimo liko neatsakyta.<br />
Opiatinius receptorius su jonų kanalais jungia G ba<strong>lt</strong>ymai. Juos aktyvinant<br />
reguliuojamas kalcio ir kalio jonų patekimas į neuronų membraną. Opiatai<br />
mažina skausmo impulsų perdavimą ir sukelia analgeziją. Skausmą<br />
malšinantis poveikis pasireiškia dėl kelių mechanizmų: hiperpoliarizuojama<br />
nocicepcinių ląstelių membrana, sutrumpėja jų veikimo potencialo trukmė,<br />
slopinamas sužadinančių mediatorių atsipalaidavimas. Tačiau net santykinai<br />
trumpą laiką vartojant opiatus gali padidėti jautrumas skausmui ir išsivystyti<br />
hiperalgezija. Tokį paradoksalų reiškinį galima paaiškinti tuo, kad ilgėja<br />
neuronų veikimo potencialas, aktyvinami impulsų perdavimą lengvinantys<br />
nusileidžiantieji nerviniai takai ir glijos ląstelių mechanizmai, įvyksta<br />
N-metil-d-aspartato (NMDA) receptorių moduliacija, o nugaros smegenyse<br />
daugiau atpalaiduojama dinorfinų. Kai kuriems lėtinio skausmo<br />
varginamiems ligoniams opiatų sukeliama hiperalgezija gali riboti ilgalaikį<br />
jų efektyvumą.<br />
Poherpinė neuralgija<br />
Poherpinė neuralgija (PHN) – tai skausmas, išliekantis po ūminės<br />
herpes zoster infekcijos (juostinės pūslelinės), kai bėrimas jau būna<br />
išnykęs. Retais atvejais PHN pasireiškia be aiškaus bėrimo požymių.<br />
Paprastai PHN sukelia nestiprų arba vidutinio intensyvumo skausmą, bet<br />
jis gali būna kankinantis. Dažniausiai skauda vieno dermatomo ribose,<br />
tačiau kai kuriais atvejais skausmas apima ir daugiau dermatomų. Nors<br />
ūmine herpes zoster infekcija susergama gana dažnai, iki 20 proc. žmonių,<br />
PHN pasireiškia daugiausia vyresniems (skaitykite toliau tekste).<br />
Patologinė fiziologija. Ūminė herpes zoster infekcija pasireiškia tada,<br />
kai reaktyvinasi virusai Varicella zoster (VZV), kurie latentinės būklės<br />
65
66<br />
persistuoja nugaros smegenų dorsalinių šaknelių ganglijuose po persirgtos<br />
infekcijos, dažniausiai (daugiau nei 90 proc. atvejų) vėjaraupių vaikystėje.<br />
Virusų reaktyvacijos rizika didėja su amžiumi, taip pat jei ligonis serga<br />
piktybinėmis ligomis, įskaitant limfomą, arba yra imunosupresijos būklės<br />
dėl vartojamų vaistų ar kitų ligų.<br />
Suaktyvėję virusai dauginasi ir išplinta į juntamuosius ganglijus bei<br />
periferinius aferentinius nervus. Užpakalinių šaknelių ganglijuose, nervinėse<br />
šaknelėse ir pačiuose nervuose virusai naikina neuronus, susiformuoja<br />
uždegiminiai infi<strong>lt</strong>ratai. Šie pokyčiai aktyvina neuropatinio skausmo<br />
patofiziologinius mechanizmus (plačiau skaitykite 1 skyriuje, 14–18 p.).<br />
Įdomu tai, kad atliekant tyrimus su gyvūnais buvo pastebėta, jog virusas net<br />
ir būdamas latentinės būklės gali sutrikdyti aferentinių nervų funkciją.<br />
Natūrali ligos eiga. Poherpinės neuralgijos rizika didėja vyresniame<br />
amžiuje. Maždaug 2 proc. ligonių, anksčiau persirgusių herpes zoster, Phn<br />
suserga iki 60 metų amžiaus. Tarp vyresnių asmenų sergančiųjų skaičius<br />
pasiekia apie 50 proc. Randomizuotų klinikinių tyrimų duomenimis, PHN<br />
sergantys ligoniai nurodė didesnio intensyvumo skausmą nei įprastai,<br />
greičiausia tai lėmė anketavimo paklaida. Kiti PHN rizikos veiksniai yra<br />
ūminės herpes zoster infekcijos sunkumas ir ūminio skausmo intensyvumas.<br />
PHN trukmė yra labai nevienoda: mažiausiai 30 proc. ligonių stiprus<br />
skausmas vargina apie metus nuo juostinės pūslelinės pradžios.<br />
Diagnostika. Poherpinė neuralgija yra diagnozuojama, kai iš anamnezės<br />
žinoma, jog ligonis sirgo juostine pūsleline, ir to paties dermatomo srityje<br />
persistuoja neuropatinis skausmas. Skauda aplink tą odos plotą, kuriame<br />
pirmiausia buvo atsiradęs bėrimas. Ligoniai apibūdina skausmą kaip aštrų,<br />
duriantį, deginantį arba gilų, maudžiantį. Juos vargina nepaprastai didelis<br />
tos srities jautrumas prisilietimui ir temperatūros pokyčiams. Kartais<br />
ligoniai nurodo, kad pažeista vieta aptirpusi arba vargina niežulys. Kai liga<br />
apima galvinį nervą, nusiskundimai gali būti vertinami kaip paprastas<br />
galvos skausmas. Yra trys PHN skausmo rūšys (žr. 5.2 lentelę). Dėl<br />
alodinijos gali būti neįmanoma dėvėti drabužių, ligoniams darosi labai<br />
sunku pasirūpinti savimi.<br />
Profilaktika. Reikia visais įmanomais būdais stengtis išvengti PHN,<br />
nes ligą gydyti labai sudėtinga.
5.2 LENTELė<br />
Poherpinės neuralgijos skausmo rūšys<br />
Nuolatinis skausmas<br />
• Nepastovaus intensyvumo, dažnai deginantis<br />
• Sveikimo periodu laikotarpiai be skausmo būna ilgesni, vėliau<br />
mažėja skausmo intensyvumas<br />
Paroksizminis skausmas<br />
• Šaudomo pobūdžio skausmas visoje pažeistoje srityje<br />
Alodinija (skausmingas hiperjautrumas)<br />
• Skausmą sukelia švelnus prisilietimas, ypač kai kuo nors<br />
braukiama per odą<br />
• Pasireiškia 90 proc. sergančių poherpine neuralgija<br />
• Dažnai skausmas būna labai varginantis<br />
• Dažnai alodinija išnyksta vėlai, jeigu apskritai išnyksta<br />
Vaikų skiepijimas VZV vakcina. Paprastai vaikai VZV vakcina<br />
skiepijami sulaukę maždaug 18 mėnesių amžiaus, po to 10—13 metų<br />
(skirtingose šalyse skiepų amžius gali skirtis). Nuo 1999 metų vaikams<br />
skiepyti naudojamos kelių rūšių VZV vakcinos, kai kuriose šalyse skiepus<br />
finansuoja valstybė. Deja, įgytas imunitetas nusilpsta iki pilnametystės,<br />
todėl daug diskutuojama apie vaikų skiepijimo naudą.<br />
Suaugusiųjų skiepijimas VZV vakcina. Siekiant išvengti virusų<br />
Varicella zoster reaktyvacijos, galima skiepyti rizikos grupės asmenis, tai<br />
yra tuos, kuriems per 60 metų. Gyvos susilpnintos VZV vakcinos nauda<br />
buvo vertinta didelės imties (n = 35546; tiriamieji – suaugę žmonės,<br />
kuriems > 60 m.), randomizuotu, dvigubai slaptu, placebo kontroliuojamu<br />
tyrimu. Tyrimo išvadose teigiama, kad sumažėjo herpes zoster infekcijos<br />
dažnis (norint išvengti vieno susirgimo juostine pūsleline, reikia paskiepyti<br />
59 žmones) ir poherpinės neuralgijos atvejų (norint išvengti vieno<br />
susirgimo PHN, reikia paskiepyti 802 žmones). Inaktyvinta VZV vakcina<br />
paskiepijus ligonius, kuriems persodinti kaulų čiulpai ir sutrikusios<br />
imuninės sistemos funkcijos, mažiau sergama PHN.<br />
67
68<br />
Gydymas antivirusiniais vaistais. Susirgus ūmine herpes zoster<br />
infekcija, reikia kuo skubiau pradėti gydyti antivirusiniais vaistais.<br />
Gydymas sumažina juostinės pūslelinės ūminio epizodo sunkumą ir<br />
trukmę, netiesiogiai sumažina PHN riziką. Kaip rodo randomizuotų<br />
klinikinių tyrimų apžvalgos moderniausias šiuo metu esantis vaistas-<br />
Brivumen (brivudinum), kuris skiriamas po 1 tab. (125mg) vieną kartą per<br />
parą 7 dienas, lengvina herpes zoster eigą ir mažina trukmę, taip pat<br />
lengvina su ūmine virusine infekcija susijusius skausmus.<br />
Veiksmingas skausmo gydymas. Efektyviai numalšinus ūminės fazės<br />
skausmą, sumažėja PHN rizika. Vieno randomizuoto tyrimo duomenimis,<br />
ūminės herpes zoster infekcijos pradžioje skyrus amitriptilino ir gydymą<br />
tęsiant 90 dienų, po 6 mėnesių skausmas būna ne toks intensyvus.<br />
Medikamentinis poherpinės neuralgijos gydymas. Apskritai PHN gydymas<br />
vaistais nėra toks efektyvus, kaip norėtųsi. Nėra aišku, kodėl jis vieniems<br />
skausmą lengvina, kitiems ne. Gali būti, kad priklauso nuo nevienodų ligos<br />
išsivystymo mechanizmų, nors predisponuojantys veiksniai sutampa; galbūt nuo<br />
genetiškai determinuotų atsako į skausmą skirtumų (plačiau skaitykite 1 skyriuje)<br />
arba nevienodą įtaką darančių psichologinių ir aplinkos veiksnių.<br />
Simpatinės nervų sistemos blokada. Moksliniais faktais nepagrįsti<br />
pastebėjimai, kad herpes zoster infekcijos ūminės fazės metu padarius<br />
simpatinę blokadą staiga sumažėja skausmas ir sutrumpėja PHN<br />
išsivystymo iš juostinės pūslelinės laikas, paskatino simpatinės blokados<br />
taikymą klinikinėje praktikoje. Vis dė<strong>lt</strong>o, norint pagrįstai taikyti simpatinę<br />
blokadą, trūksta įrodymų iš randomizuotų klinikinių tyrimų.<br />
Sisteminio veikimo kortikosteroidai. Kaip rodo randomizuotų klinikinių<br />
tyrimų apžvalgos, kortikosteroidai neužtikrina efektyvios PHN profilaktikos.<br />
Tricikliai antidepresantai yra naudingi gydant PHN ir DN (plačiau<br />
skaitykite 62–63 p.). Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai<br />
efektyvumu nepasižymi.<br />
Antitraukuliniai vaistai. Randomizuotų klinikinių tyrimų metaanalizės<br />
parodė, kad jie malšina poherpinį skausmą. Jų efektyvumas yra panašus<br />
kaip ir gydant DN (plačiau skaitykite 63–64 p.). Kaip rodo tyrimai,<br />
gabapentinas, pregabalinas ir natrio valproatas yra veiksmingi gydant PHN<br />
sergančius ligonius. Lyginamojo tyrimo duomenimis, gabapentino ir<br />
nortriptilino skausmą mažinantis poveikis buvo panašus, tačiau ligoniai<br />
geriau toleravo gabapentiną.
Svarbiausi teiginiai apie diabetinės kilmės ir poherpinį<br />
neuropatinį skausmą:<br />
• Nuolatinė hiperglikemija sergant cukriniu diabetu yra pagrindinis<br />
veiksnys, kuris lemia nervų pažeidimą.<br />
• Geriausias būdas užtikrinti pirminę ir antrinę diabetinės<br />
neuropatijos profilaktiką – gliukozės kiekį kraujyje palaikyti<br />
artimą normaliam.<br />
• Dėl diabetinės neuropatijos sutrinka autonominės ir periferinės<br />
nervų sistemos funkcijos.<br />
• Tricikliai antidepresantai, serotonino—norepinefrino<br />
reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI) ir traukulius slopinantys<br />
preparatai yra pasirinkimo vaistai neuropatiniam skausmui<br />
malšinti, tačiau juos vartojant nepageidaujamų reiškinių<br />
pasitaiko gana dažnai. Diabetinė neuropatija yra registruota<br />
indikacija skirti pregabalino. Duloksetinas kai kuriose<br />
valstybėse taip pat yra patvirtintas diabetinei neuropatijai<br />
gydyti.<br />
• Poherpinė neuralgija (PHN) – tai skausmas, išliekantis po<br />
ūminės herpes zoster infekcijos, kai bėrimas jau būna išnykęs.<br />
• Susirgus ūmine herpes zoster infekcija (juostine pūsleline),<br />
reaktyvinasi virusai Varicella zoster, iki tol buvę neaktyvūs ir<br />
persistuojantys užpakalinių nervinių šaknelių ganglijuose.<br />
Suaktyvėję virusai sukelia uždegimą ir neuronų destrukciją.<br />
• Tricikliai antidepresantai ir antitraukuliniai vaistai yra<br />
efektyvūs gydant poherpinę neuralgiją.<br />
• Gydytojas turėtų atkreipti dėmesį į visas su PHN susijusias<br />
pasekmes ligoniui: fizines, psichologines ir socialines.<br />
• Poherpinės neuralgijos gydymas yra sunkus ir sudėtingas,<br />
todėl labai svarbu dėti visas pastangas siekiant išvengti PHN.<br />
Ligos profilaktikai skiepijama nuo virusų Varicella zoster<br />
(VZV), vėliau imunitetas stiprinamas pakartotiniais skiepais.<br />
Susirgus būtina kuo greičiau pradėti gydyti ir malšinti ūminį<br />
skausmą.<br />
69
70<br />
Kapsaicinas taip pat malšina poherpinės neuralgijos skausmus. Ši<br />
medžiaga prisijungia prie C ir Aδ nervinių skaidulų vaniloidinių receptorių ir<br />
pirmosios kapsaicino aplikacijos metu išprovokuoja skausmą, nes iš<br />
periferinių nervų galūnėlių atpalaiduojama substancija P. Dėl to sudėtinga<br />
maskuoti šį gydymo būdą klinikiniais tyrimais, o rezu<strong>lt</strong>atai gali būti netikslūs.<br />
Kartotinės kapsaicino aplikacijos skausmą malšina, nes periferinių nervų<br />
galūnėlėse sužadinančių mediatorių atsargos jau būna išsekusios.<br />
Opiatai. Opiatų panaudojimas gydant diabetinę neuropatiją aprašytas<br />
64–65 šios knygos puslapiuose. Pateikta informacija be sąlygų tinka gydant<br />
PHN ar kitas būkles, kai vargina lėtinis neuropatinis skausmas.<br />
Odos pleistrai su lidokainu. Atlikus randomizuotų klinikinių lidokaino<br />
(lignokaino) odos pleistrų, vietiškai naudojamų nuo PHN, efektyvumo<br />
tyrimų metaanalizę, aiškių išvadų nepadaryta.<br />
apie invazinius gydymo būdus vertėtų pagalvoti, jeigu įprastomis<br />
gydymo priemonėmis nepavyksta numalšinti stipraus neuropatinio<br />
skausmo. Siekiant kontroliuoti stipriai paūmėjusį skausmą, gali tekti skirti<br />
sisteminę lidokaino infuziją. Nekontroliuojamais atvejais gali prireikti<br />
sistemiškai skirti ketamino infuziją.<br />
Retais atvejais, ypač kai ligoniai netoleruoja vaistų, tenka išmėginti<br />
nugaros smegenų stimuliaciją. Prieš apsisprendžiant implantuoti<br />
permanentinius stimuliacijos elektrodus, reikėtų išbandyti, ar šis metodas<br />
duoda rezu<strong>lt</strong>atų.<br />
Nemedikametiniai gydymo būdai. Atlikus mokslinius bandymus,<br />
kuriais buvo mėginta įvertinti transkutaninės elektrinės nervų stimuliacijos<br />
(TENS) efektyvumą malšinant lėtinį skausmą, tyrėjams nepavyko<br />
apibendrinti rezu<strong>lt</strong>atų, nes tiriamųjų imtys buvo per mažos, neužtikrinta<br />
placebo kontrolė ir pritrūko informacijos apie stimuliacijos rodiklius, nuo<br />
kurių galėjo priklausyti skausmą mažinantis poveikis. Be to, nebuvo<br />
įvertintas ilgailaikis metodo efektyvumas.<br />
Išsprendus psichosocialines problemas, kurios kyla dėl poherpinės<br />
neuralgijos, galima pagerinti ligonio galimybes gyventi normalų gyvenimą.<br />
Tokios psichologinės priemonės kaip desensibilizacija (taktika siekiant<br />
sumažinti atsaką į neuropatinį skausmą) gali būti neįkainojamos.
Literatūra<br />
Anon. Intensive blood-glucose control with<br />
sulphonylureas or insulin compared with<br />
conventional treatment and risk of<br />
complications in patients with type 2<br />
diabetes (UKPDS 33). UK Prospective<br />
Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet<br />
1998;352:837–53.<br />
Bou<strong>lt</strong>on AJ, Vinik AI, Arezzo JC et al.<br />
Diabetic neuropathies: a statement by the<br />
American Diabetes Association. Diabetes<br />
Care 2005;28:956–62.<br />
Cepeda MS, Farrar JT. Economic evaluation<br />
of oral treatments for neuropathic pain.<br />
J Pain 2006;7:119–28.<br />
Chandra K, Shafiq N, Pandhi P et al.<br />
Gabapentin versus nortriptyline in postherpetic<br />
neuralgia patients: a randomized,<br />
double-blind clinical trial – the GONIP Trial.<br />
Int J Clin Pharmacol Ther 2006;44:358–63.<br />
Collins SL, Moore RA, McQuay H, Wiffen<br />
P. Antidepressants and anticonvulsants for<br />
diabetic neuropathy and postherpetic<br />
neuralgia: a quantitative systematic review.<br />
J Pain Symptom Manage 2000;20:449–58.<br />
Eisenberg E, McNicol ED, Carr DB.<br />
Efficacy and safety of opioid agonists in the<br />
treatment of neuropathic pain of<br />
nonmalignant origin: systematic review and<br />
meta-analysis of randomized controlled<br />
trials. JAMA 2005;293:3043–52.<br />
Gajraj NM. Pregabalin: its pharmacology<br />
and use in pain management. Anesth Analg<br />
2007;105:1805–15.<br />
Greene DA, Stevens MJ, Obrosova I, Feldman<br />
EL. Glucose-induced oxidative stress and<br />
programmed cell death in diabetic neuropathy.<br />
Eur J Pharmacol 1999;375:217–23.<br />
Helgason S, Petursson G, Gudmundsson S,<br />
Sigurdsson JA. Prevalence of postherpetic<br />
neuralgia after a first episode of herpes<br />
zoster: prospective study with long term<br />
follow up. BMJ 2000;321:794–6.<br />
Jung BF, Johnson RW, Griffin DR,<br />
Dworkin RH. Risk factors for postherpetic<br />
neuralgia in patients with herpes zoster.<br />
Neurology 2004;62:1545–51.<br />
Kalso E, Edwards JE, Moore RA,<br />
McQuay HJ. Opioids in chronic noncancer<br />
pain: systematic review of<br />
efficacy and safety. Pain<br />
2004;112:372–80.<br />
Kimberlin DW, Whitley RJ. Varicellazoster<br />
vaccine for the prevention of<br />
herpes zoster. N Engl J Med<br />
2007;356:1338–43.<br />
Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR et<br />
al. A vaccine to prevent herpes zoster and<br />
postherpetic neuralgia in older adu<strong>lt</strong>s.<br />
N Eng J Med 2005;352:2271–84.<br />
Santee JA. Corticosteroids for herpes<br />
zoster: what do they accomplish?<br />
Am J Clin Dermatol 2002;3:517–24.<br />
Scobie IN, Samaras K. Fast Facts:<br />
Diabetes Mellitus, 3rd edn. Oxford:<br />
Hea<strong>lt</strong>h Press Limited, 2009.<br />
Tolle T, Freynhagen R, Versavel M et al.<br />
Pregabalin for relief of neuropathic pain<br />
associated with diabetic neuropathy: a<br />
randomized, double-blind study.<br />
Eur J Pain 2008;12:203-13.<br />
Wiffen P, Collins S, McQuay H et al.<br />
Anticonvulsant drugs for acute and<br />
chronic pain. Cochrane Database Syst<br />
Rev 2005 issue 3. CD001133. www.<br />
thecochranelibrary.com.<br />
Woo EJ, Ball R, Braun MM. Varicellazoster<br />
vaccine. N Eng J Med<br />
2007;357:88.<br />
Wood MJ, Kay R, Dworkin RH et al.<br />
Oral acyclovir therapy accelerates pain<br />
resolution in patients wth herpes zoster: a<br />
meta-analysis of placebo-controlled<br />
trials. Clin Infect Dis 1996;22:341–7.<br />
71
72<br />
6 Centrinis skausmas<br />
Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija (TSTA) centrinį skausmą<br />
apibrėžia kaip „skausmą, kurį išprovokuoja arba sukelia pirminis centrinės<br />
nervų sistemos pažeidimas ar disfunkcija“. Dabar siūloma atsisakyti<br />
apibrėžimo dalies „ar disfunkcija“, nes periferinių nervų pažeidimas per<br />
ilgesnį laiką gali lemti CNS funkcijos sutrikimus.<br />
Nugaros smegenų pažeidimas (dėl traumos ar ligos) (žr. 6.1 pav.) ir<br />
smegenų insu<strong>lt</strong>as yra dažniausios nugaros smegenų, galvos smegenų ir<br />
smegenų kamieno pažeidimų priežastys, dėl kurių išsivysto centrinis skausmas.<br />
Tačiau yra daug kitų etiologinių veiksnių (žr. 6.1 lentelėje). Dabar<br />
pripažįstama, kad epilepsija ir Parkinsono liga taip pat gali išprovokuoti<br />
skausmą. Išsėtinė sklerozė sukelia centrinį skausmą maždaug 60 proc. ligonių.<br />
Patologinė fiziologija<br />
Skausmas po galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o. Anksčiau buvo manoma, kad<br />
centrinį skausmą sukelia disbalansas tarp spinotaliaminės sistemos (dėl jos<br />
6.1 pav. Patyrusio nugaros<br />
smegenų traumą ligonio<br />
magnetinio rezonanso<br />
tomograma. Rodykle<br />
pažymėtas skersinis nugaros<br />
smegenų pažeidimas krūtinės<br />
dalyje. Ligoniui yra<br />
paraplegija, skundžiasi abiejų<br />
kojų spontaniniu skausmu ir<br />
alodinija.
6.1 LENTELė<br />
Centrinio skausmo etiologija<br />
• Galvos ir nugaros smegenų<br />
kraujagyslių pažeidimai<br />
• Infarktas<br />
• Hemoragija<br />
• Kraujagyslių malformacija<br />
• Išsėtinė sklerozė<br />
• Trauminis nugaros smegenų<br />
pažeidimas<br />
• Kordotomija<br />
• Trauminis galvos smegenų<br />
pažeidimas<br />
• Siringomielija ir<br />
siringobulbija<br />
• Navikai<br />
• Abscesai<br />
• Kitos uždegiminės ligos (ne<br />
išsėtinė sklerozė)<br />
• Virusų ar sifilio suke<strong>lt</strong>as<br />
nugaros smegenų uždegimas<br />
(mielitas)<br />
• Epilepsija<br />
• Parkinsono liga<br />
Pagal Washner G, Baron R. Centrinio skausmo sindromai. Ša<strong>lt</strong>inis: Castro-Lopes J,<br />
Raja S, Schmelz M ir kt. Pain 2008 – An Updated Review. IASP Refresher Course<br />
Syllabus. Seattle: IASP Press, 2008.<br />
pažeidimų) ir medialinės kilpos impulsų perdavimo kelio. Dabar žinoma,<br />
kad tai netiesa.<br />
Tačiau Craig su bendraautoriais pateikė įrodymų, kad pažeidus<br />
užpakalinės ventromedialinės gumburo dalies neuronus sutrinka medialinio<br />
spinotaliaminio trakto, kuris eina per gumburo medialinį dorsalinį<br />
branduolį į priekinę juostinio vingio žievę (limbinės sistemos dalis),<br />
inhibicija. Ligoniui tai sukelia deginamo pobūdžio centrinį skausmą po<br />
galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o ir hipesteziją šalčiui. 2007 m. Kim su<br />
bendraautoriais paskelbė, kad panašius simptomus gali išprovokuoti<br />
gumburo ventralinio kaudalinio branduolio pažeidimai. Taigi yra kelios<br />
sritys, kurių pažeidimai lemia skausmą po galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o. Deja,<br />
tikslūs skausmo mechanizmai kol kas neatskleisti (žr. Henry 2007).<br />
Skausmas dėl nugaros smegenų pažeidimo (NSP). Patyrusių nugaros<br />
smegenų pažeidimą ligonių centrinės kilmės skausmo tyrimai buvo<br />
informatyvesni nei tie, kurie nagrinėjo skausmą po galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o.<br />
Svarbiausią pastebėjimą pateikė Siddall su bendraautoriais, atlikę 5 metų<br />
skausmo dėl NSP stebėsenos tyrimą. Autoriai nurodė, kad nugaros<br />
smegenų traumą patyrusiems ligoniams skaudėjo pažeidimo vietą, tačiau<br />
73
74<br />
skausmas dažnai progresavo ir buvo juntamas žemiau. Tai leidžia manyti,<br />
kad egzistuoja spinaliniai ir supraspinaliniai mechanizmai, kuriems<br />
veikiant skausmas „centralizuojasi“.<br />
Atlikus fundamentinius klinikinius, epidemiologinius stebėjimus ir<br />
neurovizualinius tyrimus paaiškėjo keli galimi skausmo dėl NSP<br />
mechanizmai:<br />
• kelių skirtingų sensorinių kanalų disbalansas;<br />
• nugaros smegenų inhibicijos mechanizmų sutrikimai;<br />
• impulsų generatorių buvimas nugaros smegenyse ir<br />
supraspinaliniuose branduoliuose virš pažeidimo vietos;<br />
• sinapsių plastiškumo pokyčiai;<br />
• spinalinis ir supraspinalinis mikroglijos aktyvinimas (žr. 1.8 pav.).<br />
Naujausių neurovizualinių tyrimų duomenimis, smegenų<br />
neuroplastiškumo pokyčiai susiję su skausmo intensyvumu dėl nugaros<br />
smegenų pažeidimo (žr. 1.10 pav.).<br />
Panašu, kad „spinalinio impulsų generatoriaus“ ir „supraspinalinio<br />
impulsų generatoriaus/stiprintuvo“ lygmeniu funkcionuoja sudėtingi<br />
neuromechanizmai, kurių veikimo principai dar nėra ištirti. Klinikiniu<br />
požiūriu svarbus dėl nugaros smegenų pažeidimo atsiradusio neuropatinio<br />
skausmo ryšys su sustiprėjusiu refleksiniu atsaku (autonomine<br />
hiperrefleksija). Seniai žinoma, kad visiškai nutraukus nugaros smegenis<br />
6.2 pav. Nugaros smegenų pažeidimas, autonominių refleksų sutrikimai ir<br />
skausmas. Įvykus Th 4-6 lygio nugaros smegenų skersiniam pažeidimui, impulsai<br />
iš žemiau esančių organų, pavyzdžiui, ištemptos ar infekuotos šlapimo pūslės,<br />
nepasiekia nugaros smegenų. (1) Kai neveikia inhibicijos sistema, labai<br />
padidėja simpatinis refleksinis atsakas ir susitraukia žarnų kraujagyslės; dėl<br />
vazokonstrikcijos padidėja kraujospūdis, dirginami baroreceptoriai ir smegenų<br />
kamiene esantis vazomotorinis centras; spaudžiama apie galvos smegenų<br />
vandentiekį išsidėsčiusi pilkoji medžiaga (angl. periaqueductal gray (PAG)<br />
area), kuri skiria kvėpavimo ir hemodinamikos kontrolės centrus. Dėl šių<br />
centrinių pokyčių sustiprėja neuropatinio skausmo pojūtis. Be to, dirginamas<br />
klajoklis nervas – pasireiškia kompensacinė bradikardija, užgula nosis, žmogus<br />
pradeda gausiai prakaituoti, parausta veidas ir kaklas, atsiranda tvinkčiojamas<br />
galvos skausmas. (2) Dėl nugaros smegenų impulsacijos sustiprėja raumenų<br />
refleksai. Kadangi nėra impulsų inhibicijos kontrolės (dėl aukštesnio motorinio<br />
neurono pažeidimų), atsiranda raumenų spazmai, kurie gali būti skausmingi.
išnyksta impulsų inhibicijos kontrolė, autonominiai refleksai tampa<br />
nekontroliuojami ir pasireiškia ryški hiperrefleksija. Pavyzdžiui, išorinis<br />
dirginimas sukelia didelę vazokonstrikciją, padidėja kraujo spaudimas, o<br />
tai aktyvina vazomotorinį centrą, kitas smegenų kamieno ir galvos<br />
smegenų struktūras, sustiprina neuropatinį skausmą (žr. 6.2 pav.).<br />
Diagnostika<br />
Galvos smegenų pažeidimai. Galvos smegenų insu<strong>lt</strong>as yra<br />
dažniausia neuropatinio skausmo dėl galvos smegenų pažeidimo<br />
Padidėjęs<br />
skausmo suvokimas<br />
Gumburas<br />
Vazomotorinis centras<br />
Sisteminis kelias<br />
Padidėjęs kraujo<br />
spaudimas<br />
Th4-6 pažeidimas<br />
2<br />
Spazminės<br />
motorinės<br />
reakcijos<br />
Nosies užgulimas<br />
Pulsuojantis galvos skausmas<br />
Gausus prakaitavimas<br />
Veido ir kaklo paraudimas<br />
1<br />
Kompensacinė<br />
bradikardija<br />
Padidėjęs kraujo<br />
spaudimas<br />
Vazokonstrikcija<br />
Nenormaliai padidėjusi<br />
simpatinė reeksinė<br />
reakcija<br />
Išsipūtusi šlapimo<br />
pūslė (vietiniai dirgikliai)<br />
75
76<br />
priežastis. Daugiau nei 8 proc. insu<strong>lt</strong>ą patyrusių ligonių vargina<br />
centrinės kilmės skausmas. Kadangi galvos smegenų insu<strong>lt</strong>u suserga<br />
daug žmonių, manoma, kad apie 90 proc. centrinio skausmo atvejų<br />
pasireiškia dėl insu<strong>lt</strong>o. Buvo žinoma, kad galvos smegenų insu<strong>lt</strong>ą<br />
patyrusiems ligoniams sutrinka kalba ir atsiranda bendravimo<br />
sunkumų, bet tik neseniai paaiškėjo, kad centrinis skausmas yra<br />
vyraujanti problema. Anksčiau buvo neteisingai manoma, kad centrinis<br />
skausmas atsiranda tik pažeidus gumburą. Dabar klinikiniai reiškiniai<br />
esant gumburo pažeidimams vadinami taliaminiu sindromu, o kitais<br />
atvejais skausmas apibrėžiamas kaip „skausmas po galvos smegenų<br />
insu<strong>lt</strong>o“.<br />
Paprastai ligoniai po galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o junta skausmą toje kūno<br />
srityje, kurioje dėl insu<strong>lt</strong>o būna sutrikę jutimai, nors kai kuriais atvejais skauda<br />
tik nedidelėje pažeistos zonos dalyje. Kartais rankos parezė gali pasireikšti su<br />
kompleksiniu regioninio skausmo sindromu (KRSS) (plačiau skaitykite 4<br />
skyriuje). Svarbu prisiminti, kad kai kuriems ligoniams su insu<strong>lt</strong>u susijęs<br />
skausmas kyla periferijoje: pavyzdžiui, nocicepcinis peties ir rankos srities<br />
skausmas atsiranda dėl peties sąnario subliuksacijos (panirimo), neuropatinis<br />
skausmas – dėl raumenų spazmų, diabetinė neuropatija – skausmas pasireiškia<br />
cukriniu diabetu sergančiam ligoniui patyrus insu<strong>lt</strong>ą.<br />
Nugaros smegenų sužalojimas. Trauminiai nugaros smegenų<br />
sužalojimai yra dažnas reiškinys, ypač tarp jaunų vyrų. Apskaičiuota, kad<br />
šiuo metu Europoje gyvena apie 300 000 žmonių su nugaros smegenų<br />
pažeidimais, kiekvienais metais būna apie 11 000 naujų atvejų. Siddall ir<br />
bendraautorių Australijoje atlikto 5 metų stebėsenos tyrimo duomenimis,<br />
34 proc. ligonių skundėsi neuropatiniais skausmais žemiau pažeidimo<br />
lygio; skausmas buvo vertinamas kaip centrinės kilmės (žr. 6.2 lentelę).<br />
Kitus 41 proc. neuropatinis skausmas vargino pažeidimo vietoje;<br />
greičiausiai tai buvo periferijoje kilęs skausmas, kuris „centralizavosi“. Iš<br />
viso kaulų ir raumenų sistemos bei visceralinius skausmus nurodė 81 proc.<br />
tiriamųjų, kurie juto skausmą. Autoriai nustatė stiprią sąsają tarp<br />
neuropatinio skausmo po 5 metų ir ankstesniais laikotarpiais. Tai rodo, kad<br />
norint išvengti 1 knygos skyriuje aprašytų nervų sistemos pertvarkų, dėl<br />
kurių skausmas chronizuojasi, ligonius būtina pradėti gydyti anksti,<br />
nelaukiant, kol skausmas praeis savaime.
