Handreiking ViM - Veilige zorg, ieders zorg
Handreiking ViM - Veilige zorg, ieders zorg
Handreiking ViM - Veilige zorg, ieders zorg
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
6.1 analyse gaat uit Van<br />
systeeMdenken<br />
Incidenten worden gemeld om ze te kunnen analyseren<br />
en op die manier de <strong>zorg</strong> veiliger te maken. Een incident<br />
is eigenlijk nooit het gevolg van één gebeurtenis die niet<br />
goed ging. Als er iets misgaat, gaat daar vrijwel altijd een<br />
Uitkomst:<br />
incident<br />
Gatenkaasmodel James reason<br />
6<br />
wat doen Met Meldingen?<br />
analyseren en VerBeteren!<br />
Toegepaste<br />
technieken<br />
Ontwerp<br />
apparatuur<br />
keten van gebeurtenissen aan vooraf, die in samenhang<br />
met elkaar het uiteindelijk incident hebben doen ontstaan.<br />
De plakjes gatenkaas staan symbool voor veiligheidsbarrières.<br />
Voordat een fout leidt tot schade moeten<br />
er meestal meerdere veiligheidsbarrières doorbroken<br />
worden.<br />
Personeelsbeleid<br />
Inadequate<br />
supervisie<br />
Techniek bij deze<br />
patiënt niet adequaat<br />
Opleidingsbeleid<br />
Te weinig staf<br />
Te weinig<br />
aandacht voor<br />
risico’s in<br />
opleidingen<br />
Veilig incidenten melden<br />
25
Change language