Format persoonlijk plan (pdf) - In voor zorg!
Format persoonlijk plan (pdf) - In voor zorg!
Format persoonlijk plan (pdf) - In voor zorg!
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Persoonlijk Plan<br />
Deel A: Voorblad<br />
A1 Cliëntgegevens en looptijd <strong>persoonlijk</strong> <strong>plan</strong><br />
Naam cliënt<br />
Geboortedatum cliënt<br />
Looptijd <strong>persoonlijk</strong> <strong>plan</strong> Startdatum: Einddatum:<br />
A2 Handtekeningen<br />
Cliënt/wettelijk<br />
vertegenwoordiger<br />
Behandel-<br />
coördinator<br />
(indien verplicht)<br />
Clustermanager<br />
(locatie 1)<br />
Naam Datum Handtekening<br />
A3 Locatie gegevens en arrangement gegevens<br />
Locatie 1 (naam en adres)<br />
Arrangement (naam arrangement en indien<br />
dagbesteding ook aantal dagdelen DB)<br />
Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige<br />
(naam, telefoonnummer en e-mail)<br />
Naam:<br />
Aantal dagdelen DB:<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 1 van 11
Persoonlijk Plan<br />
A3 Locatie gegevens en arrangement gegevens<br />
Locatie 2 (naam en adres)<br />
Arrangement (naam arrangement en indien<br />
dagbesteding ook aantal dagdelen DB)<br />
Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige<br />
(naam, telefoonnummer en e-mail)<br />
Clustermanager (naam)<br />
Akkoord <strong>persoonlijk</strong> <strong>plan</strong> clustermanager<br />
locatie 2<br />
Locatie 3 (naam en adres)<br />
Arrangement (naam arrangement en indien<br />
dagbesteding ook aantal dagdelen DB)<br />
Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige<br />
(naam, telefoonnummer en e-mail)<br />
Clustermanager (naam)<br />
Akkoord <strong>persoonlijk</strong> <strong>plan</strong> clustermanager<br />
locatie 3<br />
Locatie 4 (naam en adres)<br />
Arrangement (naam arrangement en indien<br />
dagbesteding ook aantal dagdelen DB)<br />
Persoonlijk begeleider/Eerste deskundige<br />
(naam, telefoonnummer en e-mail)<br />
Clustermanager (naam)<br />
Akkoord <strong>persoonlijk</strong> <strong>plan</strong> clustermanager<br />
locatie 4<br />
Naam:<br />
Aantal dagdelen:<br />
Akkoord:<br />
Datum:<br />
Naam:<br />
Aantal dagdelen:<br />
Akkoord:<br />
Datum:<br />
Naam:<br />
Aantal dagdelen:<br />
Akkoord:<br />
Datum:<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 2 van 11
Persoonlijk Plan<br />
Deel B: <strong>In</strong>ventarisatie<br />
B1 Korte typering van de cliënt<br />
Algemeen<br />
B2 <strong>In</strong>ventarisatie functioneren<br />
Verstandelijk functioneren<br />
Hoe is het huidige functioneren?<br />
Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?<br />
Sociaal emotioneel functioneren<br />
Hoe is het huidige functioneren?<br />
Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?<br />
Communicatief functioneren<br />
Hoe is het huidige functioneren?<br />
Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?<br />
Lichamelijk functioneren<br />
Hoe is het huidige functioneren?<br />
Kan de cliënt zich hierin nog ontwikkelen?<br />
B3 <strong>In</strong>ventarisatie huidige situatie<br />
Domein (per regel 1 of meer hokjes<br />
aankruisen)<br />
1. Algemene dagelijkse levensbehoeften<br />
2. Activiteiten in huis<br />
3. Activiteiten in de samenleving<br />
4. Sociale activiteiten<br />
5. Leren en ontwikkeling<br />
6. Werken en dagbesteding<br />
Cliënt zelf Mantel/<br />
<strong>In</strong>formele<br />
<strong>zorg</strong><br />
Dienst<br />
Amarant<br />
Dienst<br />
elders<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 3 van 11
Persoonlijk Plan<br />
7. Gezondheid en veiligheid<br />
8. Belangenbehartiging<br />
9. Gedragsmatige <strong>zorg</strong><br />
10. Medische <strong>zorg</strong><br />
B4 <strong>In</strong>ventarisatie perspectief cliënt <strong>voor</strong> de komende jaren<br />
Kan de cliënt zich nog verder ontwikkelen?<br />
ja nee Licht toe:<br />
Kan de zelfstandigheid van de cliënt (het cliëntnetwerk) toenemen?<br />