6.2 LENTELė<br />
TSTA pasiūlyta skausmo dėl nugaros smegenų pažeidimo<br />
klasifikacija<br />
Pagal skausmo Pagal dominuojančią Pagal specifines struktūras ir<br />
rūšį (I pakopa) sistemą (II pakopa) patologiją (III pakopa)<br />
nocicepcinis Kaulų ir raumenų Kaulų, sąnarių, raumenų trauma<br />
arba uždegimas<br />
Mechaninis nestabilumas<br />
Raumenų spazmas<br />
Antrinis ar pervarginimo sindromas<br />
Visceralinis Pavyzdžiui, inkstų akmuo, žarnyno<br />
funkcijos sutrikimas, sfinkterių<br />
disfunkcija<br />
Galvos skausmas dėl sutrikusių<br />
refleksų<br />
Neuropatinis Virš pažeidimo lygio Kompresinės mononeuropatijos<br />
Kompleksiniai regioninio skausmo<br />
sindromai<br />
Pažeidimo lygiu Nervinių šaknelių suspaudimas<br />
(įskaitant cauda equina sindromą)<br />
Siringomielija<br />
Nugaros smegenų trauma/išemija<br />
(pvz., pereinamojoje zonoje)<br />
2 lygių nugaros smegenų<br />
pažeidimas ir šaknelių trauma<br />
(dvigubo pažeidimo sindromas)<br />
Žemiau pažeidimo<br />
lygio<br />
Nugaros smegenų trauma/išemija<br />
(pvz., centrinės disestezijos<br />
sindromas)<br />
Pagal Washner G, Baron R. Centrinio skausmo sindromai. Ša<strong>lt</strong>inis: Castro-Lopes J,<br />
Raja S, Schmelz M ir kt. Pain 2008 – An Updated Review. IASP Refresher Course<br />
Syllabus. Seattle: IASP Press, 2008.<br />
TSTA – Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija.<br />
Remdamasi 1997 metais Siddall ir bendraautorių pasiūlyta schema,<br />
Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija paskelbė ranginę skausmo dėl<br />
nugaros smegenų pažeidimo klasifikaciją (žr. 6.2 lentelę). Tai leido<br />
palyginti mokslinių tyrinėjimų duomenis, naudojant tą pačią terminologiją.<br />
Klinikinėje praktikoje svarbu atskirti neuropatinį skausmą nuo ne<br />
77
78<br />
neuropatinės kilmės skausmo, kuris, praėjus 5 metams po nugaros smegenų<br />
pažeidimo, vargina 60 proc. ligonių. Ne neuropatiniam skausmui būdinga:<br />
mechaninis stuburo nestabilumas, skausmingi raumenų spazmai, antriniai<br />
pervarginimo sindromai (pvz., ligoniai dėl apatinių galūnių paraplegijos<br />
pervargina peties sąnarius). Visceralinis skausmas gali būti susijęs su<br />
vidaus organų patologija, kai pažeidžiama nocicepcinių impulsų perdavimo<br />
sistema. Daugeliu atvejų visceralinė patologija lieka nežinoma, o skausmas<br />
vertinamas kaip neuropatinis, žemiau pažeidimo lygio (pvz., kylantis<br />
šlapimo pūslėje ir tiesiojoje žarnoje).<br />
Centrinio skausmo pradžia<br />
Laikas, kai ligonis pajunta skausmą po pirminio pažeidimo, yra labai<br />
nevienodas. Vieno tyrimo, kuriame buvo vertinti trauminį nugaros<br />
smegenų pažeidimą patyrę asmenys, duomenimis, 12 proc. ligonių<br />
neuropatinį skausmą žemiau pažeidimo lygio pajuto per 2 savaites po<br />
traumos; praėjus 6 mėnesiams po traumos, skausmą nurodė 20 proc.<br />
Apskaičiuota, kad pradėjo skaudėti po nugaros smegenų pažeidimo<br />
praėjus vidutiniškai 1,8 ±1,7 (± SD) metų (reikšmės labai<br />
išsibarsčiusios). Ištyrus ligonius po galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o paaiškėjo,<br />
kad 63 proc. ligonių centrinis skausmas atsirado per 1 mėnesį, 19 proc.<br />
per 1–6 mėnesius, dar 19 proc. per 6–12 mėnesių po insu<strong>lt</strong>o. Kartais<br />
centrinės kilmės skausmas pasireiškia po pažeidimo praėjus net<br />
keleriems metams.<br />
Skausmo lokalizacija<br />
Ligoniai centrinį skausmą paprastai pajunta tose srityse, kuriose yra<br />
sutrikę, susilpnėję arba visiškai išnykę jutimai. Kai pažeistos nugaros<br />
smegenys, gali skaudėti abiejose kūno pusėse, žemiau nugaros<br />
smegenų pažeidimo lygio. Gali skaudėti visame kūno plote žemiau<br />
pažeidimo lygio, nors kai kurie ligoniai nurodo skausmą mažesniame<br />
plote ar netgi labai lokalizuotoje srityje (pvz., ties šlapimo pūsle,<br />
tiesiąja žarna).<br />
Skausmo pobūdis<br />
Paprastai neuropatinį skausmą ligoniai apibūdina kaip nuolat<br />
deginantį, maudžiantį ir duriantį. Dažnai juntami šaudančio, aštraus
veriančio skausmo epizodai, skausmas gali būti spontaninis ar<br />
sužadintas. Nurodoma, kad skausmą gali išprovokuoti įtampa,<br />
tačiau sukoncentravus visą dėmesį į darbo reikalus ar kitą protinę<br />
veiklą skausmas atslūgsta. Daugiau nei 70 proc. ligonių, patyrusių<br />
galvos smegenų insu<strong>lt</strong>ą, vargina alodinija. 2003 metais Siddall<br />
nustatė, kad nuo alodinijos dažniau kenčia tie, kuriems nugaros<br />
smegenys nėra visiškai nutrauktos (palyginti su patyrusiais skersinį<br />
nugaros smegenų pažeidimą). Nėra vieno patognomoninio centrinio<br />
skausmo apibrėžimo, nors paprastai nėra sunku išprovokuoti<br />
neuropatiniam skausmui būdingus pojūčius (plačiau skaitykite 2<br />
skyriuje).<br />
Gydymas<br />
Gydyti centrinį skausmą yra sunkiau negu kitas lėtinio skausmo<br />
būkles. Neįmanoma sėkmingai išgydyti pagrindinės ligos, nors būna<br />
išimčių. Labai svarbu atskirti nocicepcinį ir periferinį neuropatinį<br />
skausmą nuo centrinio (žr. 6.2 lentelę).<br />
Paprastai centrinio skausmo įtaka žmogui labai didelė, todėl būtina<br />
atlikti daugiaprofilinį biopsichosocialinių funkcijų vertinimą. Daugeliu<br />
atvejų gydymo planą turėtų sudaryti vaistai ir psichologinės gydymo<br />
priemonės bei fizinė terapija. Sudėtingais atvejais gali būti reikalingos<br />
invazinės procedūros.<br />
Psichologinės, fizinės ir kitos gydymo priemonės. Fizinės terapijos<br />
priemonės plačiai naudojamos gydant skausmą po galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o<br />
ar nugaros smegenų pažeidimo, nes būna įvairių komplikacijų: ligoniai<br />
būna imobilizuoti, pasikeitusi jų laikysena ir/arba išsivysto pervarginimo<br />
sindromas. Be to, fizinės terapijos metodais siekiama palengvinti<br />
neurologinių ligų, pavyzdžiui, išsėtinės sklerozės, simptomus. Grįžtamoji<br />
reakcija taikant „virtualųjį vaikščiojimą“, kai veidrodyje ligonis mato save<br />
einantį, buvo veiksminga 4 atvejais, tačiau kito tyrimo duomenimis,<br />
įsivaizduojami kulkšnies judesiai nugaros smegenų pažeidimą patyrusiems<br />
ligoniams sustiprino neuropatinį skausmą. Tokius metodus reikėtų<br />
patyrinėti daugiau.<br />
Kognityvinės elgesio terapijos (angl. cognitive behavioral therapy,<br />
CBT) efektyvumas buvo vertintas tik vienu kontroliuojamuoju tyrimu. Po<br />
79
80<br />
12 mėnesių kognityvine elgesio terapija gydytų ligonių grupėje sumažėjo<br />
depresija ir nerimas, tačiau jokio poveikio skausmui nenustatyta.<br />
Kontrolinės grupės ligoniams pokyčių nepastebėta.<br />
Medikamentinis gydymas<br />
Antitraukuliniai vaistai. 2008 metais Finnerup apibendrino<br />
randomizuotų, kontroliuojamų tyrimų, kuriuose dalyvavo ne mažiau kaip<br />
10 pacientų, varginamų centrinės kilmės skausmo, duomenis.<br />
Pregabalinas buvo tas vaistas, kuriuo buvo veiksmingai gydomas<br />
centrinis skausmas daugiau negu viename tyrime. Efektyvumo įrodymų<br />
pritrūko kitiems šios grupės preparatams: lamotriginui, natrio valproatui,<br />
karbamazepinui.<br />
Antidepresantai. Centrinės kilmės skausmą ligoniams po galvos<br />
smegenų insu<strong>lt</strong>o efektyviai sumažino amitriptilinas (NNT = 1,7; intervalas<br />
[1–3]), o skausmo palengvėjimą pacientai pajuto nuo antros gydymo<br />
savaitės. Amitriptilino dozė pirmąją gydymo savaitę buvo didinama nuo<br />
12,5 mg du kartus per parą iki 75 mg kartą per parą; pastaroji dozė buvo<br />
skiriama ir vėliau.<br />
Tuo tarpu ligoniams, kuriuos vargino centrinės kilmės skausmas dėl<br />
NSP, amitriptilinas, skiriamas 50–125 mg dozėmis, nebuvo veiksmingas.<br />
Sergantiems NSP gydymas 150 mg amitriptilino buvo efektyvus, tačiau<br />
didelė vaisto dozė padidino kardiotoksiškumo riziką (žr. Finnerup, 2008).<br />
Sistemiškai skiriami vietinio veikimo anestetikai. Kelių tyrimų<br />
duomenimis, skausmą dėl NSP ir dėl galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o trumpam<br />
pavyko numalšinti lidokaino (lignokaino) infuzija į veną. Vienos studijos<br />
rezu<strong>lt</strong>atai buvo geri vietinio veikimo anestetikais sistemiškai gydant<br />
skausmą dėl NSP. Atlikus tyrimą, kurio metu buvo skiriama peroralinio<br />
lidokaino analogo meksiletino, paaiškėjo, kad šis vaistas efektyviai malšina<br />
skausmą dėl nugaros smegenų pažeidimo.<br />
Intraveniniai anestetikai. Tyrimo, kuriame į veną buvo leidžiamas<br />
γ-aminosviesto rūgšties (GABA) agonistas propofolis, duomenimis, vaistas<br />
efektyviai malšino skausmą, tačiau vertinimą sunkino sedacija.<br />
Mažų imčių tyrimais nustatyta, kad į veną skiriamas ketaminas malšina<br />
nuolatinį arba išprovokuotą skausmą. Tačiau Hocking ir Cousins negavo<br />
patikimų įrodymų, kad peroraliai skiriamas ketaminas ilgam numalšintų<br />
lėtinį skausmą.
Kanabinoidai. Vieno išsėtine skleroze sergančių ligonių tyrimo<br />
duomenimis, skausmus veiksmingai malšino 10 mg kanabinoido<br />
tetrahidrokanabinolio dozė. Kito tyrimo duomenimis, centrinį skausmą<br />
efektyviai mažino iš viso kanapės ūglio pagamintas į burną purškiamas<br />
preparatas.<br />
Opiatai. Yra keletas įrodymų, kad opiatai efektyviai trumpam numalšina<br />
skausmą, tačiau ilgalaikis poveikis abejotinas, nes labai mažai ligonių jais<br />
gydomi ilgesnį laiką.<br />
Invazinės procedūros<br />
Įrodyta, kad didžiajai daliai centrinio skausmo varginamų ligonių<br />
nugaros smegenų stimuliacija nėra veiksminga. Vienintelė galima<br />
indikacija – Brauno-Sekaro (Brown-Sequard) sindromas, kai yra vienpusis<br />
nugaros smegenų pažeidimas, ir galūnės skausmas, kai yra nors kiek išlikę<br />
jutimai. Tačiau ši patologija pasitaiko retai.<br />
Gilioji galvos smegenų stimuliacija neduoda ilgalaikio rezu<strong>lt</strong>ato.<br />
Motorinės smegenų žievės stimuliacija teikia daugiau vilčių, tačiau kol kas<br />
taikoma tik eksperimentuose.<br />
Užpakalinių šaknelių prisijungimo prie nugaros smegenų zonos<br />
suardymas (angl. dorsal root entry zone (DREZ) lesioning). Norint<br />
pasiekti nugaros smegenų užpakalinius ragus, pirmiausia reikia pašalinti<br />
stuburo slankstelio lanką (atlikti laminektomiją). Tada radijo dažnio<br />
aparatu suardoma užpakalinių ragų drebutinė medžiaga (lot. substantia<br />
gelatinosa). Šis metodas daugeliui metų numalšina skausmą ligoniams,<br />
kuriems nuo nugaros smegenų yra atplyšusios (avulsija) peties rezginio<br />
nervinės šaknelės. Nors tai yra periferinis pažeidimas, dažnai būna<br />
pažeistos ir nugaros smegenys, o skausmas panašus į centrinį. Tokie<br />
ligoniai, kuriems vaistai nėra efektyvūs, gali būti atrenkami atlikti<br />
DREZ procedūrą. Siekiant išvengti rimtų komplikacijų, įskaitant<br />
paraplegiją ir/arba dar didesnį neurologinį deficitą, apimantį kaklo sritį,<br />
šią procedūrą turėtų atlikti specialiai mokytas ir patirties<br />
neurochirurgas.<br />
Intratekalinės injekcijos. Kontroliuojamo tyrimo duomenimis,<br />
ligoniams, kuriuos vargina skausmas dėl nugaros smegenų pažeidimo,<br />
intratekaliai skyrus morfino ir klonidino gydymas buvo veiksmingas.<br />
Tačiau leidžiant vieną iš šių vaistų efekto negauta. Net nuo abiejų derinio<br />
81
82<br />
skausmas sumažėjo tik pusei ligonių. Ligoniams, kuriems yra pažeistos<br />
nugaros smegenys, intratekaliai leidžiamas baklofenas atpalaiduoja<br />
raumenis, todėl gali palengvinti dėl spazmų atsiradusį skausmą.<br />
Svarbiausi teiginiai apie centrinį skausmą:<br />
• Centrinės kilmės skausmas atsiranda dėl galvos smegenų, smegenų<br />
kamieno ir nugaros smegenų pažeidimų. Dažniausios pažeidimų<br />
priežastys – galvos smegenų insu<strong>lt</strong>as ir nugaros smegenų trauma.<br />
• Daugiau nei 8 proc. insu<strong>lt</strong>ą patyrusių ligonių vargina centrinės<br />
kilmės skausmas. Manoma, kad šis skaičius žymiai didesnis: galvos<br />
smegenų insu<strong>lt</strong>ą patyrusiems ligoniams sutrinka kalba, atsiranda<br />
bendravimo sunkumų, tai sunkina skausmo diagnostiką.<br />
• Persirgus galvos smegenų insu<strong>lt</strong>u, 63 proc. ligonių centrinis<br />
skausmas atsirado per 1 mėnesį, 19 proc. per 1–6 mėnesius, dar<br />
19 proc. per 6–12 mėnesių po insu<strong>lt</strong>o. Kartais centrinis skausmas<br />
atsiranda po pažeidimo praėjus net keleriems metams.<br />
• Iš trauminį nugaros smegenų pažeidimą patyrusių asmenų 12 proc.<br />
neuropatinį centrinės kilmės skausmą žemiau pažeidimo lygio<br />
pajunta per 2 savaites po traumos; praėjus 6 mėnesiams po traumos<br />
centrinis skausmas vargina penktadalį ligonių. Skausmai atsiranda<br />
vidutiniškai po 1,8 ± 1,7 metų (reikšmės labai įvairios).<br />
• Centrinio skausmo po galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o atsiradimui lemiamą<br />
reikšmę turi skirtingų galvos smegenų zonų, įskaitant kelis gumburo<br />
branduolius, pažeidimai. Dėl vieno iš tokių pažeidimų sutrinka<br />
skausmo perdavimo kelio, kuris eina į priekinę juostinio vingio žievę<br />
(limbinės sistemos dalis), inhibicija. Tai sukelia deginamo pobūdžio<br />
centrinį skausmą po galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o.<br />
• Centrinio skausmo dėl nugaros smegenų pažeidimo patogenezei<br />
reikšmingos spinalinio impulsų generatoriaus ir supraspinalinio<br />
impulsų generatoriaus/stiprintuvo struktūros.<br />
• Gydyti centrinio skausmo varginamus ligonius yra sunkiausia. Būtina<br />
atlikti daugiaprofilinį biopsichosocialinių funkcijų vertinimą. Labai<br />
svarbu atskirti nocicepcinį ir periferinį neuropatinį skausmą nuo<br />
centrinio. Nauji fizinės ir psichologinės terapijos būdai teikia vilčių<br />
užkirsti kelią ydingiems smegenų neuroplastiškumo pokyčiams.
• Medikamentinis gydymas pagrįstas tik nedideliu skaičiumi<br />
kontroliuojamų tyrimų. Amitriptilinas veiksmingai malšina centrinį<br />
skausmą dėl galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o, o pregabalinas yra efektyvus<br />
gydant centrinį skausmą, atsiradusį tiek dėl nugaros smegenų<br />
pažeidimo, tiek dėl galvos smegenų insu<strong>lt</strong>o. Trumpalaikis efektas<br />
gautas sistemiškai (infuzija į veną) skiriant lidokaino (lignokaino),<br />
propofolio ir ketamino, tačiau įrodymų apie ilgalaikį šių vaistų<br />
efektyvumą malšinant centrinės kilmės skausmą nėra.<br />
• Suardžius užpakalinių šaknelių įėjimo į nugaros smegenis zoną,<br />
galima ilgam numalšinti centrinį skausmą ligoniams, kuriems įvykusi<br />
peties rezginio šaknelių avulsija.<br />
Literatūra<br />
Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-<br />
Nielsen M, Jensen TS. Incidence of<br />
central post-stroke pain. Pain<br />
1995;61:187–93.<br />
Finnerup NB, Treatment of central pain.<br />
In: Castro-Lopec J, Rajas S, Schmelz M,<br />
eds. Pain 2008. An Updated Review.<br />
Refresher Course Syllabus. Seattle:<br />
IASP Press, 2008;319–26.<br />
Gustin SM, Wrigley PJ, Gandevia SC et<br />
al. Movement imagery increases pain in<br />
people with neuropathic pain following<br />
complete thoracic spinal cord injury.<br />
Pain 2008;137:237–44.<br />
Henry JL. Panju A, Yashpal K, eds.<br />
Central Neuropathic Pain: Focus on<br />
Post-Stroke Pain. Seattle: IASP Press,<br />
2007.<br />
Hocking G, Cousins MJ. Ketamine in<br />
chronic pain management: an evidencebased<br />
review. Anesth Analg<br />
2003;97:1730–9.<br />
Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A et al. Pregabalin<br />
in central neuropathic pain associated with<br />
spinal cord injury: a placebo-controlled trial.<br />
Neurology 2006;67:1792-800.<br />
Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB,<br />
Cousins MJ. A longitudinal study of the<br />
prevalence and characteristics of pain in the<br />
first 5 years following spinal cord injury. Anesth<br />
Analg 2009;91:1493–8.<br />
Siddall PJ, Yezierski RP, Loeser JD. Taxonomy<br />
and epidemiology of spinal cord injury pain. In:<br />
Yezierski RP, Burchiel K, eds. Spinal Cord<br />
Injury Pain: Assessment, Mechanisms,<br />
Management. Progress in Pain Research and<br />
Management Vol. 23. Seattle: IASP, Press,<br />
2002:9–24.<br />
Yezierski RP. Spinal cord injury: a model for<br />
pathophysiology and mechanisms of central<br />
pain. In: Castro-Lopec J, Rajas S, Schmelz M,<br />
eds. Pain 2008. An Updated Review. Refresher<br />
Course Syllabus. Seattle: IASP Press,<br />
2008;308–17.<br />
83
84<br />
7 Nuolatinis pooperacinis skausmas<br />
Nuolatinis pooperacinis skausmas<br />
Buvo atlikta daug klinikinių tyrimų ir paaiškėjo, kad nuolatinis<br />
pooperacinis skausmas (angl. persistent postsurgical pain, PPSP) yra viena<br />
svarbiausių lėtinio nuolatinio skausmo priežasčių. Nors nėra daug<br />
mokslinių įrodymų, skausmas nemažą dalį ligonių vargina ir po traumos,<br />
ypač kelių kūno sričių sužalojimo ar trauminės amputacijos.<br />
Patologinė fiziologija<br />
Įrodyta, kad nuolatiniam skausmui po operacijos išsivystyti svarbiausias<br />
yra nervų pažeidimas, tačiau gali būti, kad yra ir kitų veiksnių, nuo kurių<br />
priklauso, ar ūminis skausmas pereis į lėtinį. Nors daugelio operacijų metu<br />
(pvz., amputuojant galūnę) neišvengiama nervų pažeidimo, pastebėta, kad<br />
skausmas į lėtinį pereina tik 10–50 proc. pacientų (žr. 7.1 lentelę). Vienintelė<br />
šiuo metu prieinama patikima informacija yra apie ligonius, kuriems buvo<br />
atlikta vienokia ar kitokia operacija, todėl ja ir apsiribosime. Gali būti, kad<br />
panašūs mechanizmai veikia ir traumą patyrusiems ligoniams (kurių dauguma<br />
taip pat operuojami), tačiau tai dar neištirta. Svarbiausią apžvalginį straipsnį<br />
šia tema 2006 metais paskelbė Kehlet su bendraautoriais.<br />
7.1 LENTELė<br />
Apskaičiuotas nuolatinio pooperacinio skausmo dažnis<br />
Operacija/procedūra NPS dažnis (proc.)<br />
Amputacija 30–50<br />
Torakotomija 20–50<br />
Mastektomija 10–30<br />
Stambiųjų sąnarių pakeitimo operacija 12<br />
Histerektomija (gimdos šalinimas) 5–32<br />
Kirkšnies išvaržos operacija 5–10<br />
Cezario pjūvio operacija 5–10<br />
NPS – nuolatinis pooperacinis skausmas.
7.2 lentelėje išvardyti veiksniai, siejami su didesne nuolatinio<br />
pooperacinio skausmo rizika, tačiau išsamių tyrimų, analizuojančių jų<br />
reikšmę, neatlikta iki šiol. Nors nėra įrodymų apie genetinių veiksnių įtaką<br />
nuolatiniam pooperaciniam skausmui, 2006 metais Tegeder su<br />
bendraautoriais nustatė genų svarbą lėtiniam skausmui po ūminio išialgijos<br />
epizodo.<br />
7.2 LENTELė<br />
Kokie veiksniai lemia nuolatinį pooperacinį skausmą?<br />
Iki operacijos buvęs skausmas<br />
• Centrinės nervų sistemos hiperjaudrumas<br />
• Opiatų tolerancija (pripratimas)<br />
Nervų pažeidimas<br />
• Atliekant operaciją (pvz., pjūvis krūtinės sienoje)<br />
• Operacijos technika<br />
Pooperacinio skausmo intensyvumas<br />
• Nepakankamas nuskausminimas po operacijos<br />
• Pažeistų audinių mastas<br />
• Psichologiniai veiksniai (pavyzdžiui, depresija)<br />
• Lytis<br />
• Genetiniai veiksniai, įskaitant farmakogenetiką<br />
Sutrikusi nervų regeneracija (komplikuotas gijimas)<br />
• Radioterapija<br />
• Chemoterapija<br />
Kiti veiksniai<br />
• Genetiniai<br />
• Psichologiniai<br />
Pagal Macintyre P ir Scott DA publikaciją Acute pain management and acute pain<br />
services. Ša<strong>lt</strong>inis: Cousins et al., 2009 (žr. Naudingi informacijos ša<strong>lt</strong>iniai).<br />
85
86<br />
Profilaktika<br />
Prospektyvinio tyrimo, kuriame dalyvavo 346 pilvo srities operaciją<br />
patyrę ligoniai, duomenimis, iki operacijos varginusio skausmo<br />
intensyvumas buvo susijęs su pooperacinio skausmo stiprumu. Nustatytas<br />
ryšys tarp pooperacinio skausmo intensyvumo ir lėtinio skausmo<br />
paplitimo. Todėl padaryta išvada, kad adekvati ūminio skausmo kontrolė<br />
iki operacijos ir pooperaciniu laikotarpiu gali padėti išvengti nuolatinio<br />
pooperacinio skausmo. Be to, yra mokslinių įrodymų, kad intraoperaciniu<br />
ir pooperaciniu laikotarpiu taikoma epidurinė nervų blokada gali būti<br />
naudinga. Manoma, kad chirurginė technika ne mažiau svarbi, nes<br />
pastebėta, kad operacijos metu taikant „nervus tausojančią“ techniką<br />
mažiau ligonių skundžiasi nuolatiniu pooperaciniu skausmu. Iki šiol<br />
prospektyvinių tyrimų šia tema nebuvo atlikta. Kaip nurodoma literatūroje,<br />
į krūtinės chirurgijos praktiką įdiegus asistuojamąją vaizdo techniką,<br />
persistuojančių potorakotominių skausmų dažnis praėjus metams po<br />
operacijos nepasikeitė. Tai aiškiai parodo, kaip sunku išvengti nervų<br />
pažeidimo operacijos metu ir kad nuolatinio pooperacinio skausmo<br />
išsivystymui, be nervų pažeidimo, yra svarbūs kiti veiksniai.<br />
Gydymas<br />
Paprastai, kai ligonis po operacijos pradeda skųstis nuolatiniu skausmu,<br />
chirurgas įtaria komplikaciją, pavyzdžiui, žaizdos hematomą, lėtinę<br />
infekciją, arba mano, kad nepavyko visiškai sutvarkyti kirkšninės išvaržos<br />
ir panašiai. Žinoma, tokias diagnozes reikėtų atmesti pirmiausia. Tačiau<br />
daugeliu atvejų chirurginių komplikacijų nerandama. Tada reikėtų<br />
pagalvoti, kad ligoniui gali būti lėtinio skausmo sindromas, kurio<br />
patofiziologiniai mechanizmai slypi centrinėje nervų sistemoje, o ne<br />
periferiniuose audiniuose.<br />
Kadangi persistuojantį pooperacinį skausmą daugeliu atvejų lemia nervų<br />
pažeidimas, gydymo galimybės yra labai panašios kaip kitų neuropatinio<br />
skausmo sindromų. Retai užtenka medikamentinio gydymo. Reikia<br />
įvertinti biopsichosocialinę būklę, o sudarant gydymo planą būtina<br />
numatyti priemones, kurios leistų panaikinti nenaudingus fizinius ir<br />
psichologinius prisitaikymo prie aplinkos pokyčius. Pavyzdžiui, ligoniams<br />
retai pasakoma, kad po operacijos nuolat varginantis skausmas gali reikšti<br />
komplikaciją. Todėl dažnai ligoniai būna pikti, nusiminę, kol gydytojas
viską rūpestingai paaiškina ir nuramina. Tuo tarpu darbo kolektyve ligoniai<br />
gali būti niekinami, manant, kad jie nepagrįstai ilgai neateina į darbą. Kaip<br />
rodo patirtis, nuolatiniam skausmui po operacijos įtakos turi<br />
psichosocialiniai veiksniai. Tai patvirtino kelių mokslinių tyrimų išvados.<br />
Gydymui skiriami tricikliai antidepresantai, antitraukuliniai vaistai,<br />
kartais – membranas stabilizuojantys preparatai. Sunkiais atvejais verta<br />
išmėginti poodinę periferinių nervų stimuliaciją. Ji praktikoje vis labiau<br />
įsitvirtina kaip naudinga priemonė persistuojančiam skausmui gydyti po<br />
kirkšninės išvaržos operacijų. Išbandant šią techniką, pirmiausia elektrodai<br />
uždedami skersai klubinio kirkšnies (ilioingvinalinio) nervo, klubinio<br />
papilvės (iliohipogastrinio) ir lytinio šlaunies (genitofemoralinio) nervų.<br />
Jeigu stimuliacija būna sėkminga, vėliau implantuojami elektrodai ir<br />
impulsų generatorius.<br />
Kaip pasirinkimo vaistai ūmaus skasusmo atveju visada turėtų būti<br />
greitai pasiekiantys maksimalią koncentraciją medikamentai. Vienas<br />
naujausių rinkoje pasirodžiusių vaistų- deksketoprofenas (DOLMEN)tabletėmis<br />
po 25 mg ir injekcinis tirpalas po 50mg. Esant itin stipriam<br />
skausmui reikėtų skirti NVNU adekvačiomis dozėmis. Skausmui perėjus į<br />
chroninę stadiją, rekomenduotini „auksiniu gydymo standartu“ vadinamieji<br />
diklofenako 100mg grupės vaistai- būtent kapsuliniai, lėto atsipalaidavimo<br />
vaistai (Dicloberl retard).<br />
Skausmas pjūvio vietoje<br />
Skausmas pjūvio vietoje arba postincizinio skausmo sindromas – tai<br />
skausmas pjūvio srityje arba netoli nuo pjūvio vietos, trunkantis ilgiau nei<br />
įprasta gijimo laikotarpiu. Kaip ir kitų neuropatinio skausmo sindromų<br />
atvejais, vargina alodinija, kartais apie operacinę žaizdą atsiranda<br />
patinimas.<br />
Skausmas po amputacijos<br />
Po amputacijos persistuojantis skausmas – tai tam tikra nuolatinio<br />
pooperacinio skausmo rūšis, nes atliekant amputaciją visada nupjaunami<br />
stambūs nervai. Tačiau įdomu tai, kad persistuojantis pooperacinis<br />
skausmas vargina tik 30–50 proc. asmenų (žr. 7.1 lentelę). Tai įrodo, kad<br />
nuolatinio pooperacinio skausmo priežasčių gali būti daug. Nuostabą kelia<br />
su amputacija susijusio skausmo tyrimuose pateikiama informacija apie<br />
87
88<br />
nervų nupjovimą (nervai yra tiesiog nupjaunami ir paliekami arba<br />
perrišami). Tokios taktikos reikėtų vengti, nes bandymuose su gyvūnais<br />
buvo pastebėta, kad perrišus nervus atsiranda neuropatinis skausmas.<br />
Svarbią reikšmę po amputacijos persistuojančiam skausmui turi<br />
klinikinė situacija iki operacijos. Kai prireikia amputuoti galūnę dėl<br />
progresuojančios ligos, pavyzdžiui, cukrinio diabeto, būsimam skausmui<br />
reikšmės turi iki operacijos buvęs diabetinis nervų pažeidimas ir skausmas.<br />
Jeigu amputuojama dėl traumos arba siekiant užkirsti kelią ligos išplitimui,<br />
pavyzdžiui, sergant krūties vėžiu, iki operacijos gali nebūti nei nervų<br />
pažeidimo, nei skausmo.<br />
Patologinė fiziologija. Po amputacijos perpjauto nervo bigės srityje<br />
susiformuoja neurinoma – nervinio audinio išvešėjimas. Neurinomos<br />
pasižymi padidėjusiu jautrumu, jose būna neįprastai daug natrio (ir kitų<br />
jonų) kanalų, todėl generuoja ektopines elektrines iškrovas. Dėl tokio<br />
nenormalaus aktyvumo atsiranda centrinė sensibilizacija (plačiau skaitykite<br />
1 skyriuje). Be to, neuromos paviršiuje gali būti pasikeitęs natrio kanalų<br />
potipių santykis, gali būti randama daugiau kanalų Na 1.8. Šie kanalai<br />
V<br />
galėtų būti naujų selektyvių gydymo būdų taikiniai, nes randami tik<br />
smulkiosiose pirminėse aferentinėse nervinėse skaidulose. Perpjovus nervą<br />
amputacijos metu, nugaros smegenyse, galvos smegenų kamiene,<br />
pogumburyje ir pirminėje sensomotorinėje žievėje vyksta nervinių sinapsių<br />
persitvarkymas, kaip žinoma, būdingas centrinės kilmės skausmui. Minėtos<br />
struktūros pradeda dalyvauti formuojant atsaką į impulsus iš gretimų kūno<br />
dalių. Visi šie pokyčiai turi įtakos persistuojančiam skausmui po<br />
amputacijos.<br />
Diagnostika. Fantominiai pojūčiai, fantominis skausmas ir bigės<br />
skausmas – tai atskiri patologiniai vienetai, nors jų patofiziologiniai<br />
mechanizmai sutampa. Fantominiai pojūčiai nėra skausmingi. Fantominis<br />
skausmas – tai skausmas, kurį žmogus patiria nesamoje kūno dalyje,<br />
dažniausiai amputuotoje galūnėje. Bigės skausmas – tai lokalus skausmas<br />
likusioje galūnės dalyje (tai yra amputacijos vietoje). Fantominius pojūčius<br />
nurodo iki 96 proc. ligonių, kuriems atlikta amputacija, o bigės skausmai<br />
vargina 49 proc. asmenų. Priklausomai nuo to, kokie audiniai pažeisti<br />
amputacijos vietoje, fantominiais skausmais ankstyvuoju laikotarpiu po
amputacijos skundžiasi daugiau kaip 50 proc. ligonių. Fantominiai<br />
skausmai gali būti juntami ne tik amputuotoje galūnėje: yra aprašyta atvejų,<br />
kai ligoniai po atitinkamo organo pašalinimo juto fantominį šlapimo pūslės,<br />
tiesiosios žarnos, penio, krūties ar makšties skausmą.<br />
Fantominius pojūčius ligoniai apibūdina kaip dilgčiojimą ar niežulį, o<br />
fantominis skausmas būna spazminis, deginamo arba šaudomo pobūdžio.<br />
Paprastai fantominiai pojūčiai ir fantominis skausmas atsiranda po<br />
amputacijos praėjus kelioms dienoms, bėgant laikui trumpėja ir retėja,<br />
tačiau metų metais persistuoja 40 proc. ligonių, kuriems atlikta amputacija.<br />
Kartais po amputacijos fantominis skausmas – nesamos kūno dalies ar<br />
organo – būna panašus į tą, kurį ligonis juto iki amputacijos.<br />
Profilaktika. Iki šiol nepasiteisino nė vienas bandymas užkirsti kelią<br />
fantominiam skausmui peridurine anestezija ar regionine nervų blokada.<br />
Tačiau, remiantis randomizuotų kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kuriais<br />
vertinti minėti profilaktikos būdai, duomenimis, peridurinė anestezija ir<br />
regioninė nervų blokada nevienodai slopino aferentinius impulsus,<br />
plintančius iš periferinių sričių. Todėl šių rezu<strong>lt</strong>atų nereikėtų vertinti taip,<br />
lyg jie paneigtų tyrinėtų profilaktikos metodų naudą. Tyrimų rezu<strong>lt</strong>atus<br />
reikėtų interpretuoti kaip nepakankamus išvadoms daryti.<br />
Gydymas.<br />
Ketaminas yra nekonkurentinis N-metil-d-aspartato (NMDA) receptorių<br />
antagonistas, kuris vartojamas gydant įvairius žmogaus neuropatinio<br />
skausmo sindromus. Pastebėta, kad į veną leidžiamas ketaminas palengvina<br />
fantominius ir amputuotos bigės skausmus. Tačiau, vieno mažų atsitiktinių<br />
imčių, kontroliuojamo tyrimo cross-over duomenimis, į veną skyrus<br />
ketamino, pasitaikė daug nepageidaujamų reiškinių.<br />
Opiatai. Morfinas švelnina persistuojantį pooperacinį skausmą. Tai<br />
paaiškėjo atlikus mažų imčių randomizuotus tyrimus, nors reikia pridurti,<br />
kad ligonių stebėjimo laikotarpis šiuose tyrimuose buvo trumpas.<br />
Antidepresantai ir antitraukuliniai vaistai. Kontroliuojamųjų tyrimų<br />
duomenų apie šių preparatų efektyvumą gydant fantominius skausmus<br />
nepakanka, todėl gydytojams belieka pasitikėti palankiais klinikinių<br />
tyrimų, kurių metu šie vaistai buvo skiriami kitiems neuropatinių skausmų<br />
sindromams gydyti, rezu<strong>lt</strong>atais.<br />
89
90<br />
Veidrodinė terapija. Naudojant veidrodžius, manipuliuojama galvos<br />
smegenų neuroplastiškumo pokyčiais, nuo kurių priklauso fantominis<br />
skausmas. Klinikinių atvejų aprašymuose nurodoma, kad fantominį<br />
skausmą palengvina veidrodinė terapija (angl. mirror therapy). Mažų<br />
atsitiktinių imčių, kontroliuojamas tyrimas parodė, kad veidrodinė terapija<br />
efektyviau sumažina skausmą nei valdomasis įsivaizdavimas (angl. guided<br />
imagery) ar terapija su uždengtu veidrodžiu (angl. sham mirror therapy).<br />
Tarp tiriamųjų grupių buvo gautas statistiškai reikšmingas skausmo<br />
intensyvumo skirtumas (p = 0,008).<br />
Svarbiausi teiginiai apie nuolatinį pooperacinį skausmą:<br />
• Nuolatinis pooperacinis skausmas – tai skausmas pjūvio srityje<br />
arba netoli pjūvio vietos, trunkantis ilgiau, negu įprasta gijimo<br />
laikotarpiu.<br />
• Nuolatinis pooperacinis skausmas vargina maždaug 10 proc.<br />
ligonių, kuriems padaryta maža operacija periferinėje srityje,<br />
pavyzdžiui, kirkšninės išvaržos plastika arba sąnario keitimo<br />
operacija; 10–30 proc. ligonių, kuriems atlikta mastektomija, iki<br />
50 proc. ligonių po torakotomijos ar amputacijos.<br />
• Persistuojančiam pooperaciniam skausmui atsirasti didelę<br />
reikšmę turi nervų pažeidimas. Rizikos faktoriai: iki operacijos<br />
buvęs skausmas, pooperacinio skausmo intensyvumas, genetiniai<br />
veiksniai, onkologinės ligos gydymas ir psichosocialiniai veiksniai.<br />
• Gali būti, kad nuolatinio pooperacinio skausmo profilaktikai yra<br />
svarbi efektyvi ūminio skausmo kontrolė. Pavyzdžiui,<br />
intraoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu taikoma epidurinė<br />
analgezija leidžia išvengti persistuojančio pooperacinio skausmo<br />
po kai kurių operacijų.<br />
• Farmakoterapija yra pagrįsta neuropatinio skausmo, atsiradusio<br />
dėl kitokio tipo nervų pažeidimų ar vartojamų vaistų, tyrimais.<br />
Pirmo pasirinkimo medikamentai yra tricikliai antidepresantai ir<br />
antitraukuliniai vaistai.<br />
• Kai ligonį vargina stiprus persistuojantis skausmas po operacijos,<br />
verta išmėginti periferinių nervų stimuliaciją.
Neurostimuliacija. Yra aprašyta atvejų, kai įvairių tipų<br />
neurostimuliacija (mažo ir didelio intesyvumo transkutaninė elektrinė<br />
nervų stimuliacija (TENS), transkraninė magnetinė motorinės galvos<br />
smegenų žievės stimuliacija, epidurinė kaklinės nugaros smegenų dalies<br />
stimuliacija ir epidurinė motorinės galvos smegenų žievės stimuliacija)<br />
efektyviai malšino fantominius skausmus. Kontroliuojamųjų tyrimų šia<br />
tema nėra atlikta.<br />
Literatūra<br />
Aasvang EK, Brandsborg B,<br />
Christensen B et al. Neurophysiological<br />
characterization of postherniotomy pain.<br />
Pain 2008;137:173–81.<br />
Aasvang E, Kehlet H. Chronic<br />
postoperative pain: the case of inguinal<br />
herniorrhapy. Br J Anaesth 2005;95:69–<br />
76.<br />
Brandsborg B, Nikolajsen L, Hansen<br />
CT et al. Risk factors for chronic pain<br />
after hysterectomy: a nationwide<br />
questionnaire and database study.<br />
Anaesthesiology 2007;106:1003–12.<br />
Brennan TJ, Kehlet H. Preventive<br />
analgesia to reduce wound hyperalgesia<br />
and persistent postsurgical pain: not an<br />
easy path. Anaesthesiology<br />
2005;103:681–3.<br />
Bruce J, Drury N, Poobalan AS et al.<br />
The prevalence of chronic chest and leg<br />
pain following cardiac surgery: a<br />
historical cohort study. Pain<br />
2003;104:265–73.<br />
Chan BL, Witt R, Charrow AP et al.<br />
Mirror therapy for phantom limb pain.<br />
N Engl J Med 2007;357:2206–7.<br />
Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L et<br />
al. EFNS guidelines on<br />
neurostimulation therapy for<br />
neuropathic pain. Eur J Neurol<br />
2007;14:952–70.<br />
Jung BF, Ahrendt GM, Oaklander AL, Dworkin<br />
RH. Neuropathic pain following breast cancer<br />
surgery: proposed classification and research<br />
update. Pain 2003;104:1–13.<br />
Kehlet H. Chronic pain after groin hernia<br />
repair. Br J Surg 2008;95:135–6.<br />
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent<br />
postsurgical pain: risk factors and prevention.<br />
Lancet 2006;367:1618–25.<br />
Nikolajsen L, Brandsborg B, Lucht U et al.<br />
Chronic pain following total hip arthroplasty: a<br />
nationwide questionnaire study. Acta<br />
Anaesthesiol Scand 2006;50:495–500.<br />
Nikolajsen L, Sorensen HC, Jensen TS, Kehlet<br />
H. Chronic pain following Caesarean section.<br />
Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:111–6.<br />
Tegeder I, Costigan M, Griffin RS et al. GTP<br />
cyclohydrolase and tetrahydrobiopterin regulate<br />
pain sensitivity and persistence. Nat Med<br />
2006;12:1269–77.<br />
Young Casey C, Greenberg MA, Nicassio PM<br />
et al. Transition from acute to chronic pain and<br />
disability: a model including cognitive,<br />
affective, and trauma factors. Pain<br />
2008;134:69–79.<br />
91
92<br />
8 Onkologinis skausmas<br />
Piktybiniais navikais sergančius asmenis skirtingomis ligos stadijomis<br />
gali varginti įvairių rūšių skausmas. Skausmas gali būti ūminis,<br />
pasikartojantis arba lėtinis, susijęs su pačia onkologine liga ir/ar jos<br />
gydymu. Onkologinių skausmų kankinamą žmogų reikia ištirti ne mažiau<br />
kruopščiai kaip ir kitus ligonius, kurie skundžiasi skausmu (plačiau<br />
skaitykite 2 skyriuje), tada galima įvertinti visas įmanomas gydymo<br />
priemones ir parinkti optimalų gydymo būdą. Dažnai pasitaiko ir kitų<br />
simptomų, kurių gydymas turėtų būti simptominis, pavyzdžiui, nuovargis,<br />
pykinimas ar nemiga. Susirgti vėžiu gali lėtinį skausmą kenčiantis žmogus,<br />
tada prisideda onkologinis skausmas, o lėtinis vargina ir toliau<br />
(žr. 8.1 lentelę). Kai kurių ligonių, sergančių agresyviais navikais,<br />
skausmas gali būti labai greitai stiprėjantis (crescendo tipo). Tokiais<br />
8.1 LENTELė<br />
Piktybiniais navikais sergančių ligonių skausmo rūšys<br />
• Ūminis onkologinis skausmas:<br />
- susijęs su onkologine liga;<br />
- susijęs su onkologinės ligos gydymu (operacija, chemoterapija<br />
ar radioterapija).<br />
• Lėtinis onkologinis skausmas:<br />
- dėl piktybinio naviko progresavimo;<br />
- susijęs su onkologinės ligos gydymu (operacija, chemoterapija<br />
ar radioterapija).<br />
• Iki onkologinės ligos nustatymo buvęs lėtinis skausmas ir<br />
onkologinis skausmas.<br />
• Narkotikus vartojantys ar anksčiau vartoję ligoniai, kuriuos<br />
vargina onkologinis skausmas:<br />
- aktyviai narkotines medžiagas vartojantys ligoniai;<br />
- dalyvaujantys metadono programoje;<br />
- anksčiau vartoję narkotines medžiagas.<br />
• Mirštančių ligonių onkologinis skausmas.
atvejais būtina užtikrinti optimalų gydymą visomis įmanomomis<br />
priemonėmis. Be to, ne mažiau svarbu atsižvelgti į daug metų su vėžiu<br />
gyvenančių (angl. cancer ‘survivors’) ir lėtinius skausmus kenčiančių<br />
ligonių, kurių bendras nuolat daugėja, poreikius. Galutinėmis stadijomis<br />
onkologinius ligonius reikėtų gydyti taikant individualias strategijas.<br />
Sergančių piktybiniais navikais gydymo būdo parinkimo taktika yra panaši<br />
į kitų lėtinių skausmų varginamų ligonių, kurie neserga onkologinėmis<br />
ligomis.<br />
Onkologinis skausmas yra dažnas reiškinys tarp sergančiųjų piktybiniais<br />
navikais: nustatant diagnozę skausmas vargina 20–50 proc. ligonių,<br />
50 proc. pacientų skundžiasi skausmais gydymo metu, o ligai progresuojant<br />
skausmus kenčia jau 75–90 proc. ligonių. JAV, Prancūzijoje ir Kinijoje<br />
atliktų tyrimų duomenimis, efektyvų skausmo gydymą gauna dar vis<br />
mažiau nei 50 proc. ligonių, nors žinoma, kad taikant visas šiuo metu<br />
prieinamas gydymo priemones skausmą galima numalšinti daugiau kaip<br />
90 proc. ligonių. Deja, apgailėtina padėtis dėl vaikų gydymo: 2010 metais<br />
Australijoje atlikto tyrimo duomenimis, skausmo kontrolė buvo užtikrinta<br />
tik 47 proc. vaikų. Dauguma tyrėjų sako, kad nekontroliuojamas<br />
onkologinis skausmas menkina ligonių ir jais besirūpinančių asmenų<br />
gyvenimo kokybę. Hematologiniais piktybiniais navikais, pavyzdžiui,<br />
limfoma ar leukemija, sergančius ligonius onkologinis skausmas vargina<br />
rečiau ir būna ne toks intensyvus kaip atsiradęs dėl solidinių navikų –<br />
krūties ar prostatos vėžio. Be to, solidiniai navikai dažnai metastazuoja į<br />
kaulus. Tačiau kiekvieną ligonį būtina įvertinti atidžiai ir individualiai,<br />
nepriklausomai nuo naviko tipo, nes skausmo ir gydymo galimybės įvairios<br />
(žr. 8.1 ir 8.2 lenteles).<br />
Patologinė fiziologija<br />
Ūminis skausmas piktybiniais navikais sergančius ligonius kankina po<br />
operacijos, radioterapijos ar chemoterapijos kursų. Po vieno ar kelių<br />
gydymo būdų ūminis skausmas daliai ligonių progresuoja į lėtinį<br />
persistuojantį. Skausmo rizikos veiksniai po onkologinės operacijos yra<br />
panašūs kaip ir po bet kurios operacijos (plačiau skaitykite 7 skyriuje, 7.2<br />
lentelė). 7.1 lentelėje nurodytas skausmo dažnis (žr. 84 p.). Tikėtina, kad<br />
ligoniams, kurie gydomi ne tik operacija, bet ir gauna radioterapijos ir/arba<br />
chemoterapijos kursą, nuolatinio skausmo rizika yra didesnė.<br />
93
94<br />
8.2 LENTELė<br />
Onkologinių ligonių skausmo sindromai: tiesioginė skausmo<br />
priežastis – onkologinis procesas (pirminis navikas arba metastazės)<br />
Mechanizmas Skausmo pobūdis<br />
Navikas, peraugęs kaulą ± Nuolatinis maudžiantis, bukas skausmas ±<br />
patologinis lūžis<br />
raumenų spazmas<br />
Navikas spaudžia nervinį audinį Nuolatinis deginantis skausmas toje vietoje,<br />
arba jį perauga<br />
kurioje išnykę jutimai ± hiperalgezija ±<br />
paroksizminis skausmas<br />
Tuščiavidurio vidaus organo Menkai lokalizuotas, gilus, bukas kankinantis<br />
obstrukcija<br />
skausmas su paviršine hiperalgezija<br />
Arterijų ir venų okliuzija Išeminiai odos skausmai arba klaudikaciniai<br />
raumenų skausmai ± išemijos požymiai arba<br />
sutrikęs veninis nutekėjimas (kraujo<br />
prisipildžiusios, išsipūtusios venos)<br />
Antkaulio ar fascijos ištempimas Stiprus lokalizuotas skausmas (antkaulio<br />
(tuose audiniuose, kuriuose skausmas) arba tipinis visceralinis skausmas<br />
struktūros anatomiškai susijusios) (pvz., kiaušidžių skausmas)<br />
Uždegimas dėl audinių nekrozės ir Stiprus lokalizuotas skausmas ir naviko srities<br />
infekcijos<br />
infekcijos požymiai (± paviršinis išopėjimas)<br />
Minkštųjų audinių infi<strong>lt</strong>racija Lokalizuotas skausmas, jeigu yra audinių<br />
išopėjimas – gali būti blogas kvapas<br />
Padidėjęs intrakraninis spaudimas Stiprus nuolatinis galvos skausmas; ligonis<br />
sutrikęs ir pan.<br />
Nugaros smegenų suspaudimas Stiprus nakčia suintensyvėjantis nugaros<br />
skausmas. Iš pradžių gali būti vos pastebimų<br />
jutimų sutrikimų, ilgainiui sutrinka ir<br />
motorika. Sutrikusi valinga šlapimo pūslės<br />
kontrolė<br />
Didžioji dalis ūminių onkologinių skausmų pasireiškia dėl naviko invazijos<br />
į skausmui jautrias struktūras. Tai išprovokuoja patofiziologinius procesus,<br />
kurie sudaro „atsaką į pažeidimą“: išsivysto uždegimas, edema, acidozė ir<br />
nekrozė. Specifiniai patofiziologiniai mechanizmai aprašyti 8.2 lentelėje.<br />
Daugeliu atvejų onkologinis skausmas palengvėja gydant pagrindinę ligą<br />
(vėžį), kai kuriems ligoniams skausmas pereina į lėtinį (žr. 8.2–8.5 lenteles).<br />
Lėtinį skausmą gali suke<strong>lt</strong>i pati onkologinė liga, jos gydymas ar kitos<br />
būklės, nesusijusios su piktybiniais navikais (pvz., gretutinės ligos), ir/arba
psichosocialiniai veiksniai (žr. 8.2–8.5 lenteles). Apskaičiuota, kad apie<br />
78 proc. lėtinių onkologinių skausmų atsiranda dėl piktybinių navikų,<br />
19 proc. – dėl vėžio gydymo, o likusius 3 proc. lemia gretutinės ligos.<br />
Daugumai ligonių vienu metu skauda keliose vietose, skausmas būna kelių<br />
rūšių: pavyzdžiui, nemaža dalis (30–40 proc.) pacientų, kuriuos vargina<br />
onkologiniai skausmai, kenčia ir raumenų skausmą.<br />
Nustatyti ne onkologinės kilmės skausmą labai svarbu, nes tada<br />
ligoniai aiškiau supranta, kad skausmo intensyvumas nebūtinai<br />
priklauso nuo piktybinio naviko stadijos. Kita vertus, 1991 metais<br />
Gonzales su bendraautoriais kruopščiai ištyrė pacientus, kurie į<br />
gydytoją kreipėsi dėl skausmo, ir 18 proc. nustatė naujų metastazių;<br />
jiems reikėjo antinavikinio gydymo.<br />
Dažniausiai onkologinį skausmą sukelia naviko metastazavimas į kaulus<br />
(žr. 8.1 pav.). Eksperimentuojant pelėms į šlaunikaulį buvo implantuota<br />
sarkomos ląstelių. Tirta, kaip keičiasi pelių elgesys dėl skausmo. Pastebėta<br />
elgesio pokyčių priklausomybė nuo kaulo destrukcijos laipsnio ir uždegimo<br />
mediatorių, kurie atsipalaidavo iš naviko ląstelių (pvz., prostaglandinų,<br />
citokinų, endotelinų). Kai kuriuose navikuose randama gausiai makrogafų,<br />
8.3 LENTELė<br />
Su piktybinių navikų gydymu susijęs skausmas<br />
Mechanizmas Pavyzdžiai<br />
Po operacijos Ūminis pooperacinis skausmas<br />
Neuropatinis skausmas, atsiradęs dėl nervų<br />
pažeidimo arba amputacijos<br />
Po radioterapijos Ūminis nervų pažeidimas<br />
Lėtinis radiacinis audinių randėjimas (fibrozė), kuris<br />
lemia nervų pažeidimą<br />
Nugaros smegenų mielopatija<br />
Periferinių nervų pažeidimai<br />
Po chemoterapijos Periferinė plaštakų ir pėdų neuropatija<br />
Dėl steroidų kilęs pseudoreumatizmas (daugelio<br />
sąnarių pažeidimas)<br />
Steroidų suke<strong>lt</strong>a aseptinė (šlaunikaulio ar žastikaulio<br />
galvos) nekrozė<br />
Poherpinė neuralgija<br />
95
96<br />
8.4 LENTELė<br />
Skausmas dėl gretutinių ligų<br />
Mechanizmas Dažniausios skausmo vietos ir pobūdis<br />
Neuropatinis skausmas (pvz., Deginantis plaštakų, pėdų skausmas<br />
diabetinės kilmės)<br />
Degeneracinė tarpslankstelinių Nugaros skausmas ± šaknelių skausmas<br />
diskų liga<br />
Reumatoidinis artritas Sąnarių skausmas atliekant judesius<br />
Generalizuota osteoporozė Nugaros, galūnių skausmas<br />
Netaisyklinga laikysena Nugaros skausmas, raumenų spazmai ir<br />
pan. Kartu gali būti depresija. Skausmas<br />
dėl netaisyklingos laikysenos atsiranda po<br />
operacijos ir pan.<br />
Miofascijinio skausmo sindromai Lokalus raumenų skausmas ± spazmas<br />
Galvos skausmai Įtampos arba migreninis galvos skausmas<br />
kurie taip pat gamina uždegimo mediatorių, pavyzdžiui, tumoro nekrozės<br />
faktorių ir interleukinų. Šie mediatoriai gali aktyvinti skausmo receptorius<br />
(plačiau skaitykite 1 skyriuje).<br />
Lėtinis onkologinis skausmas – tai nocicepcinės sistemos „mozaika“.<br />
Skausmą gali išprovokuoti navikas, infi<strong>lt</strong>ruojantis nervus (neuropatinis<br />
skausmas) ar kitus audinius (somatinis arba visceralinis skausmas).<br />
Skausmas gali būti susijęs su gydymu ar kitomis procedūromis. Kadangi<br />
skausmo priežasčių ir mechanizmų gali būti labai įvairių, to paties ligonio<br />
skausmas gali būti nevienalytis, todėl gydymas turėtų apimti visas priežastis<br />
ir grandis (žr. 8.2–8.5 lenteles). Nepriklausomai nuo pirminės skausmo<br />
priežasties didelę reikšmę onkologiniam skausmui gali turėti centrinė<br />
sensibilizacija (plačiau skaitykite 1 skyriuje). Be to, galvos smegenyse gali<br />
atsirasti neuroplastiškumo pokyčių (plačiau skaitykite 1 skyriuje).<br />
Ligoniams, kuriuos vargina onkologinis skausmas, labai svarbūs<br />
psichosocialiniai veiksniai (žr. 8.5 lentelę). Saunders sukurta ištisinio,<br />
arba totalinio, skausmo koncepcija apima visus veiksnius, įskaitant<br />
fizinius, psichologinius, socialinius ir dvasinius, kurie gali turėti įtakos<br />
sergant vėžiu.
8.5 LENTELė<br />
Kiti psichologiniai sutrikimai, dėl kurių stiprėja skausmas<br />
Psichologiniai veiksniai Galimos priežastys<br />
Nerimas nemiga<br />
Mirties baimė; orumo praradimas (savikontrolės<br />
praradimas)<br />
Baimė, kad operacija gali suluošinti;<br />
nekontroliuojamas skausmas<br />
Baimė dėl ateities; socialinės padėties ir darbo<br />
netekimas<br />
Neteisingas supratimas apie ligą dėl<br />
nepakankamo paaiškinimo, išsikalbėjimo<br />
Šeimos rūpesčiai, finansinės problemos<br />
Depresija nemiga<br />
Fizinių galimybių ribojimas<br />
Bejėgiškumo jausmas<br />
Fiziniai trūkumai, subjaurota išvaizda<br />
Socialinės padėties praradimas, finansinės<br />
problemos<br />
Pyktis Nusivylimas dėl nesėkmingo gydymo<br />
Apmaudas, pasipiktinimas<br />
Dirglumas dėl skausmo, diskomforto<br />
Paprastai atsiranda „ydingas ratas“:<br />
Nemiga<br />
Depresija<br />
Skausmas<br />
Nerimas<br />
Pyktis<br />
97
98<br />
8.1 pav. 54 m. amžiaus vyro, kuriam nustatyta prostatos karcinoma ir<br />
kaulų metastazės, scintigrama. Nuotraukose matomos didesnio<br />
kaupimosi zonos tose vietose, kuriose yra metastazės: kaklo ir juosmens<br />
slanksteliuose, šlaunikaulyje, blauzdikaulyje, čiurnos kauluose.<br />
Įvertinimas<br />
2 skyriuje aprašyti skausmo vertinimo principai taikomi tiriant ir onkologinių<br />
skausmų varginamus ligonius. Tačiau būtina atskirti, ar skausmas atsirado dėl<br />
onkologinės ligos, ar dėl gydymo, ar dėl kitų būklių arba ligų (žr. 8.2–<br />
8.5 lenteles). Reikėtų pasiteirauti ligonio apie skausmo pradžią: ar skaudėjo<br />
anksčiau, iki vėžio, ar skausmas atsirado tik pradėjus gydyti piktybinę ligą – po<br />
operacijos, chemoterapijos, radioterapijos? Svarbu sužinoti, ar skausmas<br />
progresavo ir kada. Reikia įvertinti anamnezę, įskaitant onkologinę, ir kruopščiai<br />
atlikti fizinį ištyrimą. Pakartotinai ištyrus onkologine liga sergantį ligonį, gali būti<br />
nustatyta atkryčio ar ankstyvųjų metastazių požymių. Tokiais atvejais reikia<br />
toliau tirti KT, MRT ar kitais instrumentiniais metodais. Paprastai užsakyti šiuos<br />
tyrimus piktybiniais navikais sergantiems ligoniams nekyla rūpesčių.<br />
Būtina išsiaiškinti, koks skausmo sindromas vyrauja konkrečiam ligoniui,<br />
nes įvairios gydymo priemonės nevienodai veikia skirtingų rūšių skausmą
(žr. 8.2–8.5 lenteles). Be to, rekomenduojama su ligoniu ir jo artimaisiais kuo<br />
anksčiau aptarti gydymo opiatais galimybes ir atsakyti į visus jiems rūpimus<br />
klausimus, nes opiatai yra pasirenkamasis gydymas esant vidutinio<br />
intensyvumo ir stipriam onkologiniam skausmui.<br />
Gydymas<br />
Kaip jau minėta, būtina atlikti išsamų ligonio būklės vertinimą (plačiau<br />
skaitykite 2 skyriuje) ir nustatyti individualaus skausmo prigimtį bei<br />
mechanizmus (žr. 8.2–8.5 lenteles). Gydymo efektyvumas priklauso nuo<br />
tinkamos gydymo taktikos. Nedera apsiriboti vienintele gydymo priemone,<br />
pavyzdžiui, vaistais, o reikėtų pasitelkti vieną ar kelias šiuo metu prieinamas<br />
a<strong>lt</strong>ernatyvas. Tai ypač svarbu gydant daug metų onkologine liga sergančius<br />
(angl. cancer ‘survivor’) ir lėtinių skausmų varginamus ligonius. Gydant<br />
piktybinėmis ligomis sergančių asmenų lėtinius skausmus, galima taikyti<br />
daugelyje šios knygos skyrių pateiktą informaciją apie gydymą vaistais, fizinę<br />
terapiją, psichologinės terapijos ir intervencinio gydymo galimybes bei kitas<br />
a<strong>lt</strong>ernatyvas.<br />
Medikamentinis gydymas<br />
Opiatai, ypač tie, kurie pasižymi visišku morfino receptorių agonizmu<br />
(pvz., morfinas, oksikodonas, hidromorfinas), yra pagrindiniai vaistai vidutinio<br />
intensyvumo ir stipriam onkologiniam skausmui malšinti. Daliniams opiatinių<br />
receptorių agonistams (pvz., buprenorfinas) yra būdingas „lubų“ efektas (angl.<br />
ceiling effect), kai didinant vaisto dozę skausmą malšinantis poveikis nedidėja.<br />
Tuo tarpu gydant įprastomis dozėmis šis efektas pasireiškia retai. Visiškiems<br />
opiatinių receptorių agonistams toks efektas nebūdingas.<br />
Vaistai, kurie pasižymi opiatinių receptorių agonizmu ir antagonizmu,<br />
aktyvina opiatų κ-receptorius ir kartu blokuoja opiatų μ-receptorius. Tai gali<br />
paspartinti abstinencijos sindromą ligoniams, kurie gydomi visiškais<br />
agonistais, pavyzdžiui, morfinu. Todėl būtina prisiminti, kad onkologiniam<br />
skausmui malšinti reikėtų rinktis tik visišku agonizmu opiatiniams<br />
receptoriams pasižyminčius vaistus. Praktikoje mažo ir vidutinio<br />
intensyvumo skausmui malšinti naudojami dalinio agonisto, buprenorfino,<br />
odos pleistrai. Kitaip nei agonistai ir antagonistai, buprenorfinas nepagreitina<br />
abstinencijos sindromo. Vaistą vartojant su visišku agonistu,<br />
nuskausminamasis poveikis netgi sustiprėja.<br />
99
100<br />
Ligoniams, kurie kenčia onkologinius skausmus, negalima skirti<br />
meperidino. Jo vartojant ilgesnį laiką, susikaupia daug normeperidino –<br />
toksiško meperidino metabolito, kurio skilimo pusperiodis yra apie 20 valandų.<br />
Normeperidinas sukelia disforiją ir traukulius.<br />
Veikimo mechanizmas. Opiatai hiperpoliarizuoja nocicepcinių ląstelių<br />
membranas, trumpina jų veikimo potencialo trukmę ir slopina sužadinančių<br />
mediatorių atpalaidavimą. Dėl šio poveikio lėtėja skausmo impulsų<br />
perdavimas, todėl skausmas slūgsta.<br />
Poveikio stiprumas. Kaip rodo tyrimų duomenys, morfinas gerokai<br />
sumažina skausmą kas trečiam ligoniui.<br />
Nepageidaujami reiškiniai. Dažnas nepageidaujamas opiatų sukeliamas<br />
poveikis – mieguistumas, pykinimas, vėmimas, šlapimo susilaikymas ir niežulys.<br />
Vienam iš trijų pastaruoju metu opiatų reguliariai nevartojančių ligonių (angl.<br />
opioid-naïve) pasireiškia mažiausiai vienas iš minėtų nepageidaujamų reiškinių.<br />
Atidžiai titruojant dozę onkologiniam skausmui malšinti, kvėpavimo slopinimo<br />
rizika reguliariai opiatų nevartojantiems ligoniams nesiekia procento, nors<br />
vyresniems asmenims ji didesnė. Kvėpavimo slopinimo ir visų kitų<br />
nepageidaujamų reakcijų, išskyrus vidurių užkietėjimą, rizika mažėja vartojant<br />
ilgesnį laiką. Vidurių užkietėjimo neišvengia beveik visi ilgai opiatais gydomi<br />
ligoniai, todėl reikėtų profilaktiškai skirti išmatas minkštinančių ir paleidžiamųjų<br />
preparatų. Kai kuriose šalyse prieinamas sudėtinis oksikodono ir opiatinių<br />
receptorių antagonisto naloksono preparatas. Vaistas gaminamas lėtai<br />
atsipalaiduojančios ir ilgai veikiančios peroralinės formos. Kadangi naloksonas<br />
pasižymi vietiniu poveikiu žarnų opiatiniams receptoriams, kombinuota vaisto<br />
forma padeda išvengti vidurių užkietėjimo arba sušvelnina simptomus. Didžioji<br />
dalis naloksono metabolizuojama vaistui pirmąkart patekus į kepenis.<br />
Skyrimo būdai. Ilgalaikiam skausmo malšinimui dažnai parenkami<br />
geriamieji opiatai, nes tai patogi ir saugi forma. Be to, peroraliniai vaistai<br />
pradeda veikti greitai ir yra pigesni. Atlikus sisteminę literatūros apžvalgą,<br />
paaiškėjo, kad skausmo slopinimo stiprumas nepriklauso nuo opiatų skyrimo<br />
būdo. Be to, pagal skausmo malšinimą ir nepageidaujamus reiškinius<br />
kontroliuojamo atsipalaidavimo preparatai nėra pranašesni už greito<br />
atsipalaidavimo, tačiau pirmieji labiau tinka, kai reikia ilgesniam laikui<br />
nuslopinti skausmą, ypač naktį.<br />
Tolerancija. Dažniausiai manoma, kad skausmą malšinantis poveikis<br />
mažėja opiatus vartojant ilgą laiką. Tai parodė eksperimentiniai tyrimai su
sveikais laboratoriniais gyvūnais. Tačiau klinikinė patirtis rodo, kad tolerancija<br />
tik retais atvejais būna vienintelė priežastis, dėl kurios tenka didinti dozę. Tai,<br />
kad pradėjus gydyti opiatais ilgainiui tenka didinti dozę, greičiausiai reiškia,<br />
jog egzistuoja skausmo atsparumo opiatams mechanizmas (pvz., neuropatinis<br />
skausmas). Pastebėta, kad staigus poreikis didinti dozę paprastai atsiranda, kai<br />
nustatomos metastazės. Iš esmės eksperimentinių lėtinio uždegimo bandymų su<br />
gyvūnais aprašymuose tyrėjai nepateikia faktų, kad nuskausminimo efektui<br />
užtikrinti lėtinio proceso metu būtų pakakę gerokai sumažintos opiatų dozės.<br />
Taigi ne be reikalo susirūpinimą kelia klausimas, kaip elgtis tokiais atvejais: ar<br />
nutraukti opiatų skyrimą, ar susilaikyti ir nedidinti dozės? Naujausi mikroglijos<br />
funkcijų (plačiau skaitykite 1 skyriuje; žr. 1.8 pav.) tyrimai atskleidė, kad<br />
tolerancijai atsirasti įtakos turi glijos ląstelių aktyvinimas. Mechanizmas<br />
panašus į skausmo sustiprėjimo dėl centrinės sensibilizacijos. Todėl manoma,<br />
kad glijos ląsteles blokuojantys vaistai ateityje galėtų padėti išvengti<br />
tolerancijos.<br />
Rotacija. Jeigu opiatų dozė padidinta iki sukeliančios nepageidaujamų<br />
reiškinių ir nerandama ligos progresavimo požymių, reikėtų keisti vaistą:<br />
laipsniškai mažinti opiato dozę ir kartu pradėti skirti kitą šios grupės preparatą.<br />
Galima tik dalinė kryžminė tolerancija, o ši rotacija leidžia iš organizmo<br />
pašalinti opiatų metabolitus, pavyzdžiui, morfino metabolitą morfino-3gliukuronidą.<br />
Jeigu metabolitai nepasišalintų, pradėtų veikti kaip opiatų<br />
receptorių antagonistai ir mažėtų skausmo malšinimo efektas.<br />
Pripratimo rizika. Pripratimas apibrėžiamas kaip neįveikiamas potraukis<br />
vartoti tam tikras medžiagas, kurios daro fizinę, psichologinę ir socialinę žalą.<br />
Ligoniams, kuriems pirmą kartą gyvenime skiriami opiatai, pavyzdžiui,<br />
onkologiniam skausmui malšinti, pripratimo rizika labai nedidelė (taip pat<br />
skaitykite 2 skyrių).<br />
Pripratimas skiriasi nuo fizinės priklausomybės, nors kartais šios sąvokos<br />
neteisingai vartojamos kaip sinonimai. Fizinė priklausomybė – tai biologinis<br />
reiškinys, kai staiga nutraukus gydymą ar pavartojus antagonistų atsiranda<br />
abstinencijos sindromas. Fizinė priklausomybė gali išsivystyti ilgą laiką<br />
vartojant įvairių grupių vaistus, įskaitant opiatus, benzodiazepinus, barbitūratus,<br />
alkoholį, β-blokatorius ir α -agonistą klonidiną. Fizinė priklausomybė yra<br />
2<br />
mažai kliniškai reikšminga, jeigu gydymas nenutraukiamas staiga. Tačiau ir<br />
žalingų polinkių turintiems ligoniams gali atsirasti onkologinis skausmas, kurį<br />
reikia tinkamai gydyti.<br />
101
102<br />
Skausmo protrūkiai – tai trumpas skausmo sustiprėjimo epizodas, nors ilgo<br />
veikimo ar kitus opiatus ligonis vartoja reguliariai. Tada prireikia papildomų<br />
vaistų, kurie veikia greitai ir trumpai: skausmas greitai numalšinamas iki<br />
buvusio lygio ir išvengiama užsitęsusio opiatų veikimo. Šiam tikslui vartojami<br />
trumpo veikimo peroraliniai opiatai. Dar greičiau numalšinti skausmą galima<br />
peroralinėmis fentanilio pastilėmis (rezorbuojamos burnos gleivinėje) ar<br />
tabletėmis (rezorbuojamos užkišus už žando) arba naudojant transnazalinį<br />
ketamino purškalą. Kontroliuojamų tyrimų duomenimis, šios priemonės<br />
veiksmingai mažina skausmo protrūkius. Kaip pasirinkimo vaistai protrūkiams<br />
slopinti- deksketoprofenas (DOLMEN)- tabletėmis po 25 mg ir injekcinis<br />
tirpalas po 50mg. Esant itin stipriam skausmui reikėtų skirti NVNU<br />
adekvačiomis dozėmis.<br />
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo<br />
Veikimo mechanizmas. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)<br />
slopina periferinių prostaglandinų sintezę ir taip mažina uždegimą, taip pat<br />
pasižymi centriniu skausmą malšinančiu poveikiu. NVNU inhibuoja<br />
prostaglandinų sintezę nugaros smegenyse, reguliuoja N-metil-d-aspartato<br />
receptorių aktyvumą, aktyvina besileidžiančius skausmą slopinančius nervinius<br />
kelius ir hiperpoliarizuoja ląstelių membranas. Šis poveikis slopina skausmo<br />