ja nee Licht toe:<br />
Kan de cliënt meer participeren in de maatschappij?<br />
ja nee Licht toe:<br />
Kan de situatie <strong>voor</strong> de cliënt <strong>voor</strong>uitgaan / minder hard achteruit gaan?<br />
ja nee Licht toe:<br />
Kan de cliënt meer gaan genieten / kwaliteit van leven krijgen?<br />
ja nee Licht toe:<br />
B5 <strong>In</strong>ventarisatie ondersteuningsvragen<br />
Domeinen<br />
1. Algemene dagelijkse<br />
levensbehoeften<br />
2. Activiteiten in huis<br />
3. Activiteiten in de<br />
Samenleving<br />
4. Sociale activiteiten<br />
5. Leren en<br />
Ontwikkeling<br />
6. Werken en<br />
Dagbesteding<br />
7. Gezondheid en<br />
Veiligheid<br />
8. Belangenbehartiging<br />
Ondersteuningsvragen<br />
geformuleerd door cliënt of<br />
vertegenwoordiger<br />
Ondersteuningsvragen<br />
geformuleerd door<br />
medewerker na dialoog<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 4 van 11
Persoonlijk Plan<br />
B5 <strong>In</strong>ventarisatie ondersteuningsvragen<br />
9. Gedragsmatige <strong>zorg</strong><br />
10. Medische <strong>zorg</strong><br />
B6 Risico-inventarisatie op domein gedragsmatige <strong>zorg</strong><br />
Waarnemingsgebieden ernstig probleemgedrag Wordt er risicovol gedrag waargenomen op<br />
onderstaande gebieden?<br />
1. Lichamelijke agressie ja nee<br />
2. Destructief gedrag ja nee<br />
3. Verbaal probleemgedrag ja nee<br />
4. Lichamelijk probleemgedrag ja nee<br />
5. Seksueel probleemgedrag ja nee<br />
6. Stereotiep, dwangmatig gedrag ja nee<br />
7. Teruggetrokken gedrag ja nee<br />
8. Reactief probleemgedrag ja nee<br />
9. Maatschappelijk probleemgedrag ja nee<br />
10. Uitingen van intrapsychische problematiek ja nee<br />
B7 Risico-inventarisatie op domein medische <strong>zorg</strong><br />
Aandoening / stoornis Is dit risico van toepassing?<br />
1. Diabetes ja nee<br />
2. Epilepsie ja nee<br />
3. Dementie ja nee<br />
4. Gehoor ja nee<br />
5. Zien ja nee<br />
6. Bewegen ja nee<br />
7. Overig:<br />
B8 Risico-inventarisatie cliëntveiligheid<br />
Veiligheidsrisico’s Is dit risico van toepassing?<br />
1. Baden/douchen ja nee<br />
2. Vallen ja nee<br />
3. Verslikken ja nee<br />
4. Dwalen/weglopen ja nee<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 5 van 11
Persoonlijk Plan<br />
B8 Risico-inventarisatie cliëntveiligheid<br />
Veiligheidsrisico’s Is dit risico van toepassing?<br />
5. Emotioneel misbruik ja nee<br />
6. Seksueel misbruik ja nee<br />
7. Eenzaamheid ja nee<br />
8. Vervuiling ja nee<br />
9. Medicijngebruik ja nee<br />
10. Suïcide ja nee<br />
11. Overig:<br />
B9 <strong>In</strong>ventarisatie vrijheidsbeperkende maatregelen<br />
Vrijheidsbeperkende maatregel Is de maatregel van toepassing?<br />
1. Afzondering in afzonderingsruimte en of separeer ja nee<br />
2. Fixatie: banden en / of riemen, zitbroek, blad op stoel, fysiek<br />
vasthouden, fysiek tegenhouden, fixeren op grond / bank, mobiel<br />
verplaatsen<br />
ja nee<br />
3. Gedwongen medicatie ja nee<br />
4. Onder dwang geven van vocht en voeding ja nee<br />
5. Anders namelijk: beperking bewegingsvrijheid, afsluiten deuren,<br />
verplicht verblijf en / of bepaalde plaats, bezoek, telefoon, post ect.<br />
-> zie handreiking<br />
ja nee<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 6 van 11
Persoonlijk Plan<br />
Deel C: Basis<strong>plan</strong><br />
C1 Afspraken grondhouding<br />
Grondhouding<br />
C2 Toelichting afkortingen en coderingen<br />
F (Frequentie): 1 = minder dan maandelijks; 2 = maandelijks; 3 = wekelijks; 4 = dagelijks; 5 = ieder uur<br />
T (Tijd per week): 1 = minder dan een half uur; 2 = meer dan een half uur, maar minder dan twee uur;<br />
3 = meer dan twee uur, maar minder dan vier uur; 4 = meer dan vier uur<br />
V (Vorm): 1 = controleren/monitoren; 2 = stimuleren/adviseren/instrueren/<strong>voor</strong>doen; 3 = deels fysieke<br />
overname; 4 = volledig fysieke overname<br />
W(Werkwijze) = ja of nee cliëntspecifieke werkwijze afgesproken<br />