impulsų perdavimą ir malšina skausmą. Be minėto poveikio prostaglandinams,<br />
NVNU turi įtakos ir kitiems procesams, pavyzdžiui, ląstelės branduolio<br />
transkripcijos faktorių ir jonų (K + ) kanalų funkcijoms.<br />
„Lubų“ ir „tausojimo“ efektai. NVNU yra būdingas „lubų“ efektas, todėl,<br />
siekiant didesnio skausmą malšinančio poveikio, neracionalu vartoti didesnes<br />
vaistų dozes, nei rekomenduojama. Efekto tai nepagerina, tik smarkiai didina<br />
nepageidaujamų reiškinių riziką.<br />
Buvo sušauktas patariamosios specialistų grupės susirinkimas dėl<br />
ciklooksigenazės-2 (COX-2) saugumo šiuo vaistu gydant nepageidaujamus<br />
selektyvių COX-2 inhibitorių suke<strong>lt</strong>us reiškinius širdies ir galvos smegenų<br />
kraujagyslių sistemoms. Specialistai vieningai paragino iš prekybos atšaukti<br />
rofekoksibą ir valdekoksibą. Nors ilgalaikis placebo kontroliuojamas tyrimas<br />
parodė, kad celekoksibas susijęs su padidėjusia kardiovaskulinių įvykių rizika,<br />
šis vaistas ir toliau liko prieinamas. Nustatyta, kad ilgai vartojant tradicinius<br />
NVNU, išskyrus aspiriną, kardiovaskulinių įvykių rizika taip pat padidėja.<br />
Todėl ligonius, kuriems lėtiniam skausmui malšinti reikia analgetikų, būtina
perspėti apie riziką ir kuo trumpesnį laiką skirti mažiausią efektyvią dozę.<br />
NVNU pasižymi opiatus organizme sulaikančiu poveikiu, todėl gali būti<br />
skiriami vidutinio intensyvumo ir stipriam skausmui malšinti prieš gydymą<br />
opiatais arba kartu su jais. Klinikinėje praktikoje laikomasi sutarimo, kad<br />
NVNU ir opiatų derinys geriau malšina skausmą nei kiekvienas iš šių vaistų<br />
atskirai. Siekiant išsiaiškinti, ar tai įrodyta klinikiniais tyrimais, atliekamos<br />
sisteminės tyrimų apžvalgos.<br />
Poveikio didumas. Išanalizavus randomizuotų, kontroliuojamų klinikinių<br />
tyrimų medžiagą paaiškėjo, kad NVNU veiksmingai malšina nestiprų<br />
onkologinį skausmą, kurio priežastis nėra susijusi su nervų pažeidimu. Kaip<br />
parodė tyrimų duomenys, skausmas ryškiai sumažėjo 1 iš 3 ligonių, kurie<br />
gydėsi ibuprofenu, ir 1 iš 5 vartojusių paracetamolį (acetaminofeną).<br />
Nepageidaujami reiškiniai. Vartojant NVNU, padidėja kraujavimo iš<br />
virškinamojo trakto pavojus, inkstų funkcijos sutrikimų rizika. Taip pat gali<br />
paūmėti širdies nepakankamumo reiškiniai, arterinė hipertenzija. Dėl<br />
sutrikdytos trombocitų agregacijos žmogus gali pradėti kraujuoti. Ypač<br />
didelė sunkių nepageidaujamų virškinimo sistemos reiškinių rizika<br />
vyresniems pacientams, vartojantiems NVNU. Remiantis tyrimų<br />
duomenimis, vienam iš 111 vyresnių ligonių, kurie vartojo NVNU,<br />
prasidėjo kraujavimas iš virškinamojo trakto. Nurodoma, kad nevartojant<br />
NVNU kraujavimo nebūtų buvę.<br />
Neuropatiniam onkologiniam skausmui gydyti vartojami vaistai. 62–65<br />
ir 68–69 puslapiuose pateikta informacija apie antitraukulinius vaistus,<br />
antidepresantus, kortikosteroidus, kapsaiciną, opiatus ir lidokaino (lignokaino)<br />
odos pleistrus. Taip pat svarbus onkologinio skausmo gydymas „trečios eilės“<br />
vaistais: mažų dozių ketamino infuzija (150–500 μg/kg/val.) ir/arba lidokaino<br />
infuzija (1–1,5 mg/kg/val.) į veną arba į poodį.<br />
Bisfosfonatai yra pirofosfonatų analogai ir stiprūs kaulų rezorbcijos<br />
inhibitoriai. Bisfosfonatai efektyviai malšina skausmą, atsiradusį dėl metastazių<br />
kauluose. Tačiau, atlikus sisteminę randomizuotų kontroliuojamų klinikinių<br />
studijų apžvalgą, paaiškėjo, kad bifosfonatų efektyvumas geriausiu atveju yra<br />
tik vidutinis. Skausmą malšinantis poveikis pasireiškia ne iš karto, be to,<br />
dažnos nepageidaujamos reakcijos. Taigi bifosfonatai neturėtų būti pirmo<br />
pasirinkimo vaistai. Po 4 savaičių vartojimo jie skausmą numalšino 1 iš 11<br />
ligonių, tačiau 1 iš 16 nutraukė vartojimą dėl nepageidaujamų reiškinių.<br />
103
104<br />
Nemedikamentinio gydymo būdai<br />
Išorinė radioterapija – tai jonizuojančiosios spinduliuotės panaudojimas<br />
vėžinėms ląstelėms suardyti. Sistemingai apibendrinus randomizuotų<br />
kontroliuojamųjų klinikinių tyrimų duomenis, paaiškėjo, kad radioterapija yra<br />
efektyvus būdas gydyti onkologiniam skausmui, kai kauluose randama<br />
metastazių. Tyrimų duomenys rodo, kad kas ketvirtam išorine radioterapija<br />
gydytam ligoniui per mėnesį skausmas sumažėjo 50 proc.<br />
Radioterapija sukelia vėžinių ir jonizuojančiai spinduliuotei labai jautrių<br />
uždegimo ląstelių apoptozę, taip pat kitų ląstelių apoptozę. Sumažėja navikas,<br />
kaulų čiulpams tenkantis spaudimas ir skausmas. Plačiausiai taikoma<br />
mu<strong>lt</strong>ifrakcinė radioterapija, kai per dvi savaites skiriama 30 Gy dozė dešimčia<br />
frakcijų. Nenustatyta, kad kuris nors frakcijų režimas būtų pranašesnis už kitus.<br />
Gydant radioaktyviaisiais nuklidais, radioizotopai yra skiriami<br />
sistemiškai. Tai tam tikra vidinės radioterapijos forma. Gydant radioizotopais<br />
galima pasiekti panašų analgezijos laipsnį kaip ir radioterapija, nuskausminimo<br />
efektas atsiranda panašiai greitai ir trunka beveik tiek pat, kiek radioterapijos.<br />
Tačiau žinoma, kad dėl radioizotopų toksiškumo dažnai išsivysto<br />
trombocitopenija ir neutropenija. Kaip parodė sisteminė randomizuotų<br />
klinikinių tyrimų apžvalga, gydant stroncio radioizotopais kartu su<br />
radioterapija, gyvenimo kokybės rodikliai būna geresni negu gydant vien<br />
radioterapija.<br />
Pacientų mokymas, kognityvinė elgesio terapija ir kiti būdai. Gydant<br />
piktybiniais navikais sergančių ligonių onkologinį skausmą, gerų rezu<strong>lt</strong>atų<br />
duoda tokios pat gydymo priemonės, kurios naudojamos lėtiniams su<br />
piktybinėmis ligomis nesusijusiems skausmas malšinti. Veiksmingi tokie<br />
gydymo būdai ir priemonės:<br />
• Pacientų mokymas apie skausmą, skausmo gydymą, kuris leidžia<br />
sušvelninti skausmą ir patobulinti ligonio žinias apie jį; mokymas apie<br />
nuskausminančius vaistus ir jų vartojimą, skausmo įtaką ligonių<br />
aktyvumui ir kasdienei veiklai.<br />
• Pagalbos sau programos, pagrįstos įrodymais tyrimų, kuriuose dalyvavo<br />
lėtinių skausmų, nesusijusių su piktybinėmis ligomis, varginami ligoniai.<br />
• Kognityvinės elgesio terapijos programos, sėkmingai taikomos su<br />
piktybinėmis ligomis nesusijusiam skausmui kontroliuoti, gali būti
naudingos onkologinį skausmą kenčiantiems ligoniams.<br />
• Hipnozė ir atsipalaidavimas.<br />
• Muzikos terapija (kai kuriems ligoniams naudinga).<br />
Invazinės procedūros<br />
Invazinės procedūros apima neurolizės (pvz., neurolizinė saulės rezginio<br />
blokada), neurodestrukcijos (pvz., radijo dažninė destrukcija arba<br />
neurochirurginė anterolateralinė spinotaliaminė kordotomija) arba<br />
neuromoduliuojamąsias (pvz., vaistų skyrimas intratekaliai arba į epidurinį<br />
tarpą arba nugaros smegenų ir periferinių nervų neurostimuliacija) procedūras.<br />
Saulės rezginio (lot. plexus celiacus) neurolizinė blokada. Visceralinį<br />
skausmą iš viršutinio aukšto pilvo organų sukelia žalingi dirgikliai, pavyzdžiui,<br />
kasos navikas. Susidarę nerviniai impulsai toliau perduodami visceralinėmis<br />
nocicepcinėmis aferentinėmis skaidulomis, kurios skersai pereina didžiausią<br />
simpatinį rezginį (saulės rezginį) ir pasiekia vidurių nervus (angl. splanchnic<br />
nerves), užpakalinių šaknelių ganglijus ir nugaros smegenis. Naudojant<br />
neurolizės techniką, galima padaryti blokadą ties saulės rezginiu arba vidurių<br />
nervais. Abiem atvejais efektyvumas panašus: 70–94 proc. ligonių skausmas<br />
sumažėja greitai, visą gyvenimą šis poveikis išlieka 75 proc. Procedūros<br />
saugumas tiesiogiai priklauso nuo to, kaip gydytojas išmano anatomiją, taip pat<br />
nuo atlikimo technikos, galimų komplikacijų (įskaitant paraplegiją). Paprastai<br />
blokada atliekama kontroliuojant fluoroskopu ar KT.<br />
Vidurių nervų blokadai atlikti užtenka žymiai mažesnio kiekio alkoholio:<br />
abiejose pusėse reikia po 2–3 ml 10 proc. fenolio, sumaišyto su kontrastine terpe,<br />
o saulės rezginio blokadai sunaudojama po 10–25 ml gryno alkoholio ir vienoje,<br />
ir kitoje pusėje. Taigi, vidurių nervų blokada yra pranašesnė už saulės rezginio<br />
blokadą keliais aspektais: mažesnė hipotenzijos rizika (išvengiama juosmeninės<br />
dalies simpatinės blokados) ir paraplegijos rizika (mažiau alkoholio pasklinda<br />
apie spinalinių nervų šakneles ir nugaros smegenis). Tačiau atliekant vidurių<br />
nervų blokadą adatą reikia durti vienu spinaliniu segmentu aukščiau nei saulės<br />
rezginio blokados metu – dėl to didėja pneumotorakso rizika. Burton su<br />
bendraautoriais paskelbė išsamią blokadų rizikos ir naudos analizę.<br />
Kitos neurolizinės procedūros, pavyzdžiui, intratekalinė alkoholio ar<br />
fenolio injekcija, dabar retai naudojamos, nes mažiau nepageidaujamų reiškinių<br />
105
106<br />
būna suleidus vaistus į nugaros smegenų kanalą. Be to, vaistų intraspinalinių<br />
infuzijų pritaikomumas didesnis.<br />
Neurodestrukcinės neurochirurginės procedūros gydant onkologinių<br />
skausmų varginamus ligonius šiuo metu atliekamos kur kas rečiau, nes<br />
padidėjo intraspinalinių vaistų infuzijų (angl. intraspinal drug administration,<br />
ISDA) prieinamumas. Vis dė<strong>lt</strong>o suleidus vaistus į nugaros smegenų kanalą retai<br />
pavyksta visiškai numalšinti onkologinį skausmą, o visiškas nuskausminimas<br />
po anterolateralinės spinotaliaminės kordotomijos gali trukti apie metus ar net<br />
ilgiau. Klinikinėje praktikoje kordotomija gali būti geras pasirinkimas<br />
ligoniams, kurių piktybinis navikas mažajame dubenyje yra peraugęs<br />
minkštuosius audinius ir juosmens-kryžmens nervinį rezginį. Dažnai tikėtina<br />
ilga tokių ligonių gyvenimo trukmė, tačiau kontroliuoti skausmą būna labai<br />
sunku. Jiems kordotomija gali būti gera gydymo a<strong>lt</strong>ernatyva. Tačiau po tam<br />
tikro laiko gali pradėti skaudėti priešingoje kūno pusėje („atspindžio<br />
skausmas“) – nerviniai impulsai sklinda tos pačios pusės spinotaliaminiu laidu.<br />
Anterolateralinę spinotaliaminę kordotomiją turėtų atlikti tik labai patyręs<br />
gydytojas. Šiuo metu reikiamą patirtį yra sukaupę tik kelių centrų specialistai.<br />
Radijo dažnio destrukcija. Onkologinėmis ligomis sergantys ligoniai<br />
dažnai turi gretutinių ligų, pavyzdžiui, dėl stuburo slankstelių degeneracijos<br />
juos vargina nugaros skausmas. Tokiais atvejais galima gydyti radijo dažnio<br />
destrukcija.<br />
Intraspinalinės infuzijos tapo dažniausiai taikoma invazine procedūra<br />
onkologiniam skausmui malšinti, kai nepadeda įvairūs sisteminio<br />
medikamentinio gydymo deriniai ir kitos neinvazinės priemonės. Atliktas<br />
randomizuotas klinikinis tyrimas patvirtino intraspinalinių infuzijų efektyvumą.<br />
Šiuo metu leidžiant vaistus į nugaros smegenų kanalą naudojami įvairūs<br />
vaistai, išskyrus opiatus. Ši technika vadinama spinaline analgezine<br />
chemoterapija (plačiau skaitykite Carr ir Cousins 2009 m. publikacijas) ir<br />
taikoma įvairių rūšių, lokalizacijos bei įvairaus intensyvumo onkologiniam<br />
skausmui malšinti. Dažniausiai vaistų infuzijoms į nugaros smegenų kanalą<br />
naudojami perkutaniniai intratekaliniai kateteriai. Epidurinės sistemos gali būti<br />
parenkamos, kai reikia nuskausminti gerai lokalizuotą skausmą (pvz., kai dėl<br />
mezoteliomos skauda krūtinės ląstą). Ligoniams, kuriems reikia užtikrinti
ilgalaikę analgeziją, galima implantuoti programuojamas vaistų leidimo<br />
pompas.<br />
Neurostimuliacija yra neįkainojama priemonė neuropatiniam skausmui<br />
gydyti, pavyzdžiui, neuralgijai po krūties šalinimo operacijos,<br />
nekontroliuojamai migrenai ir kitoms būklėms.<br />
Svarbiausi teiginiai apie onkologinį skausmą:<br />
• Onkologinis skausmas yra nocicepcinės sistemos „mozaika“:<br />
skausmą gali išprovokuoti uždegimas, nervus infi<strong>lt</strong>ruojantis<br />
navikas (neuropatinis skausmas) arba tumoras, infi<strong>lt</strong>ruojantis<br />
kitus audinius (somatinis arba visceralinis skausmas); skausmas<br />
gali būti susijęs su diagnostikos procedūromis ir su gydymu; gali<br />
skaudėti dėl psichologinių ir aplinkos veiksnių poveikio.<br />
• Nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo būdingas „lubų“ efektas,<br />
todėl siekiant didesnio skausmą malšinančio poveikio neracionalu<br />
vartoti didesnes vaistų dozes, nei rekomenduojama.<br />
• Opiatai yra pagrindiniai vaistai vidutinio intensyvumo ir stipriam<br />
onkologiniam skausmui malšinti.<br />
• Ilgalaikiam skausmo gydymui reikėtų rinktis geriamąsias formas,<br />
nebent toks gydymas yra neefektyvus ar kontraindikuotinas. Arba<br />
pats ligonis pageidauja kitokio vaistų skyrimo būdo.<br />
• Skausmo protrūkiams malšinti reikia papildomų vaistų, kurie<br />
veikia greitai ir trumpai.<br />
• Onkologinius skausmus kenčiantiems ligoniams negalima skirti<br />
meperidino ir opiatinių vaistų, kurie pasižymi ir agonistinėmis, ir<br />
antagonistinėmis savybėmis.<br />
• Radioterapija yra efektyvus būdas onkologiniam skausmui gydyti,<br />
kai kauluose randama metastazių.<br />
• Saulės rezginio neurolizinė blokada mažina skausmo intensyvumą<br />
tiems ligoniams, kurie serga inoperabiliu kasos vėžiu.<br />
• Jeigu nepadeda sistemiškai skiriami vaistai arba pasireiškia<br />
nepageidaujamų reakcijų, efektyvūs gali būti opiatiniai ir<br />
neopiatiniai vaistai, leidžiami į nugaros smegenų kanalą.<br />
107
108<br />
Literatūra<br />
American Pain Society. Guideline for<br />
the Management of Cancer Pain in<br />
Adu<strong>lt</strong>s and Children. Illinois: American<br />
Pain Society, 2006. www.ampainsoc.<br />
org/pub/cancer.htm, pagal 2010 m.<br />
lapkričio 4 d. informaciją.<br />
American Pain Society. Principles of<br />
Analgesic Use in the Treatment of Acute<br />
Pain and Cancer Pain. 5th edn. Illinois:<br />
American Pain Society, 2006. www.<br />
ampainsoc.org/pub/principles.htm, pagal<br />
2010 m. lapkričio 4 d. informaciją.<br />
Bennett MI, Bagnall AM, Jose Closs S.<br />
How effective are patient-based<br />
educational interventions in the<br />
management of cancer pain? Systematic<br />
review and meta-analysis. Pain<br />
2009;143:192–9.<br />
Burton AW, Phan PC, Cousins MJ. In:<br />
Cousins et al., 2009 (žr. skyrelį<br />
„Naudingos nuorodos“).<br />
Carr DB, Cousins MJ. In: Cousins et<br />
al., 2009 (žr. skyrelį „Naudingos<br />
nuorodos“).<br />
Carr DB, Goudas LC, Balk EM et al.<br />
Evidence report on the treatment of pain<br />
in cancer patients. J Natl Cancer Inst<br />
Monogr 2004;23–31.<br />
Gonzales GR, Elliott KJ, Portenoy RK,<br />
Foley KM. The impact of a<br />
comprehensive evaluation in the<br />
management of cancer pain. Pain<br />
1991;47:141–4.<br />
Jacox AK, Carr DB, Payne R et al.<br />
Management of Cancer Pain. Clinical<br />
Practice Guidelines. ahCPr<br />
Publication No 94-0595. Maryland:<br />
Agency for Hea<strong>lt</strong>h Care Policy and<br />
Research, 1994.<br />
McNicol E, Strassels SA, Goudas L et al.<br />
NSAIDS or paracetamol, alone or combined<br />
with opioids, for cancer pain. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2005, issue 2. CD005180.<br />
www.thecochranelibrary.com.<br />
McQuay HJ, Carroll D, Moore RA.<br />
Radiotherapy for painful bone metastases: a<br />
systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol)<br />
1997;9:150–4.<br />
Niv D, Gofeld M. In: Cousins et al., 2009 (žr.<br />
skyrelį „Naudingos nuorodos“).<br />
Prager JP, Stanton-Hicks M. In: Cousins et al.,<br />
2009 (žr. skyrelį „Naudingos nuorodos“).<br />
Smith TJ, Coyne PJ, Staats PS et al. An<br />
implantable drug delivery system (IDDS) for<br />
refractory cancer pain provides sustained pain<br />
control, less drug-related toxicity, and possibly<br />
better survival compared with comprehensive<br />
medical management (CMM). Ann Oncol<br />
2005;16:825–33.<br />
Wolfe J, Grier HE, Klar N et al. Symptoms and<br />
suffering at the end of life in children with<br />
cancer. N Engl J Med 2000;342:326–33.<br />
Wong R, Wiffen PJ. Biphosphonates for the<br />
relief of pain secondary to bone metastases.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2002, issue 2.<br />
CD002068. www.thecochranelibrary.com.<br />
Yates P, Edwards H, Nash R et al. A<br />
randomized controlled trial of a nurseadministered<br />
educational intervention for<br />
improving cancer pain management in<br />
ambulatory settings. Patient Educ Couns<br />
2004;53:227–37.
9 Kaulų ir raumenų sistemos skausmas<br />
Lėtinis juosmens skausmas<br />
Gydytojai ortopedai traumatologai lėtiniu nugaros skausmu vadina tokį<br />
nugaros skausmą, kuris trunka daugiau nei 7–12 savaičių. Dažnai<br />
pasikartojantis nugaros skausmas taip pat vadinamas lėtiniu, nes vargina<br />
ilgai, nors ne nuolat. Lėtiniu nugaros skausmu gali būti vadinamas toks<br />
skausmas, kuris nepraeina per tikėtiną laikotarpį. Be to, jeigu nugaros<br />
skausmai ryškiai riboja fizinį aktyvumą ir žmogus dėl to netenka darbo,<br />
draudimo kompanijos ir pramonės įmonės laikosi nuomonės, kad toks<br />
skausmas taip pat yra lėtinis.<br />
Dėl apibrėžimų įvairovės skiriasi apskaičiuotas lėtinių nugaros skausmų<br />
paplitimas (žr. 9.1 lentelę). Skirtingai nei osteoartrito (žr. 125–126 p.), nugaros<br />
skausmo paplitimas didėjant amžiui mažėja (žr. 9.1 lentelę). Olandijoje atlikto<br />
epidemiologinio tyrimo duomenimis, naujai atsiradęs juosmens skausmas po<br />
12 mėnesių vargino net 25 proc. asmenų, nors daugumai išnyko per 2<br />
mėnesius. Paprastai nugarą juosmens srityje skauda dažniau nei vidurinėje ar<br />
viršutinėje nugaros dalyje.<br />
Patologinė fiziologija. Lėtinis juosmens skausmas – tai sudėtinga<br />
biopsichosocialinių procesų visuma. Jo negalima paaiškinti vien anatomijos<br />
terminais, biomechaniniais, neurofiziologiniais, imunologiniais, uždegimo ar<br />
neurocheminiais mechanizmais.<br />
9.1 LENTELė<br />
Apskaičiuotas lėtinio nugaros skausmo paplitimas<br />
Paplitimas Intervalas (proc.)<br />
Skauda dabar 12–33<br />
Skausmas trunka metus 22–65<br />
Trunka visą gyvenimą 11–84<br />
110<br />
Pavyzdžiui, nepasitenkinimas darbu ir pakartotinės traumos baimė yra<br />
reikšmingi ūminio nugaros skausmo perėjimo į lėtinį rizikos veiksniai. Mažas<br />
pajamas gaunantys ir menką išsilavinimą turintys asmenys taip pat patenka į<br />
lėtinių nugaros skausmų rizikos grupę. Dėl šių priežasčių kai kurie<br />
mokslininkai yra tvirtai įsitikinę, kad žmogaus negalia dėl lėtinio nugaros<br />
skausmo visų pirma yra susijusi su individo psichosocialinių funkcijų<br />
sutrikimais. Abejotinas tokios nuostatos pagrįstumas ir patikimumas.<br />
Juosmens skausmų eksperimentiniai modeliai rodo, kad mechaniniai ir<br />
neurocheminiai veiksniai yra glaudžiai susiję. Mechaninė trauma gali<br />
išprovokuoti metaloproteinazių ir citokinų sintezę. Šios medžiagos,<br />
ardydamos tarpslankstelinių diskų ekstraląstelinį matriksą, gali suke<strong>lt</strong>i diskų<br />
degeneraciją ir skausmą.<br />
Tais atvejais, kai juosmens skausmo priežastis tiksliai žinoma, dažniausiai<br />
nustatoma juosmeninės stuburo dalies kaulų ir raumenų sistemos patologija,<br />
pavyzdžiui, patempti nugaros raumenys, artritas, tarpslankstelinių diskų ar<br />
tarpslankstelinių facetinių sąnarių degeneracija. Nugaros skausmą gali lydėti į<br />
apatinę galūnę plintantis šaknelinis skausmas (dažnai vadinamas išialgija) dėl<br />
nervinių šaknelių dirginimo arba suspaudimo. Skaudėti juosmens srityje taip<br />
pat gali dėl vidaus organų patologijos, įskaitant kraujagyslių ligas, pavyzdžiui,<br />
pilvo aortos aneurizmą.<br />
Kaip ir kitų lėtinio skausmo sindromų atvejais, lėtinio nugaros skausmo<br />
išsivystymui įtakos gali turėti centriniai neuroplastiškumo pokyčiai:<br />
pavyzdžiui, padidėjęs neuronų aktyvumas, membranos potencialo pokyčiai ar<br />
naujų genų, kurie lemia nuolatinį skausmo pojūtį, ekspresija, nors audinių<br />
pažeidimo nebūna.<br />
Diagnostika. Lėtinių nugaros skausmų diagnostika yra klinikinė. Nors<br />
radiologiniais tyrimo metodais nesunku nustatyti anatomijos pokyčius,<br />
priežastinio ryšio tarp radiologinių simptomų ir nespecifinio juosmens skausmo<br />
nėra, nes dauguma radiologiškai matomų pakitimų aptinkami ir niekuo<br />
nesiskundžiantiems žmonėms. Todėl dažnai neįmanoma nustatyti tikslios<br />
diagnozės.<br />
Iki šiol vadovaujamasi diagnostikos strategija, kurią 1994 metais pasiūlė<br />
JAV sveikatos priežiūros politikos ir mokslinių tyrimų agentūra (dabar<br />
vadinama Sveikatos priežiūros kokybės ir mokslinių tyrimų agentūra (angl.<br />
Agency for Hea<strong>lt</strong>hcare Research and Quality). Ja remiantis, net ir neatlikus
adiologinių vizualinių tyrimų galima pradėti simptomiškai gydyti jaunesnius<br />
nei 50 metų žmones, kuriems nėra nustatyta signalinių (angl. ‘red flag’)<br />
požymių – sisteminių ligų ar progresuojančio neurologinių funkcijų sutrikimo<br />
simptomų, kurie leistų įtarti piktybinį naviką, abscesą, kaulų lūžius arba „arklio<br />
uodegos“ sindromą (lot. cauda equina).<br />
Vyresniems nei 50 metų amžiaus ligoniams arba tiems, kurių anamnezėje<br />
arba atlikus fizinį ištyrimą minėtų požymių nustatoma, reikėtų atlikti<br />
rentgenografiją ir paprastus laboratorinius tyrimus. Remiantis jų rezu<strong>lt</strong>atais,<br />
galima atmesti beveik visas rimtas ligas, įskaitant piktybines, kaulų lūžius ar<br />
pūlinius.<br />
9.2 lentelėje išvardytos indikacijos MRT ir KT tyrimams. Nors pastaruoju<br />
metu ir gydytojai, ir ligoniai pirmenybę teikia MRT, o ne įprastam<br />
rentgenografiniam tyrimui, MRT diagnostikos nauda tik nežymiai didesnė. Iš<br />
tikrųjų diagnostika MRT metodu gali tik padidinti gydymo kainą, nes tiriant<br />
MRT padaugėja nereikalingų stuburo operacijų.<br />
Jeigu skausmas nenurimsta per 6 savaites, reikia tirti toliau. Vizualinių<br />
tyrimų parinkimas priklauso nuo klinikinio sindromo. Nors kitas logiškas<br />
diagnostikos žingsnis būtų MRT tyrimas, kompiuterinė tomografija yra<br />
pigesnis tyrimo būdas. Be to, nustatant skausmo priežastis daugeliu atvejų KT<br />
tyrimo tikslumas nenusileidžia MRT. Todėl kompiuterinė tomografija gali būti<br />
priimtina a<strong>lt</strong>ernatyva.<br />
9.2 LENTELė<br />
Indikacijos atlikti MRT arba KT ligoniams, kurie skundžiasi<br />
nugaros skausmais<br />
• Didžioji trauma<br />
• Amžius >50 metų<br />
• Onkologinės ligos anamnezėje<br />
• Be aiškios priežasties sumažėjęs svoris<br />
• Karščiavimas<br />
• Imunosupresija<br />
• Balno nejautra *<br />
• Išmatų ar šlapimo nelaikymas<br />
• Sunkus ar progresuojantis neurologinis deficitas<br />
* Sėdmenų ir šlaunų vidinio paviršiaus aptirpimas, lyg būtų nuspausta balno<br />
111
112<br />
Profilaktinės priemonės<br />
Mankšta. Atlikus sisteminę randomizuotų kontroliuojamųjų klinikinių<br />
tyrimų apžvalgą paaiškėjo, kad lėtinio nugaros skausmo profilaktikai mankšta<br />
ir fizinis aktyvumas yra vidutiniškai naudingi.<br />
Juosmens atramos ir nugaros stiprinimo kursai. Randomizuotais<br />
klinikiniais tyrimais įrodyta, kad juosmens atramos ir nugaros stiprinimo<br />
kursai nėra efektyvios profilaktikos priemonės. Nugaros stiprinimo kursai – tai<br />
struktūruota mokymo programa. Kursai paprastai organizuojami žmonių<br />
grupėms. Jų metu suteikiama informacija apie juosmeninės stuburo dalies<br />
problemas.<br />
Rūkymo atsisakymas ir svorio mažinimas. Rūkymas ir antsvoris yra<br />
nugaros skausmo prognostiniai veiksniai. Nors nėra įtikinamų įrodymų, kad<br />
modifikavus šiuos rizikos veiksnius skausmas sumažėja, dauguma ekspertų,<br />
kurie nugaros skausmams gydyti ir reabilitacijai taiko visas įmanomas<br />
priemones, be kognityvinės elgesio terapijos ir mankštos, pacientams nurodo<br />
mesti svorį siekiant sumažinti mechaninę stuburo apkrovą.<br />
Nemedikamentinis gydymas<br />
Mankšta. Randomizuotų, kontroliuojamų klinikinių tyrimų apžvalgos rodo,<br />
kad pratimai mažina skausmą ir gerina funkcijas tiems ligoniams, kuriuos<br />
vargina poūmiai, lėtiniai arba persistuojantys pooperaciniai juosmens<br />
skausmai. Efektyviausias gydymo būdas esant ūminiam nugaros skausmui –<br />
grįžti prie įprastos fizinės veiklos. Su profesionalų priežiūra atliekant tempimo<br />
ir fizinės būklės stiprinimo pratimus, pasiekiama geriausių rezu<strong>lt</strong>atų. Vieno<br />
atsitiktinės imties tyrimo duomenimis, jeigu žmogus anksti ryte atlieka<br />
juosmens lenkimo pratimus, sumažėja skausmo intensyvumas ir išlaidos,<br />
kurias jis patiria dėl lėtinių nespecifinių juosmens skausmų.<br />
Masažas ir spinalinės manipuliacijos. Atlikus masažo klinikinių tyrimų<br />
metaanalizę, buvo padarytos išvados, kad masažas yra naudingas gydant<br />
poūmį ir lėtinį nugaros skausmą. Rezu<strong>lt</strong>atų vertę menkina metodologiniai<br />
analizuotų tyrimų trūkumai (randomizacijos stoka ar nepakankamas tyrimo<br />
maskavimas). Sisteminių apžvalgų ir didelės imties, randomizuoto,<br />
kontroliuojamo tyrimo, kuriame dalyvavo 1 334 tiriamieji, išvadose teigiama,<br />
kad spinalinės manipuliacijos po 3 mėnesių duoda nedidelę ar vidutinę naudą,<br />
tačiau bėgant laikui jų poveikis mažėja ir po 12 mėnesių lieka mažas.
Kitos metaanalizės duomenimis, spinalinės manipuliacijos nesumažina<br />
kaklo srities skausmų. Be to, analizuotų klinikinių atvejų aprašymuose<br />
pateikiama faktų, kad retais atvejais atliekant kaklo manipuliacijas buvo<br />
pažeistos arterijos ir pasitaikė rimtų cerebrovaskulinių komplikacijų.<br />
Akupunktūra. Neseniai atlikus tyrimų apžvalgą, paaiškėjo, kad<br />
akupunktūra lengvina lėtinį nugaros skausmą, jo intensyvumą trumpuoju (6<br />
savaitės) ir ilguoju laikotarpiu (6 mėnesiai). Tikrosios akupunktūros nauda<br />
įrodyta jos efektyvumą lyginant su simuliuojamosios akupunktūros poveikiu<br />
(kai akupunktūros procedūros buvo tik imituojamos). Deja, negalima lyginti<br />
akupunktūros efektyvumo su medikamentiniu ir nemedikamentiniu gydymu,<br />
nes neužtenka mokslinių duomenų. Paprastai akupunktūra vertinama kaip<br />
saugi procedūra, palyginti su farmakoterapija ir kitomis procedūromis.<br />
Kaip parodė randomizuotų kontroliuojamų tyrimų apžvalga, kognityvinė<br />
elgesio terapija lėtinių skausmų varginamiems ligoniams (įskaitant tuos, kurie<br />
skundžiasi nugaros skausmais) sumažina skausmo intensyvumą ir padeda<br />
kontroliuoti jų elgesį.<br />
Kiti gydymo būdai. Remiantis sisteminių literatūros apžvalgų duomenimis,<br />
nepakanka įrodymų, kad transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija (TENS) ir<br />
specialūs korsetai yra efektyvios priemonės lėtiniams nugaros skausmams<br />
gydyti. Nepaisant to, šios priemonės dažnai naudojamos kaip sudėtinė gydymo<br />
dalis.<br />
Medikamentinis gydymas<br />
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Nors žinoma, kad nesteroidiniai<br />
vaistai nuo uždegimo (NVNU) efektyviai malšina ūminius juosmens skausmus<br />
ir tinka trumpalaikiam simptomų gydymui, atlikus sisteminę tyrimų apžvalgą,<br />
nepakako įrodymų, kurie pagrįstų NVNU parinkimą lėtiniam juosmens<br />
skausmui gydyti.<br />
Kaip rodo duomenys iš randomizuotų klinikinių tyrimų, kuriais analizuotas<br />
paracetamolio (acetaminofeno) derinių su silpnu opiatu (kodeinu ar tramadoliu)<br />
efektyvumas, šios vaistų kombinacijos mažina skausmo intensyvumą. Tačiau dėl<br />
trumpos studijų trukmės ir toliau nežinoma apie ilgalaikį kombinuoto gydymo<br />
efektyvumą. Be to, tikėtina, kad ilgai vartojant šių vaistų derinius atsirastų<br />
tolerancija ir sumažėtų skausmą malšinantis vaistų poveikis.<br />
Vienas iš moderniausių vaistų, įrodytas efektyvumas ir saugumas<br />
klinikiniais tyrimais (lyginant su analgino injekcijomis), deksketoprofeno<br />
113
114<br />
trometamolio 50mg injekcinis tirpalas. Šis vaistas skausmą kontroliuoja itin<br />
patikimai, praktiškai nesukeldamas pašalinių reiškinių, minimalizuodamas<br />
nemalonius paciento skausmo pojūčius.<br />
Antidepresantai. Išanalizavus randomizuotų, kontroliuojamų tyrimų<br />
medžiagą, paaiškėjo, kad antidepresantai mažina lėtinį nugaros skausmą, tačiau<br />
negerina funkcinės būklės. Gali būti, kad depresija serga nemaža dalis (15–<br />
80 proc.) lėtinius juosmens skausmus kenčiančių ligonių, ypač tarp tokių, kurie<br />
gydomi skausmo klinikose. Labai svarbu atpažinti depresijos požymius ir ją<br />
tinkamai gydyti, nes nuo to priklauso ir nugaros skausmo gydymo sėkmė.<br />
Negydant depresijos, mažėja bet kurios skausmo gydymo priemonės teigiamas<br />
poveikis.<br />
Invazinis gydymas<br />
Steroidų injekcijos į epidurinį tarpą netinka, kai juosmens skausmas yra<br />
nespecifinis. Šis gydymo būdas gali būti parenkamas, jeigu nugaros skausmą<br />
lydi šaknelinis skausmas. Steroidus į epidurinį tarpą galima leisti iš<br />
užpakalinės slankstelių lankų pusės, adatą duriant per ge<strong>lt</strong>onuosius stuburo<br />
raiščius (angl. translaminar injections) arba kreipiant įstrižai kūno plokštumai<br />
ir duriant per tarpslankstelines angas (angl. transforaminal injections). Abiem<br />
atvejais injekcijas geriausia atlikti kontroliuojant radiologiniais tyrimais,<br />
pavyzdžiui, KT. Yra įrodymų, kad ūminės nugarinio nervo šaknelių dirginimo<br />
fazės skausmo metu per tarpslankstelines angas į epidurinį tarpą suleidus<br />
steroidų, galima užkirsti kelią skausmo progresavimui į lėtinę išialgiją. Tačiau<br />
kruopščiai suplanuotų kontroliuojamų studijų šia tema dar neatlikta. Vienam iš<br />
8 ligonių, gydomų steroidų injekcijomis į epidurinį tarpą, skausmas<br />
ankstyvuoju laikotarpiu palengvėja mažiausiai 75 proc., tačiau šis poveikis<br />
bėgant laikui mažėja ir vėliau (praėjus nuo 12 savaičių iki 1 metų) sumažėjusį<br />
perpus skausmą nurodo vos vienas iš 13 ligonių.<br />
Injekcijos į juosmens slankstelių facetinius sąnarius, medialinių šakų<br />
blokada ir radijo dažnio destrukcija. Bent dalis juosmens skausmų<br />
10–15 proc. ligonių kyla iš juosmens slankstelių facetinių sąnarių. Tokiems<br />
ligoniams tiesiai į juos suleidus vietinių anestetikų ir kortizono galima laikinai<br />
numalšinti skausmą. Dar viena trumpalaikio nuskausminimo a<strong>lt</strong>ernatyva –<br />
atitinkamo nugarinio nervo dorsalinės šakos medialinių šakelių blokada.<br />
Papildoma radijo dažnio destrukcija skausmą pavyksta numalšinti maždaug<br />
6–12 mėnesių.
Ši procedūra neišgydo nugaros skausmų, tačiau gali juos palengvinti ir leidžia<br />
ligoniams atlikti tempimo bei mankštos pratimus, dalyvauti kognityvinės elgesio<br />
terapijos pratybose, aktyviai imtis kitų gydymo priemonių.<br />
Nugaros smegenų stimuliacija vis plačiau taikoma lėtiniams nugaros<br />
skausmams gydyti. Ypač tų ligonių, kuriuos po stuburo operacijos ir toliau<br />
vargina persistuojantis nugaros skausmas, ribojantis funkcijas. Atlikus nedidelį<br />
randomizuotą, kontroliuojamą tyrimą, buvo pastebėta, kad tokiems ligoniams<br />
taikant nugaros smegenų stimuliaciją sumažėja pakartotinės operacijos<br />
poreikis. Nelengva interpretuoti šių išvadų vertę, nes po gydymo mažai skyrėsi<br />
abiejų randomizacijos grupių ligonių funkcinė būklė ir darbo statusas.<br />
Chirurginis gydymas. Kaip paaiškėjo atlikus prospektyvinę kohortinę studiją ir<br />
kontroliuojamus atsitiktinių imčių tyrimus, chirurginiu būdu gydant vidutinio ir<br />
didelio intensyvumo išialgiją, ankstyvuoju laikotarpiu būklė būna geresnė nei<br />
gydant konservatyviai. Kita vertus, pirmo pasirinkimo gydymas turėtų būti<br />
konservatyvus, nes taip išvengiama chirurginių komplikacijų rizikos, o ankstyvuoju<br />
laikotarpiu nustatytas santykinis operacijos pranašumas bėgant laikui mažėja.<br />
Neįrodyta, kad spinalinė fuzija, kuri yra viena iš dažniausiai atliekamų<br />
operacijų esant juosmeninės stuburo dalies patologijai, būtų pranašesnė už kitas<br />
operacijas, pavyzdžiui, laminektomiją, taikomą gydant degeneracines stuburo<br />
ligas. Įdomu tai, kad operacijų dėl spinalinės stenozės rezu<strong>lt</strong>atai nesusiję su<br />
nugaros smegenų kanalo susiaurėjimo po operacijos laipsniu.<br />
Tarpdisciplininė reabilitacija. Kelių terapijos ir pagalbos krypčių<br />
derinimas, siekiant koreguoti biopsichosocialinius faktorius, dėl kurių vystosi<br />
funkcijų sutrikimai, o ne rasti ir gydyti vienintelę skausmo priežastį<br />
(„generatorių“), juosmens skausmų suvaržytiems ligoniams efektyviau grąžina<br />
fizines jėgas ir leidžia grįžti į darbą negu tradicinis konservatyvus ar chirurginis<br />
gydymas. Selektyviai suderinus gydymo priemones, kurios būtų specifiškai<br />
nukreiptos į sveikimo procesui įtaką darančius biopsichosocialinius veiksnius,<br />
galima tikėtis, kad ligonis grįš prie jam įprasto funkcinio aktyvumo ir<br />
susigrąžins gyvenimo kokybę.<br />
Ateities gydymo būdai. Neseniai buvo išduotas leidimas gaminti dirbtinius<br />
diskus ir jais prekiauti. Dirbtiniai tarpslanksteliniai diskai gali padėti išlaikyti<br />
palyginti normalią stuburo architektūrą ir mechanines funkcijas. Jie operacijos<br />
metu pakeičiami vietoj susitraukusių ar išstumtų natyvinių diskų. Patraukli ir<br />
115
116<br />
(a) (b)<br />
Stuburo kanalas<br />
9.1 pav. Normalaus stuburo slankstelio (a) ir stuburo slankstelio su<br />
spinaline stenoze (b) skerspjūvis. (b) Schemoje matoma nugaros<br />
smegenų kompresija.<br />
intriguojama genų terapijos perspektyva. Pavyzdžiui, galimybė panaudojant<br />
adenovirusus perke<strong>lt</strong>i genus į minkštimo branduolio ląsteles ir taip sustabdyti<br />
ar sulėtinti tarpslankstelinių diskų degeneraciją.<br />
Spinalinė stenozė<br />
Spinalinė stenozė – tai įgimtas (retai) arba įgytas (dažniau vyresniame<br />
amžiuje) nugaros smegenų kanalo arba angų, pro kurias išeina nervinės<br />
šaknelės, susiaurėjimas (žr. 9.1 pav.). Apskaičiuota, kad spinalinės stenozės<br />
simptomai vargina 5 iš 1 000 vyresnių nei 50 m. žmonių.<br />
Patologinė fiziologija. Tipiškai spinalinė stenozė išsivysto kaklo arba<br />
juosmens stuburo dalyje, kai į nugaros smegenų kanalą išsikiša jo spindį<br />
siaurinantys osteofitai, hipertrofavusių facetinių sąnarių audiniai,<br />
tarpslanksteliniai diskai ir/arba hipertrofavę ge<strong>lt</strong>onieji stuburo raiščiai arba<br />
raiščiai, kurie sujungia dviejų gretimų slankstelių lankų plokšteles ir riboja<br />
slankstelių judesius vienas kito atžvilgiu.<br />
Nugaros smegenų ar nervinių šaknelių kompresija pasireiškia lėtiniais kaklo<br />
ar nugaros skausmais ir atitinkamos srities radikulopatija.<br />
Diagnostika<br />
Spinaline stenoze sergantys ligoniai jaučia galūnių nutirpimą ir silpnumą.<br />
Nugaros smegenų kanalui susiaurėjus juosmeninėje dalyje (lumbalinė stenozė),
atsiranda skausmas einant. Šis simptomas vadinamas neurogenine klaudikacija<br />
ir pasireiškia, kai ligonis eina stačias. Tada dėl padidėjusio spaudimo<br />
epiduriniame tarpe, intratekaliai ir tarpslankstelinėse angose sutrinka nugaros<br />
smegenų ir nervinių šaknelių mikrocirkuliacija. Tačiau jeigu ligoniui einant<br />
pradeda skaudėti vieną ar abi kojas dėl nepakankamo kraujo pritekėjimo, tai<br />
vadinama kraujagyslių klaudikacija.<br />
Paprastai lumbalinės stenozės simptomai atsiranda stojant arba laiptais<br />
lipant žemyn, o pagerėja pasilenkus į priekį (pvz., palinkus virš prekių<br />
vežimėlio prekybos centre). Pasilenkus ar atsisėdus paplatėja nugaros smegenų<br />
Svarbiausi teiginiai apie lėtinį juosmens skausmą ir spinalinę stenozę:<br />
• Kai juosmens skausmo priežastis neabejotina, dažniausiai<br />
nustatoma juosmeninės stuburo dalies kaulų ir raumenų sistemos<br />
patologija. Skaudėti juosmens srityje gali ir dėl vidaus organų<br />
patologijos.<br />
• Lėtinis juosmens skausmas – tai sudėtinga biopsichosocialinių<br />
procesų visuma. Jo negalima paaiškinti vien anatomijos terminais,<br />
biomechaniniais, neurofiziologiniais, imunologiniais, uždegimo ar<br />
neurocheminiais mechanizmais.<br />
• Net neatlikus radiologinių vizualinių tyrimų galima pradėti<br />
simptomiškai gydyti jaunesnius nei 50 metų amžiaus žmones,<br />
kuriems nėra nustatyta signalinių požymių: anamnezėje nėra<br />
didžiųjų traumų, piktybinių ligų; tiriant nerandama sisteminių ligų,<br />
navikų požymių, nenustatoma imuninės sistemos funkcijos<br />
sutrikimų; nėra absceso ar „arklio uodegos“ sindromo požymių,<br />
nėra progresuojančio sunkaus neurologinių funkcijų sutrikimo<br />
požymių.<br />
• Vyresniems nei 50 metų amžiaus ligoniams arba tiems, kurių<br />
anamnezėje arba atlikus fizinį ištyrimą nustatoma sisteminės ligos<br />
požymių, reikėtų atlikti rentgenografiją ir paprastus laboratorinius<br />
tyrimus. Remiantis rezu<strong>lt</strong>atais, galima atmesti beveik visas<br />
sistemines ligas.<br />
• KT ir MRT tyrimus reikėtų atlikti vyresniems nei 50 m. amžiaus<br />
pacientams ir tiems, kuriems nustatoma signalinių požymių (žr.<br />
aukščiau).<br />
• Lėtinio nugaros skausmo profilaktikai ir gydymui fizinė mankšta<br />
yra vidutiniškai naudinga.<br />
117
118<br />
• Pregabalinas skausmą malšina nestipriai arba vidutiniškai.<br />
• Masažas, spinalinės manipuliacijos ir akupunktūra duoda nedidelę ar<br />
vidutinę trumpalaikę naudą.<br />
• Steroidų injekcijos į epidurinį tarpą trumpam silpnai ir vidutiniškai<br />
numalšina skausmą.<br />
• Antidepresantai mažina skausmo intensyvumą, tačiau nepagerina<br />
funkcinės būklės.<br />
• Integruoti gydymo būdai, siekiant koreguoti pagrindinius<br />
biopsichosocialinius faktorius, dėl kurių vystosi funkcijų sutrikimai,<br />
skausmo suvaržytiems ligoniams grąžina įprastą funkcinį aktyvumą<br />
ir gyvenimo kokybę.<br />
• Taip pat skaitykite serijos Fast Facts knygą „Nugaros skausmas“.<br />
kanalas ir tarpslankstelinės angos, todėl sumažėja nervinio audinio<br />
suspaudimas ir lokaliai pagerėja kraujotaka.<br />
Gydant spinaline stenoze sergančius ligonius, laikomasi tų pačių principų,<br />
kaip anksčiau aprašyta skyrelyje apie nugaros skausmų gydymą. Išskyrus<br />
„arklio uodegos“ (lot. cauda equina) sindromą, kai būtina skubi chirurginė<br />
dekompresija. Taip vadinama terminalinė nugaros smegenų dalis, kurią sudaro<br />
nervinės šaknelės, laisvai plaukiojančios nugaros smegenų skystyje. Vizualiai<br />
ši struktūra panaši į arklio uodegą.<br />
Cauda equina sindromas išsivysto tada, kai apatinėje nugaros smegenų<br />
dalyje staiga atsiranda didelis spaudimas ir šlapimo ar išmatų nelaikymas,<br />
skausmas, didelis silpnumas arba išnyksta vienos ar abiejų kojų jutimai.<br />
Siekiant atpalaiduoti nugaros smegenis ir išvengti negrįžtamų funkcijų<br />
sutrikimų, būtina neatidėliojant atlikti chirurginę dekompresiją. Jeigu paaiškėja,<br />
kad cauda equina sindromo priežastis yra neoperuotinas navikas, reikia<br />
papildomai skirti didelę dozę gliukokortikosteroidų.<br />
Fibromialgija<br />
Fibromialgijai būdinga:<br />
• Lėtinis išplitęs skausmas<br />
• Daugybinės skausmingos vietos<br />
• Nuovargis<br />
• Nekokybiškas miegas
• Psichologinė kančia ir dažniau pasitaikantys gretutiniai nuotaikos<br />
sutrikimai ligoniams bei jų šeimoms<br />
Fibromialgija dažniau serga vidutinio amžiaus moterys , vėliau ligos<br />
dažnis mažėja. Bendroje populiacijoje fibromialgija serga 0,5–5 proc.<br />
žmonių, nors 55–64 metų amžiaus moterų grupėje ligos paplitimas gali<br />
siekti 10 proc. Fibromialgijos simptomai gali varginti daug metų, dažnai<br />
liga atkrinta.<br />
Nesutariama, ar fibromialgiją reikėtų laikyti atskiru nozologiniu<br />
vienetu, ar patologiniu procesu, nes sutampa kai kurie fibromialgijos ir<br />
kitų nenustatytų sindromų (pavyzdžiui, dirgliosios žarnos, lėtinio<br />
nuovargio, atipiniu krūtinės skausmu) simptomai. Be to, nustatytas ryšys<br />
tarp fibromialgijos ir nuotaikos sutrikimų.<br />
Patologinė fiziologija. Fibromialgijos patofiziologija nėra tiksliai<br />
žinoma. Iki šiol fibromialgija sergančių ligonių hiperalgezija, kuri atsiranda<br />
veikiant mechaniniams, terminiams ir elektriniams dirgikliams, buvo<br />
aiškinama difuzine centrine sensibilizacija. Dėl to centrinėje nervų<br />
Pakaušis:<br />
popakaušinis raumuo<br />
Trapecinis raumuo:<br />
viršutinio krašto<br />
vidurio taškas<br />
Antdyglinis raumuo:<br />
virš vidinio mentės<br />
dyglio krašto<br />
Sėdmens sritis:<br />
viršutiniai išoriniai<br />
sėdmenų kvadrantai<br />
Didysis gūbrys:<br />
dorsaliau už didžiojo<br />
gūbrio pakylos<br />
Apatinė kaklo sritis:<br />
priekinis paviršius<br />
tarp skersinių<br />
C 5-C 7 tarpų<br />
9.2 pav. Fibromialgija sergantiems ligoniams nustatomos<br />
skausmingos vietos<br />
Antrasis šonkaulis:<br />
antrosios šonkaulinės<br />
kremzlių jungtys<br />
Išorinis epikondilas:<br />
2 cm distaliau<br />
nuo epikondilų<br />
Kelis:<br />
medialinis riebalinis<br />
sustorėjimas proksimaliau<br />
nuo kelio sąnario linijos<br />
119
120<br />
sistemoje nenormaliai apdorojami normalūs sensoriniai impulsai ir<br />
pasireiškia ligos simptomai. Tokį aiškinimą patvirtino neurovizualinių<br />
tyrimų rezu<strong>lt</strong>atai. Periferinės arba centrinės sensibilizacijos priežastis gali<br />
būti pasikeitęs citokinų profilis.<br />
Nuovargį ir miego sutrikimus lemia padidėjęs neuronų, kurie<br />
ekspresuoja kortikotropinus atpalaiduojantį hormoną, aktyvumas<br />
pogumburio–hipofizės–antinksčių (PHA) sistemoje. Citokinai gali<br />
sutrikdyti normalias PHA sistemos funkcijas.<br />
Diagnostika. Fibromialgija yra klinikinis sindromas. Nėra žinoma nė<br />
vieno laboratorinio tyrimo, kuriuo būtų galima patvirtinti fibromialgijos<br />
diagnozę. Liga nustatoma remiantis anamneze (išplitęs skausmas) ir<br />
fizinio ištyrimo duomenimis (skausminga mažiausiai 11 iš 18 trigerinių<br />
taškų palpacija) (žr. 9.2 pav.). Fibromialgijos skausmas būna difuzinis,<br />
geliamo ar deginamo pobūdžio. Ligoniai dažnai sako, kad skauda nuo<br />
galvos iki kojų (angl. ‘head to toe’).<br />
Medikamentinis gydymas<br />
NVNU. Dažnai fibromialgijos skausmams malšinti skiriamas paracetamolis<br />
ir NVNU (Dolmen, Nimesil, Dicloberl). NVNU skiriant kartu su<br />
antidepresantais, nežymiai padidėja skausmą malšinantis poveikis.<br />
Antidepresantai. Kaip parodė randomizuotų, kontroliuojamų tyrimų<br />
metaanalizė, tricikliai antidepresantai ir serotonino-norepinefrino reabsorbcijos<br />
inhibitoriai (SNRI), pavyzdžiui, duloksetinas ir milnacipranas, fibromialgija<br />
sergantiems ligoniams atpalaiduoja sustingusius raumenis, sumažina<br />
skausmingumą ir pagerina miego kokybę. Tuo tarpu duomenys apie selektyvių<br />
serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) efektyvumą prieštaringi.<br />
Miorelaksantai. Randomizuotų, kontroliuojamų tyrimų duomenimis,<br />
efektyvumu gydant fibromialgiją pasižymi triciklis antidepresantas<br />
ciklobenzaprinas, kuris JAV platinamas kaip raumenų relaksantas.<br />
Silpno veikimo opiatai. Esant vidutinio intensyvumo fibromialginiam<br />
skausmui, gali būti skiriamas tramadolis – silpnas opiatinių receptorių<br />
agonistas, pasižymintis SNRI savybėmis. Atlikus randomizuotus tramadolio ir<br />
paracetamolio efektyvumo tyrimus paaiškėjo, kad šių vaistų derinys geriau nei<br />
placebas malšina fibromialgijos skausmą. Tačiau tyrimuose dalyvavę ligoniai<br />
buvo stebėti trumpą laiką, todėl nenustatyta, kokia galimybė išsivystyti<br />
tolerancijai ir priklausomybei (skaitykite 64-65 p.).
Antitraukuliniai vaistai. Gabapentinoido pregabalino efektyvumas, tyrimų<br />
duomenimis, yra nežymus arba vidutinis. Atlikus randomizuotus,<br />
kontroliuojamus tyrimus nustatyta, kad pregabalinas slopina fibromialgijos<br />
skausmą, gerina miegą ir mažina nuovargį. Skausmą pregabalinas numalšina<br />
vienam iš 6 ligonių, tačiau tiek pat dažnai pasitaiko mažų nepageidaujamų<br />
reiškinių.<br />
Nemedikamentinis gydymas<br />
Fiziniai pratimai. Kaip paaiškėjo atlikus randomizuotus, kontroliuojamus<br />
tyrimus, aerobiniai fiziniai pratimai pagerina fizinę būklę ir sumažina nerimą.<br />
Tačiau kol kas nenustatytas nei minimalus, nei optimalus fizinių pratimų<br />
režimas. Fizinius pratimus reikėtų laipsniškai aktyvinti ir derinti su kognityvine<br />
elgesio terapija bei psichologinės pagalbos priemonėmis.<br />
Akupunktūra. Gauti prieštaringi akupunktūros efektyvumo įrodymai.<br />
Atliekant sisteminę literatūros apžvalgą, tyrimų duomenys buvo labai<br />
nevienodi, todėl nepavyko apibendrinti rezu<strong>lt</strong>atų. Vis dė<strong>lt</strong>o rasta ilgalaikio<br />
akupunktūros efektyvumo įrodymų.<br />
Pacientų švietimas galėtų apimti kelias sritis, pavyzdžiui, mokymą įveikti<br />
ligos simptomus, fizinio aktyvumo skatinimą. Sveikatos priežiūros specialistai<br />
galėtų pasidalyti biomedicininėmis žiniomis apie fibromialgiją. Tačiau<br />
Svarbiausi teiginiai apie fibromialgiją:<br />
• Fibromialgijai būdingas lėtinis išplitęs skausmas, specifiniai<br />
skausmingi taškai, nuovargis ir nekokybiškas miegas.<br />
• Nesutariama, ar fibromialgiją reikėtų laikyti atskiru<br />
nozologiniu vienetu.<br />
• Fibromialgija yra klinikinis sindromas; nėra laboratorinių<br />
tyrimų diagnozei patvirtinti.<br />
• Efektyvumu gydant fibromialgiją pasižymi fiziniai pratimai,<br />
tricikliai antidepresantai, serotonino-norepinefrino<br />
reabsorbcijos inhibitoriai ir ciklobenzaprinas (kuriam<br />
būdingas triciklių antidepresantų veikimo mechanizmas).<br />
• Pregabalinas pasižymi nedideliu arba vidutiniu fibromialgijos<br />
skausmą malšinančiu poveikiu.<br />
121
122<br />
sisteminė šia tema išspausdintų publikacijų apžvalga atskleidė: mokymo<br />
programų nauda yra menka dėl to, kad vėliau ligonių stebėjimo laikotarpiu šios<br />
programos nėra vykdomos.<br />
Prognozė. Užtikrinus adekvatų lengvo ar vidutinio sunkumo fibromialgijos<br />
gydymą, liga nėra fiziškai sekinanti. Fibromialgija nesutrumpina gyvenimo<br />
trukmės.<br />
Skausmas dėl osteoporozės<br />
Osteoporozė – tai sisteminė griaučių liga, kuriai būdingas sumažėjęs kaulų<br />
tankis, padidėjęs trapumas ir lūžių rizika.<br />
Dažniausiai pasitaiko tokios pirminės osteoporozės formos: pomenopauzinė<br />
osteoporozė ir su amžiumi susijusi (senatvinė) osteoporozė. Antrinę<br />
osteoporozę sukelia įvairios ligos, pavyzdžiui, hiperkortizolizmas,<br />
hipertiroidizmas, hiperperatiroidizmas, taip pat ilgalaikis kortikosteroidų<br />
vartojimas, alkoholio vartojimas ir imobilizacija.<br />
Osteoporoze po menopauzės serga apie 25 proc. moterų. 60 metų amžiaus<br />
ir vyresniems žmonėms ši liga yra dažniausias netrauminių kaulų lūžių rizikos<br />
veiksnys. Būtent dėl kaulų lūžių atsiranda lėtiniai skausmai. Dažniausia<br />
9.3 pav. Magnetinio rezonanso<br />
tomogramoje raudonomis<br />
rodyklėmis pažymėti krūtininės<br />
stuburo dalies kompresiniai<br />
2 slankstelių lūžiai dėl<br />
osteoporozės. Žemiau esantis<br />
lūžis yra naujai įvykęs.