A(Actie<strong>plan</strong>) = ja of nee opgenomen in actie<strong>plan</strong><br />
L(Locaties) = nummer van de leverende locaties: 1, 2 etc. (locatienummers staan in deel A)<br />
C3 Afspraken domeinen en subdomeinen<br />
1. Algemene dagelijkse levensbehoeften F T V W A L<br />
1.1 Persoonlijke ver<strong>zorg</strong>ing overdag<br />
1.2 Persoonlijke ver<strong>zorg</strong>ing in de nacht<br />
1.3 Eten en drinken<br />
1.4 Toiletgang en verschoning<br />
1.5 Opstaan<br />
1.6 Aan- en uitkleden<br />
1.7 Naar bed gaan<br />
2 Activiteiten in huis F T V W A L<br />
2.1 Voor de kleding <strong>zorg</strong>en<br />
2.2 Voor de maaltijden <strong>zorg</strong>en<br />
2.3 Huishouden doen en schoonmaken<br />
2.4 Huishoudelijke apparaten bedienen<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 7 van 11
Persoonlijk Plan<br />
2 Activiteiten in huis F T V W A L<br />
2.5 Zorg dragen <strong>voor</strong> huisdieren<br />
3 Activiteiten in de samenleving F T V W A L<br />
3.1<br />
Gebruik maken van algemene openbare<br />
<strong>voor</strong>zieningen<br />
3.2 Hobby’s en recreatie buitenshuis<br />
3.3 Omgaan met buurtbewoners<br />
3.4 Deelnemen aan gemeenschapsactiviteiten<br />
3.5 Winkelen en kopen van goederen en diensten<br />
3.6 <strong>In</strong>ternet gebruiken<br />
4 Sociale activiteiten F T V W A L<br />
4.1 Contact hebben met familie, vrienden en anderen<br />
4.2 Persoonlijke en intieme relaties<br />
5 Leren en ontwikkeling F T V W A L<br />
5.1 School of cursus<br />
5.2<br />
5.3<br />
Gebruik maken van moderne technologie bij het<br />
leren<br />
Leren van cognitieve vaardigheden <strong>voor</strong> het<br />
dagelijkse leven<br />
5.4 Regie over je leven hebben<br />
6 Werken en dagbesteding F T V W A L<br />
6.1 Het regelen van werk en dagbesteding<br />
6.2 Leren of uitvoeren van arbeidsvaardigheden<br />
6.3 Omgaan met collega’s<br />
6.4<br />
Omgaan met leidinggevenden, begeleiders, job<br />
coaches<br />
6.5 Werkhouding<br />
6.6 Aanpassen aan taakveranderingen<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 8 van 11
Persoonlijk Plan<br />
7 Gezondheid en veiligheid F T V W A L<br />
7.1 Voor je eigen gezondheid en veiligheid <strong>zorg</strong>en<br />
7.2 Noodhulp inroepen<br />
7.3 Gezond eetpatroon handhaven<br />
7.4 Omgaan met beperking, ziekte of aandoening<br />
7.5 Zorgen dat je goed in je vel zit<br />
7.6 Lichamelijke gezondheid en conditie<br />
7.7 Seksualiteit<br />
8 Belangenbehartiging F T V W A L<br />
8.1 Opkomen <strong>voor</strong> jezelf<br />
8.2 Omgaan met geld<br />
8.3 Regelen van (eigen) woonruimte<br />
8.4 Post en administratie verwerken<br />
8.5 Wettelijke rechten en verantwoordelijkheden<br />
8.6<br />
Lid zijn van een vereniging <strong>voor</strong><br />
belangenbehartiging<br />
8.7 Gebruik maken van juridische diensten<br />
8.8 Maken van keuzes en nemen van beslissingen<br />
8.9 Kinderwens en ouderschap<br />
8.10 Hulp bij opvoeden kinderen<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 9 van 11
Persoonlijk Plan<br />
Deel D: Actie<strong>plan</strong><br />
Doelstelling 1<br />
1. Domein<br />
2. Subdomein<br />
3. Hulpvraag<br />
4. Concrete waarnemingen<br />
5. Realistische doelstelling<br />
6. Evaluatiedata<br />
Actie<strong>plan</strong>ning 1<br />
Wie Wat en hoe Datum<br />
Doelstelling 2<br />
1. Domein<br />
2. Subdomein<br />
3. Hulpvraag<br />
4. Concrete waarnemingen<br />
5. Realistische doelstelling<br />
6. Evaluatiedata<br />
Actie<strong>plan</strong>ning 2<br />
Wie Wat en hoe Datum<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 10 van 11
Persoonlijk Plan<br />
Wie Wat en hoe Datum<br />
Doelstelling 3<br />
1. Domein<br />
2. Subdomein<br />
3. Hulpvraag<br />
4. Concrete waarnemingen<br />
5. Realistische doelstelling<br />
6. Evaluatiedata<br />
Actie<strong>plan</strong>ning 3<br />
Wie Wat en hoe Datum<br />
Versie 9-07-2012 Variant normaal begaafd/licht verstandelijke beperking Pagina 11 van 11
Change language