osteoporozės komplikacija – slankstelių lūžiai (žr. 9.3 pav.). Dėl jų auga lėtinių<br />
skausmų dažnis, funkcijų ribojimas, atsiranda psichosocialinių funkcijų<br />
sutrikimų, didėja ankstyvas mirštamumas.<br />
Diagnostika. Dažnai pirmas ir anksčiausias osteoporozės simptomas būna<br />
ūminis stiprus nugaros skausmas, atsiradęs įvykus kompresiniam stuburo<br />
slankstelio lūžiui, arba stiprus ūminis skausmas kirkšnies ar šlaunies srityje,<br />
kuris atsiranda lūžus klubo kaulams. Tyrimų planą sudaro ligos anamnezė,<br />
fizinis ištyrimas, laboratoriniai tyrimai, kaulų tankio matavimas<br />
(densitometrija) ir radiologiniai tyrimai. Paprastai šių tyrimų duomenų<br />
gydytojui užtenka osteoporozės priežasčiai nustatyti. Po to sudaromas gydymo<br />
planas, siekiant sulėtinti ligos progresavimą ir nukreipti sveikimo linkme.<br />
Gydymas. Kadangi skirtingiems ligoniams osteoporozė gali pasireikšti<br />
nevienodais simptomais ir klinikiniais požymiais, be to, skiriasi fizinės<br />
negalios laipsnis, priemonės osteoporozei gydyti turėtų būti parenkamos<br />
individualiai. Esant ūminiam ar lėtiniam skausmui, prioritetas turi būti<br />
teikiamas skausmo malšinimui ir funkcinių galimybių grąžinimui.<br />
Kitos gydymo priemonės turėtų būti nukreiptos kaulų masei palaikyti, kad<br />
būtų išvengta naujų lūžių. Taikomos fizinės terapijos priemonės ir fizinės<br />
treniruotės. Siekiant atkurti prarastą raumenų masę ir funkciją, taikoma<br />
adekvati reabilitacijos programa. Gydant reikia vertinti neurologinę būklę,<br />
atlikti ortopedinį ištyrimą. Kai kuriems ligoniams tenka naudoti įtvarus<br />
(ortezus), mokytis keisti gyvenimo būdą.<br />
Medikamentinis gydymas<br />
NVNU yra pirmo pasirinkimo vaistai mažo ir vidutinio intensyvumo<br />
skausmui malšinti esant stabiliam lūžiui (Dolmen, Dicloberl). Tyrimų, kuriais<br />
būtų vertintas NVNU efektyvumas gydant osteoporozinius lūžius, neatlikta.<br />
Kaip paaiškėjo išanalizavus retrospektyvinių kohortinių studijų rezu<strong>lt</strong>atus,<br />
didelės tradicinių NVNU dozės gali padidinti stuburo slankstelių atsiskyrimo<br />
riziką po spinalinės fuzijos operacijų. Kita vertus, atlikus randomizuotus<br />
kontroliuojamus tyrimus, kuriais buvo vertintas kaulo gijimas po spinalinės<br />
fuzijos, įrodymų, kad ciklooksigenazės-2 (COX-2) inhibitoriai turėtų įtakos<br />
slankstelių atsiskyrimui po 1 metų, negauta.<br />
Jeigu NVNU skausmo nenumalšina, reikėtų papildomai skirti opiatų.<br />
Skyrimo taktika turėtų būti tokia, kaip gydant poūmį ar lėtinį skausmą.<br />
123
124<br />
Kadangi didžiuma ligonių yra vyresni žmonės, gydymą opiatais, siekiant<br />
išvengti vidurių užkietėjimo, reikėtų pradėti startiniu režimu (žr. 100 p.); jeigu<br />
reikia, spręsti dėl skausmo proveržių malšinimo, įvertinti kontroliuojamo<br />
atsipalaidavimo preparatų naudą.<br />
Ligoniams, kurie serga gretutinėmis ligomis (pvz., atitinkamai inkstų ir<br />
plaučių), gydymą NVNU ar opiatais reikėtų skirti atsargiai.<br />
Kalcitoninas – tai natūralus hormonas, kuris blokuoja osteoklastus ir<br />
slopina kaulinio audinio rezorbciją. Tačiau kalcitonino nauda nėra aiški gydant<br />
pomenopauzinę osteoporozę, ypač skiriant vaistą lūžių profilaktikai.<br />
Randomizuotų, kontroliuojamų tyrimų, kurie analizavo po kaulų lūžių į poodį<br />
arba intranazaliai skirto kalcitonino efektyvumą, rezu<strong>lt</strong>atai rodo, kad<br />
kalcitoninas veikė kaip analgetikas. Pradėjus gydyti kalcitoninu, skausmas<br />
nurimo per 1 savaitę. Be to, kalcitoninu gydyti ligoniai pradėjo anksčiau judėti<br />
nei tie, kurie gavo placebo.<br />
Dar nežinoma, koks yra kalcitonino veikimo mechanizmas. Gali būti, kad<br />
jis veikia skausmo impulsų perdavimą arba prisijungęs prie kalcitoninui<br />
specifinių sričių galvos smegenyse. Vienas iš 11 ligonių nutraukia gydymą<br />
kalcitoninu dėl nepageidaujamų reiškinių, pavyzdžiui, paraudimo, pykinimo ir<br />
vėmimo. Reikia atlikti detalesnius tyrimus ir palyginti kalcitonino bei<br />
standartinių analgetikų efektyvumą.<br />
Epidurinis nuskausminimas. Kai stipraus ūminio skausmo nepavyksta<br />
numalšinti sisteminiu gydymu, mobilizaciją gali paspartinti analgezija<br />
epiduriniu kateteriu. Kitaip tokie ligoniai gulėtų lovoje. Paprastai epidurinis<br />
kateteris įkišamas taip, kad jo galiukas būtų kuo arčiau lūžio vietos. Į epidurinį<br />
tarpą mažomis dozėmis leidžiami opiatai arba anestetikai. Tokio gydymo<br />
efektyvumo įrodymų galima rasti tik klinikinių atvejų aprašymuose.<br />
Kortikosteroidų injekcijos. Panašūs empiriniai duomenys parodė, kad<br />
vienkartinai į epidurinį tarpą suleisti kortikosteroidai numalšino uždegimo<br />
požymius apie naują slankstelio lūžį. Tačiau daugkartinės kortikosteroidų<br />
injekcijos gali sustiprinti osteoporozės progresavimą, todėl santykinai<br />
kontraindikuotinos.<br />
Nemedikamentinis gydymas<br />
Vertebroplastika. Šis metodas tik visai neseniai buvo pasiūlytas osteoporoze<br />
sergantiems ligoniams, kuriuos po slankstelių lūžių vargina ūminis arba lėtinis<br />
skausmas. Atliekant vertebroplastiką, į lūžusio slankstelio kūną leidžiama<br />
kaulinio cemento: stabilizuojamas lūžęs slankstelio segmentas ir sumažėja
skausmas. Išanalizavus kelių klinikinių atvejų aprašymus, buvo pastebėta, kad<br />
vertebroplastika gerokai sumažino skausmą ankstyvuoju laikotarpiu ir pagerino<br />
su sveikata susijusią ligonio gyvenimo kokybę. Panašu, kad toks poveikis<br />
išlieka 6 mėnesius po procedūros. Be to, vertebroplastika leidžia išvengti<br />
skausmo atkryčių, grąžina buvusį ūgį, ištaiso stuburo deformaciją ir pagerina<br />
funkcijas.<br />
Ankstyvuoju laikotarpiu apie 1–10 proc. ligonių būna komplikacijų,<br />
daugiausia dėl „cemento“ išsiliejimo. Tada atsiranda nugaros smegenų ar<br />
nervinių šaknelių spaudimo požymių, sustiprėja skausmas, gali prisidėti<br />
infekcija, kraujavimas ar pneumotoraksas.<br />
Vėlyvuoju laikotarpiu po vertebroplastikos tikėtinos komplikacijos:<br />
lokaliai pagreitėjusi kaulinio audinio rezorbcija, kurią paspartina gydymas<br />
arba organizmo reakcija į svetimkūnį; dėl mechaninių jėgų persitvarkymo<br />
padidėja operuotų ar gretimų slankstelių lūžių rizika. Ne taip seniai buvo<br />
atliktas randomizuotas, kontroliuojamas tyrimas ir įvertintas procedūros<br />
efektyvumas, tačiau ilgalaikės vertebroplastikos naudos nenustatyta. Ši žinia<br />
buvo netikėta.<br />
Kifoplastikos (kitaip dar vadinamos balionu asistuojamos vertebroplastikos)<br />
poveikis vertintas tik gydant pavienius ligonius. Atliekant kifoplastiką,<br />
pirmiausia į lūžusio slankstelio kūną įkišamas ir švelniai išpučiamas balionas.<br />
Svarbiausi teiginiai apie skausmą dėl osteoporozės:<br />
• Sergant osteoporoze, padidėja kaulų lūžių rizika. Dažniausiai<br />
lūžta stuburo slanksteliai.<br />
• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra pirmiausia<br />
pasirenkami mažo ir vidutinio intensyvumo skausmui,<br />
atsiradusiam dėl kaulų lūžių, malšinti. Esant stipresniam<br />
skausmui, skiriami opiatiniai analgetikai.<br />
• Kaip nurodoma klinikinių atvejų aprašymuose,<br />
vertebroplastika gerokai sumažina skausmą ankstyvuoju<br />
laikotarpiu ir pagerina su sveikata susijusią gyvenimo kokybę.<br />
Panašu, kad toks poveikis išlieka 6 mėnesius po procedūros.<br />
• Taip pat skaitykite serijos Fast Facts knygą „Osteoporozė“<br />
(6-asis leidimas).<br />
125
126<br />
Tada suleidžiama į cementą panašios masės. Pastebėta, kad ankstyvuoju<br />
laikotarpiu skausmai ligoniams buvo gerokai sumažėję.<br />
Teoriškai kifoplastika yra pranašesnis gydymo metodas nei<br />
vertebroplastika: nors kifoplastika yra brangesnis būdas, laikoma, kad ji leidžia<br />
geriau atkurti slankstelio aukštį ir ištaisyti stuburo deformaciją. Deja, nė vienas<br />
tyrimas nelygino šių abiejų metodų.<br />
Skausmas dėl osteoartrito<br />
Osteoartritas pasireiškia sąnarių skausmu, sąnarių deformacija ir funkcijos<br />
sutrikimais, kurie atsiranda dėl sąnarinės kremzlės degeneracijos ir vietinio<br />
uždegimo. Osteoartritas yra dažniausiai pasitaikanti sąnarių uždegimo forma ir<br />
dažniausia vyresnio amžiaus žmonių negalios priežastis.<br />
Apskaičiuota, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose osteoartritu serga apie 20<br />
milijonų ar daugiau žmonių, o Jungtinėje Karalystėje sergančiųjų skaičius<br />
siekia 4,5 milijono. Osteoartritas yra labiau paplitęs tarp vyresnių žmonių:<br />
klubo sąnario osteoartritu serga 11 proc. vyresnių nei 35 metų asmenų, o<br />
perkopusių 85 metus amžiaus grupėje šia liga serga 36 proc. Panaši yra ir<br />
padėtis dėl kelio sąnario osteoartrito: vyresnių nei 55 metų asmenų grupėje<br />
kelio skausmas vargina 10 proc. žmonių, iš jų – net 25 proc. ligonių yra<br />
sunkios negalios.<br />
Osteoartritas yra viena iš dešimties pagrindinių ligų, kurios išsivysčiusiose<br />
šalyse užkrauna sunkią naštą sergančiam individui ir visai visuomenei. Dėl<br />
skausmo ir fizinės veiklos ribojimo osteoartritas gerokai smarkiau pablogina<br />
gyvenimo kokybę negu virškinimo sistemos, širdies ir kraujagyslių ar lėtinės<br />
plaučių ligos.<br />
Patologinė fiziologija. Nors ligos priežastys nėra iki galo žinomos, aišku,<br />
kad svarbiausias patofiziologinis mechanizmas yra fermentinis ir mechaninis<br />
sąnarinės kremzlės matrikso ardymas. Sveika kremzlė perduoda judesių metu<br />
tenkančią apkrovą sąnariams ir užtikrina galūnės judesius beveik be trinties.<br />
Sergant osteoartritu sąnarinė kremzlė netenka biomechaninių savybių. Tačiau<br />
nėra visiškai aišku, ar pirmiausia išsivysto kremzlės degeneracija ir tik tada<br />
pasireiškia osteoartritas, ar kremzlės pažeidimas yra ligos pasekmė.<br />
Sveikos sąnarinės kremzlės vientisumas priklauso nuo anabolinių ir<br />
katabolinių procesų balanso. Sergant osteoartritu tas santykis išsibalansuoja.<br />
Pastebėta, kad kremzlės degeneracijos laipsnis susijęs su ligonio amžiumi:
senstančių chondrocitų mitozinis aktyvumas būna sumažėjęs, jie silpniau<br />
atsako į anabolinių augimo faktorių poveikį, todėl gamina mažiau funkcinių<br />
ba<strong>lt</strong>ymų. Dėl šių pokyčių didėja kremzlės pažeidimas ir mažėja regeneracinės<br />
galimybės.<br />
Sergant osteoartritu chondrocitai gamina labai daug azoto oksido ir kitų<br />
uždegimo mediatorių, pavyzdžiui, eikozanoidų ir citokinų. Didelė azoto<br />
oksido koncentracija pažeidžia ląsteles, slopina kremzlinio audinio sintezę ir<br />
daro chondrocitus imlius citokinų indukuotai apoptozei – visa tai skatina<br />
kremzlės pažeidimą. Be to, minėti uždegimo reiškiniai predisponuoja<br />
periferinių nervų sensibilizaciją, vėliau vystosi centrinė sensibilizacija ir<br />
lėtinis skausmas.<br />
(a)<br />
(b)<br />
9.4 pav. (a) 65 m. amžiaus vyro, sergančio peties sąnario osteoartritu,<br />
rentgenograma. Mėlyna rodykle parodytas susiaurėjęs peties sąnario<br />
sąnarinis tarpas, raudona rodykle – kaulo sklerozės požymiai. (b)<br />
Abiejų kelio sąnarių osteoartritas 67 m. amžiaus moteriai: sąnariai<br />
deformavęsi, yra nedidelė kairiojo kelio edema.<br />
127
128<br />
Susirgus osteoartritu pakinta ir kaulo struktūra. Pagreitėja periartikulinio<br />
kaulinio audinio atsinaujinimo procesas, jame sumažėja mineralinių medžiagų<br />
ir trabekulų. Šie pokyčiai pažeidžia kaulo biomechaninį vientisumą.<br />
Diagnostika. Osteoartritu sergantys ligoniai skundžiasi rytiniu sąnarių<br />
sustingimu, tinimu (žr. 9.4 pav.) ir skausmu, kuris sustiprėja fizinio krūvio<br />
metu, o pailsėjus nurimsta.<br />
Tiriant ligonį, nustatomas skausmingumas palpuojant, padidėjusios kaulinės<br />
struktūros, atliekant judesius čiuopiama krepitacija ir/arba nustatoma sumažėjusi<br />
judesių amplitudė. Apie pažeistą sąnarį nustatoma uždegimo požymių, kurie<br />
paprastai būna menkai pasireiškiantys ir lokalizuoti, jeigu apskritai pastebimi.<br />
Reumatoidiniam artritui ir kitiems uždegiminiams artritams tai nebūdinga.<br />
Gydymas. Osteoartrito gydymo tikslai:<br />
• malšinti skausmą<br />
• išvengti komplikacijų, pavyzdžiui, raumenų atrofijos ar skeleto<br />
deformacijų<br />
• palaikyti ir/arba pagerinti funkcinę būklę ir gyvenimo kokybę.<br />
Gydymas gali būti medikamentinis, nemedikamentinis ir invazinis.<br />
Medikamentinis gydymas<br />
NVNU. Metaanalizės parodė, kad NVNU efektyviai malšina osteoartrito<br />
skausmą: 59–82 proc. ligonių, gydytų NVNU, skausmas sumažėjo mažiausiai<br />
50 proc. Tradiciniai NVNU inhibuoja abi fermento ciklooksigenazės (COX)<br />
izoformas, COX-1 ir COX-2, tačiau COX-2 inhibitoriai kur kas selektyviau<br />
slopina COX-2. COX-1 izofermentas nuolat sintetinamas, daugiausia jo randama<br />
skrandžio gleivinėje. COX-2 izofermento sintezė yra indukuojama atskirai. Ši<br />
izoforma „atsakinga“ už didelio kiekio prostaglandinų sintezę uždegimo metu.<br />
Daugelio randomizuotų, kontroliuojamų tyrimų rezu<strong>lt</strong>atai patvirtina, kad<br />
COX-2 inhibitoriai yra efektyvūs gydant osteoartritą (Pvz Nimesil). Klinikinėje<br />
praktikoje bene svarbiausia tai, kad vartojant selektyvius COX-2 inhibitorius<br />
pasitaikė mažiau kraujavimo iš virškinamojo trakto epizodų nei gydant<br />
tradiciniais NVNU. Tačiau šis pranašumas egzistuoja ne visada: per laiką<br />
mažėja ir, pradėjus papildomai vartoti aspiriną (širdies ir kraujagyslių<br />
apsaugai), išnyksta.<br />
Augant susirūpinimui dėl dažnėjančių kardiovaskulinių įvykių tarp COX-2<br />
inhibitoriais gydomų ligonių, rofekoksibas ir valdekoksibas buvo išimti iš JAV
vaistų rinkos, o Europos šalyse buvo persvarstytos jų registruotos indikacijos.<br />
JAV ir Australijoje atlikus visapusišką celekoksibo duomenų apžvalgą, vaistas<br />
buvo paliktas rinkoje atsižvelgiant į jo saugumą virškinamajam traktui.<br />
Kol ilgalaikis NVNU ir COX-2 inhibitorių saugumas bei efektyvumas<br />
vertinami pakartotinai, skausmui malšinti protingiausia būtų rinktis seniai<br />
ištirtus NVNU, kruopščiai atrinkus ligonius ir užtikrinus jų stebėjimą gydymo<br />
metu. Ligonius, kurie ilgai gydomi NVNU arba COX-2 inhibitoriais, reikia<br />
informuoti, kad ilgą laiką vartojant bet kuriuos šių grupių preparatus (išskyrus<br />
aspiriną) egzistuoja kardiovaskulinė rizika.<br />
Kombinuotas gydymas. Atsitiktinių imčių, dvigubai slapto, randomizuoto<br />
kontroliuojamo tyrimo duomenimis, osteoartritu sergantiems ligoniams NVNU<br />
ir silpno opiato derinys (pvz., paracetamolis su kodeinu ar tramadoliu) užtikrina<br />
kiek geresnę analgeziją nei vienas paracetamolis.<br />
Stipraus poveikio opiatai, skiriami vieni arba su NVNU ar paracetamoliu,<br />
efektyviai malšina skausmą sergantiems lėtiniu artritu. Ilgalaikiam gydymui<br />
tinka morfino, oksikodono, fentanilio, taip pat dalinio opiatų agonisto<br />
buprenorfino kontroliuojamo atsipalaidavimo preparatai (geriamieji arba<br />
transderminių pleistrų formos).<br />
Gliukozaminas yra plačiai vartojamas, tačiau nėra jo efektyvumo įrodymų.<br />
Tricikliai antidepresantai. Kaip rodo randomizuotų, kontroliuojamų<br />
klinikinių tyrimų apžvalgos, tricikliai antidepresantai yra efektyvūs gydant<br />
osteoartrito skausmą.<br />
Kapsaicinas. Kaip parodė sisteminė publikuotų randomizuotų klinikinių<br />
tyrimų analizė, kapsaicinas švelnina osteoartrito skausmą (apie kapsaiciną<br />
plačiau skaitykite 68 p.).<br />
Intrasąnarinis gydymas. Kai nepadeda nemedikamentinio gydymo<br />
programos (skaitykite toliau) ir analgetikai, į sąnarį leidžiamas natrio<br />
hialuronatas arba kortikosteroidai sušvelnina simptomus, o gydymo poveikis<br />
gali trukti 6 mėnesius. Tačiau mokslinių duomenų apie daugkartines<br />
intrasąnarines injekcijas ir jų efektyvumą kiekis ribotas.<br />
Chirurgija. Su sveikata susijusią gyvenimo kokybę smarkiai pagerina<br />
sąnario endoprotezavimo operacijos, pavyzdžiui, klubo ar kelio sąnario<br />
artroplastika. Remiantis logika ir moksliniais įrodymais, operacijos laikas<br />
kiekvienam ligoniui turėtų būti nustatytas individualiai, atsižvelgiant į tai, koks<br />
yra atsakas į mažiau invazines gydymo priemones, ir pasikonsu<strong>lt</strong>avus su<br />
gydytoju ortopedu.<br />
129
130<br />
Indikacijos sąnario keitimo operacijai yra šios: sąnario pažeidimas įrodytas<br />
radiologiniais tyrimais ir/arba vargina persistuojantis vidutinio intensyvumo ar<br />
stiprus skausmas arba fizinė negalia, kurių nepavyksta kontroliuoti ir išgydyti<br />
išplėstiniu nechirurginio gydymo kursu.<br />
Nemedikamentinis gydymas<br />
Mankšta ir svorio metimas. Fiziniai pratimai palengvina skausmą ir<br />
sumažina fizinę negalią klubo arba kelio osteoartritu sergantiems asmenims.<br />
Tokios išvados yra padarytos, išanalizavus sisteminių literatūros apžvalgų ir<br />
randomizuotų studijų metaanalizės duomenis.<br />
Kaip rodo randomizuotų, kontroliuojamų tyrimų rezu<strong>lt</strong>atai, jeigu viršsvorį<br />
turintys ir klubo arba kelio sąnario osteoartritu sergantys ligoniai numeta<br />
svorio, palengvėja jų simptomai ir pagerėja funkcijos.<br />
Mokymas. Sisteminė išspausdintų randomizuotų tyrimų apžvalga ir<br />
nerandomizuoti tyrimai atskleidė, kad mokymo programos – tokios kaip<br />
atsipalaidavimo treniruotės, biologinio atgalinio ryšio (angl. biofeedback) ir<br />
problemų sprendimo strategijos, socialinės pagalbos, taip pat streso mažinimo,<br />
– yra naudingos gydant osteoartritu sergančius žmones. Tyrimų duomenimis,<br />
minėtos mokymo programos palengvino sąnarių skausmus, sumažino<br />
apsilankymų pas gydytoją (dėl artrito), pagerino ligonių fizinį aktyvumą ir<br />
gyvenimo kokybę.<br />
Akupunktūra. Koks vaidmuo gydant osteoartritą tenka akupunktūrai,<br />
nežinoma. Kaip rodo randomizuotų tyrimų duomenys, mažinant osteoartrito<br />
skausmą tikroji akupunktūra nėra pranašesnė už simuliuojamąją (angl. sham-<br />
needling). Tai reiškia, kad simuliuojamoji akupunktūra pasižymi panašiu<br />
specifiniu poveikiu kaip ir tikroji arba kad abiem technikoms būdingas<br />
reikšmingas nespecifinis poveikis.<br />
Ateities perspektyvos. Manoma, kad pastangos išvengti osteoartrito arba jo<br />
progresavimo turi būti nukreiptos chondrocitų senėjimo procesui atitolinti arba<br />
senstančioms ląstelėms pakeisti. Šiuos tikslus galima pasiekti<br />
modifikuojamuoju gydymu – vaistais slopinant kremzlinio audinio ardymą<br />
arba stimuliuojant reparacinį chondrocitų aktyvumą.<br />
Reumatoidinio artrito suke<strong>lt</strong>as skausmas<br />
Reumatoidinis artritas – tai lėtinė sisteminė autoimuninė liga, kuriai<br />
būdingas sąnarių skausmas ir uždegimas, galintis suardyti sąnario struktūrą.
Svarbiausi teiginiai apie skausmą dėl osteoartrito:<br />
• Osteoartritas pasireiškia sąnarių skausmu, deformacija ir<br />
funkcijos sutrikimais, kurie atsiranda dėl sąnarinės kremzlės<br />
degeneracijos ir vietinio uždegimo.<br />
• Dėl skausmo ir fizinės veiklos ribojimo osteoartritas gerokai<br />
pablogina gyvenimo kokybę.<br />
• Osteoartrito gydymo tikslai: malšinti skausmą, išvengti<br />
komplikacijų ir palaikyti ir/arba pagerinti funkcinę būklę bei<br />
gyvenimo kokybę.<br />
• Mankšta ir fiziniai pratimai duoda naudos.<br />
• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (Nimesil., Dicloberl,<br />
Dolmen) efektyviai malšina skausmą.<br />
• vartojant specifinius COX-2 inhibitorius egzistuoja<br />
kardiovaskulinė rizika.<br />
• Sąnario keitimo operacija (artroplastika) pagerina su sveikata<br />
susijusią gyvenimo kokybę.<br />
• Taip pat skaitykite serijos Fast Facts knygą „Osteoartritas“.<br />
Reumatoidinis artritas yra pats dažniausias uždegiminis artritas ir lemia<br />
didžiąją dalį fizinės negalios. Reumatoidiniu artritu serga 1–2 proc. visos<br />
populiacijos.<br />
Patologinė fiziologija. Šiuo metu vadovaujamasi teorija, kuri apima įvairias<br />
genetines ligos išsivystymo teorijas. Kai kurių autorių nuomone, reumatoidinį<br />
artritą sukelia bakterinė ar virusinė infekcija. Sinovijos audiniuose iš tiesų buvo<br />
rasta bakterijų ir virusų antigenų dalelių, vadinasi, šie sukėlėjai gali būti<br />
pradiniai uždegimo aktyvintojai. B ląstelių aktyvinimas ir žmogaus<br />
imunoglobulino G klasės molekulių („reumatoidinių faktorių“)<br />
kristalizuojančių fragmentų (Fc) autoantikūnų sintezė gali lemti įgimto<br />
imuniteto aktyvinimą. Į uždegimiškai pakitusią sinoviją patenka ir joje kaupiasi<br />
imuninės sistemos ląstelės – T ir B limfocitai. Šį procesą lengvina sąnaryje<br />
esančių makrofagų ir fibroblastų sintezuojami citokinai, pavyzdžiui, tumoro<br />
nekrozės faktorius-α (TNF-α) ir interleukinas-1. Taip pat lokali adhezijos<br />
molekulių ekspresija, kuri pasireiškia dėl imuninio aktyvinimo. Citokinai ir<br />
lokaliai ekspresuojami ardomieji fermentai, pavyzdžiui, metaloproteinazės,<br />
131
132<br />
„virškina“ kremzlės matriksą ir ardo sąnarines bei kaulines struktūras, o tai<br />
sukelia skausmą.<br />
Diagnostika. Reumatoidinis artritas diagnozuojamas nustačius ne mažiau<br />
kaip 4 kriterijus iš išvardytų 9.3 lentelėje. Atlanto ir ašies sąnario bei žiedinės<br />
ir vedeginės kremzlių sąnario panirimas gali būti nepastebimas, tačiau atliekant<br />
rutinines medicinines procedūras, pavyzdžiui, trachėjos intubaciją, ligoniams,<br />
kurių kaklinė stuburo dalis nestabili, yra rizika užspausti nugaros smegenis.<br />
Todėl tokius ligonius prieš bet kokią chirurginę intervenciją turėtų atidžiai<br />
ištirti gydytojas neurologas. Jeigu ligonis yra užkimęs arba kalbant jam skauda,<br />
gydytojas turėtų įtarti žiedinės ir vedeginės kremzlių sąnario patologiją.<br />
Medikamentinis gydymas<br />
NVNU. Reumatoidinio artrito gydymo priemonės sudaro piramidę,<br />
kurios pirmąją pakopą užima nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.<br />
Randomizuotų kontroliuojamų tyrimų metaanalizė patvirtino, kad NVNU<br />
efektyviai malšina skausmą, mažina skaudamų sąnarių ir gerina<br />
reumatoidiniu artritu sergančių ligonių funkcijas.<br />
9.3 LENTELė<br />
Reumatoidinio artrito diagnostikos kriterijai<br />
Reumatoidinis artritas diagnozuojamas nustačius ne mažiau kaip 4<br />
kriterijus iš toliau išvardytų.<br />
• Rytinis sąnarių ir aplinkinių audinių sustingimas, trunkantis bent<br />
valandą iki maksimalaus pagerėjimo. *<br />
• Minkštųjų audinių patinimas mažiausiai aplink 3 sąnarius. *<br />
• Proksimalinių interfalanginių, metakarpofalanginių ar riešo<br />
sąnarių patinimas. *<br />
• Simetriškas sąnarių patinimas. *<br />
• Poodiniai reumatoidiniai mazgeliai.<br />
• Serologiškai patvirtintas reumatoidinis faktorius kraujyje.<br />
• Rentgenologiškai nustatytos plaštakos ir/arba riešo sąnarių<br />
erozijos ir/arba periartikulinė osteopenija (žr. 9.5 pav.).<br />
* Nurodyti požymiai kamuoja bent 6 savaites.
9.5 pav. 48 m. amžiaus<br />
moters, sergančios<br />
reumatoidiniu artritu,<br />
plaštakos<br />
rentgenograma.<br />
Nuotraukoje raudona<br />
rodykle pažymėta<br />
difuzinė osteopenija,<br />
juoda rodykle –<br />
sumažėję<br />
interfalanginių sąnarių<br />
sąnariniai tarpai be<br />
sklerozės požymių,<br />
mėlynomis rodyklėmis –<br />
subchondrinės cistos.<br />
Panašūs pakitimai<br />
matomi ir riešo<br />
sąnariuose.<br />
COX-2 inhibitoriai ir tradiciniai NVNU pasižymi panašiu skausmą<br />
malšinančiu poveikiu. Vis dė<strong>lt</strong>o COX-2 inhibitoriai neturėtų būti pirmo<br />
pasirinkimo vaistai (skaitykite 128 –129 p.).<br />
Gydymas NVNU ir opiatų deriniais. Paprastai NVNU (Dicloberl) ir<br />
silpno veikimo opiatinio analgetiko derinys skiriamas tada, kai reikia<br />
stipresnio poveikio, negu išgaunamas gydant vienu arba kitu vaistu<br />
atskirai.<br />
Lėtai veikiantys antireumatiniai vaistai (angl. slow-acting<br />
antirheumatic drugs, SAARDs) yra geras pasirinkimas, jeigu reikia<br />
papildyti arba pakeisti NVNU, kai pastarųjų poveikio nepakanka. Jie<br />
išsiskiria tuo, kad, manoma, pasižymi ligos eigą modifikuojančiu poveikiu<br />
ir pradeda veikti vėliau nei NVNU. Lėtai veikiančių antireumatinių vaistų<br />
grupei priskiriamas hidroksichlorokvinas, aukso preparatai,<br />
D-penicilaminas, metotreksatas, azatioprinas ir sulfasalazinas. Daugelyje<br />
publikacijų šios grupės preparatai dar vadinami ligą modifikuojančiais<br />
antireumatiniais vaistais (angl. ‘disease-modifying antirheumatic drugs’,<br />
DMARDs).<br />
Atlikus sistemines randomizuotų tyrimų apžvalgas įrodyta, kad lėtai<br />
veikiantys antireumatiniai vaistai mažina skausmo intensyvumą ir<br />
133
134<br />
skaudamų, patinusių sąnarių skaičių. Tačiau dėl nepageidaujamų<br />
reiškinių jų vartojimą (ypač azatioprino ir ciklofosfamido) dažnai tenka<br />
nutraukti.<br />
Vartojant geriamuosius kortikosteroidus, mažėja sąnarių skausmas<br />
ir skausmingumas, didėja griebiamoji jėga. Jų efektyvumas beveik<br />
prilygsta antros eilės vaistams. Ilgą laiką gydant kortikosteroidais,<br />
didėja su kortikosteroidų vartojimu susijęs sergamumas, todėl šiuos<br />
vaistus reikia skirti atsargiai.<br />
Kaip paaiškėjo atlikus randomizuotą, kontroliuojamą tyrimą,<br />
geriausias gydymo rezu<strong>lt</strong>atas būna tada, kai lėtai veikiančių<br />
antireumatinių vaistų skiriama ligos pradžioje.<br />
Biologinį atsaką reguliuojantys vaistai (angl. biological response<br />
modifiers, BRMs) – tai trečios eilės preparatai patogeneziniam gydymui.<br />
Jie priskiriami ligą modifikuojantiems antireumatiniams vaistams, nes<br />
blokuoja specifines biologines uždegimo citokinų, tumoro nekrozės<br />
faktoriaus ir kitų uždegimo moduliatorių reakcijas.<br />
Randomizuotų klinikinių tyrimų duomenimis, biologinį atsaką<br />
reguliuojantys vaistai yra efektyvesni nei tradiciniai preparatai, nes<br />
ilgai reumatoidiniu artritu sergantiems asmenims ne tik slopina<br />
simptomus, bet ir mažina sinovijos uždegimą, stabdo sąnarių<br />
pažeidimo bei destrukcijos progresavimą, mažina ligos aktyvumą. Kaip<br />
rodo tyrimai, skausmas gerokai sumažėja 1/4 šios grupės vaistais<br />
gydytų ligonių. Vis dė<strong>lt</strong>o gali pasitaikyti rimtų nepageidaujamų<br />
reakcijų: ligoniai gali susirgti sunkia infekcija, padidėja tuberkuliozės,<br />
limfomos ir demielinizuojančių ligų rizika.<br />
Tricikliai antidepresantai. Kaip rodo randomizuotų studijų<br />
rezu<strong>lt</strong>atai, antidepresantai efektyviai malšina reumatoidinio artrito<br />
skausmą, todėl turėtų būti skiriami anksti.<br />
Nemedikamentinis gydymas<br />
Pacientų mokymas. Atlikus sisteminę literatūros apžvalgą<br />
paaiškėjo, kad ligonių mokymas efektyviai mažina skausmą ir gerina<br />
reumatoidiniu artritu sergančių ligonių funkcijas. Buvo įvertintos<br />
relaksacijos treniruotės, problemos sprendimo strategijos, socialinės<br />
paramos, streso mažinimo ir biologinio atgalinio ryšio programos.<br />
Palyginus santykinį pacientų mokymo efektyvumą su NVNU, pastebėta,
kad švietimas duoda 20–30 proc. geresnį rezu<strong>lt</strong>atą. Be to, ligonių<br />
mokymas jų funkcines galimybes pagerina 40 proc. labiau nei NVNU, o<br />
skaudamŲ sąnarių skaičių sumažina 60–80 proc. daugiau nei NVNU.<br />
Sisteminė randomizuotų tyrimų, kuriais buvo vertintas relaksacijos,<br />
biologinio atgalinio ryšio programų ir kognityvinės elgesio terapijos<br />
efektyvumas, apžvalga parodė, kad kiekvienas iš šių metodų yra<br />
veiksminga papildoma gydymo priemonė.<br />
Darbo terapija, remiantis sisteminės randomizuotų tyrimų<br />
apžvalgos duomenimis, pagerina reumatoidiniu artritu sergančių<br />
ligonių funkcijas.<br />
Fiziniai pratimai. Randomizuotų, kontroliuojamų tyrimų<br />
metaanalizė parodė, kad fiziniai pratimai padidina gerai<br />
kontroliuojamu reumatoidiniu artritu sergančių ligonių aerobinį<br />
pajėgumą, sąnarių judrumą ir raumenų jėgą.<br />
Akupunktūra nėra veiksminga priemonė gydyti reumatoidinio artrito<br />
skausmą.<br />
Svarbiausi teiginiai apie reumatoidinio artrito skausmą:<br />
• Reumatoidinis artritas yra lėtinė sisteminė autoimuninė liga,<br />
kuriai būdingas sąnarių uždegimas, destrukcija ir skausmas.<br />
• Pacientų mokymas, darbo terapija, fiziniai pratimai, relaksacijos<br />
programos, biologinio atgalinio ryšio priemonės ir kognityvinė<br />
elgesio terapija – visos šios gydymo priemonės yra efektyvios.<br />
• Medikamentinis reumatoidinio artrito gydymas sudaro piramidę,<br />
kurios pirmoji pakopa – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;<br />
antroji – lėtai veikiantys antireumatiniai vaistai, trečioji – biologinį<br />
atsaką modifikuojantys preparatai.<br />
• Ligoniams, kurių sąnariai yra pažeisti toli pažengusio reumatoidinio<br />
artrito, sąnarių funkciją galima grąžinti pakeitus sąnarius<br />
(endoprotezavimo operacija). Tokiems ligoniams reikia labai atsargiai<br />
intubuoti trachėją, nes intubacijos metu galima atlanto ir ašies<br />
sąnario bei žiedinės ir vedeginės kremzlių sąnario subliuksacija.<br />
• Taip pat skaitykite serijos Fast Facts knygą „Reumatoidinis<br />
artritas“ (2-asis leidimas).<br />
135
136<br />
Literatūra<br />
Atlas SJ, Keller RB, Chang Y et al.<br />
Surgical and nonsurgical management<br />
of sciatica secondary to a lumbar disc<br />
herniation: five-year outcomes from the<br />
Maine Lumbar Spine Study. Spine<br />
(Phila Pa 1976) 2001;26:1179–87.<br />
Cepeda MS, Camargo F, Zea C,<br />
Valencia L. Tramadol for osteoarthritis.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2006,<br />
issue 3. CD005522. www.<br />
thecochranelibrary.com.<br />
Deyo RA. Diagnostic evaluation of<br />
LBP: reaching a specific diagnosis is<br />
often impossible. Arch Intern Med<br />
2002;162:1444–7; discussion 47–8.<br />
Firestein GS. Evolving concepts of<br />
rheumatoid arthritis. Nature<br />
2003;423:356–61.<br />
Fishbain D. Evidence-based data on<br />
pain relief with antidepressants. Ann<br />
Med 2000;32:305–16.<br />
Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson<br />
G. Systematic review: strategies for<br />
using exercise therapy to improve<br />
outcomes in chronic low back pain. Ann<br />
Intern Med 2005;142:776–85.<br />
Jarvick JG, Hollingworth W, Martin B<br />
et al. Rapid magnetic resonance<br />
imaging vs radiographs for patients with<br />
low back pain: a randomized controlled<br />
trial. JAMA 2003;289:2810–18.<br />
Linton SJ, van Tulder MW. Preventive<br />
interventions for back and neck pain problems:<br />
what is the evidence? Spine (Phila Pa 1976)<br />
2001;26:778–87.<br />
Manheimer E, White A, Berman B et al. Metaanalysis:<br />
acupuncture for low back pain. Ann<br />
Intern Med 2005;142:651-63.<br />
Messier SP, Loeser RF, Miller GD et al.<br />
Exercise and dietary weight loss in overweight<br />
and obese older adu<strong>lt</strong>s with knee osteoarthritis:<br />
the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial.<br />
Arthritis Rheum 2004;50:1501–10.<br />
Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout<br />
WB et al. Surgery versus prolonged<br />
conservative treatment for sciatica. N Engl J<br />
Med 2007;356:2245–56.<br />
Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The<br />
effect of atidepressant treatment on chronic<br />
back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med<br />
2002;162:19–24.<br />
Spiegel BM, Targownik L, Dulai GS, Gralnek<br />
IM. The cost-effectiveness of cyclooxygenase-2<br />
selective inhibitors in the management of<br />
chronic arthritis. Ann Intern Med<br />
2003;138:795–806.
10 Visceralinis skausmas<br />
Anksčiau buvo manoma, kad vidaus organai nėra jautrūs skausmui. Dabar<br />
jau žinoma, kad aktyvinus sensorinius aferentinius nervus, kurie inervuoja<br />
vidaus organus, pavyzdžiui, skrandį, inkstus, tulžies pūslę, šlapimo pūslę, žarnas<br />
ar kasą, atsiranda visceralinis skausmas. Jį gali suke<strong>lt</strong>i organo ištempimas dėl<br />
sumušimo, naviko, išemijos ar uždegimo, taip pat žarnų pasaito tempimas. Yra<br />
daug įvairių skausmo sindromų, kuriuos lemia nuolatiniai nerviniai impulsai,<br />
sklindantys visceralinėmis nocicepcinėmis skaidulomis. Visiems visceralinio<br />
skausmo sindromams būdinga bendra patologinė fiziologija, visų jų simptominis<br />
gydymas vienodas.<br />
Patologinė fiziologija<br />
Skausmo impulsai iš kūno paviršiaus somatinėmis nervinėmis skaidulomis<br />
keliauja į nugarinių nervų šakneles, todėl yra aiški somatinio skausmo<br />
organizacija pagal dermatomus. Nocicepcinė informacija iš vidaus organų,<br />
išimtinai inervuojamų tik Aδ ir nemielinizuotomis C skaidulomis, yra<br />
perduodama difuziškai išplitusiais simpatinių ir parasimpatinių aferentinių<br />
skaidulų keliais, kurie į nugaros smegenis pereina krūtininėje ir juosmeninėje<br />
dalyse. Be to, aferentinėse visceralinėse skaidulose sužadinančiųjų<br />
neurotransmiterių, pavyzdžiui, substancijos P, yra randama daugiau nei<br />
somatinėse aferentinėse skaidulose. Šie somatinės ir visceralinės inervacijos<br />
skirtumai paaiškina, kodėl pojūčiai dėl visceralinių dirgiklių būna labiau<br />
nemalonūs, difuziniai, sunkiau lokalizuojami nei tie, kurie atsiranda dėl<br />
somatinių dirgiklių, ir kodėl jie plinta į menkai lokalizuojamas kūno sritis.<br />
Visceralinį skausmą dažnai lydi autonominiai refleksai ir tokie simptomai kaip<br />
pykinimas, prakaitavimas, bendras negalavimas.<br />
Egzistuoja trys fiziologinės visceralinių skausmo receptorių klasės:<br />
• aukšto slenksčio receptoriai, kurie atsako tik į žalingus mechaninius<br />
dirgiklius;<br />
• plataus dinaminio spektro receptoriai, kuriuos aktyvina įvairūs žalingi ir<br />
nežalingi dirgikliai;<br />
• „nebylieji“ (angl. -silent) receptoriai, kuriuos aktyvina uždegimas.<br />
Aukšto slenksčio receptoriai inervuoja tik tuos organus, iš kurių plintantis<br />
skausmas yra vienintelis suvokiamas pojūtis (pvz., šlapimtakis, inkstai, plaučiai,<br />
137
138<br />
širdis), tačiau šių receptorių koncentracija santykinai maža tuose organuose,<br />
kurių receptorius dirgina žalingi ir nežalingi dirgikliai (pvz., storoji žarna,<br />
skrandis, šlapimo pūslė).<br />
Persistuojančio visceralinio skausmo etiologija nėra žinoma, tačiau aišku,<br />
kad visceralinis skausmas ne visada susijęs su organų pažeidimu. Manoma, kad<br />
nuolatinis visceralinių skaidulų aktyvinimas ir impulsacija sukelia centrinę<br />
sensibilizaciją ir visceralinę hiperalgeziją, kurią lemia pernelyg didelis N-metild-aspartato<br />
(NMDA) receptorių aktyvumas. Padidėjęs šių receptorių<br />
aktyvumas būdingas ir somatinei hiperalgezijai, kuri išsivysto dėl lėtinio<br />
somatinio skausmo. Nuolatinį visceralinių aferentinių skaidulų aktyvinimą gali<br />
išprovokuoti autoimuninis atsakas ir uždegimo reakcijos. Persistuojantis<br />
visceralinis neuropatinis skausmas gali atsirasti dėl visceralinių nervų<br />
pažeidimo, jis priskiriamas kompleksiniam regioninio skausmo sindromui<br />
(plačiau skaitykite 4 skyriuje).<br />
Simptominis gydymas<br />
Lėtinio visceralinio skausmo gydymas yra simptominis. Šiandien visceralinis<br />
skausmas gydomas vaistais ir gydomosiomis intervencijomis. Pagrindiniai<br />
vaistai – nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), adjuvantinių preparatų ir<br />
opiatų deriniai. Jeigu medikamentinis gydymas neefektyvus arba atsiranda<br />
nepageidaujamų reiškinių, taikomos kitos priemonės, pavyzdžiui, regioninė<br />
nejautra, neurostimuliacija (periferinių nervų ar nugaros smegenų), atliekama<br />
neurochirurginė operacija. Vis dė<strong>lt</strong>o minėtų metodų efektyvumas nebuvo<br />
vertintas pagal griežtą tyrimų metodiką, todėl šiuos gydymo būdus reikėtų<br />
rinktis tik tada, kai nėra kitos išeities.<br />
Specifiniams skausmo sindromams gydyti taikomi specifiniai metodai, todėl<br />
šiame skyriuje iliustraciniais tikslais aprašytos kai kurios ligos:<br />
• dirgliosios žarnos sindromas (DŽS),<br />
• intersticinis cistitas,<br />
• lėtinis vyrų dubens skausmo sindromas,<br />
• endometriozė.<br />
Dirgliosios žarnos sindromas<br />
Maždaug 20 proc. suaugusiųjų pasireiškia DŽS simptomų. Šiam funkciniam<br />
žarnyno sutrikimui būdingas pilvo skausmas ir spazmai, vidurių pūtimas,<br />
užkietėję viduriai ir viduriavimas. Moterys serga dažniau nei vyrai. Pusei<br />
sergančiųjų liga prasideda iki 35 metų. Dauguma pacientų gali kontroliuoti ligos
simptomus dieta, vaistais, taip pat valdydami stresą. Kai kuriems ligoniams<br />
DŽS riboja fizinį aktyvumą, neleidžia efektyviai dirbti, dalyvauti socialinėje<br />
veikloje ar keliauti net ir neilgus atstumus.<br />
Diagnostika. Kadangi nėra išskirtinai DŽS būdingų patognomoninių<br />
požymių, diagnozuojant šį sindromą paprastai reikia pasitelkti vizualinius ar<br />
invazinius tyrimus ir atmesti organinę (audinių ar organų struktūros) patologiją.<br />
DŽS diagnostikai nepakanka vien anamnezės. Diagnostiniai dirgliosios žarnos<br />
sindromo kriterijai parodyti 10.1 lentelėje.<br />
Gydymas. Paprastai neryškūs DŽS simptomai praeina, kai ligonis suvaldo<br />
patiriamą stresą ir pakeičia mitybą bei gyvenimo būdą. Jeigu simptomai išlieka net<br />
vartojant laisvinamuosius vaistus, palengvinti skausmą ir kontroliuoti viduriavimą<br />
padeda antidiarėjiniai vaistai, spazmolitikai ir tricikliai antidepresantai, nes vidurių<br />
užkietėjimas yra viena iš nepageidaujamų šių vaistų reakcijų.<br />
Kadangi autonominė nervų sistema ir enterinis jos komponentas yra labai<br />
svarbūs reguliuojant žarnyno judesius ir visceralinių jutimų suvokimą,<br />
neurotransmiteriai (ypač serotoninas) yra naujų vaistų taikiniai šiam sindromui<br />
gydyti. Specifiniai vaistai DŽS gydyti apima iš dalies selektyvių serotonino<br />
agonistų grupę, pavyzdžiui, tegaserodą, kuris Jungtinėje Karalystėje nėra<br />
prieinamas.<br />
10.1 LENTELė<br />
Dirgliosios žarnos sindromo diagnostikos kriterijai<br />
• Pilvo skausmas. *<br />
• Viduriavimas arba vidurių užkietėjimas mažiausiai 12 savaičių * ,<br />
kai yra daugiau nei du iš šių kriterijų:<br />
1. Tuštinimosi dažnio pasikeitimas.<br />
2. Išmatų konsistencijos pasikeitimas.<br />
3. Poreikis stangintis tuštinantis.<br />
4. Staiga atsiradęs noras tuštintis.<br />
5. Pasituštinus išlikęs noras tuštintis arba vidurių pūtimas.<br />
6. Gleivės išmatose.<br />
* Nebūtinai iš eilės.<br />
Taip pat skaitykite serijos Fast Facts knygą „Dirgliosios žarnos sindromas“.<br />
139
140<br />
Intersticinis cistitas<br />
Intersticinis cistitas – tai heterogeniškas lėtinio skausmo sindromas, kuriuo<br />
dažniausia serga moterys (90 proc.). Kai prisipildo šlapimo pūslė, ligoniai jaučia<br />
skausmą, juos taip pat vargina dubens srities skausmai, staiga atsirandantis<br />
noras šlapintis ir padažnėjęs šlapinimasis. Dažnai ligos simptomai sustiprėja<br />
ovuliacijos metu ir streso laikotarpiu.<br />
Diagnostika. Nors nebuvo praktikoje naudojamų klinikinių kriterijų šiai ligai<br />
diagnozuoti, JAV nacionalinis diabeto, virškinimo sistemos ir inkstų ligų institutas<br />
(angl. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases),<br />
priklausantis nacionaliniams sveikatos institutams (angl. National Institutes of<br />
Hea<strong>lt</strong>h), mokslinių tyrimų tikslais išskyrė intersticinio cistito diagnostikos kriterijus.<br />
Niekada nebuvo siekiama, kad šie kriterijai taptų auksiniu standartu, tačiau dabar<br />
praktikoje jais dažnai vadovaujamasi. Intersticinio cistito diagnozė mokslinių<br />
tyrimų tikslais buvo nustatoma cistoskopijos metu radus glomeruliacijų arba<br />
Hunerio opų (taškinės kraujosruvos šlapimo pūslės sienelėje), o ligonis, nesergantis<br />
kitomis ligomis, kurios galėtų lemti tokius simptomus, skundėsi šlapimo pūslės<br />
skausmu arba staiga atsirandančiu noru šlapintis.<br />
Gydymas. Intersticiniam cistitui gydyti taikomi keli metodai: šlapimo pūslės<br />
sienelių ištempimas prileidžiant vandens (angl. hydrodistention), instiliacijos į<br />
pūslę, pažeistų šlapimo pūslės audinių pašalinimas per šlaplę (angl.<br />
transurethral resection). Šių gydymo metodų efektyvumas nebuvo vertintas<br />
remiantis griežta tyrimų metodika. Dažniausiai yra taikomos nechirurginės<br />
gydymo priemonės, pavyzdžiui, sureguliuojama dieta siekiant išvengti rūgšties<br />
turinčių produktų, kurie gali parūgštinti šlapimą. Aprašyta atvejų, kai<br />
nekontroliuojamą skausmą dėl intersticinio cistito pavyko numalšinti kryžmens<br />
nervo stimuliacija, tačiau kontroliuojamųjų tyrimų šia tema nėra atlikta.<br />
Lėtinis vyrų dubens skausmo sindromas<br />
Lėtinis dubens skausmo sindromas diagnozuojamas tiems vyrams, kurie<br />
skundžiasi lėtiniu dubens srities skausmu, tačiau atlikus tyrimus skausmo<br />
priežastis lieka neaiški. Intersticiniu cistitu (skaitykite aukščiau) ir lėtiniu vyrų<br />
dubens skausmo sindromu gali būti vadinama ta pati patologija.<br />
Endometriozė<br />
Endometriozė – tai dažna ginekologinė liga, kuriai būdingas ciklinis
skausmas. Moterys skundžiasi sunkiais menstruacijų sutrikimais, nurodo židininį<br />
skausmingumą dubens srityje, lytiniai santykiai tampa skausmingi (dispareunija).<br />
Skausmas atsiranda dėl to, kad gimdos gleivinė (endometriumas) išplinta ir<br />
įsitvirtina ektopinėse vietose retrogradinių menstruacijų metu ar atliekant<br />
operaciją, o ektopiniai endometriumo depozitai dalyvauja menstruaciniame cikle.<br />
Daugumai moterų endometriozė apsiriboja tam tikrame plote, kitoms gali<br />
būti nenuspėjama.<br />
Diagnostika – laparoskopinė.<br />
Endometriozei gydyti yra skiriamas medroksiprogesterono acetatas,<br />
danazolis, nafarelinas ir gonadotropinus atpalaiduojančių hormonų analogai. Po<br />
operacijos taikomas gydymas gerokai sumažina skausmą, nors atlikus tyrimus<br />
paaiškėjo, kad praėjus 6 mėnesiams po operacijos skausmo intensyvumo lygis<br />
nesiskiria nepriklausomai nuo to, ar ligonė buvo gydyta vaistais. Nors<br />
randomizuoti, kontroliuojami tyrimai įrodė įvairių gydymo priemonių<br />
efektyvumą, skausmas visiškai išnyksta tik 40–70 proc. moterų, kurios serga<br />
sunkia endometriozės forma.<br />
Svarbiausi teiginiai apie visceralinį skausmą:<br />
• Visceralinis skausmas atsiranda suaktyvinus sensorinius<br />
aferentinius nervus, kurie inervuoja skrandį, inkstus, tulžies<br />
pūslę, šlapimo pūslę, žarnas, kasą ir kitus vidaus organus.<br />
• Pojūčiai, kylantys dėl visceralinių dirgiklių impulsacijos, būna<br />
labiau nemalonūs, difuziniai ir sunkiau lokalizuojami nei<br />
somatinio skausmo atvejais.<br />
• Visceralinį skausmą lydi autonominiai refleksai ir simptomai,<br />
pavyzdžiui, išblyškimas, prakaitavimas, pykinimas.<br />
• Manoma, kad visceralinio skausmo sindromus, pavyzdžiui, lėtinį<br />
vyrų dubens skausmo sindromą, intersticinį cistitą, endometriozę<br />
ir dirgliosios žarnos sindromą, lemia visceralinių skaidulų<br />
aktyvinimas ir impulsacija, taip pat centrinė sensibilizacija.<br />
• Visceralinio skausmo sindromams gydyti labai svarbu nustatyti<br />
veiksnius, kurie blogina ligonio būklę, ūmina lėtines ligas, ir jų<br />
vengti. Medikamentinis gydymas skiriamas individualiai. Kai<br />
kuriems ligoniams naudinga neuromoduliacinė technika.<br />
141
142<br />
Literatūra<br />
Al Chaer ED, Traub RJ. Biological<br />
basis of visceral pain: recent<br />
developments. Pain 2002;96:221–5.<br />
Batstone GR, Doble A. Chronic<br />
prostatitis. Curr Opin Urol 2003;13:23–<br />
9.<br />
Giamberardino MA. Visceral pain.<br />
Pain: Clinical Updates 2005;XIII.<br />
www.iasp-pain.org<br />
Howard FM. An evidence-based<br />
medicine approach to the treatment of<br />
endometriosis-associated chronic pelvic<br />
pain: placebo-controlled studies. J Am<br />
Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:477–<br />
88.<br />
Kream RM, Carr DB. Interstitial<br />
cystitis: a complex visceral pain<br />
syndrome. Pain Forum 1999;8:139–45.<br />
Peeker R, Fall M. Treatment guidelines for<br />
classic and non-ulcer interstitial cystitis. Int<br />
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct<br />
2000;11:23–32.<br />
Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S et al.<br />
Gonadotrophin-releasing hormone analogues<br />
for pain associated with endometriosis.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2000; issue 2.<br />
CD000346. www.thecochranelibrary.com.<br />
Strigo IA, Bushnell MC, Boivin M, Duncan<br />
GH. Psychophysical analysis of visceral and<br />
cutaneous pain in human subjects. Pain<br />
2002;97:235–46.<br />
Wesselmann U, Czakanski PP. Pelvic pain: a<br />
chronic visceral pain syndrome. Curr Pain<br />
Headache Rep 2001;5:13–9.
11 Galvos skausmas<br />
Galvos skausmai vargina daugelį žmonių. Tai viena dažniausių priežasčių, dėl<br />
kurių kreipiamasi į pirminės sveikatos priežiūros specialistą.<br />
Klasifikacija<br />
Ūminis galvos skausmas. Atsiradus naujam galvos skausmui, pirmiausia<br />
reikia įvertinti, ar tai rimta problema: koks skausmo intensyvumas, ar skausmas<br />
nėra pavojingas gyvybei, galbūt reikia skubiai tirti ir gydyti? Būtina atsižvelgti į<br />
visas 11.1 lentelėje aprašytas aplinkybes ir tik jas atmetus galima galvoti, kad<br />
naują galvos skausmą galėjo lemti lėtinis galvos skausmas. Gali reikėti<br />
11.1 LENTELė<br />
Kada skubu įvertinti galvos skausmą ir neatidėlioti gydymo<br />
• Jeigu suaugusiam žmogui, kuriam anksčiau nėra buvę galvos skausmų,<br />
staiga atsirado stiprus galvos skausmas su neurologiniais simptomais,<br />
tai gali būti ūminės galvos smegenų kraujagyslių ligos požymis,<br />
įskaitant aneurizmos plyšimą.<br />
• Jeigu galvos skausmą lydi stiprus akies skausmas, reikia įtarti ūminę<br />
glaukomą.<br />
• Jeigu kartu su karščiavimu (pavyzdžiui, dėl plaučių uždegimo ar kitos<br />
infekcijos) pasireiškia kaklo sąstingis ar kiti neurologiniai požymiai,<br />
reikia įtarti meningitą ar encefalitą.<br />
• Jeigu anksčiau buvo diagnozuotas piktybinis navikas, naujai atsiradęs<br />
galvos skausmas gali rodyti jo išplitimą į galvos smegenis.<br />
• Jeigu ligonis neseniai patyrė galvos traumą arba kaklo pažeidimą dėl<br />
staigaus pagreitėjimo/greito stabdymo, skaudėti galvą gali dėl<br />
intrakraninio kraujavimo.<br />
• Jeigu galvos/kaklo traumą patyręs (arba po diagnostikos tikslais<br />
atliktos lumbalinės punkcijos) ligonis junta stiprų generalizacinį<br />
galvos skausmą, sustiprėjantį atsisėdus arba atsistojus, reikia įtarti<br />
kietojo smegenų dangalo įplyšimą. Tokiais atvejais dėl smegenų<br />
skysčio (angl. cerebrospinal fluid, CSF) nutekėjimo sumažėja smegenų<br />
skysčio spaudimas.<br />
143
144<br />
neurovizualinių galvos smegenų ir galvos smegenų kraujagyslių tyrimų,<br />
pamatuoti smegenų skysčio spaudimą ir toliau tirtis ligonį siųsti pas neurologą.<br />
Lėtinis galvos skausmas<br />
Įvertinimas. Kaip ir kitais lėtinio skausmo atvejais, tiriant dėl lėtinio galvos<br />
skausmo ligonio nusiskundimus reikia vertinti sistemingai. Lėtinį galvos<br />
skausmą reikia skirstyti pagal tikėtiną priežastį, trukmę, veiksnius, kurie<br />
sustiprina ir palengvina galvos skausmą, taip pat tuos, nuo kurių priklauso<br />
skausmo chronizacija, gretutines ligas. Svarbu diferencijuoti 11.2 lentelėje<br />
aprašytus lėtinius galvos skausmus.<br />
Anamnezė. Ją renkant, reikėtų išsiaiškinti bendrą ligonio medicininę istoriją,<br />
o apie galvos skausmus išklausinėti detaliai (žr. 11.3 lentelę). Svarbu atkreipti<br />
dėmesį į tai, ar galvos skausmas susijęs su kokiu nors ciklu (menstruaciniu,<br />
11.2 LENTELė<br />
Galimos lėtinio galvos skausmo rūšys<br />
• Migrena: paprastai tai epizodinis, vienpusis, tvinkčiojantis galvos<br />
skausmas, dažnai (~25 proc. atvejų) lydimas auros; kartu pasireiškia<br />
fotofobija, fonofobija, judant atsiranda diskomfortas.<br />
• Įtampos galvos skausmas – tai nuolatinis skausmas, apibūdinamas „lyg<br />
galvą spaustų raištis“; dažnai įtampos galvos skausmas atsiranda<br />
pakaušio srityje.<br />
• Klasterinis galvos skausmas: labai intensyvus ir veiklą ribojantis<br />
skausmas, kurio epizodas gali trukti nuo kelių dienų iki kelių savaičių.<br />
• Veido sinusų skausmas: galvą skauda veido ir kaktos srityje; būdingas<br />
karščiavimas, alerginis komponentas.<br />
• Pakaušio (okcipitalinė) neuralgija ir cervikogeninis galvos skausmas gali<br />
būti susijęs su kaklinės stuburo dalies patologija.<br />
• Trauminis galvos smegenų pažeidimas (dėl avarijos, sprogimo, galvos<br />
smegenų traumos griūvant arba sportuojant) gali pasireikšti įvairiais<br />
požymiais.<br />
• Galvos skausmą dėl kompresijos gali suke<strong>lt</strong>i pirminiai ir antriniai navikai,<br />
abscesai ar lėtinė subdurinė hematoma.<br />
• Transformuotus galvos skausmus išprovokuoja dažnas ir reguliarus bet<br />
kurios grupės trumpai veikiančių analgetikų vartojimas (tai dar<br />
vadinama vaistų rikošeto efektu).<br />
• Galvos skausmu kartais gali pasireikšti trigeminė neuralgija (plačiau apie<br />
tai skaitykite 3 skyriuje).
cirkadiniu ritmu, galvą skauda savaitgaliais ir pan.), gal skausmą provokuoja kiti<br />
veiksniai (stiprūs kvapai, dūmai, maisto produktai ir pan.).<br />
Dažnai įtampos galvos skausmą ir migreną provokuoja emociniai faktoriai,<br />
todėl reikėtų atlikti psichosocialinį ligonio įvertinimą ir nustatyti, kokią reikšmę<br />
galvos skausmui turi stresas. Veikiantys stresoriai ir gretutinės psichiatrinės ligos<br />
yra labai svarbios vertinant ligonių riziką ir planuojant gydymą. Gali būti<br />
pasirenkami įvairūs diagnostiniai, ypač neurovizualiniai, galvos smegenų tyrimai.<br />
Patologinė fiziologija, klinikiniai požymiai ir<br />
simptomai<br />
Naujausiuose moksliniuose straipsniuose pateikta informacija sumenkino<br />
anksčiau neabejotinais laikytus skirtumus tarp galvos skausmų, kuriems nėra<br />
būdingas aiškus anatominis židinys, pavyzdžiui, įtampos galvos skausmo,<br />
lyginant jį su migreniniu skausmu. Vis dė<strong>lt</strong>o migreną ir įtampos galvos skausmą<br />
klinikinėje praktikoje naudinga vertinti atskirai dėl terapinių priežasčių.<br />
Pastaruoju metu laikomasi nuostatos, kad migrenai būdingas žievės neuronų<br />
hiperjaudrumas ir/arba galvos smegenų kamieno funkcijos sutrikimai, dėl kurių<br />
aktyvinami periferiniai trigeminės neurovaskulinės sistemos skausmo receptoriai.<br />
Manoma, kad padidėjusi sužadinančių neurotransmiterių, pavyzdžiui, glutamato,<br />
koncentracija ir slopinami žievės inhibicijos procesai lemia galvos smegenų<br />
dangalų uždegimą ir periferinę sensibilizaciją. Tai lemia galvos smegenų<br />
kraujagyslių dilataciją ir skausmą. Vėliau aktyvinamas trigeminis branduolys ir<br />
išsivysto centrinė sensibilizacija bei migrena – bet koks sensorinis dirgiklis<br />
sustiprina galvos skausmą. Kadangi pasireiškia alodinija galvos ir veido srityje,<br />
fotofobija, žmogus pasidaro jautrus triukšmui, o migreną sustiprina judesiai,<br />
ligoniai nori pagulėti tamsiame, tyliame kambaryje, kol skausmas nurims. Kai<br />
kuriems asmenims nustatomas genetinis polinkis sirgti migrena.<br />
Įtampos galvos skausmą, kuris, manoma, atsiranda dėl miofascinio galvos ir<br />
kaklo skausmo, gali išprovokuoti stresas, netinkama laikysena arba nerviniai<br />
dirgikliai seno sužeidimo vietoje ir/arba kaklinės stuburo dalies patologija.<br />
Įtampos galvos skausmas kai kuriems ligoniams gali išprovokuoti migreną.<br />
Transformacinį galvos skausmą, dažnai dar vadinamą rikošetiniu,<br />
sukelia trumpo veikimo seduojančių ir anksiolitinių vaistų ir/arba<br />
analgetikų vartojimas: išnykus vaistų poveikiui, sudirgintos centrinės nervų<br />
sistemos reiškiniai vėl manifestuoja. Todėl minėtus vaistus galvos skausmui<br />
malšinti rekomenduojama vartoti saikingai ir atsargiai.<br />
145
146<br />
11.3 LENTELė<br />
Diagnostiniai galvos skausmo kriterijai kruopščiai renkant anamnezę<br />
Galvos skausmo tipas Lokalizacija Provokaciniai veiksniai<br />
Įtampos galvos<br />
skausmas<br />
Dažnai abipusis;<br />
prasideda pakaušyje<br />
Migrena Paprastai vienpusis;<br />
smilkiniuose<br />
Klasterinis galvos<br />
skausmas<br />
Lėtinė paroksizminė<br />
hemikranija (angl.<br />
chronic paroxysmal<br />
hemicrania, CPH)<br />
Paprastai vienpusis<br />
(15 proc. ligonių skauda<br />
vis kitą pusę)<br />
Akys, kakta, smilkiniai ir<br />
gretimos sritys<br />
Stresas, laikysena, trauma,<br />
kaklinės stuburo dalies<br />
patologija<br />
Trigeriai dažnio mažėjimo<br />
tvarka:<br />
• stresas (~75 proc.)<br />
• menstruacijos<br />
• nepakankamas valgymas<br />
• oro sąlygų pasikeitimas<br />
• miego trūkumas<br />
• aplinkos kvapai<br />
• kaklo skausmas<br />
• ryški šviesa<br />
• alkoholis<br />
• dūmai<br />
• maistas<br />
• karštis<br />
• fiziniai pratimai<br />
~20 proc.)<br />
Kai kuriems ligoniams<br />
būdingas skausmo<br />
sezoniškumas<br />
Kartais skausmą<br />
išprovokuoja kaklo judesiai<br />
Veido sinusų skausmas Veidas Viršutinių kvėpavimo takų<br />
infekcija, alergija<br />
Transformuotas<br />
(rikošetinis) galvos<br />
skausmas<br />
Pakaušio neuralgija Pakaušis, dažnai<br />
pirmiausia pradeda<br />
skaudėti kaklą<br />
Miofascinis galvos<br />
skausmas<br />
Trauminis galvos<br />
smegenų pažeidimas<br />
Dažnas ir reguliarus<br />
trumpai veikiančių<br />
analgetikų vartojimas<br />
Kaklo padėtis<br />
Kaklas, pakaušis Kūno padėtis, nugaros<br />
patologija<br />
Įvairi Galvos trauma, smegenų<br />
sutrenkimas ar sportinė<br />
trauma
Pasireiškimas/<br />
progresavimas<br />
Gali progresuoti į juosiantį<br />
(„raiščio“ tipo) skausmą<br />
68 proc. ligonių pasireiškia<br />
pykinimas, vėmimas, regos ir<br />
nuotaikos sutrikimai.<br />
Progresuoja iki pulsuojančio<br />
skausmo, kuris paprastai būna<br />
vienpusis, riboja ligonio<br />
aktyvumą; būdinga sensorinė<br />
sensibilizacija<br />
Ašarų tekėjimas, nosies<br />
paburkimas, fotofobija<br />
Trukmė Dažnis<br />
Valandos, dienos<br />
(retai)<br />
Valandos, kartais<br />
dienos<br />
Modifikuotas klasterinio galvos<br />
skausmo pasireiškimas; visiškai<br />
atslūgsta pavartojus<br />
indometacino<br />
Kai kuriais atvejais būdingas<br />
karščiavimas, skausminga<br />
palpuojant virš sinusų<br />
Lėtinis; vargina<br />
kasdien<br />
Gali progresuoti iki migrenos<br />
tipo galvos skausmų<br />
Epizodinis<br />
Epizodinis<br />
Kelios dienos Kartą ar kelis<br />
kartus per metus<br />
Epizodinis<br />
Epizodinis<br />
Įvairi Įvairiai<br />
Įvairi Įvairiai<br />
Galimas atsparumas gydymui Įvairi, skausmas<br />
gali būti nuolatinis<br />
Lėtinis; vargina<br />
kasdien<br />
Įvairiai; gali<br />
varginti kasdieniai<br />
migrenos<br />
priepuoliai<br />
147
148<br />
Veido sinusų skausmą išprovokuoja alergijos ar infekcijos suke<strong>lt</strong>as<br />
prienosinių ančių uždegimas. Dėl uždegimo blokuojamos sinusų angos, jose<br />
padidėja spaudimas – ligonis junta skausmą.<br />
Psichologiniai procesai. Migreną ir įtampos galvos skausmą dažniausiai<br />
(~75 proc.) išprovokuoja stresas. Kaip ir bet kuris kitas persistuojantis ar<br />
pasikartojantis skausmas, galvos skausmai ir jų įtaka ligonių funkcijoms ir<br />
gyvenimo kokybei sukelia stresą patiems ligoniams, jų šeimos nariams ir<br />
kolegoms.<br />
Fizinis ištyrimas<br />
Daugumą paprastų galvos skausmų galima diagnozuoti vien surinkus<br />
anamnezę. Tačiau siekiant atmesti pavojingas ligas, būtina atlikti galvos ir<br />
kaklo ištyrimą, įvertinti galvos nervų būklę, fiziologinius žmogaus rodiklius<br />
(pvz., temperatūrą) ir protinę būklę (atkreipiant dėmesį į neurologines<br />
funkcijas). Pavyzdžiui, palpuojant virš pakaušio nervo galima išprovokuoti<br />
okcipitalinę neuralgiją, o skausmas iš kaklo ir trapecinio raumens trigerinių<br />
taškų gali plisti rostraliai (pleištakaulio snapo kryptimi) ir suke<strong>lt</strong>i galvos<br />
skausmą. Apčiuopus labai atsikišusią ir skausmingą paviršinę smilkinio<br />
arteriją, reikėtų galvoti apie temporalinį arteritą. Šią ligą būtina diagnozuoti,<br />
nes negydant ligonis gali apakti.<br />
Jeigu nustatoma kaklinės stuburo dalies patologijos požymių, pavyzdžiui,<br />
skauda palpuojant ties viršutinių kaklo slankstelių facetiniais sąnariais,<br />
vertėtų ištirti radiologiniais metodais ir atlikti diagnostines medialinių šakų<br />
blokadas. Šie tyrimai gali patvirtinti cervikogeninį galvos skausmą. Kadangi<br />
įtampos galvos skausmą ir migreną dažnai provokuoja emociniai veiksniai,<br />
reikia įvertinti ligonio psichosocialinę būklę, galimus stresorius ir ištirti dėl<br />
gretutinių psichiatrinių ligų.<br />
Siekiant atmesti intracerebrines galvos skausmų priežastis, verta atlikti<br />
radiologinius galvos smegenų neurovizualinius tyrimus.<br />
Diagnostiniai tyrimai<br />
Daugumai ligonių, kurie skundžiasi lėtiniais galvos skausmais,<br />
diagnostiniai tyrimai nėra būtini. Tačiau jeigu surinkus anamnezę ir<br />
objektyviai ištyrus ligonį nustatoma signalinių požymių ir įtariamas darinys<br />
galvos smegenyse arba reikia įvertinti stuburą, yra atliekami vizualiniai<br />
tyrimai. Kartais okcipitalinės neuralgijos diagnostiką palengvina pakaušio
nervų blokada. Skyrus indometacino (Indomethacinum), visiškai atslūgsta<br />
lėtinės paroksizminės hemikranijos skausmas. Šis poveikis išlieka ilgą laiką<br />
gydant indometacinu. Nustatyti klasterinį galvos skausmą padeda<br />
autonominiai požymiai ir nors nežymus atsakas į deguonies inhaliacijas.<br />
Gydymas<br />
Migrena. Migrenos, kaip lėtinės ligos, gydymas turėtų būti ilgalaikis. Jį<br />
sudaro trys dalys: profilaktinis gydymas, gydymas iki simptomų<br />
(pirmalaikis) ir simptominis gydymas. Tokia taktika pagrįsta samprata, kad<br />
migreniniai skausmai yra individualūs (žr. 11.1 pav.)<br />
Profilaktiniu gydymu pirmiausia siekiama sumažinti migrenos epizodų<br />
sunkumą, dažnį ir trukmę. Profilaktinio gydymo metu kiekvieną dieną yra<br />
vartojami įvairių grupių medikamentai, pavyzdžiui, antidepresantai,<br />
antitraukuliniai vaistai, α -agonistai ir β-blokatoriai (žr. 11.4 lentelę).<br />
2<br />
Antra, kai atsiranda migrenos įspėjamųjų simptomų (prodromo fazė)<br />
arba vargina migrena, reikėtų taikyti pakopinį veiksmų planą (žr. 11.5<br />
lentelę). Siekiant sumažinti transformuoto (rikošetinio) galvos skausmo<br />
riziką, yra labai svarbu vengti dažno ir reguliaraus trumpo veikimo<br />
analgetikų ar seduojančių vaistų, pavyzdžiui, derinių su butalbitaliu (trumpai<br />
Išvengimas<br />
Galvos skausmas<br />
Sensorinis hiperjaudrumas<br />
Aura<br />
Pirmalaikis<br />
gydymas<br />
Provokaciniai veiksniai<br />
Įspėjamųjų<br />
simptomų fazė<br />
Galvos<br />
skausmo fazė<br />
Skausmo gydymas<br />
Simptomai<br />
atslūgsta<br />
Profilaktinis<br />
gydymas<br />
Postdromo<br />
fazė<br />
Laikas<br />
11.1 pav. Migrenos priepuolio natūrali eiga ir fazės. Adaptuota pagal<br />
Linde M Acta Neurol Scand 2006;114:71–83, gavus autorės sutikimą.<br />
149
150<br />
veikiantis barbitūratas, kuris dažnai būna kombinuotas su nesteroidiniu<br />
vaistu nuo uždegimo) ar paracetamoliu (acetaminofenu), vartojimo.<br />
Kontroliuoti sudėtingus galvos skausmą chronizuojančius veiksnius<br />
padeda psichoterapijos pratybos, pavyzdžiui, pagalbos grupės ar kognityvinė<br />
elgesio terapija.<br />
Aprašyta atvejų, kai skyrus botulino toksino injekcijų pavyko pasiekti<br />
gerų rezu<strong>lt</strong>atų, tačiau klinikinių tyrimų duomenys prieštaringi. Botulino<br />
toksino injekcijų poveikį būtų galima išmėginti tiems ligoniams, kuriems<br />
nepadeda kitos gydymo priemonės.<br />
Ligoniams, kuriems nepavyksta sukontroliuoti migrenos ir okcipitalinės<br />
neuralgijos, galima subokcipitalinėje srityje pritvirtinti laikinus elektrodus ir<br />
išbandyti neuromoduliacijos metodą. Maždaug 50 proc. ligonių ši taktika<br />
pasiteisina, todėl implantuojami nuolatiniai elektrodai ir impulsų generatorius.<br />
Įtampos galvos skausmas. Pradedant gydyti epizodinius įtampos galvos<br />
skausmus, svarbu suvokti, kokie veiksniai jį provokuoja. Geriausia, jeigu pats<br />
ligonis rašo galvos skausmo dienoraštį, kuriame pažymi apie visus galvos<br />
11.4 LENTELė<br />
Profilaktinis migreninių galvos skausmų gydymas<br />
Antidepresantai<br />
• SSRIs (pvz., sertralinas, fluoksetinas, citalopramas)<br />
• SNRIs (pvz., duloksetinas, venlafaksinas, milnacipranas)<br />
• Tricikliai antidepresantai (pvz., amitriptilinas)<br />
Antitraukuliniai vaistai<br />
• Valproinė rūgštis<br />
• Topiramatas<br />
• Gabapentinas<br />
• Pregabalinas<br />
Beta blokatoriai<br />
• Propranololis<br />
Kiti medikamentai<br />
• Verapamilis<br />
SNRIs – serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai (angl. serotoninnorepinephrine<br />
reuptake inhibitors); SSRIs – selektyvūs serotonino reabsorbcijos<br />
inhibitoriai (angl. selective serotonin-reuptake inhibitors).
11.5 LENTELė<br />
Pakopinis veiksmų planas migrenos įspėjamajai fazei<br />
(prodromui) arba pasireiškus migreniniam skausmui<br />
• Pradinis gydymas: stenkitės nutraukti migrenos priepuolio<br />
progresavimą – venkite provokacinių veiksnių, atsipalaiduokite,<br />
išgerkite NVNU- DOLMEN, Nimesil.<br />
• Kitas žingsnis: jeigu nepadeda minėtos priemonės, vartokite<br />
triptanus (geriamuosius, leidžiamus į raumenis, inhaliuojamus pro<br />
nosį), kurie yra gerai toleruojami ir efektyvūs; rekomenduojama<br />
išmėginti kelis triptanus ir iš jų pasirinkti efektyviausius kaip<br />
išankstinį migrenos gydymą- naujausias rinkoje MIGARD<br />
(frovatriptasnas 2,5mg N.2)<br />
• Jeigu migrenos požymiai išlieka: vartokite analgetikus ir raminamuosius<br />
vaistus, pavyzdžiui, trumpai veikiančius opiatus ir benzodiazepinus.<br />
Migrenos priepuolį dažnai nutraukia vaistų suke<strong>lt</strong>as miegas.<br />
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.<br />
skausmų epizodus ir nurodo, kokiomis aplinkybėmis atsiranda skausmas. Šiam<br />
tikslui gali būti naudojama maža užrašų knygelė, specialūs galvos skausmų<br />
dienoraščio puslapiai arba delninukas (angl. personal digital assistant, PDA).<br />
Kai tik identifikuojami galvos skausmą provokuojantys veiksniai, reikia pradėti<br />
gydymą:<br />
• Tais atvejais, kai galvos skausmą išprovokuoja stresas, taikoma streso<br />
kontrolės programa. Paprastai ji naudojama kognityvinės elgesio<br />
terapijos pratybose. Ligonis mokosi vengti provokacinių veiksnių ir/arba<br />
juos kontroliuoti, prasidėjus galvos skausmui stengiasi atsipalaiduoti.<br />
• Tais atvejais, kai galvos skausmas atsiranda dėl netinkamos kūno<br />
padėties, pavyzdžiui, prastos ergonomikos dirbant prie kompiuterio,<br />
naudinga pakeisti kūno ar sėdėjimo padėtį, reguliariai daryti tempimo<br />
pratimus, atvėsti.<br />
Vos pajutus galvos skausmo simptomus, reikia atsipalaiduoti, pradėti<br />
tempimo pratimus arba atsivėsinti ledu. Paprastai užtenka silpnai veikiančių<br />
analgetikų, pavyzdžiui, NVNU arba paracetamolio. Jeigu skausmas<br />
intensyvesnis, galima rinktis tramadolį. Kai kuriose šalyse, pavyzdžiui, JAV,<br />
įprasta galvos skausmą malšinti piliulėmis, turinčiomis barbitūrato, butalbitalio,<br />
kofeino su paracetamoliu arba acetilsalicilo rūgšties (aspirino). Reikėtų vengti<br />
151
152<br />
reguliariai ir dažnai (daugiau kaip 2–3 kartus per savaitę) vartoti šiuos vaistus ir<br />
kitus trumpo veikimo anksiolitikus, sedacinius preparatus ar opiatus, nes didėja<br />
transformacinio (rikošetinio) galvos skausmo, taip pat priklausomybės rizika.<br />
Pakaušio (okcipitalinė) neuralgija. Galvos skausmas gali atsirasti suspaudus<br />
pakaušinius nervus arba juos pažeidus traumos ar operacijos metu. Šių nervų<br />
blokada gali laikinai arba ilgesniam laikui numalšinti galvos skausmą. Padarius<br />
okcipitalinę blokadą ir taikant subokcipitalinės srities neurostimuliaciją, negalima<br />
tiksliai pasakyti, koks yra pastarojo metodo poveikis.<br />
Miofascinis galvos skausmas. Ligonis turi vengti provokacinių veiksnių, tai<br />
yra streso ir netaisyklingos kūno padėties. Analgetikai skiriami laikantis įprasto<br />
atsargumo. Miofascinį galvos skausmą trumpam numalšina trigerinių taškų<br />
injekcijos. Fizinės terapijos priemonės taip pat gali būti naudingos.<br />
Svarbiausi teiginiai apie galvos skausmus:<br />
• Jeigu nėra lėtinių galvos skausmų ir galvos skausmas pacientui<br />
atsirado pirmą kartą, reikia įvertinti, ar tai rimta problema: koks<br />
skausmo intensyvumas, ar jis nėra pavojingas gyvybei?<br />
• Varginant lėtiniam galvos skausmai, rekomenduojama:<br />
- rašyti dienoraštį, pažymint visus galvos skausmų epizodus ir<br />
provokacinius veiksnius; ši informacija padeda planuoti<br />
gydymą;<br />
- taikyti profilaktines priemones, tai yra vengti galvos skausmą<br />
provokuojančių veiksnių, valdyti stresą, profilaktiškai vartoti<br />
vaistus;<br />
- iš anksto gydyti atitinkamo tipo galvos skausmą:<br />
§ migrena – NVNU, streso kontrolė, triptanai,<br />
§ įtampos/miofascinis – NVNU, streso kontrolė, šaldymas,<br />
tempimo pratimai;<br />
- siekiant sumažinti transformacinio (rikošetinio) galvos<br />
skausmo riziką, rekomenduojama vengti dažnai ir reguliariai<br />
vartoti analgetikų.
Literatūra<br />
Anon. The International Classification<br />
of Headache Disorders, 2nd edn.<br />
Cephalalgia 2004;24(suppl 1):9–160.<br />
Ashina S, Lyngberg A, Jensen R.<br />
Headache characteristics and<br />
chronification of migraine and tensiontype<br />
headache: A population-based<br />
study. Cephalalgia 2010;30:943–52.<br />
Bigal ME, Ashina S, Burstein R et al.<br />
Prevalence and characteristics of<br />
allodynia in headache sufferers: a<br />
population study. Neurology<br />
2008;70:1525–33.<br />
Boardman HF, Thomas E, Millson DS,<br />
Croft PR. The natural history of<br />
headache: predictors of onset and<br />
recovery. Cephalalgia 2006;26:1080–8.<br />
Francis GJ, Becker WJ, Pringsheim<br />
TM. Acute and preventive<br />
pharmacological treatment of cluster<br />
headache. Neurology 2010;75:463–73.<br />
Linde M. Migraine: a review and future<br />
directions for treatment. Acta Neurol<br />
Scand 2006;114:71–83.<br />
Lipton RB, Silberstein SD, Saper JR et al. Why<br />
headache treatment fails. Neurology<br />
2003;60:1064–70.<br />
Loder E, Rizzoli P. Tension-type headache.<br />
BMJ 2008;336:88–92.<br />
Maizels M, Burchette R. Rapid and sensitive<br />
paradigm for screening patients with headache<br />
in primary care settings. Headache<br />
2003;43:441–50.<br />
Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of<br />
Chronic Pain. Descriptions of Chronic Pain<br />
Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd<br />
edn. Seattle: IASP Press, 1994:77–94.<br />
Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag FG et al.<br />
Evidence-Based Guidelines for Migraine<br />
Headache in the Primary Care Setting:<br />
Pharmacological Management for the<br />
Prevention of Migraine. American Academy of<br />
Neurology. http://pennfm.pbworks.com/f/<br />
Migraine+Guidelines+-+Prevention.pdf, pagal<br />
2010 m. lapkričio 5 d. informaciją.<br />
Robbins MS, Grosberg BM, Napchan U et al.<br />
Clinical and prognostic subforms of new<br />
daily-persistent headache. Neurology<br />
2010;74:1358–64.<br />
153
154<br />
12 Mu<strong>lt</strong>idisciplininė skausmo kontrolė ir<br />
gydymo naujienos<br />
Ilgus metus Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija, Amerikos skausmo<br />
medicinos akademija, Australijos ir Naujosios Zelandijos anestezuotojų<br />
koledžo Skausmo medicinos faku<strong>lt</strong>etas ir Amerikos reumatologijos<br />
kolegija su kitomis medicinos specialistų draugijomis yra lėtinio skausmo<br />
mu<strong>lt</strong>idisciplininės kontrolės šalininkai. Jų teigimu, su sveikata susijusios<br />
žmogaus gyvenimo kokybės ir funkcijų grąžinimas yra įvairių medicinos<br />
sričių specialistų reikalas, nes lėtinis skausmas – tai plataus profilio<br />
patologija.<br />
Mutidisciplininė komanda<br />
Mu<strong>lt</strong>idisciplininis (dabar dažnai vadinamas tarpdisciplininiu,<br />
integruotu) lėtinio skausmo gydymas susideda iš fizinių, psichosocialinių,<br />
medicininių, profesinių ir socialinių aspektų. Specifiniai mu<strong>lt</strong>idisciplininės<br />
priežiūros metodai taikomi skirtingiems ligoniams ir priklauso nuo<br />
išteklių. Gydymo komandą gali sudaryti gydytojai, slaugytojai,<br />
psichologai, fizioterapeutai, darbo terapijos specialistai, profesijų<br />
konsu<strong>lt</strong>antai, socialiniai darbuotojai, farmacininkai ir bet kurie sveikatos<br />
priežiūros specialistai, kurių indėlis į diagnostiką ir/arba gydymą gali būti<br />
reikšmingas.<br />
Gydymas negali būti universalus. Tikslingas gydymas susideda iš<br />
selektyviai integruotų metodų ir priemonių. Gydymo planas sudaromas<br />
pagal prioritetinį problemų sąrašą, kuriame, atsižvelgiant į<br />
biopsichosocialinius aspektus, būna išvardyti skausmus predisponuojantys<br />
ir provokaciniai veiksniai bei tie, kurie lemia skausmo chronizaciją. Labai<br />
svarbu, kad gydymo komandos nariai reguliariai kalbėtųsi tiek apie<br />
konkrečius ligonius, tiek apie gydymo taktiką apskritai. Tik tada galima<br />
selektyviai parinkti gydymo priemones ir pasiekti tikslus. Elektroniniai<br />
medicinos dokumentai palengvina profesinį mu<strong>lt</strong>idisciplininės komandos<br />
narių bendravimą.<br />
Jau yra įrodymų, kad lėtinio skausmo mu<strong>lt</strong>idisciplininis gydymo<br />
modelis pasiteisina. Kaip rodo atvejo bei kontrolės kohortiniai tyrimai,<br />
kurie analizavo tarpdisciplininės pagalbos efektyvumą, ir šio gydymo
metodo apžvalgos, daugiau juosmens skausmų suvaržytų ligonių grįžta į<br />
darbą ir toliau sėkmingai dirba, palyginti su tiriamaisiais, kuriems šis<br />
gydymo modelis nebuvo taikytas. Tačiau mokslininkai pabrėžia, kad<br />
siekiant įvertinti lėtinio skausmo gydymo programų, ypač integruotų dviejų<br />
ir daugiau gydymo metodų, efektyvumą, reikia atlikti daugiau geresnės<br />
kokybės tyrimų. Panašiai kaip gydant didžiąją depresiją, farmakoterapijos<br />
ir kognityvinės terapijos derinys skausmą malšina efektyviau negu abu<br />
gydymo būdai atskirai. Kognityvinės elgesio terapijos ir/arba fizinės<br />
terapijos derinys medikamentiniu ir/arba injekciniu gydymu turėtų būti<br />
pranašesnis už bet kurį kitą gydymo būdą. Todėl dauguma klinicistų<br />
rekomenduoja kombinacinį gydymą.<br />
Nevienodas efektyvumas skirtingiems skausmo sindromams.<br />
Sisteminių literatūros apžvalgų duomenimis, skirtingų lėtinio skausmo<br />
sindromų mu<strong>lt</strong>idisciplininis gydymas yra nevienodai efektyvus.<br />
Pavyzdžiui, elgesio terapija, skausmo ir negalios supratimo korekcija ir<br />
biologinis atgalinis ryšys – visos šios priemonės lėtinių juosmens skausmų<br />
varginamiems ligoniams mažina skausmo intensyvumą ir gerina funkcinį<br />
aktyvumą. Panaši taktika nėra tokia veiksminga gydant lėtinį kaklo ar<br />
peties skausmą arba fibromialgiją.<br />
Mu<strong>lt</strong>idisciplininės skausmo kontrolės reikšmė vertinama vidutiniškai.<br />
Kai ši taktika taikoma kartu su kitais standartiniais gydymo būdais, jos<br />
nauda menkai pastebima. Pavyzdžiui, elgesio terapija, gydant ligonius,<br />
kurie skundžiasi lėtiniais juosmens skausmais: vidutiniškai sumažėja<br />
skausmo intensyvumas, pagerėja funkcinė būklė, palyginti su laukiančiais<br />
gydymo arba negydomais pacientais. Tačiau kai esant lėtiniams nugaros<br />
skausmams elgesio terapija taikoma kartu su standartiniu gydymu vaistais,<br />
ryškaus teigiamo poveikio nebūna.<br />
Panašu, kad mu<strong>lt</strong>idisciplininio gydymo programų intensyvumas taip pat<br />
reikšmingas. Sisteminės tyrimų, kurie analizavo mu<strong>lt</strong>idisciplininės<br />
terapijos efektyvumą gydant lėtinių juosmens skausmų varginamus<br />
ligonius, apžvalgos rodo, kad intensyvi mu<strong>lt</strong>idisciplininė<br />
biopsichosocialinė reabilitacija ir funkcinės būklės grąžinimo programos<br />
mažina skausmą ir gerina aktyvumą, o ne tokios intensyvios gydymo<br />
programos didelės klinikinės reikšmės neturi.<br />
Kaip rodo naujausių klinikinių tyrimų, kuriais vertintas tarpdisciplininis<br />
gydymo modelis, duomenys, pakopinis juosmens skausmų gydymo planas,<br />
155
156<br />
kuris sudaro sąlygas aptarti gydymui atsparius ir sudėtingus klinikinius<br />
atvejus, yra efektyvus pirminėje sveikatos priežiūros grandyje.<br />
Tolesni tyrimai. Siekiant parodyti lėtinio skausmo mu<strong>lt</strong>idisciplininio<br />
gydymo naudą, reikia atlikti daugiau mokslinių tyrimų, nes publikuotieji<br />
turi metodologinių trūkumų. Nors skaičiuojama, kad mu<strong>lt</strong>idisciplininis<br />
gydymas brangus, norima įrodyti, kad didelė jo kaina verta teikiamos<br />
naudos sveikatai.<br />
Svarbiausi teiginiai apie mu<strong>lt</strong>idisciplininę skausmo kontrolę:<br />
• Kadangi lėtinis skausmas yra tarpdisciplininė biopsichosocialinė<br />
problema, ligonių gyvenimo kokybei ir funkcinei būklei grąžinti<br />
ekspertai vieningai rekomenduoja mu<strong>lt</strong>idisciplininę skausmo kontrolę;<br />
šią nuostatą patvirtina kai kurių mokslinių tyrimų rezu<strong>lt</strong>atai.<br />
• Specifiniai mu<strong>lt</strong>idisciplininės priežiūros metodai taikomi<br />
skirtingiems ligoniams ir priklauso nuo išteklių.<br />
• Mu<strong>lt</strong>idisciplininio, arba tarpdisciplininio, lėtinio skausmo gydymo<br />
efektyvumo įrodymai nepakankami; todėl, siekiant įrodyti, kad tokio<br />
gydymo kaina verta naudos sveikatai, reikia atlikti daugiau tyrimų.<br />
Skausmo gydymo naujienos<br />
Naujieji analgetikai. Dabar žymiai daugiau žinoma apie skausmo<br />
impulsų perdavimą ir skausmo patofiziologiją, atskleistas nervinių C<br />
skaidulų heterogeniškumas ir tai, kad jose susidaro skirtingos molekulės,<br />
nuo kurių priklauso impulsų transdukcija. Buvo atrasti nauji skausmo<br />
impulsų perdavimo receptoriai, pavyzdžiui, vaniloidiniai, augimo faktorių,<br />
taip pat nustatyti nauji receptorių potipiai. Visa tai paskatino ikiklinikinius<br />
ir ankstyvuosius klinikinius naujos kartos analgetikų tyrimus. Šie<br />
preparatai turėtų gerokai specifiškiau prisijungti prie tam tikro potipio<br />
receptorių arba jonų kanalų, todėl manoma, kad jie bus efektyvesni ir<br />
labiau toleruojami, palyginti su dabar skiriamais vaistais. Kitos naujosios<br />
molekulės sukurtos taip, kad tuo pačiu metu prisijungtų prie kelių skirtingų<br />
receptorių.
Naujosios vaistų formos. Į klinikinę praktiką įdiegus naujus vaistus,<br />
pavyzdžiui, ciklooksigenazės (COX)-2 inhibitorius, buvo nesėkmių, tačiau<br />
jas atsvėrė rinkoje įsitvirtinusios inovatyvios formos.<br />
Šiais laikais jontoforezės (vaistų leidimas pro odą nuolatine elektros<br />
srove) ir inhaliacijų technologijos leidžia lipofiliniams opiatams į<br />
sisteminę cirkuliaciją patekti pro odą arba plaučius. Panašiai<br />
intranazalinės naujųjų preparatų (arba įprastų vaistų, skiriamų su<br />
naujomis pagalbinėmis medžiagomis) formos, palyginti su geriamaisiais<br />
arba transbukaliniais preparatais, sudaro sąlygas greičiau suvaldyti<br />
skausmo proveržius.<br />
Vizualinių tyrimų technologijų pažanga leido pažvelgti už centrinės<br />
nervų sistemos statinio vaizdo ribų: dabar galime matyti dirbančias galvos<br />
smegenis. Funkciniai MRT vaizdai sudaro sąlygas realiuoju laiku stebėti<br />
smegenų jaudinamąsias ir slopinamąsias schemas. Tai savo ruožtu padeda<br />
suprasti, kaip apdorojami nocicepciniai impulsai ir koks yra skausmo<br />
suvokimo kelias. Funkciniai radiologiniai tyrimai padidino mūsų supratimą<br />
apie atsaką į placebą ir analgetikus. Be to, šie tyrimai buvo pritaikyti kaip<br />
novatoriška biologinio atgalinio ryšio forma, leidžianti pačiam ligoniui<br />
kontroliuoti iki tol buvusį refraktorinį skausmą.<br />
Panašu, kad magnetinio rezonanso spektroskopija galėtų gauti Gralio<br />
taurę (angl. the Holy Grail) už skausmo įvertinimo galimybes. Tai<br />
greitas, paprastas, jautrus specifinis laboratorinis tyrimas, leidžiantis<br />
patikimai nustatyti lėtinį skausmą.<br />
Farmakogenetika. Nėra abejonių, kad ateityje skirdami analgetikus<br />
atsižvelgsime į ligonio farmakogenetikos principus. Kiekvienas vaistas<br />
bus pritaikytas konkretaus ligonio poreikiams ir sukurtas individualiai,<br />
taip siekiant užtikrinti didžiausią naudą ir išvengti nepageidaujamų<br />
reiškinių. Be to, farmakogenetikos metodai jau dabar padeda suprasti<br />
biologinio atsako į nusistovėjusius vaistus (pvz., opiatų) įvairovę.<br />
Ateities perspektyvos. Ligoniai, kuriuos vargina lėtiniai skausmai,<br />
gali su vi<strong>lt</strong>imi žvelgti į ateitį. Medicinos mokslas sparčiai žengia į<br />
priekį: anksčiau lėtinis skausmas buvo stumiamas į šalį ir vertinamas<br />
kaip paprasčiausias ligos simptomas menkinant tuos, kurie ieškojo<br />
157
158<br />
pagalbos. Dabar nepalyginamai daugiau žinoma apie skausmo priežastis<br />
ir poveikį. Sveikatos politikos formuotojai, įskaitant Pasaulio sveikatos<br />
organizaciją (angl. World Hea<strong>lt</strong>h Organization), pripažino, kad lėtinis<br />
skausmas trikdo ligonio ir jo šeimos gyvenimą, socialinę integraciją ir<br />
ekonomiškumą (sumažėja darbo našumas ir produktyvumas).<br />
Šalių vyriausybės pripažįsta, kad svarbu sukurti specializuotas<br />
profilaktikos programas, laikosi nuostatos, kad lėtinio skausmo kontrolė<br />
ir gydymas yra pagrindinė žmogaus teisė, ir leidžia įstatymus bei teisės<br />
aktus, kuriais skatina, net įpareigoja tobulinti skausmo kontrolės<br />
programas. Sveikatos priežiūros įstaigos visame pasaulyje atsiliepia į<br />
valdžios institucijų raginimus gerinti lėtinio skausmo kontrolę, ieškoti<br />
ekonomiškai naudingų profilaktikos sprendimų, atsižvelgti į ligonio<br />
nuomonę ir pasirinkimą, taip pat sukurti sveiką darbo aplinką<br />
(skaitykite internete: www.painsummit.org.au). 2010 metais pirmą kartą<br />
surengtas Tarptautinis aukščiausio lygio specialistų pasitarimas<br />
skausmo klausimais Pasauliniame skausmo kongrese.<br />
Minėti laimėjimai turėtų padėti lėtinių skausmų varginamiems<br />
ligoniams įveikti nors dalį kasdienių rūpesčių ir leisti džiaugtis<br />
didesnėmis galimybėmis, didesne nepriklausomybe ir gyvenime<br />
kokybe.<br />
Svarbiausios skausmo gydymo naujienos:<br />
• Dabar gerokai daugiau žinoma apie skausmo patofiziologiją. Tai<br />
skatina ieškoti naujų medikamentinio gydymo taikinių ir kurti naujus<br />
vaistus.<br />
• Tikimasi, kad naujieji vaistai bus efektyvesni, specifiškesni ir sukels<br />
mažiau nepageidaujamų reiškinių.<br />
• Greitai tobulėja vaistų formos, atsiranda naujų.<br />
• Naujieji radiologiniai tyrimo būdai (ypač galvos smegenų) suteikia<br />
daugiau žinių apie centrinės nervų sistemos neuroplastiškumo<br />
pokyčius.<br />
• Farmakogenetika teikia vi<strong>lt</strong>ies, kad ateityje farmakoterapiją bus<br />
įmanoma taikyti individualiai.
Literatūra<br />
Mu<strong>lt</strong>idisciplininė skausmo kontrolė<br />
Ang DC, Bair MJ, Damush TM et al.<br />
Predictors of pain outcomes in patients with<br />
chronic musculoskeletal pain co-morbid with<br />
depression: resu<strong>lt</strong>s from a randomized<br />
controlled trial. Pain Med 2010;11:482–91.<br />
Deyo RA. Back Pain Patient Outcomes<br />
Assessment Team (BOAT). Agency for<br />
Hea<strong>lt</strong>hcare Research and Quality. www.ahcpr.<br />
gov/clinic/medtep/backpain.htm, pagal 2010<br />
m. lapkričio 4 d. informaciją.<br />
Dobscha SK, Corson K, Leibowitz RQ et al.<br />
Rationale, design, and baseline findings from a<br />
randomized trial of collaborative care for<br />
chronic musculoskeletal pain in primary care.<br />
Pain Med 2008;9:1050–64.<br />
Gallagher RM. Biopsychosocial pain medicine<br />
and mind-brain-body science. Phys Med<br />
Rehabil Clin N Am 2004;15:855–82.<br />
Gallagher RM. Treatment planning in pain<br />
medicine. Integrating medical, physical, and<br />
behavioral therapies. Med Clin North Am<br />
1999;83:823–49.<br />
Guzma J, Esmail R, Karjalainen K et al.<br />
Mu<strong>lt</strong>idisciplinary biopsychosocial rehabilitation<br />
for chronic low back pain. Cochrane Database<br />
Syst Rev 2002, issue 1. CD000963. www.<br />
thecochranelibrary.com<br />
Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M et<br />
al. Biopsychosocial rehabilitation for upper limb<br />
repetitive strain injuries in working age adu<strong>lt</strong>s.<br />
Cochrane Database Syst Rev 2000; issue 3.<br />
CD002269. www.thecochranelibrary.com<br />
Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M et<br />
al. Mu<strong>lt</strong>idisciplinary rehabilitation for<br />
fibromyalgia and musculoskeletal pain in<br />
working age adu<strong>lt</strong>s. Cochrane Database Syst<br />
Rev 2000; issue 2. CD001984. www.<br />
thecochranelibrary.com<br />
Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder<br />
M et al. Mu<strong>lt</strong>idisciplinary biopsychosocial<br />
rehabilitation for neck and shoulder pain<br />
among working age adu<strong>lt</strong>s. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2003; issue 2.<br />
CD002194. www.thecochranelibrary.com<br />
Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder<br />
M et al. Mu<strong>lt</strong>idisciplinary biopsychosocial<br />
rehabilitation for subacute low back pain<br />
among working age adu<strong>lt</strong>s. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2003; issue 2.<br />
CD002193. www.thecochranelibrary.com<br />
Kroenke K, Bair MJ, Damush TM et al.<br />
Optimized antidepressant therapy and pain<br />
self-management in primary care patients<br />
with depression and musculoskeletal pain:<br />
a randomized controlled trial. JAMA<br />
2009;301:2099–110.<br />
National Pain Strategy. National Pain<br />
Summit Australia. www.painsummit.org.au<br />
Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW<br />
et al. Behavioural treatment for chronic<br />
low-back pain. Cochrane Database Syst<br />
Rev 2005, issue 1. CD002014. www.<br />
thecochranelibrary.com<br />
Skausmo gydymo naujienos<br />
Bonney IM, Foran SE, Marchand JE et al.<br />
Spinal antinociceptive effects of AA501, a<br />
novel chimeric peptide with opioid receptor<br />
agonist and tachykinin receptor antagonist<br />
moieties. Eur J Pharmacol 2004;488:91–9.<br />
Cousins MJ, Brennan F, Carr DB. Pain<br />
relief: a universal human right. Pain<br />
2004;112:1–4.<br />
Dubois MY, Gallagher RM, Lippe PM.<br />
Pain medicine position paper. Pain Med<br />
2009;10:972–1000.<br />
159
160<br />
Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C et al.<br />
American pain society recommendations for<br />
improving the quality of acute and cancer pain<br />
management: American Pain Society Quality<br />
of Care Task Force. Arch Intern Med<br />
2005;165:1574–80.<br />
Kim H, Dionne RA. Genetics, pain, and<br />
analgesia. Pain: Clinical Updates 2005, vol<br />
XIII. www.iasp-pain.org/AM/AMTemplate.<br />
cfm?Section=Home&TEMPLATE=/CM/<br />
ContentDisplay.cfm&CONTENTID=7637,<br />
pagal 2010 m. lapkričio 4 d. informaciją.<br />
Siddall PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a<br />
disease entity: implications for clinical<br />
management. Anesth Analg 2004;99:510–20.<br />
Siddall PJ, Stanwell P, Woodhouse A et al.<br />
Magnetic resonance spectroscopy detects<br />
biochemical changes in the brain associated<br />
with chronic low back pain: a preliminary<br />
report. Anesth Analg 2006;102:1164–8.<br />
Stamer UM, Stuber F. Pharmacogenetics of<br />
anesthetic and analgesic agents: CYP2D6<br />
genetic variations. Anesthesiology<br />
2005;103:1099, author reply 101.<br />
Veterans Hea<strong>lt</strong>h Administration. Pain<br />
management. VHA Directive 2009-053, 2009.<br />
www.va.gov/PAINMANAGEMENT/docs/<br />
VHA09PainDirective.pdf, pagal 2010 m.<br />
lapkričio 4 d. informaciją.<br />
Villanueva L, Dickenson A, Ollat H, eds. The<br />
Pain System in Normal and Pathological<br />
States: A Primer for Clinicians. Seattle: IASP<br />
Press, 2004.<br />
Naudingi informacijos ša<strong>lt</strong>iniai<br />
Cousins MJ, Carr DB, Horlocker T,<br />
Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade in<br />
Clinical Anesthesia & Pain Medicine, 4th<br />
edn. Philadelphia: Wo<strong>lt</strong>ers Kluwer/<br />
Lippincott, Williams & Wilkins, 2009.<br />
Ypač šie knygos skyriai:<br />
Binder A, Baron R. Complex regional pain<br />
syndrome including applications of neural<br />
blockade, 1154–68 p.<br />
Burton AW, Phan PC, Cousins MJ.<br />
Treatment of cancer pain, 1111–53 p.<br />
Carr DB, Cousins MJ. Spinal route of<br />
anagesia, 886–947 p.<br />
Niv D, Gofeld M. Percutaneous neural<br />
destructive techniques, 991–1035 p.<br />
Prager JP, Stanton-Hicks M.<br />
Neurostimulation, 948–90 p.<br />
Siddall PJ, Cousins MJ. Introduction to<br />
pain mechanisms: implication for neural<br />
blockade, 661–92 p.<br />
Vije C, Ashburn MA. Assessment and<br />
diagnosis of chronic pain conditions, 801–<br />
10 p.
Naudingos nuorodos<br />
Didžioji Britanija<br />
Britų skausmo draugija<br />
Tel. +44 (0)20 7269 7840<br />
info@britishpainsociety.org<br />
www.britishpainsociety.org<br />
Lėtinio skausmo kontrolės<br />
koalicija<br />
Tel. +44 (0)20 7202 8580<br />
info@paincoalition.org.uk<br />
www.paincoalition.org.uk<br />
Skausmo koncernas<br />
Tel. +44 (0)1620 822 572<br />
(Darbo laikas: Pr.–P. 9–17 val.)<br />
info@painconcern.org.uk<br />
www.painconcern.org.uk<br />
Skausmo malšinimo fondas<br />
Tel. +44 (0)151 529 5820<br />
secretary@painrelieffoundation.<br />
org.uk<br />
www.painrelieffoundation.org.uk<br />
JAV<br />
Sveikatos priežiūros tyrimų ir<br />
kokybės agentūra<br />
Tel. +1 301 427 1104<br />
www.ahrq.gov<br />
Valstybinis skausmo iniciatyvų<br />
aljansas<br />
Tel. +1 608 265 4013<br />
aspi@mailplus.wisc.edu<br />
www.aspi.wisc.edu<br />
Amerikos neurologijos<br />
akademija<br />
Tel. +1 651 695 2717<br />
Nemokamas tel. 800 879 1960<br />
www.aan.com<br />
Amerikos veido ir burnos<br />
skausmo akademija<br />
Tel. +1 856 423 3629<br />
aaopco@talley.com<br />
www.aaop.org<br />
Amerikos skausmo medicinos<br />
akademija<br />
Tel. +1 847 375 4731<br />
info@painmed.org<br />
www.painmed.org<br />
Amerikos lėtinio skausmo<br />
asociacija<br />
Nemokamas tel. 800 533 3231<br />
ACPA@pacbell.net<br />
www.theacpa.org<br />
Amerikos skausmo fondas<br />
Nemokamas tel. 1 888 615 7246<br />
info@painfoundation.org<br />
www.painfoundation.org<br />
161
162<br />
Amerikos skausmo draugija<br />
Tel. +1 847 375 4715<br />
info@ampainsoc.org<br />
www.ampainsoc.org<br />
Iniciatyva „Prieš skausmą“<br />
Nemokamas tel. 888 726 7535<br />
medical_services@pharma.com<br />
www.partnersagainstpain.com<br />
Trigeminalinės neuralgijos<br />
asociacija<br />
Nemokamas tel. +1 800 923 3608<br />
Tel. +1 352 3321 7009<br />
www.fpa-support.org<br />
Kitos šalys<br />
Australijos skausmo draugija<br />
Tel. +61 (0)2 9954 4400<br />
www.apsoc.org.au<br />
Kanados skausmo draugija<br />
Tel. +1 905 404 9545<br />
www.canadianpainsociety.ca<br />
Europos TSTA federacija<br />
Tel. +32 2 251 55 10<br />
secretary@efic.org<br />
www.efic.org<br />
Australijos ir Naujosios<br />
Zelandijos anesteziologų koledžo<br />
Skausmo medicinos faku<strong>lt</strong>etas<br />
Tel. +61 (0)3 8517 5337<br />
painmed@anzca.edu.au<br />
www.anzca.edu.au/fpm<br />
Tarptautinė skausmo tyrimų<br />
asociacija (TSTA)<br />
Tel. +1 206 283 0311<br />
iaspdesk@iasp-pain.org<br />
www.iasp-pain.org<br />
Tarptautinė draugija MYOPAIN<br />
(Nagrinėja miofascinio skausmo ir<br />
fibromialgijos sindromo problemas)<br />
Tel. +1 210 401 7224<br />
www.myopain.org<br />
Tarptautinė dubens srities<br />
skausmo draugija<br />
Tel. +1 847 517 8712<br />
info@pelvicpain.org<br />
www.pelvicpain.org<br />
Pietų Afrikos skausmo<br />
organizacija<br />
Tel./faks. +27 (0)43 642 1928<br />
info@painsa.co.za<br />
www.pain-management.co.za<br />
Kanados trigeminės neuralgijos<br />
asociacija<br />
Tel. +1 403 327 7668<br />
president@tnac.org<br />
www.tnac.org
Kiti informacijos ša<strong>lt</strong>iniai<br />
Australijos nacionalinė sveikatos<br />
ir medicinos mokslinių tyrimų<br />
taryba<br />
Acute Pain Management: Scientific<br />
Evidence 3rd edn, 2010.<br />
Informaciją rasite internete adresu:<br />
www.nhmrc.gov.au/publications/<br />
synopses/cp104syn.htm<br />
Bandolier<br />
www.medicine.ox.ac.uk/bandolier<br />
Nacionalinis sveikatos ir<br />
klinikinio meistriškumo<br />
institutas<br />
(Angl. National Institute for Hea<strong>lt</strong>h<br />
and Clinical Excellence, NICE;<br />
Anglija ir Velsas)<br />
www.nice.org.uk<br />
Neuropathic Pain. The<br />
pharmacological management of<br />
neuropathic pain in adu<strong>lt</strong>s in nonspecialist<br />
settings. Full Guidelines<br />
CG96. NICE, 2010.<br />
Informaciją rasite internete adresu:<br />
http://guidance.nice.org.uk/CG96/<br />
Guidance/pdf/English<br />
163
Change language